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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.36 no.4 Santiago ago. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182019000400475 

VIH/SIDA

Relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana: actualización 2015-2017

The clinical relevance of drug interactions in patients with human immunodeficiency virus infection: update 2015-2017

Liliana Osorio T.1 

Mónica Rivera C.1 

Daniel Esteban Pino-Marín1 

Newar Andrés Giraldo1 

Pedro Amariles1 

1Grupo de Investigación Promoción y Prevención Farmacéutica, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia

Resumen

Introducción:

La farmacocinética de los anti-retrovirales (ARVs) puede ser modificada por otros medicamentos de uso concomitante. Es oportuno actualizar las interacciones entre nuevos ARVs y fármacos de uso crónico para mantener un éxito terapéutico.

Objetivo:

Actualizar información sobre interacciones medicamentosas en pacientes con infección por VIH/SIDA en terapia antiretroviral.

Método:

Revisión estructurada en MEDLINE/ PubMed utilizando los términos Mesh: Anti-retroviral agents and drug interactions or herb-drug interactions or food-drug interactions, entre enero de 2015 y junio de 2017. Fueron seleccionadas publicaciones sobre interacciones medicamentosas en humanos, en inglés o español y con acceso a texto completo. Además, se incluyeron referencias de artículos considerados relevantes. La inclusión de los artículos fue evaluada por tres investigadores independientes y, en caso de requerirlo, por consenso entre ellos. La relevancia clínica se estableció, acorde con la gravedad y probabilidad de ocurrencia de la interacción.

Resultados:

Se identificaron 466 artículos, se accedió a texto completo a 444. De éstos, 164 aportaron interacciones, lo que permitió identificar un total de 534 parejas de interacciones medicamentosas. Las interacciones que presentaron un mayor riesgo de generar problemas de seguridad y efectividad fueron 308 (57,7%) de nivel 2 y 35 (6,6%) de nivel 1.

Conclusiones:

Se identifican 534 parejas nuevas de interacciones medicamentosas, de ellas 308 (64,2%) de mayor relevancia clínica.

Palabras clave: interacciones medicamentosas; anti-retrovirales; VIH; SIDA

ABSTRACT

Background:

The pharmacokinetics of anti-retrovirals (ARVs) can be modified by other concomitant medicinal products. It is timely to update the interactions between new ARVs and drugs of chronic use to maintain therapeutic success.

Aim:

To update information about drug interactions in patients with HIV/AIDS on antiretroviral therapy.

Methods:

Comprehensive literature review in MEDLINE/PubMed database from January of 2015 to June of 2017, using the Mesh terms: Anti-retroviral agents and drug interactions or herb-drug interactions or food-drug interactions. Publications with drug interactions in humans, in English or Spanish, and with full text were retrieved. Additionally, citation lists from identified articles were reviewed. The study inclusion was assessed by three independent researchers and by consensus among them when was necessary. Clinical relevance of drug interaction was grouped into levels according to seriously and probability of occurrence.

Results:

466 articles were identified; full text was accessed in 444. Of these, 164 provided interactions, which allowed the identification of a total of 534 pairs of drug interactions. The interactions that presented a higher risk of generating safety and effectiveness problems were 308 (57.7%) of level 2 and 35 (6.6%) of level 1.

Conclusions:

We identify 534 new pairs of drug interactions, of which 308 (64.2%) are the most clinically relevant.

Keywords: drug interactions; antiretroviral agents; HIV; AIDS

Introducción

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es uno de los principales problemas de salud pública y para el 2016 había aproximadamente 36,7 millones de personas infectadas1. La terapia anti-retroviral combinada (TARc) ha permitido un control en la progresión de la infección, ya que contribuye a la disminución de la morbi-mortalidad y al aumento de la esperanza de vida en los pacientes infectados2,3.

El perfil farmacocinético de los medicamentos de la TARc puede ser afectado por isoenzimas, transportadores y estructuras, cuya actividad puede ser modificada por medicamentos concomitantes, utilizados para el tratamiento de enfermedades crónicas, lo que puede generar la aparición de una interacción medicamentosa (IM) y, con ello, poner en riesgo la salud del paciente y el logro de los objetivos terapéuticos4. Por ello, las IM son un tema relevante relacionado con la farmacoterapia de pacientes con infección por VIH/SIDA. En este sentido, se han realizado varias revisiones sobre el tema58; sin embargo, dicha información requiere ser actualizada, debido a la comercialización de nuevos anti-retrovirales (ARVs) y, especialmente, a la identificación de nuevas IM o a la generación de nueva información de IM previamente identificadas.

Por ello, el objetivo de este trabajo fue actualizar la información disponible relacionada con parejas de IM entre ARVs y otros medicamentos, alimentos y fitoterapéuticos, siguiendo el método de evaluación de la relevancia clínica de interacciones, basados en la gravedad y probabilidad de ocurrencia5.

Método

Se realizó una revisión estructurada en PubMed/MEDLINE desde el 1 de enero de 2015 hasta el 30 de junio de 2017 sobre interacciones medicamentosas de ARVs utilizando los términos Mesh: Anti-retroviral agents AND drug interactions OR herb-drug interactions OR food-drug interactions. Se seleccionaron los artículos que cumplían los siguientes criterios de inclusión: artículos con parejas de IM de ARVs en humanos, publicados en inglés o español con acceso a texto completo.

La relevancia clínica de las IM se evaluó siguiendo un método basado en la probabilidad de ocurrencia y la gravedad de la interacción5. En este sentido, la probabilidad de aparición de la interacción se estableció en tres categorías (definida, probable o posible), a partir del tipo de estudio que documenta la interacción y que ha sido publicado en revistas con revisiones previas e indexadas68. Por su parte, la gravedad de la interacción se estableció como grave, moderada o leve, a partir del efecto en la salud del paciente provocado por la interacción5.

A partir de las combinaciones posibles de gravedad y probabilidad de aparición, las interacciones se agruparon de la siguiente manera:

  • Nivel 1 (riesgo muy alto): Resultante de la combinación de grave y definida, o grave y probable. La utilización simultánea de los medicamentos se considera contraindicada “de forma absoluta”.

  • Nivel 2 (riesgo alto): Resultante de la combinación de grave y posible; moderada y definida o moderada y probable. La utilización simultánea de los medicamentos requiere el ajuste de la pauta posológica, valorar signos y síntomas de efectividad y seguridad del tratamiento, idealmente de forma cuantitativa.

  • Nivel 3 (riesgo medio): Resultante de la combinación de moderada y posible; leve y definida, o leve y probable. La utilización simultánea de los medicamentos requiere el ajuste de la posología o valorar signos y síntomas de efectividad y seguridad del tratamiento, idealmente de forma cuantitativa.

  • Nivel 4 (riesgo bajo): Resultante de la combinación de leve y posible. La interacción es de escasa relevancia clínica.

  • Nivel 5 (sin riesgo-evidencia de ausencia de interacción): Resultante de las combinaciones seguras de medicamentos que no generan modificaciones en la magnitud y el efecto de los fármacos implicados.

Resultados

La estrategia de búsqueda “Anti-retroviral agents AND drug interactions OR herb-drug interactions OR fooddrug interactions” arrojó 466 artículos; se accedió a texto completo a 444. De éstos, 164 aportaron IM; sin embargo, solo 534 parejas de interacciones no se habían identificado en las anteriores revisiones sobre la relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en pacientes infectados por el VIH6-8. De estas 534 parejas, 343 (64,2%) fueron las valoradas con un mayor riesgo de generar problemas de seguridad y efectividad: 308 (57,7%) de nivel 2 y 35 (6,6%) de nivel 1 (Tabla 1).

Tabla 1 Resumen de las interacciones medicamentosas encontradas 

Total de parejas de interacciones 534 (100,0%)
Mecanismo farmacocinético 376 (70,4%)
Inhibición enzimática 208 (38,9%)
Inducción enzimática 122 (22,8%)
Cambios en bio-disponibilidad 38 (7,1%)
Cambios en la bio-disponibilidad/inducción enzimática 2 (0,4%)
Bi-direccionales 7 (1,3%)
Mecanismo farmacodinámico 83 (15,5%)
Sinergismo 83 (15,5%)
Mecanismo farmacocinético/farmacodinámico 1 (0,2%)
Nivel de la relevancia clínica de la interacción medicamentosa (IM)
Nivel 1 35 (6,6%) Nivel 2 308 (57,7%) Nivel 3 Nivel 4 84 (15,7%) 33 (6,16%) Evidencia de ausencia de IM 74 (13,8%) Total, n (%) 534 (100,0%)

En las Tablas 2 a 5 se detalla información de las interacciones nivel 1 y 2. Los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos (ITRNN) fueron los ARVs con mayor número de parejas de IM de relevancia clínica niveles 1 y 2, alcanzando 156 (29,2%) para IP y 65 (12,1%) para ITRNN (Tablas 2 y 3). Con cobicistat se identificaron 54 (10,3%) IM; mientras que para los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos (ITRAN), inhibidores de la integrasa e inhibidores de entrada se establecieron 30 (5,6%), 23 (4,3%) y 7 (1,3%), respectivamente (Tablas 4 y 5). Por su parte, de las 534, se identificaron 74 parejas de medicamentos (13,9%) con evidencia de ausencia de interacciones (nivel 5), de las cuales 22 estuvieron relacionadas principalmente con inhibidores de la integrasa, 20 con ITRAN, 14 con ITRNN, 12 con IP y 6 con inhibidores de entrada. En la Tabla 6, por su pertinencia clínica, se detalla la información de 53 de estas 74 parejas.

Tabla 2 Nuevas interacciones medicamentosas con inhibidores de proteasa Nivel 1 y 2 

Grupo farmacológico o medicamentos afectados Agente anti-retroviral Gravedad/ Probabilidad Comentarios-sugerencias
Antimaláricos
Artemeter/lumefantrina9,10 LPV/rtv 1: Riesgo muy alto El LPV/rtv puede aumentar las Cp de lumefantrina en 439,0% y la concentración de dihidroartemisina en 143,0%. Monitorizar parámetros de seguridad del antimalárico
Antituberculoso
Isoniazida11,12 LPV/rtv 1: Riesgo muy alto La utilización concomitante de LPV/rtv e isoniazida puede producir hepatotoxicidad. Monitorizar signos y síntomas de toxicidad hepática
Antivirales de acción directa
Grazoprevir/elbasvir13 ATV 1: Riesgo muy alto El ATV puede aumentar el ABC de grazoprevir en 958,0% y la de elbasvir en 376,0%. Monitorizar parámetros de seguridad del antiviral. La administración de grazoprevir/elbasvir con IP potenciados, está contraindicada
Grazoprevir/elbasvir13 DRV 1: Riesgo muy alto El DRV puede aumentar el ABC de grazoprevir en 650,0% y la de elbasvir en 66,0%. La administración de grazoprevir/elbasvir con IP potenciados, está contraindicada
Grazoprevir/elbasvir13 LPV/rtv 1: Riesgo muy alto El LPV/rtv puede aumentar ABC de grazoprevir en 1.186,0% y la de elbasvir en 271,0%. La administración de grazoprevir/elbasvir con IP potenciados, está contraindicada
Psicoestimulante/Drogas de abuso
Metilen-dioxi-metanfetamina (MDMA)11 ATV, FPV’ LPV/rtv, DRV, RTV 1: Riesgo muy alto Los IP pueden aumentar la Cp de MDMA. Advertir a los pacientes sobre los riesgos de esta combinación
Fitoterapéuticos
Extractos de ajo (Allium sativum)14,15 ATV 2: Riesgo alto Los preparados de ajo pueden inducir la CYP3A4 intestinal y la P-gp disminuyendo las Cp del IP Monitorizar parámetros de efectividad del ATV; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Analgésico opioide
Metadona2,11 FPV 2: Riesgo alto La utilización de fosamprenavir y metadona puede producir prolongación del intervalo QT. Monitorizar parámetros de seguridad
Antiasmático/corticosteroides
Mometasona11,16 Triamcinolona17 ATV, FPV, DRV, LPV/ rtv, RTV 2: Riesgo alto Los IP pueden aumentar la Cp de mometasona y triamcinolona, produciendo síndrome de Cushing. Monitorizar parámetros de seguridad del corticosteroides y las Cp de cortisol. Suspender el tratamiento si es necesario y utilizar como alternativa beclometasona
Antimicrobiano/macrólido y sulfa
Azitromicina11 Cotrimoxazol19 ATV, LPV/rtv 2: Riesgo alto La utilización de éstos antimicrobianos con los IP puede producir prolongación del intervalo QT. Monitorizar parámetros de seguridad
Cotrimoxazol12,16 DRV 2: Riesgo alto Esta combinación puede generar reactividad cruzada cuando los pacientes son alérgicos a cotrimoxazol; por ende, pueden presentar alergia a DRV y generar erupciones, exantema cutáneo, rash e incluso síndrome de Stevens-Johnson. Se recomienda vigilar clínicamente la posible reactividad cruzada
Antiviral de acción directa
Daclatasvir13,17 ATV 2: Riesgo alto El ATV puede aumentar el ABC y la Cmin de daclatasvir, a través de la inhibición de la CYP3A4, la P-gp y la OATP1B1. Monitorizar parámetros de seguridad de daclatasvir; se debe disminuir la dosis de daclatasvir cuando se administra conjuntamente con ATV
Sofosbuvir20 DRV 2: Riesgo alto El DRV aumenta la exposición de sofosbuvir de 21,0 a 45,0%. Monitorizar parámetros de seguridad de sofosbuvir; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Anticoagulante
Apixabán21 Rivaroxabán21 ATV, FPV, DRV, LPV/ rtv, RTV 2: Riesgo alto Los IP pueden aumentar la Cp de apixabán y rivaroxabán, aumentando el riesgo de presentar episodios hemorrágicos. Monitorizar parámetros de seguridad del anticoagulante; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Dabigatrán22 RTV 2: Riesgo alto El RTV puede inhibir la P-gp y aumentar la Cp de dabigatrán. Monitorizar parámetros de seguridad del anticoagulante. Se recomienda administrar dabigatrán dos horas antes del RTV
Anticonceptivo
Etinil-estradiol/noretindrona23 Noretisterona24,25,26 FPV 2: Riesgo alto El FPV puede disminuir la Cp de noretisterona y de etinil-estradiol/noretindrona. Este último, a su vez puede disminuir las concentraciones plasmáticas de FPV Monitorizar parámetros de efectividad de los anticonceptivos e implementar el método de barrera como método complementario de planificación
Antihistamínico
Difenhidramina19 RTV 2: Riesgo alto El RTV puede aumentar la Cp de difenhidramina. Monitorizar parámetros de seguridad de difenhidramina. Vigilar el uso de esta combinación en adultos mayores.
Antimalárico
Atovacuona22,27,28 ATV 2: Riesgo alto El ATV puede disminuir la Cp de atovacuona en 46,0%. Monitorizar parámetros de efectividad de atovacuona; un ajuste de dosis puede ser necesario
Atovacuona29,27 LPV/rtv 2: Riesgo alto El LPV/rtv puede inhibir la CYP3A4 y disminuir la Cp de atovacuona en 74,0%. Monitorizar los parámetros de efectividad de atovacuona; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Mefloquina27,29 LPV/rtv 2: Riesgo alto El LPV/rtv puede disminuir el ABC de mefloquina en 28,7%. Monitorizar parámetros de efectividad de mefloquina; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Quinina27,30 LPV/rtv 2: Riesgo alto El LPV/rtv puede disminuir el ABC y la Cmax de quinina en 56,0 y 47,0%, respectivamente. Monitorizar parámetros de efectividad de quinina; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Artesunato/pironaridina27 RTV 2: Riesgo alto El artesunato/pironaridina puede aumentar las concentraciones plasmáticas de RTV. Monitorizar parámetros de seguridad de RTV; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Antidiabético/tiazolidinedionas y sulfonilúrea
Rosiglitazona21 ATV 2: Riesgo alto El ATV puede aumentar el ABC de rosiglitazona en 35,0%. Monitorizar parámetros de seguridad de rosiglitazona; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Antituberculoso
Bedaquilina31,32 LPV/rtv 2: Riesgo alto El LPV/rtv puede reducir el aclaramiento sistémico de bedaquilina. Monitorizar parámetros de seguridad de bedaquilina; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Delamanid32 LPV/rtv 2: Riesgo alto El uso concomitante de delamanid y LPV/rtv puede producir prolongación del intervalo QT Monitorizar la función cardíaca

IP: inhibidores de proteasa; ATV: atazanavir; DRV: darunavir; FPV: fosamprenavir; LPV/rtv: lopinavir/ritonavir; RTV: ritonavir; MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina; Cmin: concentración mínima; Cmax: concentración máxima; ABC: área bajo la curva; P-gP: glicoproteína P; CYP: citocromo; OATP1B1: polipéptido de aniones orgánicos 1B1; Cp: concentración plasmática.

Tabla 3 Nuevas interacciones medicamentosas con inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos Nivel 1 y 2 

Grupo farmacológico o medicamentos afectados Agente anti-retroviral Gravedad/ Probabilidad Comentarios-sugerencias
Antiviral de acción directa
Grazoprevir/elbasvir13 EFV 1: Riesgo muy alto El EFV puede disminuir el ABC de grazoprevir en 84,0% y la de elbasvir en 54,0%. Monitorizar parámetros de efectividad del antiviral. La administración de grazoprevir/elbasvir con EFV, está contraindicada
Anticoagulante
Rivaroxabán21 Apixabán21 EFV, NVP, RPV, ETR. 2: Riesgo alto Los ITRNN pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de rivaroxabán y apixabán. Monitorizar parámetros de efectividad del anticoagulante; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Antiagregante plaquetario
Clopidogrel21 EFV 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir la Cp de clopidogrel, a través de la inducción de la CYP2C19. Monitorizar parámetros de efectividad de clopidogrel; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Anticonceptivo
Acetato de ulipristal/levonorgestrel26 EFV 1: Riesgo muy alto El EFV puede disminuir el ABC y la efectividad del anticonceptivo de emergencia. Se debe informar a la paciente la necesidad de emplear un método de anticoncepción de emergencia no hormonal
Norgestimato26 EFV 1: Riesgo muy alto El EFV puede reducir el ABC, Cmax y Cmin de norgestimato en 64,0, 46,0 y 82,0%, respectivamente. Adicionalmente reduce en 17,0% el metabolito activo de norgestimato, el desacetil-norgestimato. Se debe informar a la paciente la necesidad de emplear un método de anticoncepción de emergencia no hormonal
Antimalárico
Artemeter/lumefantrina9 EFV 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir la biodisponibilidad de artemeter en 71,0% y de lumefantrina en 69,9% Monitorizar parámetros de efectividad del antimalárico; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Artemeter/lumefantrina9 NVP 2: Riesgo alto La NVP puede disminuir la exposición a dihidroartemisina en 44,0%. Monitorizar parámetros de efectividad del antimalárico; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Artesunato/pironaridina27 EFV, NVP 2: Riesgo alto Se ha observado un aumento significativo de las transaminasas hepáticas (ALT y AST) en el tratamiento de EFV y NVP con pironaridina. Monitorizar la función hepática
Atovacuona27,30 EFV 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir la Cp de atovacuona en 75,0%. Monitorizar parámetros de efectividad de atovacuona; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Dihidroartemisina28,29,33 EFV 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir la Cp de dihidroartemisina en 71,7%. Monitorizar parámetros de efectividad de dihidroartemisina;, un ajuste en la dosis puede ser necesario.
Dihidroartemisina26 NVP 2: Riesgo alto La NVP disminuye el ABC de dihidroartemisina en 30,0%. Monitorizar parámetros de efectividad de dihidroartemisina; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Dihidroartemisina/piperaquina33 EFV 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir significativamente el ABC de dihidroartemisina/piperaquina en 47,0% durante el embarazo. Monitorizar parámetros de efectividad del antimalárico; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Quinina27 EFV, RPV 2: Riesgo alto La combinación de EFV o RPV con quinina puede producir prolongación del intervalo QT. Monitorizar los cambios en el ECG
Mefloquina27 EFV, ETR, NVP 2: Riesgo alto EFV, ETR o NVP pueden disminuir la Cp de mefloquina por inducción de CYP3A4. Monitorizar parámetros de efectividad de mefloquina
Antidiabético/sulfonilúrea
Glibenclamida21 EFV, ETR 2: Riesgo alto EFV o ETR pueden aumentar la Cp de glibenclamida por inhibición de la enzima CYP2C9
Condición especial
Pacientes pediátricos34 EFV 2: Riesgo alto La Cp de EFV en niños pueden verse disminuida significativamente aún al recibir las dosis recomendadas. Monitorizar parámetros de efectividad del EFV en niños entre 6 y 8 años; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Antiviral de acción directa
Daclatasvir17 ETR, NVP 2: Riesgo alto ETR o NVP pueden disminuir el ABC de daclatasvir al inducir la CYP3A4. Monitorizar parámetros de efectividad de daclatasvir; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Daclatasvir14,16 EFV 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir el ABC en 32,0% de daclatasvir. Monitorizar parámetros de efectividad del antiviral, se debe aumentar la dosis de daclatasvir a 90 mg dos veces al día, cuando se administra conjuntamente con EFV
Simeprevir13,15,16,35,36 EFV 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir la Cp de simeprevir en 71,0%. Monitorizar parámetros de efectividad de simeprevir; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Simeprevir14 ETR 2: Riesgo alto La ETR puede disminuir la Cp de simeprevir. Monitorizar parámetros de seguridad de simeprevir; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Ledipasvir/sofosbuvir14 RPV 2: Riesgo alto La RPV puede producir prolongación del intervalo QT con ledipasvir/sofosbuvir. Monitorizar el ECG; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Paritaprevir/rtv/ombitasvir/dasabuvir (3D)13,15,16,35,36 NVP, ETR, RVP, EFV 2: Riesgo alto La NVP y ETR pueden disminuir la Cp de 3D. Monitorizar parámetros de efectividad del antiviral El 3D puede disminuir la Cp de RVP y EFV. Monitorizar parámetros de efectividad del ITRNN empleado
Benzodiacepinas
Clonazepam Estazolam22,36 EFV 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir la Cp de clonazepam y estazolam Monitorizar parámetros de seguridad de clonazepam y estazolam; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Inhibidor de entrada
Maraviroc37 NVP 2: Riesgo alto La NVP puede disminuir la Cmax y el ABC de MVC en 101,0 y 154%, respectivamente. Monitorizar parámetros de efectividad de MVC. Se recomienda aumentar la dosis del MVC
Inhibidor de la integrasa
Dolutegravir38,39 NVP 2: Riesgo alto La NVP puede disminuir la Cp de DTG, el ABC, la Cmin y la vida terminal media en 219,0, 234,0 y 215,0%, respectivamente. Monitorizar parámetros de efectividad del DTG, se recomienda ajustar la dosis a 50 mg cada 12 h
Producto natural
Piper nigrum14,40 NVP 2: Riesgo alto Piper nigrum puede aumentar el ABC de NVP. Monitorizar parámetros de seguridad de NVP. Suspender el uso de Piper nigrum si llega a ser necesario

ITRNN: inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos; EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; RPV: rilpivirina; ETR: etravirina; CYP: citocromo; Cmáx: concentración máxima; Cmin: concentración mínima; ALT: alanino aminotrasnferasa; AST: aspartato aminotransferasa; ECG: electrocardiograma; 3D: paritaprevir/rtv/ombitasvir/ dasabuvir; ABC: área bajo la curva; Cp: concentración plasmática; MVC: maraviroc; DTG: dolutegravir.

Tabla 4 Interacciones medicamentosas con inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos, inhibidores de integrasa e inhibidores de entrada. Nuevas interacciones medicamentosas con ITRAN, inhibidores de integrasa, inhibidores de entrada Niveles 1 y 2 

Grupo farmacológico o medicamentos afectados Agente anti-retroviral Gravedad/ probabilidad Comentarios-sugerencias
Antiácido
Carbonato de calcio21,41,42,43,44 Hidróxido de aluminio21,41,42,43,44 Hidróxido de magnesio21,41,42,43,44 EVG 2: Riesgo alto Los antiácidos pueden producir quelación, y así alterar la absorción de EVG. Administrar con al menos dos hora de diferencia entre EVG y los antiácidos
Carbonato de calcio21,41,42,43,44 Hidróxido de aluminio21,41,42,43,44 Hidróxido de magnesio21,41,42,43,44 RAL 2: Riesgo alto Los antiácidos pueden producir quelación y disminuir la absorción de RAL y con ello, disminuir sus concentraciones plasmáticas hasta 67%. Administrar con al menos una hora de diferencia entre RAL y los antiácidos
Fumarato ferroso21,41,42,43,44,45 Carbonato de calcio21,41,42,43,44,45 Hidróxido de aluminio21,41,42,43,44,45 Hidróxido de magnesio21,41,42,43,44,45 DTG 2: Riesgo alto Los antiácidos pueden producir quelación y afectar la absorción de DTG, principalmente los antiácidos que contienen cationes polivalentes como Mg2+, Al3+, Fe2+, Ca2+ y Zn2+. Administrar dos horas antes o seis horas después DTG de los antiácidos
Antiarrítmico
Dofetilida38 DTG 2: Riesgo alto El DTG puede aumentar la Cp de dofetilida’ a través de la inhibición del OCT2. Monitorizar parámetros de seguridad; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Anticonvulsivante
Oxcarbazepina36 DTG. EVG 1: Riesgo muy alto La oxcarbazepina puede disminuir a Cp de DTG y EVG. Monitorizar parámetros de efectividad del anti-retroviral. Evitar el uso de esta combinación. Se recomienda la utilización de anticonvulsivantes de primera generación como gabapentina, pregabalina y levetiracetam
Oxcarbazepina38 MVC 1: Riesgo muy alto La oxcarbazepina puede disminuir la Cp de MVC. Monitorizar parámetros de efectividad de MVC. Evitar el uso de esta combinación. Se recomienda la utilización de anticonvulsivantes de primera generación como gabapentina, pregabalina y levetiracetam
Primidona36 DTG. EVG 1: Riesgo muy alto La primidona puede disminuir la Cp de DTG y EVG. Monitorizar parámetros de efectividad de DTG y EVG. Evitar el uso de esta combinación. Se recomienda la utilización de anticonvulsivantes de primera generación como gabapentina, pregabalina y levetiracetam
Primidona38 MVC 1: Riesgo muy alto La primidona puede disminuir a Cp de MVC. Evitar el uso de esta combinación. Se recomienda la utilización de anticonvulsivantes de primera generación como gabapentina, pregabalina y levetiracetam
Ácido valproico36 AZT 2: Riesgo alto El ácido valproico puede aumentar la Cp de AZT en 80,0%. Adicionalmente, la administración de estos medicamentos puede producir anemia. Monitorizar parámetros de seguridad de AZT; un ajuste en la dosis puede ser necesario. Monitorizar la función hematológica. La administración de ácido valproico basado en valproato de magnesio debe ser separado de AZT
Carbamazepina36,38 DTG 2: Riesgo alto La carbamazepina puede disminuir el ABC, la Cmax y la Cmin del DTG en 49,0, 33,0 y 73,0%, respectivamente. Monitorizar parámetros de efectividad de DTG. Se recomienda ajustar la dosis de DTG a 50mg cada 12 h, o preferir la utilización de anticonvulsivantes sin efecto inductor sobre el CYP450 como levetiracetam
Carbamazepina36 EVG 2: Riesgo alto La carbamazepina puede disminuir la Cp del EVG. Monitorizar parámetros de efectividad de EVG. Se recomienda la utilización de anticonvulsivantes de primera generación como gabapentina’ pregabalina y levetiracetam
Fenitoína36,38 DTG 2: Riesgo alto La fenitoína puede disminuir la Cp de DTG. Monitorizar parámetros de efectividad de DTG, se recomienda ajustar la dosis de este medicamento a 50mg cada 12 h, o preferir la utilización de anticonvulsivantes sin efecto inductor sobre el CYP450 como levetiracetam
Fenobarbital36,38 DTG. EVG 2: Riesgo alto El fenobarbital puede disminuir la Cp de DTG y EVG. Monitorizar parámetros de efectividad de DTG y EVG; un ajuste en la dosis puede ser necesario, o preferir la utilización de anticonvulsivantes sin efecto inductor sobre el CYP450 como levetiracetam
Carbamazepina38 MVC 2: Riesgo alto La fenitoína, carbamazepina y fenobarbital pueden disminuir la Cp de MVC. Monitorizar parámetros de efectividad de MVC; un ajuste en la dosis puede ser necesario, Se recomienda utilizar anticonvulsivantes de primera generación como gabapentina, pregabalina y levetiracetam
Antidepresivo/ISRS
Fluvoxamina38 DTG 2: Riesgo alto La fluvoxamina puede inhibir el metabolismo de la CYP3A4 de DTG aumentando así su Cp. Monitorizar parámetros de seguridad de DTG; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Fluvoxamina38 MVC 2: Riesgo alto La fluvoxamina puede aumentar la Cp de MVC. Monitorizar parámetros de seguridad de MVC; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Antidiabético/biguanida
Metformina36,46,47,48 DTG 2: Riesgo alto El DTG puede aumentar a Cp de metformina de manera dependiente de la dosis, a través de la inhibición de la MATE 1 y OCT2. Monitorizar parámetros de seguridad de metformina. Se recomienda sólo limitar la dosis de metformina a 1 g/día, sin modificar la dosis de DTG
Antidiabético/sulfonilúrea
Glibenclamida17 EVG 2: Riesgo alto El EVG puede disminuir la Cp de glibenclamida al inducir la CYP2C9. Monitorizar parámetros de efectividad de glibenclamida; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Antimalárico
Artesunato/pironaridina27 AZT 2: Riesgo alto Se ha observado caída de la hemoglobina y el tratamiento puede verse exacerbado con la utilización de AZT. Monitorizar las concentraciones de hemoglobina en sangre
Dihidroartemisina/piperaquina27 DTG, EVG 2: Riesgo alto La dihidroartemisina/piperaquina puede aumentar la Cp de EVG y DTG. Monitorizar parámetros de seguridad de EVG y DTG
Antimicótico
Anfotericina B11 AZT 1: Riesgo muy alto La utilización concomitante de AZT y anfotericina B puede producir supresión de la médula ósea. Monitorizar signos y síntomas de toxicidad hematológica
Antineoplásico
Oxaliplatino2 Carboplatino2 TDF 1: Riesgo muy alto La utilización concomitante de TDF con carboplatino y oxaliplatino aumenta la probabilidad de toxicidad renal. No se recomienda esta asociación por el potencial de producir nefrotoxicidad, especialmente en pacientes con alteraciones renales. En caso de ser necesario su uso, se recomienda ajustar las dosis del tenofovir, vigilando los parámetros de seguridad y efectividad
Antiviral de acción directa
Foscarnet11 AZT 1: Riesgo muy alto La utilización concomitante de zidovudina y foscarnet puede producir supresión de la médula ósea. Monitorizar signos y síntomas de toxicidad hematológica
Ribavirina19 3TC 1: Riesgo muy alto La utilización concomitante de 3TC y ribavirina puede producir hepatotoxicidad. Monitorizar signos y síntomas de toxicidad hepática
Ledipasvir13,16,49 TDF 2: Riesgo alto El ledipasvir puede aumentar la Cp de TDF. Adicionalmente, la utilización de esta combinación incrementa el riesgo de toxicidad renal. Monitorizar parámetros de seguridad de TDF
Ledipasvir/sofosbuvir13,16,17 TDF 2: Riesgo alto La utilización de TDF en pacientes con insuficiencia renal puede producir nefrotoxicidad. Monitorizar signos y síntomas de toxicidad renal
Condición especial
Embarazo50 RAL 2: Riesgo alto El embarazo puede disminuir el ABC de RAL en 29,0%. Monitorizar parámetros de efectividad de RAL. Se debe utilizar la dosis de RAL 400 mg dos veces al día (dosis estándar)
Enfermedad
Insuficiencia hepática grave50 DTG 2: Riesgo alto Se debe usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child Pugh C: > 12)
Osteoporosis11 TDF 2: Riesgo alto La utilización concomitante de TDF en pacientes con osteoporosis puede producir disminución en la densidad ósea de la cadera y columna vertebral. Monitorizar la función ósea
Trasplante renal48 DTG 2: Riesgo alto El DTG puede producir elevación de la creatininemia y fibrosis en pacientes con trasplante renal. Evaluar la tasa de filtración glomerular en pacientes con trasplante renal manejados con DTG
IP
Darunavir49 FTC 2: Riesgo alto El DRV disminuye a Cp de FTC. Monitorizar parámetros de efectividad de FTC; un ajuste en la dosis podría ser necesario
ITRAN
Efavirenz37 MVC 2: Riesgo alto El EFV puede disminuir la Cp de MVC en 25-40%. La dosis de MVC debe aumentarse a 600 mg dos veces al día

ITRAN: inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos; AZT: zidovudina; 3TC: lamivudina; TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina. Inhibidores de integrasa: RAL: raltegravir; EVG: elvitegravir; DTG: dolutegravir. Inhibidores de entrada: MVC: maraviroc; ABC: área bajo la curva; Cmáx: concentración máxima; Cmin: concentración mínima; CYP: citocromo; MATE: ecaptación de serotonina; Cp: concentración plasmática.

Tabla 5 Interacciones medicamentosas con extensor farmacocinético. Nuevas interacciones medicamentosas con extensor farmacocinético Niveles 1 y 2 

Grupo farmacológico o medicamentos afectados Agente anti-retroviral Gravedad/Probabilidad Comentarios-sugerencias
Analgésico/opioide
Fentanilo17,51 COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar a Cp de fentanilo. Se requiere una estrecha vigilancia y una reducción preventiva de la dosis para evitar posibles efectos adversos relacionados con opioides
Tramadol51 COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar a Cp de tramadol. Monitorizar parámetros de seguridad de tramadol; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Anestésico
Ketamina49 COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar significativamente a Cp de ketamina produciendo problemas de toxicidad. Monitorizar parámetros de seguridad de ketamina
Antiasmático/corticosteroides
Buesonida16,51, Dexametasona51, Triamcinolona16 COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar las Cp de budesonida, dexametasona y triamcinolona produciendo síndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal. Monitorizar parámetros de seguridad del corticosteroide; un ajuste en la dosis puede ser necesario. Considerar aerosoles nasales alternativos como beclometasona
Antimicrobiano/macrólido
Claritromicina51
Eritromicina51
COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar las Cp de claritromicina y eritromicina, y a su vez, claritromicina y eritromicina pueden aumentar la Cp de COBI. Monitorizar parámetros de seguridad de la claritromicina, eritromicina y COBI; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Anticonvulsivante
Oxcarbazepina51
Carbamazepina51
COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar las Cp de oxcarbazepina y carbamazepina. Monitorizar parámetros de seguridad de oxcarbazepina y carbamazepina. Se recomienda cambiar el ARV a otra familia y ajustar la dosis según sea el caso, o preferir la utilización de otros anticonvulsivantes como levetiracetam
Fenobarbital51 COBI 2: Riesgo alto El fenobarbital puede disminuir a Cp del COBI. Monitorizar parámetros de efectividad del COBI
Antidepresivo tricíclico
Clomipramina36,51
Nortriptilina36,51
COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar las Cp de clomipramina, imipramina y nortriptilina. Monitorizar parámetros de seguridad de clomipramina, imipramina y nortriptilina; un ajuste en la dosis puede ser necesario. Se recomienda utilizar antidepresivos tricíclicos como desipramina, maprotilina y doxepina
Loperamida16 COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar el ABC de loperamida, aumentando la probabilidad de producirse eventos cardíacos graves. Monitorizar parámetros de seguridad de loperamida; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Antihipertensivo
Timolol51
Carvedilol51
COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar las Cp de carvedilol y timolol. Monitorizar parámetros de seguridad de carvedilol y timolol
Antihistamínico
Difenhidramina16
Dimenhidrinato16
COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar las Cp de difenhidramina y dimenhidrinato. Monitorizar parámetros de seguridad de difenhidramina y dimenhidrinato. Vigilar el uso de esta combinación en adultos mayores
Antihistamínico/anti-H1, procinético y antipsicótico/típico
Astemizol
Terfenadina2
Pimozida2
COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar las concentraciones de estos grupos farmacológicos y prolongar el intervalo QTc, provocar la aparición de arritmias cardíacas, al igual que alteraciones gastrointestinales, por lo que se recomienda monitorizar parámetros de seguridad, evaluar el uso de otros medicamentos
Antimalárico
Mefloquina27 COBI 2: Riesgo alto El COBI puede producir aumento de la Cp de mefloquina por inhibición de CYP3A4. Monitorizar los parámetros de seguridad de mefloquina; un ajuste de dosis puede ser necesario
Antimigrañoso
Ergotamina2 COBI 1: Riesgo muy alto El COBI puede aumentar la Cp de ergotamina aumentando la probabilidad de aparición de ergotismo: hipertensión arterial, nerviosismo, alucinaciones, convulsiones, alteraciones gastrointestinales y musculares. Se contraindica el uso de ergotamina en pacientes que utilizan IP potenciados
Antiviral de acción directa
Ledipasvir/sofosbuvir13 COBI 2: Riesgo alto Bi-direccional. El COBI puede inhibir la P-gP o la BCRP y aumentar a Cp de ledipasvir y sofosbuvir en 79,0 y 49,0%, respectivamente y a su vez, ledipasvir/sofosbuvir puede aumentar el ABC de COBI en 53,0%. Monitorizar parámetros de seguridad de ambos medicamentos
Simeprevir19,51 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar la Cp de simeprevir. Monitorizar parámetros de seguridad de simeprevir; un ajuste en la dosis puede ser necesario
Estatina
Lovastatina51
Simvastatina51
COBI 1: Riesgo muy alto El COBI puede aumentar a Cp de lovastatina y simvastatina, y producir mialgias, rabdomiólisis e incluso la muerte. Se contraindica su uso en pacientes con IP potenciados. Monitorizar parámetros de seguridad y evaluar el uso de pravastatina, fluvastatina o rosuvastatina
Inmunosupresor
Everolimus50,51 COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar a Cp de everolimus. Monitorizar parámetros de seguridad de everolimus
Inhibidor de la fosfodiesterasa 5
Avanafil50 COBI 2: Riesgo alto El COBI puede aumentar la Cp de avanafil. Monitorizar parámetros de seguridad de avanafil; un ajuste en la dosis puede ser necesario

Extensor farmacocinético: COBI: cobicistat; ABC: área bajo la curva; P-gp: glicoproteína-P; BCRP: proteína resistente al cáncer de mama; CYP: citocromo; Cmáx: concentración máxima; Cp: concentración plasmática; ITRN: inhibidor de transcriptasa reversa análogo de nucleósido.

Tabla 6 Medicamentos con evidencia de ausencia de interacciones clínicamente relevantes. Medicamentos sin evidencia de interacciones clínicamente relevantes con ARV (Nivel 5) 

Grupo farmacológico o medicamentos afectados Agente anti-retroviral Comentarios-sugerencias
Alimentos
Omega 353 LPV/rtv El aceite de pescado no disminuye el ABC de LPV/rtv. No se requiere ajuste en la dosis
Analgésico
Paracetamol20 RPV No hay cambios en la Cp de RPV y paracetamol. No se requiere ajuste en la dosis
Anestésico/benzodiacepina
Midazolam54 RPV La administración conjunta de RPV y midazolam no evidencian cambios farmacocinéticos. La administración es segura no requiere ajuste de dosis
Antimicrobiano
Cotrimoxazol37 MVC No hay cambios en la Cp de cotrimoxazol y MVC. No se requiere ajuste en la dosis
Antimicrobiano/macrólido
Azitromicina38 DTG No hay cambios en la Cp de DTG y azitromicina. No se requiere ajuste en la dosis
Anticonceptivo
Etinil-estradiol23,26,38,55,56
Levonorgestrel5657
Norgestimato26,55,56
DTG No hay cambios en la Cp de etinil-estradiol, levonorgestrel y norgestimato cuando se utilizan con DTG. No requiere ajuste de dosis. Se recomienda la combinación de anticonceptivos orales con DTG
Antiulceroso/anti-H2
Famotidina17,38,55
Nizatidina17,38,55
Ranitidina17,38,55
DTG El DTG no es dependiente del pH, por lo tanto, no se modifica al co-administrarse con famotidina, nizatidina y ranitidina. No se requiere ajuste en la dosis
Antiulceroso/inhibidor de la bomba de
Omeprazol17,20,22,38,58
Esomeprazol17,38,57,58
Pantoprazol17,38,57,58
Lansoprazol17,38,57,58
Rabeprazol17,38,57,58
protones
DTG
El DTG no es dependiente de pH, por lo tanto, no se modifica al co-administrarse con omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol. No se requiere ajuste en la dosis
Antiviral de acción directa
Simeprevir35,15 T-20 No hay cambios en la Cp de simeprevir y T-20. No se requiere ajuste en la dosis
Ledipasvir/sofosbuvir20,35
Sofosbuvir20,35,59
EFV No hay cambios en la Cp de ledipasvir/sofosbuvir y sofosbuvir con el EFV. No se requiere ajuste en la dosis
Simeprevir13,19,20,35
Daclatasvir13
RPV No hay cambios en la Cp de simeprevir y daclatasvir con RPV No se requiere ajuste en la dosis.
Daclatasvir38
Ledipasvir20,38
Paritaprevir/rtv/ombitasvir/dasabuvir (3D)13,19,60
Simeprevir20,38
Sofosbuvir35,38
DTG No hay cambios en la Cp de daclatasvir, ledipasvir, 3D, simeprevir y sofosbuvir cuando se utilizan con DTG. No se requiere ajuste en la dosis
Ledipasvir/sofosbuvir35
Simeprevir35
RAL No hay cambios en la Cp de ledipasvir/sofosbuvir y simeprevir cuando se utilizan con RAL. No se requiere ajuste en la dosis
Ledipasvir35
Sofosbuvir35 59
ATV No hay cambios en la Cp de ledipasvir y sofosbuvir con el ATV No se requiere ajuste en la dosis
Ledipasvir/sofosbuvir35 LPV/rtv No hay cambios en la Cp de LPV/rtv y ledipasvir/sofosbuvir. No se requiere ajuste en la dosis
Ledipasvir/sofosbuvir61,62
Paritaprevir/rtv/ombitasvir/dasabuvir (3D)35,60
Simeprevir35
Sofosbuvir35
ABC No hay cambios en la Cp de ledipasvir/sofosbuvir, 3D, simeprevir y sofosbuvir cuando se utilizan con ABC. No se requiere ajuste en la dosis
Ledipasvir/sofosbuvir13,35
Paritaprevir/rtv/ombitasvir/dasabuvir (3D)19,35
Simeprevir35
FTC No hay cambios en la Cp de ledipasvir/sofosbuvir, 3D y simeprevir cuando se utilizan con FTC
Ledipasvir/sofosbuvir35
Paritaprevir/rtv/ombitasvir/dasabuvir (3D)35
Simeprevir35
3TC No hay cambios en la Cp de ledipasvir/sofosbuvir, 3D y simeprevir cuando se utilizan con 3TC. No se requiere ajuste en la dosis
Daclatasvir35,15
Paritaprevir/rtv/ombitasvir/dasabuvir (3D)35,15 Simeprevir14,15,16
TDF No hay cambios en la Cp de daclatasvir, 3D y simeprevir cuando se utilizan con TDF. No se requiere ajuste en la dosis
Inhibidor de la fosfodiesterasa 5
Taladafil54 RPV La administración conjunta de RPV y taladafil no evidencian cambios farmacocinéticos. La administración es segura y no requiere ajuste de dosis.
Inhibidor entrada
Maraviroc37 TDF No hay cambios en la Cp de TDF y MVC. No se requiere ajuste en la dosis
Inhibidor integrasa
Dolutegravir40
MVC
T-20
No hay cambios en la Cp de DTG cuando se utiliza con MVC o T-20. No se requiere ajuste en la dosis
Raltegravir39 NVP No hay cambios en la Cp de NVP y RAL. No se requiere ajuste en la dosis
Inhibidor de entrada
Maraviroc37 3TC AZT No hay cambios en la Cp de 3TC y AZT cuando se utiliza con MVC. No se requiere ajuste en la dosis
Producto natural
Echinacea angustifolia40,53 LPV/rtv La combinación de LPV/rtv y Echinacea angustifolia es segura y bien tolerada, no hay cambios farmacocinéticos. No se requiere ajuste en la dosis
Hypoxis hemerocallidea15 53 LPV/rtv La co-admistración de LPV/rtv e Hypoxis hemerocallidea no presenta cambios en la farmacocinética de LPV/rtv. No se requiere ajuste en la dosis

IP: inhibidores de proteasa; ATV: atazanavir; LPV/rtv: lopinavir/ritonavir; RTV: ritonavir; ITRNN: inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos; EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; RPV: rilpivirina; ETR: etravirina; ITRAN: inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos; AZT: zidovudina; 3TC: lamivudina; TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir. Inhibidores de integrasa: RAL: raltegravir; EVG: elvitegravir; DTG: dolutegravir. Inhibidores de entrada: MVC: maraviroc; T-20: enfuvirtida). 3D: paritaprevir/rtv/ombitasvir/dasabuvir; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina; ABC: área bajo la curva.

Se excluyeron 56 parejas de IM con medicamentos que actualmente están en desuso en la práctica clínica: 34 de IP (amprenavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir, tipranavir), una de un ITRNN (lersivirina), una de un ITRAN (didanosina), 14 de antivirales de acción directa (boceprevir, faldaprevir, telaprevir), tres de la tolbutamida y uno de cimetidina, cisaprida y clordiazepóxido.

Discusión

En esta actualización de IM en pacientes con infección por VIH/SIDA, en los 164 artículos incluidos se identificaron 534 nuevas parejas de IM, representando un número alto de interacciones, respecto a revisiones anteriores realizadas en períodos más amplios: 1995-20076 con 296 artículos y 2009-20148 284 artículos con 935 IM. Este hallazgo evidencia la producción constante de información relacionada con IM de ARVs, lo que se asocia a aumentar la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico.

De las 534 parejas de IM identificadas, 64,3% fue de niveles 1 o 2; lo que representa 6,2% más que en la última revisión de este tema8. Con relación al mecanismo de interacción, el predominante, al igual que en revisiones anteriores, fue el mecanismo farmacocinético (70,5%).

En la farmacocinética de los ARV participan isoenzimas de la familia CYP450, como la CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9, al igual que proteínas trasportadoras, como UGT1A1, OCT2, MATE1, OATP1B1 y la Gp-P, lo que favorece la aparición de un gran número de IM con estos medicamentos. Los ARVs que presentan más parejas de IM clínicamente relevantes son los IP (29,2%). En un estudio realizado por Yiu y cols.64, se identificaron 763 IM; donde los IP representaron 44,0% de IM en jóvenes y 42,0% en adultos, situación que puede atribuirse a que los IP son potentes inhibidores de la CYP3A4 y otras isoenzimas como CYP2D6, CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9 y CYP1A25,17,63.

Por su parte, los ITRNN representaron 12,1% de las IM clínicamente relevantes. En este sentido, este grupo, además de ser inductores de CYP3A4, son inhibidores de CYP2C9 y CYP2C19. En el estudio de Yiu y cols., el segundo grupo con mayor IM fueron los ITRAN con un porcentaje de 18,1% en jóvenes y 15,4% en adultos64, mientras que los ITRAN ocuparon el tercer lugar de IM (5,6%) en la presente revisión. Los ITRAN no son metabolizados por el CYP450, por tanto, las IM no son tan frecuentes en comparación con los IP y los ITRNN. El metabolismo de zidovudina (AZT) y abacavir (ABC) es por glucuronidación; por ello, sus concentraciones pueden verse afectados por medicamentos que utilicen esta vía. Por su parte, lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC) y tenofovir (TDF) se eliminan principalmente por vía renal, mediante filtración glomerular en 86,0, 70,0 y 80,0%, respectivamente16, y por secreción tubular activa16. Estos medicamentos deben ajustarse en pacientes con enfermedad renal11,16 y evitar su prescripción en conjunto con otros fármacos nefrotóxicos, debido a que se pueden acumular éstos, especialmente TDF, en los túbulos proximales renales11.

La utilización terapéutica de la TARc requiere del conocimiento de las diferentes rutas metabólicas de los ARVs, para minimizar las posibles interacciones que puedan generar problemas de seguridad y efectividad clínicamente relevantes. Los autores recomiendan continuar revisando la aparición de nuevas parejas de interacciones con los medicamentos ARVs, evaluar su evidencia científica y clasificar su nivel de relevancia clínica7.

La propuesta de clasificación de la relevancia clínica de las IM5, utilizada en la presente revisión, es la misma empleada en las revisiones anteriores6,7,8; además se tienen en cuenta aquellos estudios en los que se identifica ausencia de IM, representando el 13,8%. En este contexto, las 534 parejas nuevas de IM identificadas serán el soporte para actualizar la aplicación móvil para el análisis de la relevancia clínica de las IM con ARVs (InterApp ARV)65 desarrolla por el grupo de Promoción y Prevención Farmacéutica de la Universidad de Antioquia, Medellin-Colombia, como una evolución del software SIMAR®66, lo que facilita que se valore la funcionalidad de la propuesta de interacciones identificadas. Además, su acceso es gratuito y se puede descargar para android desde la play store (https://play.google.com/store/apps/details?id=co.com.pypudea.interapparv).

Conclusiones

El presente trabajo permitió identificar 534 parejas de IM, las que servirán para actualizar la base de datos del software (SIMARV®), el cual se ha evolucionado a un aplicativo móvil (app), llamado InterApp ARV. Los grupos de medicamentos que reportaron más parejas de IM con ARVs fueron los antimaláricos y los antivirales representando 5,2 y 14,2%, respectivamente. Aunque el número de IM con ARVs es amplio, algunos como abacavir, dolutegravir, emtricitabina, lamivudina, raltegravir, rilpivirina o tenofovir pueden emplearse de forma segura y sin ajuste de dosis con muchos de los medicamentos que se utilizan para tratar el VHC; la administración conjunta no muestra cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, siendo una gran ventaja para el tratamiento de estas dos co-morbilidades.

Los IP y los ITRNN fueron los grupos de medicamentos que más presentaron parejas de IM debido a que son potentes inhibidores o inductores de varias isoenzimas del CYP450 responsables del metabolismo de un amplio número de fármacos.

El Grupo de Investigación Promoción y Prevención Farmacéutica recibió apoyo económico de la convocatoria de estrategia de sostenibilidad 2018-2019 de la Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia.

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Recibido: 05 de Abril de 2018; Aprobado: 04 de Junio de 2019

Correspondencia a: Pedro Amariles. pedro.amariles@udea.edu.co

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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