Introducción

La tuberculosis (TBC) representa uno de los mayores problemas de salud pública con altas tasas de morbi-mortalidad en el mundo y en América Latina. La TBC es una de las principales causas de muerte a nivel global^1,2, siendo responsable de 1,3 millones de muertes prevenibles en el año 2017¹.

Perú es considerado uno de los países con mayor incidencia de TBC en América con 27 mil casos nuevos de enfermedad activa y 17 mil casos nuevos de TBC pulmonar frotis positivo cada año, siendo Lima, el departamento con mayor concentración de casos en el país (60%) y el tercer departamento con más alta incidencia^2–4. La Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis (DPCTB) sigue las recomendaciones de la estrategia Fin de la TBC propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el uso del Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS), entre otros, a fin de disminuir tasas de morbi-mortalidad mediante la detección temprana de casos, adherencia y éxito del tratamiento^5–8. A pesar de ello, en los últimos años se han incrementado las cepas resistentes, reportándose alrededor de 1.500 casos con TBC multidrogo resistente (TBC-MDR) y 100 casos de TBC extensamente resistente (TBC-XDR) por año, los cuales se encuentran predominantemente en Lima.

La condición de egreso luego del tratamiento contra la TBC puede ser catalogada como curado, fracaso, abandono, fallecido y cambio de esquema. Estas cuatro últimas categorías representan resultados considerados no favorables. Entre ellos, el más estudiado es el abandono, el que disminuye la eficiencia de la terapia y conlleva al desarrollo de TBC-MDR¹. El Perú tiene una tasa de abandono que para el año 2012 llegó a 5%⁴. Entre los factores relacionados a la falla del tratamiento se han reportado las reacciones adversas a los medicamentos, consumo de alcohol, consumo de drogas y co-infección con virus de inmunodeficiencia humana (VIH)^9–12. Además, los problemas de salud mental son factores influyentes en la finalización o abandono del tratamiento^13–15. Desórdenes mentales como depresión y ansiedad son prevalentes en personas con TBC^16,18. A pesar de ello, en las guías de TBC, tanto nacionales como internacionales, no se enfatiza lo suficiente el componente de salud mental, ni se incluyen protocolos para el manejo psicológico^6,7. En el país, la DPCTB propone una evaluación psicológica utilizada en algunos centros de salud (CCSS), que incluye entre sus componentes un test rápido de funciones mentales, un test rápido de depresión, tamizaje de conductas de riesgo, conducta sexual de riesgo, conciencia de la enfermedad (si conoce y acepta el diagnóstico), grado de adherencia (si toma la medicación correctamente y de manera autónoma), si dispone de informes de evaluación, y el tipo de estancia en la clínica (si el paciente se encuentra hospitalizado o si recibe tratamiento ambulatorio) (Anexo 1). Aunque su objetivo es predecir si hay riesgo de abandono al inicio del tratamiento, incluye también variables que son medidas durante y al término del tratamiento, lo que limita su validez del punto de vista conceptual y práctico. En el Perú, un estudio realizado por Anduaga y cols., en el distrito de Chorrillos, utilizó el puntaje total de esta evaluación psicológica y encontró que las personas con un valor de puntaje mayor o igual a 18, tenían mayor probabilidad de abandonar el tratamiento (OR = 21,4)¹⁹. Esta evaluación actualmente es utilizada de manera rutinaria en los CCSS del distrito de San Juan de Miraflores. Sin embargo, no ha sido validada ni sometida a un análisis que estudie la asociación de sus componentes individuales con los desenlaces del tratamiento. Por ello, el propósito de esta investigación es determinar la asociación de las variables incluidas en la evaluación psicológica de la DPCTB al inicio del tratamiento con la condición de egreso en personas que iniciaron el tratamiento antituberculoso en algunos de los CCSS en San Juan de Miraflores, distrito de la ciudad de Lima, Perú.

Materiales y Métodos

Población y tamaño de muestra

Se incluyó en el estudio a todas las personas que fueron diagnosticadas con TBC en los CCSS Trébol Azul, Leonor Saavedra y Manuel Barreto, entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017, y culminaron el tratamiento hasta 1 de febrero de 2018. Al revisar los registros clínicos se excluyeron a las personas que no contaban con una historia clínica disponible o tenían una evaluación incompleta. Además, se revisaron datos de filiación, fechas de ingreso y la situación de egreso en los libros de registro de cada centro de salud y se excluyó a quienes tenían una evaluación realizada luego de más de un mes de iniciado el tratamiento y a quienes no contaban con una condición de egreso definida (Figura 1).

Figura 1 Flujograma. 

Se incluyó la totalidad de los registros clínicos en los CCSS, por lo cual no corresponde estrictamente realizar un tamaño muestral. Sin embargo, a efectos referenciales, se calculó el tamaño muestral en el programa EPIDAT 4.2 para un estudio de cohorte. Se consideró una incidencia de 45% de desenlace no favorable en personas con algún nivel de depresión y una incidencia de 18% de desenlace no favorable en personas sin depresión²⁰, con una razón de tamaño muestral de 1 a 2, una potencia de 80% y un nivel de confianza de 95%. Se obtuvo un tamaño muestral referencial de 103 personas.

Resultados

Se revisaron 159 historias clínicas que contaban con la evaluación psicológica DPCTB. Se descartaron 20 personas que no contaban con condición de egreso, 7 que fueron transferidos a otro CS y 7 que tenían una evaluación psicológica mayor a un mes del diagnóstico de TBC (Figura 1), quedando 125 registros para el análisis de personas atendidas en: Trébol Azul (41,6%), Manuel Barreto (33,6%) y Leonor Saavedra (27,8%) entre los años 2015 y 2017 (Tabla 1).

La mediana de edad fue de 28 años y el género predominante, el masculino (59,2%). La mayoría de la población registró ser casados o convivientes (72,0%). Contaban con un grado de instrucción predominantemente de secundaria (55,2%).

Se presentó una prevalencia de co-infección VIH de 7,2%. La localización principal de la enfermedad tuberculosa fue pulmonar (82,4%) siendo la mayor parte sensible al tratamiento de primera línea (80,8%). Respecto a la situación de egreso, la mayoría de personas fueron curados (78,4%); es decir, con una condición de egreso favorable (Tabla 1).

En el análisis bivariado (Tabla 2), se encontró una asociación significativa entre la condición de egreso no favorable y la presencia de sintomatología depresiva, consumo de sustancias de riesgo (alcohol, tabaco, drogas y riesgo acumulado) y las relaciones sexuales sin protección. También se encontró que entre las personas co-infectadas con VIH, un tercio presentó un egreso no favorable, comparado con los no co-infectados que presentaron una tasa menor (20,6%). Sin embargo, este factor no fue significativo estadísticamente.

En el análisis multivariado, las variables asociadas significativamente a un desenlace no favorable fueron la presencia de sintomatología depresiva (RR: 2,19; IC:1,10-4,35) y riesgo de consumo de sustancias (RR:2,19; IC:1,14- 4,20) (Tabla 3).

Discusión

Los principales determinantes pronósticos de la condición de egreso no favorable de las personas tratadas de TB en los CCSS de atención primaria fueron la sintomatología sugerente de depresión, el consumo de sustancias de riesgo y las relaciones sexuales sin protección. El análisis multivariado, realizado de manera exploratoria, sólo encontró relación con los dos primeros.

Estudios realizados sobre salud mental en personas con TBC concuerdan con la asociación con sintomatología depresiva. Hay estudios sobre la influencia de la depresión en la adherencia al tratamiento antituberculoso, en el que se encontró una asociación estadísticamente significativa; las personas sin depresión tenían 82,1% de adherencia al tratamiento mientras que los que presentaban depresión, dependiendo de su intensidad (leve, moderada o profunda), presentaban de 17,6 a 76,7% de falla del tratamiento¹⁸. Además, en un estudio realizado en Etiopía, se encontró que los pacientes que presentan depresión tienen 3,9% de probabilidad de presentar un tratamiento con desenlace desfavorable a los 6 meses del tratamiento antituberculoso²³. Otro estudio, más reciente, demostró que las personas con síntomas sugestivos de episodios de depresión mayor presentaban 3,5 más veces de riesgo de tener un desenlace negativo²⁴. Un estudio realizado en Pucallpa encontró una relación significativa entre el nivel de depresión y la mala adherencia al tratamiento²⁵. De misma manera, estudios internacionales demuestran que la depresión y ansiedad presentan alta prevalencia respecto al abandono de tratamiento antituberculoso de 43,4 y 42,5%, respectivamente^13–18,26.

Estudios realizados a nivel nacional e internacional concuerdan con la asociación del consumo de sustancias psicoactivas y el desenlace no favorable^11,27–30. Culqui y cols., encontraron una asociación significativa entre el abandono de tratamiento antituberculoso y el consumo de sustancias psicoactivas, como el alcohol, tabaco y drogas, presente en 62,7% de su población²⁸. En otro estudio, se encontró que la presencia de consumo de alcohol presenta un incremento de 3,33 veces de abandonar el tratamiento antituberculoso²⁹. Chuang y cols., encontraron que la tasa de éxito de tratamiento antituberculoso en pacientes no consumidores de tabaco es de 77% en comparación a los fumadores que es de 67%³⁰. El consumo de tabaco, además de asociarse a un desenlace desfavorable de tratamiento antituberculoso, también afecta la gravedad de la enfermedad, la respuesta bacteriológica y se asocia a aumento de 1,6 veces en las recaídas³¹. Además, se ha demostrado que el cese del consumo de tabaco, reduce la mortalidad asociada a TBC³².

La condición de relación sexual de riesgo no fue significativa en el modelo ajustado del análisis multivariado. Esto se debe probablemente al tamaño de la muestra y a la consecuente limitación del uso de modelos multivariados. No hemos encontrado estudios que relacionen conductas sexuales de riesgo con el abandono del tratamiento o la situación de egreso en personas con TBC. Sin embargo, son conductas de riesgo importantes en la infección por VIH³³. Un estudio realizado en Colombia, identificó la co-infección TBC-VIH como factor de riesgo para el abandono del tratamiento antituberculoso (HR = 2,94, IC95% 1,60-5,39)³⁴.

En nuestro estudio, el sexo predominante fue el masculino; sin embargo, este no fue un factor asociado al desenlace desfavorable. En contraste, en el estudio de Culqui y cols., se encontró que el sexo masculino tiene 1,62 más veces el riesgo de abandonar el tratamiento²⁸. Otro estudio realizado en Perú, encontró un incremento 7,0 veces en el desenlace no favorable comparado con el sexo femenino²⁹. En una publicación brasileña se encontró que los hombres presentaban dos veces el riesgo de abandonar el tratamiento a comparación de las mujeres¹¹.

El presente estudio demuestra la importancia de valorar la salud mental en la evaluación inicial del paciente con TBC que va a iniciar tratamiento, pues es un importante predictor del resultado del mismo. Aunque se enfatiza mucho la condición de multidrogo-resistencia como posible predictor de malos resultados, en nuestro estudio no fue un predictor significativo, mientras que los problemas de salud mental, particularmente la depresión y consumo de sustancias, incrementaron significativamente el riesgo de malos resultados.

Este es uno de los primeros estudios que evalúan la asociación de los factores de riesgo identificados en la evaluación psicológica que pueden ser importantes predictores de la condición de egreso. Sin embargo, al tratarse de un estudio retrospectivo basado en registros clínicos, presenta limitaciones, en particular con respecto al control del llenado adecuado de las evaluaciones. También se debe tener en cuenta que no todas las historias clínicas cuentan con los datos completos, por lo cual la población de estudio se vio reducida. Por último, el estudio se realizó sólo en los CCSS de la DIRIS-II LIMA SUR, perteneciente al MINSA por lo cual los resultados no son extrapolables a otras poblaciones, como los asegurados por EsSalud, pertenecientes a las Fuerzas Armadas o el sector privado.

Es importante realizar un diagnóstico temprano de la sintomatología sugerente de depresión, el consumo de sustancias de riesgo y las relaciones sexuales sin protección, identificados en nuestro estudio, como factores de riesgo, para realizar intervenciones a fin de evitar un posible desenlace desfavorable. Las intervenciones se deben dirigir a la promoción y prevención de estos factores de riesgo con un trabajo integral a cargo de los diferentes miembros del equipo de salud.

Se debe reevaluar la evaluación psicológica que se utiliza rutinariamente en los CCSS evaluados. Por ello, importante replantear la herramienta, para perfeccionarla y validarla en base a elementos basados en evidencia, como los determinantes significativos que se obtuvieron en nuestro estudio. La sintomatología depresiva fue un factor importante, tanto en la bibliografía revisada como en los resultados del presente estudio; sin embargo, el test de Yesavage utilizado podría no ser el más adecuado, pues es una prueba diseñada para el adulto mayor, por lo cual se podría considerar utilizar una herramienta alternativa para población general²¹. Además, la predicción de desenlaces debe evaluarse al ingreso al tratamiento para identificar factores sobre los que pueda realizarse una intervención temprana. Sin embargo, la herramienta actualmente utilizada toma en cuenta parámetros de seguimiento estrechamente relacionados al desenlace, como la adherencia (no incluida como predictor en nuestro estudio, dado que evaluamos variables al ingreso al tratamiento). El contar con reglas de predicción clínica al ingreso al tratamiento permitirá el desarrollo de intervenciones destinadas a mejorar los desenlaces clínicos relevantes. Al respecto, un ensayo clínico en Lima y provincias, realizó un seguimiento de cinco años en el cual se intervino el aspecto psicosocial. El impacto de las intervenciones no sólo ayudó a las personas a manejar dificultades asociadas y la adherencia al tratamiento antituberculoso; también creó redes sociales y mejora en calidad de vida de las personas y su entorno³⁵. Sin embargo, es importante realizar estudios de intervención sobre desenlaces objetivos e importantes para el paciente, en particular la condición de curado.

En conclusión, entre los componentes de la evaluación psicológica utilizada, sólo la sintomatología depresiva y el consumo de sustancias de riesgo se asociaron consistentemente a desenlaces no favorables en pacientes que inician tratamiento de la TBC. En base a estos resultados, la herramienta utilizada como encuesta psicológica en los CCSS estudiados, debería ser cuidadosamente replanteada y validada en base a elementos basados en evidencia. Recomendamos realizar estudios de intervención sobre estos determinantes de un egreso no favorable a fin de mejorar los resultados del tratamiento antituberculoso.