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Introducción
La pitiriasis versicolor (PV) es una enfermedad cutánea crónica, benigna, generalmente asintomática, caracterizada por lesiones maculares, discrómicas, finamente descamativas y producida por levaduras lipofílicas del género Malassezia. Esta micosis superficial tiene, en muchos casos, carácter recidivante. Presenta una amplia distribución mundial, siendo significativamente más frecuente en los climas tropicales y subtropicales1–3. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas o hiperpigmentadas, variando el color desde el blanco, rosa, bronce hasta el marrón. Se localizan con mayor frecuencia en el tronco, los hombros y el tórax; también puede observarse en el cuello, brazos y abdomen; ocasionalmente en los glúteos y pliegues inguinales14–6. Afecta principalmente a los adultos jóvenes de ambos sexos y ha sido reportada en todos los grupos etarios, desde bebés hasta ancianos. Sin embargo, es más frecuente a partir de la adolescencia, cuando las glándulas sebáceas son más activas4. Dado el carácter lipofílico y lipodependiente de la mayoría de las especies de Malassezia, en este período se ven favorecidas. Malassezia. pachydermatis, es la única especie del género no lipo-dependiente, pero es primariamente zoofílica y su relación con la patología en el humano es baja1,5,7,8.
Debido a los estrictos requerimientos nutricionales y gran variabilidad morfológica, el estudio de estas levaduras ha sido postergado por mucho tiempo y hasta hoy día la metodología laboratorial para el aislamiento, mantenimiento e identificación de especies de Malassezia presenta complicaciones. Numerosas técnicas basadas en métodos de biología molecular han sido propuestas para la diferenciación de especies, entre ellas la reacción de polimerasa en cadena (RPC) ha dado los mejores resultados4. Actualmente se conocen 18 especies: M. furfur, M. sympodialis, M. globosa, M. pachydermatis, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. caprae, M. dermatis, M. japonica, M. equina, M. nana, M. yamatoensis, M. cuniculi, M. brasiliensis, M. psittaci, M. arunalokei y M. vespertilionis7,9–14.
De acuerdo a diversos estudios, la frecuencia de las especies aisladas en pacientes con PV varía según las diferentes regiones geográficas, siendo M. globosa, M. sympodialis y M. furfur las más frecuentes6,15–25. Por otro lado, se han reportado variaciones en la sensibilidad frente a los antifúngicos entre las diferentes especies26,27, por lo que el cultivo y la identificación se tornan cada vez más importantes. En Paraguay, la PV es una patología frecuente; sin embargo, en la mayoría de los casos se realiza sólo diagnóstico clínico de la lesión; pocos laboratorios hacen microscopía directa y no se realiza el cultivo del material clínico. Por estas razones, poco es el conocimiento sobre la epidemiología de la PV y la prevalencia de especies de Malassezia causantes en nuestro medio.
El objetivo del trabajo fue identificar y determinar la frecuencia de las especies de Malassezia causantes de PV en pacientes del Paraguay y estudiar las características epidemiológicas de esa población.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transverso, desde febrero de 2014 a enero de 2015 en pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de PV, que consultaron en las siguientes instituciones: Hospital de Clínicas, Hospital de Itauguá, Hospital de Capiatá y en consultorios dermatológicos privados, ubicados en la ciudad de Asunción y en el Departamento Central, Paraguay. Para cada paciente se completó una ficha epidemiológica donde se registró: edad, sexo, procedencia, localización de la lesión, tiempo de evolución, número de episodio, forma clínica de la lesión (hipocrómica, hipercrómica), presencia o ausencia de prurito, enfermedad de base y medicación previa. Se excluyeron del estudio los pacientes que recibieron antifúngicos tópicos durante los 8 días previos y/o antifúngicos orales durante los 15 días previos a la toma de muestra. El estudio se ajustó a los principios éticos de la investigación clínica. Se obtuvo el consentimiento del paciente, los estudios fueron gratuitos y los resultados entregados a los pacientes para su adecuado tratamiento.
Recolección y cultivo de muestras
Se realizó mediante raspado de la lesión con bisturí estéril, colectando el material obtenido en una placa de Petri estéril. Todas las placas se sellaron e identificaron para ser transportadas hasta el Laboratorio San Roque, Asunción, lugar donde todas las muestras fueron procesadas dentro de las 48 h. El examen directo de las escamas de piel se realizó entre porta y cubre objetos con una gota de KOH con el agregado de tinta Parker Quink® azul-negro permanente (1:1) y observadas al microscopio óptico con el objetivo de 40X. Cuando la muestra fue escasa, se fijaron las escamas de piel a un portaobjeto con una gota de suero estéril, se coloreó con azul de metileno 1% y se observó con objetivo de inmersión.
Se excluyeron del estudio los pacientes en cuyas muestras no fueron observadas levaduras compatibles con Malassezia en la microscopía directa.
Las muestras se cultivaron en agar Dixon modificado y en agar cromogénico CHROMagar Malassezia®, incubadas a 32°C, hasta 15 días y observadas cada 48 h.
La identificación se realizó en base a las características macro y micromorfológicas y a las propiedades bioquímicas y fisiológicas9,18,28
Estudio macromorfológico
En agar Dixon modificado se valoró el aspecto, consistencia y color de las colonias9,29. En el medio de cultivo CHROMagar Malassezia® se evaluó la presencia o no de precipitado, el tamaño, forma, consistencia y color de las colonias, siguiendo las recomendaciones de Kaneko y cols28.
Estudio micromorfológico
Se valoró el tamaño, forma y patrón de brotación de la levadura mediante el examen directo en fresco de las colonias con solución fisiológica o azul de metileno 0,25%9,18,28.
Características bioquímicas y fisiológicas
Actividad catalasa: Se determinó depositando en un portaobjeto una pequeña porción de colonia de la levadura, a la que se agregó una gota de peróxido de hidrógeno (solución al 3%). La producción de burbujas de gas indica un resultado positivo. La ausencia de actividad de catalasa es característica de M. restricta; Capacidad de asimilación de Tween 20, 40, 60 y 80: La habilidad para utilizar diferentes compuestos de Tween como única fuente de lípidos fue realizada según lo descrito por Guillot y cols18; Hidrólisis de la esculina: La actividad β-glucosidasa de las diferentes especies de Malassezia fue ensayada en tubos conteniendo agar esculina, incubado durante 5 días a 32°C, utilizando el método descrito por Mayser y cols29. La presencia de la enzima ß-glucosidasa desdobla la esculina en esculetina y glucosa oscureciendo el medio por la liberación de sales férricas incorporadas en el medio; Crecimiento a 37°C y a 42°C en agar Dixon; Asimilación del Cremophor EL: La capacidad para asimilar el Cremophor EL, compuesto de agente emulsificante poliéter de aceite de castor y óxido de etileno, como única fuente lipídica fue evaluada según lo descrito por Mayser y cols29. La incubación se realizó a 32°C durante una semana. La utilización del compuesto se analizó por el grado de crecimiento de la levadura alrededor del pocillo. Como controles se utilizaron las cepas de referencia, Malassezia sympodialis CBS 7222 y Malassezia obtusa CBS 7876, gentilmente cedidas por el Departamento de Micología, Instituto de Medicina Regional, Universidad Nacional del Nordeste (Argentina).
Resultados
Se estudiaron lesiones de 109 pacientes con diagnóstico clínico de PV. De éstos, 102 presentaron examen microscópico directo con elementos fúngicos compatibles con especies de Malassezia y siete exámenes directos resultaron negativos, por lo que fueron excluidos del estudio.
El 61,7% de los pacientes era proveniente del Departamento Central, 26,4% de la capital (Asunción), 3,9% de Cordillera, 2,0% de Paraguarí y los restantes pacientes provenientes de seis departamentos de la Región Oriental.
El rango de edad fue de 1 mes a 63 años con una mediana de 23 años y la media de 26 ± 13 años. El grupo etario predominante fue de 11 a 20 años (35,3%), seguido del grupo de 21 a 30 años. La distribución de los casos por sexo y grupo etario se presenta en la Tabla 1.
Tabla 1 Distribución de casos de acuerdo al sexo y edad
| Grupo etario (años) | Sexo | Total | |
|---|---|---|---|
| F | M | ||
| ≤ 10 | 0 (0%) | 5 (100,0%) | 5 (4,9%) |
| 11-20 | 20 (55,6%) | 16 (44,4%) | 36 (35,3%) |
| 21-30 | 12 (41,4%) | 17 (58,6%) | 29 (28,4%) |
| 31-40 | 10 (66,7%) | 5 (33,3%) | 15 (14,7%) |
| 41-50 | 5 (45,5%) | 6 (54,5%) | 11 (10,8%) |
| > 50 | 3 (50,0%) | 3 (50,0%) | 6 (5,9%) |
| Total | 50 (49,0%) | 52 (51,0%) | 102 (100%) |
La mayoría de los pacientes 73/102 (71,6%) presentó lesiones en más de una localización. La localización más frecuente fue el dorso (60,8%), seguida por la cara anterior del tórax (42,2%) y brazos (31,4%). La frecuencia de la localización de la lesión distribuida por grupo etario se presenta en la Tabla 2. La localización en la cara se presentó significativamente con más frecuencia en el grupo de 0 a 10 años de edad.
Tabla 2 Frecuencia de las distintas localizaciones por grupo etario
| Grupo etario (años) | Dorso n (%) | Tórax anterior n (%) | Brazo n (%) | Localización de la lesión | Cara n (%) | Hombro n (%) | Otra n (%) | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cuello n (%) | Abdomen n (%) | ||||||||
| ≤ 10 | 2 (40) | 0 | 1 (20) | 1 (20) | 0 | 4 (80) | 0 | 0 | 5 |
| > 10 | 60 (61,9) | 43 (44,3) | 31 (32) | 23 (23,7) | 21 (21,6) | 14 (14,4) | 7 (7,2) | 9 (9,3) | 97 |
| Total | 62 (60,8) | 43 (42,2) | 32 (31,4) | 24 (23,5) | 21 (20,6) | 18 (17,6) | 7 (6,9) | 9 (8,8) | 102 |
| Valor p | 0,61 | 0,071 | 0,94 | 0,72 | 0,54 | 0,0016 | 0,77 | 0,92 | |
La forma clínica hipocrómica se presentó en 49/102 (48%) de los pacientes, la hipercrómica en 31/102 (30,4%) y formas mixtas en 22/102 (21,6%). En la Tabla 3 se muestra la asociación entre la forma clínica y la localización de la lesión, excluyendo las formas mixtas. En las zonas francamente expuestas hubo un predominio de la forma hipocrómica, en cambio, en las zonas cubiertas como abdomen, ingle y glúteo predominó la forma hipercrómica.
Tabla 3 Frecuencia de las localizaciones de lesiones hipocrómicas e hipercrómicas de pitiriasis versicolor
| Localización | Forma clínica | ||
|---|---|---|---|
| Hipocrómica | Hipercrómica | Total | |
| n = 49 | n = 31 | n = 80 | |
| Cara* | 13 (87) | 2 (13) | 15 |
| Brazo | 15 (75) | 5 (25) | 20 |
| Dorso | 34 (68) | 16 (32) | 50 |
| Hombro | 4 (66,7) | 2 (33,3) | 6 |
| Tórax anterior | 18 (62) | 11 (38) | 29 |
| Cuello | 9 (60) | 6 (40)) | 15 |
| Abdomen** | 3 (18,8) | 13 (81,2) | 16 |
| Ingle, glúteo, muslo*** | 2 (22,2) | 7 (77,8) | 9 |
| Total | 98 (61,3%) | 62 (38,7%) | 160 |
p = 0,000866.
*Análisis de asociación entre localización en cara con respecto a las otras localizaciones p< 0,05.
**Análisis de asociación entre localización en abdomen con respecto a las otras localizaciones. p< 0,05.
***Análisis de asociación entre localización en ingle, glúteo, muslo con respecto a las otras localizaciones p< 0,05.
El 61,8% de los pacientes fue asintomático y el restante 30,2% refirió prurito como único síntoma; 66,7% manifestó un tiempo de evolución menor a un año, 69,6% cursaba con su primer episodio, 76,5% no había utilizado antifúngico y 82,4% no refirió patología de base.
De los 102 pacientes con examen microscópico directo positivo, en 87 (85,3%) se obtuvo cultivo positivo. En 16,7% de los pacientes desarrolló más de una especie de Malassezia, por lo cual se obtuvo un total de 105 aislados. Malassezia globosa se aisló en 54 pacientes (52,9%), seguida por M. furfur 25 (24,5%), M. sympodialis 19 (18,6%), M. slooffiae 7 (6,9%). Malassezia globosa fue aislada en 37,3% como especie única y el resto en conjunto con M. furfur (9,8%), M. slooffiae (2,9%) o M. sympodialis (2,0%). La distribución de las especies obtenidas como único agente y en asociación a partir del cultivo de las muestras clínicas se muestra en la Figura 1.
Al considerar las diferentes especies aisladas en relación al sexo, se observó una mayor frecuencia de aislados de M. sympodialis en el sexo femenino; en cambio, M. globosa y M. furfur fueron más frecuentes en el sexo masculino, diferencias estadísticamente significativas. En la Figura 2 se puede observar que hubo mayor proporción de M. sympodialis (valor p = 0,005) en los pacientes del sexo femenino; sin embargo, en el sexo masculino las especies de M. globosa (valor p = 0,005) y M. furfur (valor p = 0,05) se presentaron significativamente en mayor frecuencia.
Se observó además una asociación estadísticamente significativa entre M. sympodialis y el grupo etario. En la Tabla 4 se puede apreciar que M. sympodialis fue aislado en proporción significativamente mayor (34%) en el grupo etario de 21 a 40 años, a diferencia de la proporción aislada en los pacientes de 20 años o menos (4,7%) y en los mayores de 40 años (6,7%). En cambio, no se observó diferencias significativas en la frecuencia de aislamiento de las demás especies en los distintos grupos etarios.
Tabla 4 Distribución de las especies de Malassezia por grupo etario
| Grupo etario | M. globosa | M. furfur | M. sympodialis | M. slooffiae | Total |
|---|---|---|---|---|---|
| ≤ 20 | 25 (58,1) | 11 (25,6) | 2 (4,7) | 5 (11,6) | 43 |
| 21-40 | 20 (42,6) | 10 (21,3) | 16 (34,0) | 1 (2,1) | 47 |
| > 40 | 9 (60) | 4 (27,7) | 1 (6,7) | 1 (6,7) | 15 |
| Total | 54 (51) | 25 (24) | 19 (18) | 7 (7) | 105 |
M. globosa = 0,25; M. furfur = 0,85; M. sympodialis =0,0007; M. slooffiae = 0,19.
Discusión
Debido a los estrictos requerimientos nutricionales de las diferentes especies de Malassezia, diversos reportes han mostrado rendimientos muy variables de los cultivos los que varían entre 45 y 100%30–35. En el presente trabajo se ha logrado un buen rendimiento (85,3%) en la recuperación de estas levaduras utilizando agar Dixon modificado y un medio cromogénico como medios de cultivos primarios. El resultado obtenido es similar a lo reportado por Afshar y cols., quienes, de 134 muestras, 116 con directo positivo, obtuvieron 100 (86,5%) cultivos positivos36. La incorporación de CHROMagar Malassezia® en el estudio contribuyó a mejorar el rendimiento del cultivo. Si bien este medio cromogénico no es comúnmente usado para cultivo primario, fue útil en muchos casos, porque facilitó la detección y diferenciación de colonias de Malassezia entre contaminantes dado el color característico que desarrollan en dicho medio de cultivo.
En cuanto a las características demográficas de la población estudiada, se encontró una distribución similar con respecto al sexo. En la mayoría de los estudios no existen diferencias significativas en cuanto a esta variable6,18,37; sin embargo, hay trabajos que informan mayor porcentaje para el sexo masculino, como en los realizados por Framil y cols., con 64,7%38, y por Shah y cols., con 59,7%31. Estos últimos suponen el predominio masculino por ser la población más involucrada con las actividades al aire libre y la más expuesta a factores como las altas temperaturas y humedad. Otros estudios muestran predominio del sexo femenino20,21, atribuido a la connotación estética de esta dermatosis siendo las mujeres quienes consultan con mayor frecuencia, preocupadas por su aspecto físico.
En el presente trabajo, 38,2% de los pacientes refirió haber padecido de prurito, aunque no es una manifestación característica de esta enfermedad. Un número importante manifestó que el síntoma se intensificaba con el sudor. Algunos autores han reportado frecuencias mayores de pacientes sintomáticos, de 48,3 y 51%37,39 y, otros, una menor proporción40.
En la mayoría de las publicaciones, el grupo etario de 21 a 30 años es informado como predominante6,20,31,41. Pero, de manera similar a trabajos realizados en regiones tropicales37,40, en la población de este estudio el mayor porcentaje se encontró en el grupo de 11 a 20 años, con una frecuencia de 35,3%. Un porcentaje similar (32,1%) para el mismo grupo etario se publicó en Venezuela42, y como posible explicación han sugerido que los niveles crecientes de las hormonas sexuales en esta etapa modulan la aparición de caracteres sexuales secundarios, incluyendo la distribución de grasas y la secreción de las glándulas sebáceas de la piel, elementos nutricionales claves para el metabolismo de las levaduras lipofílicas de Malassezia. Otros autores, sugieren considerar además los factores climáticos o ambientales, factores raciales o genéticos, que influyen igualmente sobre la secreción de las glándulas sebáceas43.
En cuanto a las formas clínicas, en nuestra población predominaron las formas hipocrómicas, en coincidencia con la mayoría de los trabajos publicados24,35,37,44. En algunos estudios se ha reportado un neto predominio de esta forma clínica, con valores tan altos como 94,1%22. Sin embargo, en la India, encontraron 50% de formas hiperpigmentadas, 37% hipopigmentadas y 13% de coexistencia de ambas33.
En cuanto a la localización de las lesiones, la más frecuente en el presente trabajo fue el dorso, seguida por las lesiones en la cara anterior del tórax, coincidiendo con varios estudios en los que las lesiones de PV están frecuentemente localizadas en el tronco21,44,45; sin embargo, existen reportes en los que el sitio más comúnmente afectado fue el cuello31,33, otros en brazos y antebrazos23. La distribución de las lesiones de PV en las distintas partes del cuerpo generalmente está relacionada con la densidad de la secreción sebácea y, por lo tanto, con la edad. En nuestra casuística sólo tuvimos un paciente lactante, cuya lesión estaba situada en la cara. Hay publicaciones que muestran el franco predominio de lesiones en la cara en lactantes, como por ejemplo la de Isa y cols., con 81% en lactantes dominicanos43. Jena y cols., estudiando PV en población pediátrica encontraron que el sitio más común también era la cara46. Aunque el número de pacientes en el grupo etario de 0 a 10 años en este estudio es bajo, se observó una asociación estadísticamente significativa con la localización de la lesión en la cara. Se ha especulado, que la predilección por esta zona podría deberse a la composición diferente del sebo en el niño y en el adulto43.
El 71,6% de los pacientes estudiados presentó lesiones en más de una localización. En el estudio de Morais y cols., realizado en Manaus, Amazonas (Brasil), de clima tropical, 104/116 (89,7%), tenía afectado dos o más regiones del cuerpo37. Sin embargo, en estudios realizados en Argentina, como el de Giusiano y cols., en la ciudad de Resistencia, de clima subtropical y el de Ramadán y cols., en la ciudad de Rosario, de clima templado, las localizaciones únicas fueron predominantes6,20. En el presente trabajo, las lesiones de PV localizadas en el abdomen, ingle, glúteo y muslo se asociaron significativamente con lesiones de tipo hipercrómicas; asimismo, las localizadas en la cara se asociaron a lesiones hipocrómicas, coincidente con Crespo y cols., quienes habían reportado que las lesiones de color rosa o marrón se localizan preferentemente en zonas cubiertas; en cambio, las blancas en superficie foto expuestas47.
Malassezia globosa fue la especie más frecuentemente aislada (52,9%) seguida de M. furfur (24,5%), M. sympodialis (18,6%) y, en último lugar,M. slooffiae (6,9%). Nuestros resultados guardan bastante similitud con la distribución de frecuencias encontradas en Irán18,33,36. Probablemente el clima similar al nuestro, de las regiones del norte de Irán, donde se llevaron a cabo esos estudios, sea uno de los factores responsables de la similitud encontrada.
Así como lo encontrado en esta investigación, varios trabajos han reportado a M. globosa como la más frecuente. Entre ellos estudios realizados en España, consideraban que M. globosa en su fase micelial era el agente etiológico de la PV, demostrando su gran actividad enzimática con producción de lipasa y esterasa, lo que explicaba el gran nivel de patogenicidad de esta especie en la piel humana dando soporte al rol en la etiología de la PV35,44. Igualmente, numerosos estudios concluyeron que M. globosa era la especie más frecuentemente aislada de esta patología15–19,41. Contrariamente, otros trabajos en diversas regiones han informado a M. sympodialis como la más frecuente20–24 La mayoría de los estudios epidemiológicos antes mencionados informan a M. furfur en tercer lugar; en el presente estudio encontramos a M. furfur en segundo lugar. Miranda y cols., han reportado un predominio de M. furfur como agente etiológico de la PV en Brasil, con frecuencia relativa de 77,8%45. Probablemente en climas cálidos y húmedos M. furfur se encuentra en frecuencias más importantes.
Se debe considerar que, en el presente trabajo, utilizando el método convencional, se ha logrado aislar solamente cuatro especies de Malassezia. No se descarta que alguna especie pudiera no haber desarrollado siendo sub-diagnosticada.
Analizando la especie aislada y el sexo de los pacientes, se obtuvieron ciertas relaciones con diferencias estadísticamente significativas. Así, M. sympodialis fue aislada con mayor frecuencia de individuos de sexo femenino; en cambio, M. globosa y M. furfur fueron recuperadas significativamente con mayor frecuencia del sexo masculino. Si bien, existen en la bibliografía escasos trabajos en los que fue analizada dicha asociación, en la mayoría no se registraron diferencias significativas21,33,39,48. Romano y cols., encontraron significativamente mayor frecuencia de aislamiento de M. globosa en mujeres49. Shohoki y cols., estudiando una población con porcentaje similar entre hombres y mujeres, aunque no realizaron el cálculo estadístico para determinar asociación entre especies y sexo del paciente, de cinco aislados de M. sympodialis, cuatro (80%) provinieron de pacientes del sexo femenino y de 29 aislados de M. globosa, 17 (59%) eran provenientes del sexo masculino. Aun considerando el bajo número de aislados estudiados por esos autores, se observa que los valores tienden a ser coincidentes con los resultados obtenidos50.
Con respecto a la relación entre especies de Malassezia y grupo etario, también hemos obtenido una asociación significativa entre el aislamiento de M. sympodialis y grupo etario de 21 a 40 años. En la bibliografía se ha considerado estudiar esta asociación solamente en dos trabajos, los que no informaron diferencias significativas, si bien en uno de ellos no fue aislado M. sympodialis30, en el otro esta especie fue aislada en muy baja frecuencia33.
La PV es una dermatosis recurrente. En nuestra población, 30,4% eran pacientes con lesiones recurrentes, porcentaje similar a la población estudiada por Karakas y cols30. Frecuencias un poco menores han sido reportadas en otras investigaciones39,51,52. Pero, en Manaus, Brasil, se documentó una recurrencia de 52,6%, de los cuales 50,8% tenía una historia de más de 10 años. En dicho trabajo la población estudiada refirió un alto grado de exposición al sol, excesiva sudoración, historia familiar de PV, prácticas de deportes37. Otros estudios informaron que la recurrencia está significativamente asociada a la hiperhidrosis30, característica que no fue tenida en cuenta en este estudio.
En 16,7% de los pacientes se aisló más de una especie de Malassezia, siendo la asociación más frecuente M. globosa con M. furfur, (9,8%). De igual manera, estudios hechos en Túnez reportaron 18% de pacientes con más de una especie aislada, siendo también M. globosa con M. furfur la asociación más frecuente (13%)17. Giusiano y cols., en 2010 en Argentina, informaron un porcentaje menor de co-aislamiento (8,3%)6. Mayores frecuencias de asociación se han informado en Europa; en España se reportaron alrededor de 30% de asociaciones35,44 y en Italia, Romano y cols., encontraron 38% en pacientes con lesiones extensas de larga data y en varios sitios anatómicos; también observaron que los aislados de más de una especie estuvieron asociados a la presencia de algún factor predisponente en 57% de los casos49.
Considerando publicaciones recientes que han demostrado variaciones en la sensibilidad in vitro de las diferentes especies de Malassezia a los escasos agentes antifúngicos de uso clínico disponibles, se enfatiza sobre la importancia de la identificación del agente causal de la PV para la selección de la terapia apropiada26,27.
Este es el primer estudio de la epidemiología de la PV en Paraguay, logrando tomar conocimiento sobre las especies responsables de la PV, como también sobre las características de la población paraguaya con esta patología. Por otro lado, la metodología implementada podrá servir de referencia para la extensión de este estudio a otras dermatosis asociadas a este género, como así también, para la detección e identificación en los casos de malasseziosis sistémicas donde su detección resulta vital por su peor pronóstico.
