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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.34 no.5 Santiago oct. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182017000500518 

Comunicación Breve

Neumonía por Pneumocystis jiroveci post inicio de tratamiento con infliximab en paciente con enfermedad de Crohn

Pneumocystis jiroveci pneumonia following infliximab therapy in patient with Crohn's disease

Daniela Fluxá1 

Jorge Segovia2 

Matías Florenzano3 

Jessica Salinas4 

Lilian Flores1 

Daniela Simian5 

Rodrigo Quera1 

1Departamento de Gastroenterología, Programa Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Clínica Las Condes, Santiago, Chile

2Departamento de Medicina Interna, Unidad de Infectología. Clínica Las Condes, Santiago, Chile

3Centro de Enfermedades Respiratorias. Clínica Las Condes, Santiago, Chile

4Unidad de Inmunología. Clínica Las Condes, Santiago, Chile

5Dirección Académica, Subdirección de Investigación. Clínica Las Condes, Santiago, Chile

ABSTRACT

There are no evidence-based guidelines about prophylaxis against Pneumocystis jiroveci pneumonia in inflammatory bowel disease. We report a case of P. jiroveci pneumonia in patient with Crohn's disease receiving infliximab and methotrexate. This case emphasizes the importance of considering the possibility of this infection in inflammatory bowel disease patients treated on biological therapy.

Key words: Pneumocystis jiroveci; Pneumocystis carinii; inflammatory bowel disease; Crohn's colitis; ulcerative colitis

Introducción

Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en tratamiento con inmunomoduladores y terapia biológica tienen mayor riesgo de presentar infecciones1. Casos de neumonía por Pneumocystis jiroveci en pacientes con EII han sido asociados con el uso de estas terapias2. Esta es la primera comunicación nacional de una neumonía por P. jiroveci en un paciente con enfermedad de Crohn (EC) tratado con infliximab y metotrexato. Con este caso deseamos poner en alerta sobre la necesidad de considerar este cuadro en el diagnóstico diferencial ante un compromiso respiratorio en pacientes con EII que estén en tratamiento con terapia biológica e inmunomoduladores.

Caso clínico

Mujer de 48 años con antecedente de EC ileocolónica fenotipo inflamatorio. Se inició terapia con infliximab en esquema de inducción de 5 mg/kg (0-2-6 semanas) asociado a metotrexato 25 mg/semanal vía oral presentando una respuesta clínica con un índice de Harvey-Bradshaw de 0. A las cuatro semanas de la 3ᵃ dosis, refirió compromiso del estado general, temperatura axilar de 37,5 °C, tos y disnea, requiriendo oxígeno por naricera. Se internó para estudio, donde destacaba un hemograma con un hematocrito 41,2% y una hemoglobina de 13,7 g/dl, leucocitos 6.600 mm3 con baciliformes 5%, linfocitos 15%, PCR 96 mg/L. La radiografía de tórax mostró tenues opacidades centrales perihiliares bilaterales (Figura 1). Se solicitó una tomografía computada (TC) de tórax que informó la presencia de opacidades en vidrio esmerilado y pequeñas áreas de relleno alveolar peribronquiales distribuidas difusamente en ambos campos pulmonares, engrosamiento septal bibasal y parietal difuso del árbol traqueobronquial y adenopatías mediastínicas, hiliares y axilares (Figura 2). Se realizó un lavado bronquioalveolar en que se realizó un panel viral respiratorio Filmarray® (ADV, coronavirus, metapneumovirus, rinovirus/enterovirus, Flu A y B, paraFlu, VRS, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis), tinción de Giemsa y cultivo para bacterias y levaduras, RPC para Mycobacterium, baciloscopia y cultivo de Koch, resultando todos negativos. Los antígenos urinarios de Legionella y Streptococcus pneumoniae también fueron negativos. El estudio de RPC (técnica RPCq en tiempo real) en lavado bronquioalveolar para P. jiroveci fue positivo, iniciándose tratamiento con cotrimoxazol y corticoesteroides i.v. por 21 días. El recuento de linfocitos T CD4 por citometría de flujo fue de 219 céls/mm3. La paciente evolucionó en forma favorable con regresión completa de sus síntomas respiratorios, manteniéndose la terapia combinada (infliximab y metotrexato) y profilaxis con cotrimoxazol oral, tres veces a la semana. El recuento de linfocitos T CD4 previo a la 5ᵃ y 6ᵃ dosis fue de 848 céls/mm3 y 922 céls/mm3; respectivamente.

Figura 1 Radiografías de tórax normal previo al inicio de terapia con infliximab (A) y al momento del diagnóstico de la neumonía por Pneumocystis jiroveci. Se observan tenues áreas de mayor densidad perihiliares bilaterales que pueden corresponder a relleno alveolar (B)

Figura 2 Tomografía computada de tórax que muestra alteraciones compatibles con proceso inflamatorio agudo. Se describen áreas con densidades en vidrio esmerilado y de relleno alveolar peribronquial. Engrosamiento parietal difuso del árbol traqueobronquial (A-D)

Discusión

El riesgo de neumonía por P. jiroveci en pacientes con EII es extremadamente bajo alcanzando menos de 0,3 casos por 100 personas/año expuestos a tratamiento con corticoesteroides, inmunosupresores o terapia biológica3.

En cuanto al hallazgo de P. jiroveci en la vía respiratoria es importante considerar que hasta 16% de los pacientes con enfermedades autoinmunes pueden estar colonizados4, por lo que su presencia en forma aislada y sin un contexto clínico adecuado, deben ser interpretados con precaución.

Dado que el estudio microscópico del P. jiroveci sólo ha mostrado una sensibilidad de un 55-78%, han sido desarrolladas nuevas herramientas diagnósticas5. En este sentido técnicas moleculares de RPC y serológicas que evalúan el polisacárido β-D-glucano pueden ayudar en el diagnóstico y manejo de la neumonía por P. jiroveci5. Sin embargo, es necesario considerar que, aunque la técnica de RPCq es promisoria en discriminar colonización e infección, las secuencias de ADN a evaluar y el valor de corte aún deben ser estandarizadas.

Múltiples factores de riesgo se han descrito para el desarrollo de neumonía por P. jiroveci en pacientes con EII. El uso de corticoesteroides es uno de los factores de riesgo más importante, presente en 50 a 65% de los casos de neumonía por P. jiroveci en población no-VIH6. Su mecanismo estaría relacionado con alteraciones en la función de los macrófagos/monocitos y de los LT. Este riesgo varía según la dosis y duración del uso de los corticoesteroides, siendo mayor en los primeros seis meses de tratamiento, similar a lo que ocurre con la terapia biológica anti-TNF7.

Distintos mecanismos han sido sugeridos para explicar el rol de infliximab en el desarrollo de la neumonía por P. jiroveci. Los agentes anti-TNF causan un deterioro de la inmunidad celular, humoral y disminución de los recuentos de los linfocitos T CD4. Por otra parte, estudios in vitro han demostrado que la secreción de TNF por los macrófagos alveolares sería un mecanismo de defensa contra P. jiroveci, con una mayor producción de TNF asociada a menores recuentos de P. jiroveci8.

En conclusión, nuestro caso demuestra que con el mayor uso de agentes anti-TNF en pacientes con EII, es necesario considerar la neumonía por P. jiroveci dentro de las causas de infecciones oportunistas en este grupo de pacientes1. La evaluación de factores de riesgo como el estado nutricional, patología respiratoria concomitante, hospitalización reciente por EII, recuento de linfocitos y terapia inmunosupresora asociada6,7,9,10 permitirán determinar en qué escenario será necesario utilizar profilaxis realizando de esta manera un manejo individualizado611.

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Recibido: 10 de Marzo de 2017; Aprobado: 22 de Septiembre de 2017

Correspondencia a: Rodrigo Quera P. rquera@clc.cl

Conflicto de intereses: no existen.

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