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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.34 no.6 Santiago dic. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182017000600535 

Artículo Original

Investigación Clínica

Infección del torrente sanguíneo en pacientes receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos. Siete años de experiencia con adultos y niños

Bloodstream infection in patients receiving hematopoietic stem cell transplant. Seven years of experience with adults and children

Flavio G. Lipari1 

Abel H. Zárate1 

Juan J. García2 

Ana L. Basquíera2 

Juan P. Caeiro1 

1Servicio de Infectología Hospital Privado Universitario de Córdoba, Argentina.

2Servicio de Hematología y Oncología Hospital Privado Universitario de Córdoba, Argentina.

Resumen

Introducción:

La infección del torrente sanguíneo es una complicación usual, que puede comprometer la vida de los pacientes que recibieron trasplante de precursores hematopoyéticos.

Objetivo:

Analizar las características de las infecciones del torrente sanguíneo en receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos.

Materiales y Métodos:

Estudio observacional, retrospectivo. Se revisaron los registros de 451 pacientes (trasplantes autólogos y alogénicos), desde enero de 2009 a octubre de 2015.

Resultados:

Hubo 99 hemocultivos positivos en 73 pacientes con infección del torrente sanguíneo (16%). Mortalidad atribuible a causas infecciosas: 17%. De las 99 infecciones sanguíneas, 63% fueron provocados por bacilos gramnegativos (Escherichia coli 45%, Klebsiella spp 23%, Pseudomonas spp 11%, Acinetobacter spp 6% y otros bacilos gramnegativos 15%), 33% por cocáceas grampositivas, 3% por hongos y 1% por bacilos grampositivos. Se observó resistencia a ciprofloxacina (81%), piperacilina/tazobactam (48%), Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) (40%), cefepime (39%) y ausencia de resistencia a amikacina.

Discusión:

Existe mayor frecuencia de infección por bacilos gramnegativos, con un importante porcentaje de aislados multi-resistentes, y consecuente, alta resistencia al tratamiento antimicrobiano empírico.

Palabras clave: Trasplante; infección del torrente sanguíneo; bacteriemias; etiología susceptibilidad in vitro; neutropenia

ABSTRACT

Background:

Bloodstream infection is a common complication, which can be life-threatening for hematopoietic stem cells transplant recipients.

Objective:

To analyze the characteristics of bloodstream infections in hematopoietic stem cell transplant recipients.

Materials and Methods:

Observational, retrospective study. We reviewed the records of 451 patients (autologous and allogeneic transplants) from January 2009 to October 2015.

Results:

99 positive blood cultures in 73 patients with bloodstream infection (16%) were found. Mortality attributable to infectious causes was 17%. From the 99 bloodstream infection, 63% were caused by gram-negative bacilli (Escherichia coli 45%, Klebsiella spp 23%, Pseudomonas spp 11% Acinetobacter spp % and other bacilli 15%), 33% by gram-positive cocci, 3% by fungi and 1% by gram-positive bacilli. The gram-negative bacilli were ciprofloxacin resistant (81%), piperacillin/tazobactam resistant (48%), extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae (40%), cefepime resistant (39%) and there was no resistance noted to amikacin.

Discussion:

There is a higher frequency of gram-negative bacilli infection, with a high percentage of multiresistant microorganisms and high resistance to empirical antibiotic treatment.

Key words: Bone marrow transplant; bloodstream infection; etiology; susceptibility; neutropenia

Introducción

El trasplante de precursores hematopoyéticos es el tratamiento de elección para numerosas neoplasias hematológicas. En nuestro país, cada vez es mayor la cantidad de pacientes sometidos a estos tipos de procedimientos y mayor el número de centros médicos que lo realizan1.

La infección del torrente sanguíneo constituye una complicación frecuente y grave de los pacientes receptores de esos trasplantes; los reportes informan que las posibilidades que se tenga un evento de este tipo es alrededor de 20%2,3. La gran inmunodepresión sumado al prolongado tiempo de neutropenia conllevan la posibilidad de aparición de bacteriemias y fungemias que pueden comprometer la vida del paciente4. La tasa de letalidad, cercana a 20%, en pacientes con infecciones del torrente sanguíneo es elevada, aún en la actualidad5.

Las series similares de Estados Unidos de América y la Unión Europea, demuestran un predominio de bacterias cocáceas grampositivas por sobre bacilos gramnegativos, entre los microorganismos aislados en hemocultivos5,6.

Algunos centros utilizan de forma rutinaria profilaxis con quinolonas en estos pacientes, estrategia que puede provocar selección de bacterias resistentes a múltiples antimicrobianos7,8.

A su vez, las opciones de terapia antimicrobiana para cepas multi-resistentes son limitadas y el manejo de estas infecciones graves en estos pacientes de alto riesgo se está convirtiendo en un desafío terapéutico.

El objetivo de este estudio fue describir las características demográficas, clínicas y microbiológicas de pacientes receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos que cursaron con episodios de infecciones de torrente sanguíneo en un hospital de Córdoba, Argentina.

Pacientes y Métodos

Estudio observacional, retrospectivo y analítico. Se revisaron la historia clínica electrónica de 73 pacientes receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos con 99 hemocultivos positivos, de un total de 451 sometidos al procedimiento, entre enero de 2009 y octubre de 2015 (83 meses). Dada la naturaleza electrónica de la historia clínica, se pudo tener acceso a la totalidad de los datos propuestos a estudiar.

Se caracterizaron variables demográficas de los pacientes, tipos de trasplante (autólogo o alogénico), tiempo de infección, enfermedad de base y causa de muerte. Se estudió la etiología microbiológica y la sensibilidad antimicrobiana de dichos aislamientos.

Para procesar los hemocultivos e identificación bacteriana, se utilizó los dispositivos Bactec FxTM, Phoenix® y Maldi tof MS de BD y Vitek® 2 de bioMérieux.

Para Staphylococcus coagulasa negativa se exigieron dos hemocultivos positivos para considerar que el paciente tenía una infección de torrente sanguíneo. Se incluyó en la revisión a quienes tuvieron hemocultivos positivos sólo de catéter venoso central y fueron tratados con antimicrobianos.

Todos los pacientes recibieron antibioprofilaxis con quinolonas (norfloxacina o ciprofloxacina).

Se utilizó por protocolo de la institución piperacilina/ tazobactam como antibioterapia empírica de inicio para el paciente con neutropenia febril.

Fiebre fue definida como un único registro de temperatura axilar mayor o igual a 38,0 °C y neutropenia como un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 céls/mm31.

El análisis estadístico incluyó variables cuantitativas: media, mediana. Para variables cualitativas se usó test de χ2 de Pearson, estadístico Exacto de Fisher y test t de Student. En todos los casos el nivel de significación utilizado fue de 0,05. Se usó el programa estadístico SPSS para Windows versión 22.

El estudio contó con la aprobación del Comité Institucional de Ética de Investigación en Salud del hospital donde se realizó.

Resultados

Setenta y tres pacientes tuvieron infección del torrente sanguíneo (16%), registrándose 99 episodios de infección del torrente sanguíneo; 18 pacientes tuvieron más de un episodio de infección registrado (24,6%).

Eran hombres 65% de ellos (Tabla 1). La distribución por edad fue de menores de 18 años 27%, mayores de 18 y hasta 50 años 56% y más de 50 años, 17%.

Tabla 1 Sexo, edad, estado de neutropenia y tipo de trasplantes de los pacientes receptores de células hematopoyéticas e infección del torrente sanguíneo 

Demografía Porcentajes
Sexo Masculino: 65,3%
Edad < 18 años: 27% ≥ 18 a ≤ 50 años: 56% > 50 años: 17%
Neutropenia Sí: 76,3% No: 23,7%
Tipo de trasplante Autólogo: 36,1% Alogénico: 63,9%

De los pacientes analizados 32% [n: 24] tenían linfoma, 22% [n: 16] leucemia mieloide aguda, 14% [n: 10] leucemia linfática aguda, 11% [n: 8] aplasia medular, 7% [n: 5] síndrome mielodisplásico, 6% [n: 4] mieloma múltiple y otras patologías 8% [n: 6].

De los 73 pacientes con infección, 64% habían recibido trasplantes alogénicos y 36% trasplantes autólogos de precursores hematopoyéticos.

El tiempo de la bacteriemia se produjo en 92% dentro del primer mes del trasplante, 3% entre el primer y segundo mes y 5% luego de los dos meses desde el procedimiento.

Se encontraban neutropénicos 74% de los pacientes en el momento de los hemocultivos positivos; el restante porcentaje de hemocultivos fueron solicitados por registros de fiebre en ausencia de neutropenia.

Luego del trasplante, 51% de los pacientes tuvieron sobrevida, 32% muerte de causa oncológica y 17% muerte de causa infecciosa. Entre los pacientes fallecidos por causa infecciosa, la comparación entre los receptores de trasplante alogénico y los autólogos fue estadísticamente significativa, con un p: 0,0036.

Del total de 73 pacientes, 70% [n: 51] recibieron norfloxacina como profilaxis y 30% [n: 22] recibieron ciprofloxacina. No se observó diferencia significativa en la tasa de muerte por causas infectológicas entre ellas, (p: 0,5).

De los 99 eventos de infección del torrente circulatorio (Tabla 2), 63% fueron provocados por bacilos gramnegativos, 33% por cocáceas grampositivas, 3% de etiología fúngica y 1% causadas por bacilos grampositivos.

Tabla 2 Etiología de las infecciones del torrente sanguíneo en receptores de precursores hematopoyéticos 

Tabla de microorganismos n %
Bacilos gramnegativos 62 63
Escherichia coli 28 45
Klebsiella 14 23
Pseudomona 7 11
Acinetobacter 4 6
Otros bacilos 9 15
Cocáceas grampositivas 33 33
Streptococcus 15 46
Staphylococcus coagulasa negativa 11 33
Enterococcus faecium 4 12
Staphylococcus aureus 2 6
Gemella sp 1 3
Micosis 3 3
Candida krusei 1 33
Candida albicans 1 33
Levadura sin tipificar 1 33
Bacilos grampositivos 1 1
Corynebacterium jeikeium 1
Total 99

Los bacilos gram negativos eran Escherichia coli, (45%) Klebsiella spp (23%), Pseudomonas spp (11%), Acinetobacter spp (6%) y otros bacilos (15%) (Figura 1).

Figura 1 A: Porcentaje relativo de cocáceas grampositivas aisladas en sangre en los pacientes trasplantados de células hematopoyeticas, Streptococcus, Staphylococcus coagulasa negativa, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Gemella sp. B: Porcentaje de bacilos gramnegativos, cocáceas grampositivas, micosis, bacilos grampositivos. C: Porcentaje de Bacilos gram negativos Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, otros. 

Entre ellos se observó una resistencia de 81% a ciprofloxacina, 48% a piperacilina/tazobactam, 40% eran enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), 39% eran resistentes a cefepime, 27% resistentes a gentamicina, 10% a carbapenems y no se observó resistencia a amikacina (Figura 2).

Figura 2 Porcentaje de resistencia de los bacilos gram negativos de los aislamientos en sangre de los pacientes receptores de células hematopoyéticas. PTZ: piperacilina/tazobactam. 

Las cocáceas grampositivas eran: especies de Streptococcus (46%), Staphylococcus coagulasa negativa (33%), Enterococcus faecium (12%) Staphylococcus aureus (6%) y Gemella sp (3%). En el género Streptococcus se encontró resistencia a penicilina (11%). Staphylococcus coagulasa negativa eran resistentes a meticilina 90% de las cepas. Los dos aislados de S. aureus fueron sensible a meticilina. El 100% de los aislados de Enterococcus eran de la especie faecium, todos con resistencia a vancomicina.

Entre los fallecidos por causa infecciosa (12 pacientes), 10 lo fueron por bacilos gramnegativos; se comprobó resistencia a quinolonas en 50% de estos microorganismos aislados en sangre.

Discusión

En nuestro centro se observa una tasa de infección del torrente sanguíneo similar a los reportes internacionales de otros centros que realizan trasplantes de precursores hematopoyéticos9.

Son factores de riesgo para infección del torrente sanguíneo tener linfomas o leucemias agudas, ser sometido a trasplante alogénico o tener neutropenia prolongada.

La mayoría de los casos se producen en el primer mes post trasplante, bajando los casos de infección después del día 30.

El porcentaje de muertes atribuibles a causas infecciosas es similar a la de otros centros5.

Se observó un mayor número de eventos infecciosos provocados por bacilos gramnegativos, a diferencias de otras series donde se reportan cocáceas grampositivas6.

A pesar de que numerosas guías recomiendan la profilaxis antimicrobiana con quinolonas, ésta puede provocar una selección de cepa resistentes, como se observa en las bacterias que causaron la muerte por infección del tracto sanguíneo10.

Los elevados porcentajes de aislados productores de BLEE también pueden ser causados por el uso continuo de quinolonas10,11.

Las tasas de resistencia a antimicrobianos son altas, además de un porcentaje elevado de resistencia a piperacilina/tazobactam, antimicrobiano de elección para el inicio de terapia en neutropenia febril en nuestra institución. Se podría evaluar un cambio de terapia empírica, usando como opción cefepime, con el agregado de amikacina en los pacientes neutropénicos febriles que presenten compromiso hemodinámico12.

Las especies de Streptococcus presentan una tasa de resistencia a penicilina menor a las reportadas en otros centros6. La gran mayoría de los aislados de Staphylococcus eran resistentes a meticilina, pero todos sensibles a vancomicina. Todos los Enterococcus reportados fueron de la especie faecium, y todos resistentes a vancomicina. Tampoco parece ser necesaria la introducción de vancomicina, como antibioterapia empírica de inicio para los casos de neutropenia febril.

Sin fuentes de financiación.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 07 de Agosto de 2017; Aprobado: 21 de Noviembre de 2017

Correspondencia a: Flavio Gabriel Lipari fglipari@gmail.com

Sin conflictos de intereses.

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