Introducción

El reconocimiento de una nueva enfermedad infecciosa en un país constituye un desafío diagnóstico por la falta de reconocimiento por los médicos clínicos y la ausencia de pruebas diagnósticas. En el año 2006 se diagnosticó por primera vez en Chile un caso de tifus de los matorrales en un biólogo que regresaba de trabajo en terreno cerca de Ancud, Chiloé¹. Su presentación clásica de una rickettsiosis (fiebre, exantema, aumento de transaminasas hepáticas) con mancha negra y la detección de material genético de Orientia sp. constituyó una novedad, puesto que en Chile no se presentaba una rickettsiosis desde inicios del siglo XX, cuando se presentaron brotes de tifus epidémico (R. prowazekii)², transmitido por el piojo corporal, un ectoparásito común en esos tiempos en Chile.

El tifus de los matorrales causado por una rickettsia denominada Orientia tsutsugamushi, es una enfermedad endémica en una zona del Asia Pacífico llamada triángulo tsutsugamushi, y está asociada a la ruralidad y a la pobreza y afecta a un millón de personas cada año^3–5. Por sus características epidemiológicas y clínicas es considerada como la enfermedad prevalente, sub reconocida, grave y fácilmente tratable del mundo^6,7. Es transmitida por la mordedura indolora y, por tanto, inadvertida de larvas de ácaros ambientales de la familia Trombiculidae, conocidos como ácaros de la cosecha o ácaros rojos (en inglés: chigger mites)⁸. Clásicamente se presenta como un cuadro febril asociado a exantema y una costra negra o escara en la zona de inoculación^3,7,9. La escara se constituye unos días posteriores a la inoculación, pasando por un estado inicial de pápula eritematosa que se va necrosando en el centro, rodeada a veces de un halo eritematoso. La lesión es pequeña, del tamaño de una quemadura de cigarro y no es dolorosa¹⁰. La fiebre aparece uno a dos días después, en forma abrupta, suele ser alta, acompañada de compromiso del estado general, cefalea intensa, dolor retro-ocular, mialgias y sudoración nocturna. Puede haber congestión conjuntival, artralgias, tos, dolor abdominal, disminución de la agudeza auditiva y un compromiso del sensorio que le da el nombre de tifus a la enfermedad (del griego typhos, “estupor que como el humo oscurece y nubla la mente”)^3,7,9. En los exámenes de laboratorio suele haber aumento de los reactantes de fase aguda y un aumento leve a moderado de las transaminasas hepáticas; puede presentarse también leucopenia, trombocitopenia y aumento de LDH¹¹.

Como en otras infecciones rickettsiales, la rápida recuperación de la fiebre y los síntomas constitucionales tras el inicio de la terapia con doxiciclina puede ser considerada una prueba terapéutica^3,12,13. Sin tratamiento, la defervescencia ocurre en una a dos semanas, pero se han descrito complicaciones que pueden llevar a falla multiorgánica y muerte^5,14. Las complicaciones más frecuentes son neumonía atípica, insuficiencia renal y meningoencefalitis¹⁴. La mortalidad sin tratamiento es de 6% (mediana, con un rango de 1 a 70%), de 1,6% en los casos tratados (rango 0-33%) y hasta 13% en áreas con posible resistencia a las terapias habituales^15,16.

A partir del año 2015 y hasta abril de 2018, como resultado de dos proyectos de investigación (uno aún en curso) nuestro grupo ha identificado más de 30 pacientes que cumplen criterios clínicos de tifus de los matorrales; algunos de ellos ya han sido confirmados y otros se encuentran en estudio, siendo progresivo el número de casos identificados cada año. Todos los casos han ocurrido en meses de verano.

Como en los primeros casos publicados¹⁷, la gran mayoría de los casos identificados o en estudio, han sido identificados en Chiloé, principalmente en la zona norte de la isla. La determinación del rango de distribución espacial es parte de los objetivos del proyecto actual; datos preliminares sugieren que la infección también se presenta en Chile continental, probablemente incluyendo las regiones de Los Lagos y Aysén. Notablemente, en 2018 se detectaron varios casos en la Región Metropolitana, en turistas que visitaron las zonas endémicas del sur del país. Por ello es relevante que todos los médicos en Chile conozcan la presentación clínica de esta nueva infección y los principios de su manejo clínico.

Los casos detectados tienen un predominio de varones, con contacto laboral o recreacional (ej. senderismo y acampada) con vegetación o leña en zonas rurales. Los casos han sido en su gran mayoría muy característicos, presentándose mayoritariamente con la tríada fiebre, exantema y escara (Figura 1, A-G). Entre los otros síntomas destaca, por su alta frecuencia, la cefalea y la sudoración nocturna. En el laboratorio ha predominado un aumento de la proteína C reactiva (PCR) y de transaminasas hepáticas. Afortunadamente, hasta ahora no hemos detectado casos graves ni mortalidad. Sin embargo, una buena proporción de los pacientes ha consultado repetidamente, sin que el médico sospeche de esta entidad. Las hipótesis diagnósticas inicialmente planteadas han sido loxoscelismo, celulitis, reacciones alérgicas, mononucleosis infecciosa y escarlatina quirúrgica, lo que ha llevado a uso de varios antimicrobianos, anti histamínicos, y retardo en el inicio de la terapia con doxiciclina. Con el uso de este antimicrobiano, todos los pacientes han experimentado una rápida mejoría de la fiebre y de los síntomas constitucionales, persistiendo en algunos de ellos fatiga y cefalea por varios días.

Figura 1 Manifestaciones cutáneas en casos de tifus de los matorrales ocurridos en Chile. A: El típico exantema es maculo-papular grueso, comienza en el tronco y no afecta palmas, plantas ni mucosas. B-G: Las lesiones de inoculación son patognomónicas. Se trata de una escara necrótica profunda, adherente, pequeña (5-10 mm) y poco dolorosa. 

El diagnóstico de esta y otras rickettsiosis es fundamentalmente clínico, y sustenta el inicio de la terapia apropiada y precoz, la que mejora el pronóstico del paciente¹². Junto a ello, y en especial en zonas donde la epidemiología no está completamente establecida, como es el caso de nuestro país, se recomienda siempre confirmar la sospecha clínica mediante exámenes de laboratorio, que se encuentran disponibles en Chile en el marco de las investigaciones en curso.

Los ensayos diagnósticos incluyen la detección de anticuerpos séricos por distintas técnicas, la detección de material genético por reacción de polimerasa en cadena (RPC) y el cultivo¹¹. El comportamiento de las diversas técnicas serológicas varía dependiendo de varios factores, entre ellos la cepa presente en cada localidad^18,19. El cultivo requiere de instalaciones de bioseguridad III, por lo que la RPC constituye el mejor método de confirmación, siendo el material de la escara la muestra más recomendada, pues además de otorgar la mayor sensibilidad, permanece positiva aún varios días después de iniciado el tratamiento antimicrobiano^20,21. Otros materiales para el diagnóstico molecular incluyen un hisopado de la base de la escara y el buffy coat (leucocitos separados de sangre con EDTA).

El estudio actualmente en curso por nuestro grupo incluye entre sus objetivos identificar la mejor técnica serológica para nuestro país, implementar el cultivo y optimizar la RPC. Asimismo, se está estudiando el espectro clínico y la extensión geográfica de la infección, la identificación del vector y la secuencia genética de la bacteria identificada en Chile de modo de confirmar si se trata de O. tsutsugamushi o especie(s) relacionada(s). Todos estos aspectos se encuentran en proceso al momento de esta publicación.

Como resultado de los primeros casos, el Ministerio de Salud emitió una alerta epidemiológica en marzo de 2016 para la Región de Los Lagos (Ordinario B51:632), y para todo el país en diciembre de 2016 (Ordinario B51:4140²²), indicando la necesidad de notificar los casos a la Secretaría Regional Ministerial (SEREMI) de Salud respectiva y el envío de muestras al equipo investigador, puesto que no se encuentran disponibles exámenes diagnósticos como prestación regular en el país. El estudio de laboratorio como parte del proyecto de investigación estará disponible hasta marzo de 2021 (FONDECYT Regular N°1170810).

Hasta la fecha, Chile es el único país de América donde ha sido confirmada esta rickettsiosis^23,24. Sus hallazgos clínicos son característicos, existe una terapia específica de alta eficacia que no corresponde a los antimicrobianos de uso habitual en cuadros febriles. Los casos no tratados oportunamente pueden desarrollar complicaciones e incluso la muerte. Todo eso enfatiza la importancia que los médicos clínicos que se desempeñan en Chile conozcan esta entidad, puedan sospecharla precozmente e iniciar la terapia adecuada a la brevedad. (Tabla 1). La toma de muestras y su envío al equipo investigador es relevante para comprender mejor la enfermedad, pero no debe retrasar el inicio de la terapia, pues el diagnóstico es eminentemente clínico.

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