Introducción y aspectos epidemiológicos

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad milenaria, responsable de 20% de las muertes en Europa entre los siglos XVII y XIX. Pese a contar con un tratamiento efectivo, se encuentra entre las diez primeras causas de mortalidad en el mundo y la primera de origen infeccioso, con una incidencia mundial de 133 por 100.000 habitantes¹.

En el año 2017 se diagnosticó en el mundo 10 millones de nuevos casos de TBC y 1,6 millones de personas murieron por esta enfermedad. El 4% de la carga global de TBC se presenta en pacientes bajo 15 años de edad¹.

La Región de las Américas contribuye con 3% de los casos en el concierto mundial, con una tasa de incidencia de 28 por 100.000 habitantes; en América del Sur, la tasa alcanza a 46,2 por 100.000 habitantes¹.

En países de baja incidencia, la prevalencia de TBC en todas sus formas (TBCTF) en mujeres gestantes alcanza a 10 a 20 casos por 100.000 habitantes, lo que aumenta hasta 60 por 100.000 en países de alta incidencia². Se ha comunicado una incidencia mundial de (TBCTF) en mujeres embarazadas de 2,1 por 1.000 gestantes, alcanzando a 3,6 y 0,4 por 1.000 en África y la Región de las Américas, respectivamente³.

Entre 1994 y 2018 se han descrito aproximadamente 400 casos de TBC congénita en el mundo, la que corresponde a una entidad infrecuente, de difícil diagnóstico y con una mortalidad que llega, incluso con tratamiento, a 50-60% de los casos, siendo un factor de riesgo de mayor mortalidad si existe co-infección con VIH^4–6.

Aproximadamente 40% de los niños bajo un año de edad infectados y no tratados desarrollarán una TBC clínica en los dos primeros años de vida comparado con 25% de aquellos entre uno y cinco años, 15% de los adolescentes y 5 a 10% de los adultos infectados^7,8.

En Chile, en la última mitad del siglo XX se logró una disminución significativa de la morbimortalidad por TBC⁹. En la última década, la tasa de incidencia se ha mantenido estacionaria con un aumento de casos en los últimos cuatro años, alcanzando una tasa de 14,7/100.000⁹ y 14,9/100.000 habitantes, en los años 2017 y 2018, respectivamente, constituyendo las cifras más altas de la última década, (Dra. Nadia Escobar, Directora Programa Control y eliminación de la Tuberculosis, Comunicación Personal), lo que está muy lejos de la meta sanitaria propuesta para el 2020 en Chile, de llegar a una tasa de menos de 5 casos por 100.000 habitantes¹⁰ (Figura 1).

Figura 1 Tasa de morbilidad e incidencia de tuberculosis en Chile 2009-2018. Fuente y reproducción autorizada: Programa Nacional de Tuberculosis de Chile. 

La incidencia de TBC en mujeres en edad fértil entre 15 y 44 años alcanzó a 10,8 por 100.000 habitantes en el 2017⁹ y si bien, no hay cifras oficiales de la incidencia en mujeres gestantes, considerando el número de partos anuales en el país, debiéramos tener aproximadamente entre 20 y 25 casos por año de TBCTF en mujeres embarazadas.

La emergencia global de resistencia a los fármacos anti-tuberculosos representa una crisis de salud pública y un desafío al control de la enfermedad, situación crítica cuando afecta a la mujer gestante, dado que hay escasa información acerca del perfil de seguridad de los fármacos anti-tuberculosos de segunda línea en la mujer embarazada y en los neonatos.

La OMS informó para el año 2017¹, a nivel global, 600.000 casos de TBC con resistencia a rifampicina y, al menos 100 de estos casos se presentaron en mujeres gestantes¹¹. En la Región de las Américas, la cifra alcanzó a 4.084 casos con TBC multi-drogo-resistente (TBC-MDR) y 121 casos con TBC extensamente resistente (TBC-XDR). Cinco países de la Región de las Américas, concentran 70% de las TBC con resistencia a rifampicina, entre los cuales se encuentran Perú y Haití^1,12,13. En Chile, durante el año 2017 se diagnosticó 40 casos con resistencia a isoniacida (mono-resistencia o resistencia a más de un fármaco excluyendo rifampicina), 13 con mono-resistencia a rifampicina y 18 TBC-MDR, respectivamente⁹.

Tuberculosis y embarazo

La TBC en la mujer gestante se asocia a complicaciones del embarazo y a un aumento de la morbimortalidad materno-fetal. La TBC no tratada en la mujer gestante puede alcanzar hasta 40% de letalidad. La asociación de embarazo, infección por VIH y TBC aumenta seis veces el riesgo de mortalidad materno-infantil³.

La presencia de TBC durante el embarazo y parto se asocia a complicaciones obstétricas como aborto, pre-eclampsia y metrorragia² y en el puede desarrollar cuadros graves de TBC¹⁴. Se estima un incremento de casi dos veces en el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y retardo del crecimiento intrauterino y de seis veces el riesgo de muertes perinatales³.

Los resultados perinatales adversos se han relacionado con el retraso en el diagnóstico, tratamientos incompletos y formas pulmonares avanzadas o diseminadas como la TBC miliar^2,15.

El riesgo de transmitir la TBC durante el embarazo, de la madre seronegativa para VIH al recién nacido, es de 12% versus 30% si la mujer es seropositiva para VIH¹⁶.

Los cambios inmunológicos que ocurren durante la gestación y el puerperio impactan en la forma de presentación de la TBC. El sistema inmune materno genera lo que se conoce como tolerancia inmunológica, que le permite conservar su capacidad para responder ante antígenos extraños¹⁷, pero por otra parte los mecanismos de tolerancia están sobre-regulados para proteger el feto del sistema inmune de la madre¹⁸. Se produce un cambio en el balance entre citoquinas TH1 (pro-inflamatorias) y TH2 (anti-inflamatorias)¹⁹, debido al incremento progresivo de progesterona y estrógenos.

Estos cambios inmunológicos aumentan la susceptibilidad a la infección, favorecen la reactivación de la TBC y minimizan la expresión clínica de esta enfermedad durante el embarazo, lo que dificulta su diagnóstico¹⁹. Por eso, durante la gestación hay que estar atento a TBC subclínica y formas extra-pulmonares^18,19.

Con posterioridad al parto, se produce un fenómeno de reconstitución inmune, con predominio de la respuesta pro-inflamatoria TH1, por lo cual, el cuadro clínico se exacerba y las mujeres puérperas tienen el doble de probabilidades de desarrollar TBC activa durante el puerperio versus el embarazo^20,21.

Se debe considerar ciertos factores de riesgo de TBC en la mujer gestante (Tabla 1).

El 75% de las mujeres que transmiten TBC al recién nacido no tienen entre sus antecedentes historia o diagnóstico de TBC previo al parto. El 30% puede presentar una forma aparentemente asintomática de la enfermedad; el 70% restante cursa un cuadro clínico con sintomatología inespecífica, antes o después del parto^5,22 y un alto porcentaje no se diagnóstica tempranamente durante el puerperio²¹.

La presentación clínica de la TBC activa en la mujer gestante puede ser insidiosa; los síntomas como la fatiga y decaimiento se pueden atribuir al embarazo, pero también se observan signos y síntomas similares a los que presenta la población general con TBC, como fiebre, sudoración nocturna, tos durante dos o más semanas, hemoptisis, pérdida de peso y anorexia. Al examen físico se puede encontrar enflaquecimiento y a la auscultación pulmonar estertores y roncus^19,21.

La presencia de tos por más de dos semanas, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso, ha sido propuesta por la OMS como el primer paso para plantear el diagnóstico de TBC activa en las personas con infección por VIH²³. Tradicionalmente, se acepta que la tos con expectoración durante dos o más semanas en cualquier individuo es suficiente para requerir estudio de TBC⁹. En el caso particular de la mujer gestantes con infección por VIH, hay estudios en los cuales, la sensibilidad y especificidad de estos cuatro síntomas, para detectar TBC activa, fue de 28 y 84%, respectivamente, con un valor predictor positivo de 4,4% y valor predictor negativo de 98%¹⁹.

La TBC debe plantearse siempre en mujeres gestantes y puérperas con cuadros de fiebre sin foco, fiebre prolongada, meningitis subaguda, derrame pleural, laringitis crónica y piuria aséptica.

Los métodos diagnósticos que contribuyen al diagnóstico de TBC en la mujer embarazada se resumen en la Tabla 2. A ellos que se suman la incorporación nuevas tecnologías que incluyen la baciloscopias con microscopía fluorescente LED (light-emitting diode), cultivos en medios líquidos, biología molecular (Gene-Xpert^® MTB/RIF) y ensayos con sondas en línea (LPA), directamente de cultivos o expectoración, los que han contribuido a mejorar la sensibilidad del diagnóstico microbiológico y los tiempos de respuesta. Algunos de ellos permiten la identificación de resistencia a los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la TBC²⁴.

En la anatomía patológica es frecuente que no haya respuesta granulomatosa. Los microabscesos intervellosos y la intervillositis aguda se correlacionan fuertemente con TBC²⁸ junto a villitis aguda. Otras lesiones descritas son: corioamnionitis, villitis granulomatosa, fibrina perivillosa y microinfartos, pero si bien su ausencia no descarta la TBC congénita, ninguna es patognomónica de TBC^28,29.

En la madre con TBC, la vía del parto será la indicada por las condiciones obstétricas.

Los diferentes escenarios relacionados con las formas de presentación de la TBC durante la gestación se describen a continuación y esquematizan en la Tabla 3.

Conducta a seguir frente a los diferentes escenarios en la mujer embarazada

En todos los casos debe haber certeza que en el núcleo familiar que recibirá al recién nacido no haya otros casos activos.

Quimioprofilaxis y tratamiento en la mujer embarazada

Las mujeres gestantes o puérperas con el antecedente de contacto cercano o intra-domiciliario de un caso de TBC bacilífera, son candidatas al uso de quimioprofilaxis secundaria si se detecta infección tuberculosa latente [PT o IGRA (+)] y se ha realizado una adecuada exclusión de enfermedad. Igualmente, se recomienda en las mujeres embarazadas con factores de riesgo, especialmente con infección por VIH, que tienen evidencia de infección tuberculosa latente¹⁹. Se realiza con isoniacida asociada a piridoxina (vitamina B6)¹⁹. El esquema de isoniacida y rifapentina no se recomienda actualmente para mujeres embarazadas^30,31.

El tratamiento de la enfermedad tuberculosa en la mujer gestante no difiere del tratamiento en la población general¹⁹, los fármacos de primera línea (rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol) cruzan la barrera placentaria y se excretan en bajas concentraciones por la leche materna, lo que no contraindica la lactancia materna. Es necesario asociar al tratamiento piridoxina (vitamina B6), para evitar el efecto potencialmente neuropático de isoniacida^19,31.

Isoniacida se secreta por la leche materna en escasa cantidad; el recién nacido o lactante no requiere de suplementación con piridoxina, a no ser que también esté recibiendo isoniacida.

Es importante destacar que cuando una mujer en edad fértil presenta TBC, debe orientarse adecuadamente en el uso de los métodos anticonceptivos apropiados, ya que rifampicina, el medicamento primordial en el tratamiento, interactúa con los anticonceptivos orales, disminuyendo la actividad de éstos¹⁹. En caso de TBC-MDR, debe velarse celosamente por la anticoncepción adecuada, ya que los medicamentos a usar (como clofazimina, moxifloxacina, etionamida) no son seguros en el embarazo, son más tóxicos y algunos teratogénicos³¹.

La emergencia de TBC-MDR en la mujer gestante, representa un dilema no resuelto, dado que no hay estudios que avalen la seguridad del uso de los fármacos de segunda línea en el embarazo y de los efectos potencialmente teratogénico que pueden tener en el feto. Por lo anterior, a las mujeres en edad fértil con riesgo de infección con TB-MDR por un contacto intradomiciliario BK (+), se les debe recomendar tomar medidas de contracepción efectivas y diseñar una quimioprofilaxis efectiva.

En un estudio realizado en Perú, en 38 gestantes con TBC-MDR, que fueron tratadas con medicamentos de segunda línea, se observó curación en 60%, falleció por TBC 10,5%, murió por otras causas 2,6%, experimentó falla en el tratamiento 5,2% y 21% presentó complicaciones en el embarazo³².

Bioseguridad en la maternidad frente a los diferentes escenarios en la mujer embarazada

Cuando la madre se presenta en el momento del parto con el diagnóstico confirmado de TBC, es importante precisar cómo se hizo el diagnóstico, el tratamiento recibido y su respuesta a éste. Idealmente, la madre debe llegar a la atención del parto con toda la información relevante (método diagnóstico, informe del estudio de sensibilidad in vitro, resultados de radiografías de tórax si las tiene, control mensual de baciloscopias y cultivo y copia del tarjetón de tratamiento). En Chile, por norma ministerial, se realiza estudio de susceptibilidad a todos los cultivos positivos y se realiza estudios moleculares para resistencia en pacientes con condiciones de riesgo³³.

Aquellas pacientes con diagnóstico de TBC bacilífera al inicio del tratamiento, pero que vienen recibiendo el tratamiento apropiado en forma adecuada y confiable, con negativización de las baciloscopias y del cultivo, se consideran no contagiosas y no requieren, al ser hospitalizadas, de la instauración de medidas de precauciones de aerosoles³⁴.

Si se desconoce la respuesta al tratamiento, hay sospecha de TBC o se está frente a TBC activa en el preparto, parto o puerperio, deben tenerse precauciones de aerosoles para la atención de la madre, separarla de otros binomios madre-hijo y atenderse en una habitación individual. El personal de salud debe emplear mascarilla N95 durante toda la atención de la mujer embarazada o puérpera³⁴, medida recomendada también frente a la atención de un recién nacido enfermo con TBC.

Se han descrito brotes de infección tuberculosa en instituciones pediátricas y maternidades^35–37 que han demostrado que un adulto altamente contagioso puede infectar a los niños durante exposiciones cortas, menores a 6-8 h^34,37. Los recién nacidos con TBC avanzada en ventilador pueden infectar al personal aunque el riesgo es bajo³⁵. A su vez, el personal no diagnosticado puede poner en riesgo a un gran número de recién nacidos, como sucedió en una maternidad italiana con una enfermera no diagnosticada tempranamente que puso en riesgo más de 1.767 niños expuestos en un período de 6 meses³⁶ de los cuales, uno enfermó y 10,3% tuvo infección latente.

Tuberculosis en etapa neonatal o perinatal

La TBC en etapa neonatal es infrecuente, se asocia a una alta mortalidad y requiere de un alto grado de sospecha, para realizar el diagnóstico en forma oportuna.

Se puede diferenciar:

La TBC congénita se presenta en recién nacidos hijos de madres que desarrollan enfermedad activa durante el embarazo, o tienen una TBC genital, que puede ser silente o manifestarse tras el parto²⁷. Los hijos de madres con TBC miliar o diseminada, o de aquellas sin tratamiento, tienen el mayor riesgo de transmisión de la enfermedad y adquirir una TBC congénita.

Los niños infectados tienen 5 a 10 veces más riesgo de desarrollar enfermedad que los adultos y mayor probabilidad de desarrollar TBC miliar y meníngea.

La tasa de transmisión al feto oscila entre 0 y 16%^38,39, siendo excepcional si la madre tiene TBC exclusivamente pulmonar y ha recibido un tratamiento bien llevado antes del parto. La transmisión es más frecuente en la forma miliar, del tracto genital²⁷ y en madres tuberculosas seropositivas para VIH, que pueden transmitir la TBC hasta en 30%⁴⁰.

Las vías de transmisión pueden ser trasplacentaria a través de los vasos umbilicales, y en este caso el complejo primario se produce en el hígado o ser pulmonar, o bien, por aspiración o ingestión de líquido amniótico o secreciones cervico-uterinas infectadas donde el compromiso primario se presenta en el pulmón, o el tracto gastrointestinal; se estima que cada mecanismo explica al menos 50% de los casos.

Se han demostrado la presencia de M. tuberculosis en la decidua, vellosidades coriónicas de la placenta; los bacilos de Koch que ingresan a la circulación sistémica fetal vía umbilical se diseminan por el organismo. Siegel y cols., estudiaron 38 casos de TBC congénita fallecidos y encontraron la presencia de M. tuberculosis en tejido pulmonar en 97% de los casos, en hígado y bazo en 82 y 76%, respectivamente. Otras zonas afectadas fueron el tubo digestivo, ganglios peritoneales y mediastínicos y las glándulas suprarrenales⁴¹.

Los criterios para catalogar un cuadro clínico como TBC congénita fueron establecidos, inicialmente en 1935, por Beitzke⁴², pero posteriormente fueron modificadas por Cantwell y cols., en 1994⁴³ (Tabla 4).

Estos criterios han sido cuestionados considerando que en la mayoría de los casos se llega al diagnóstico en la madre con posterioridad al parto; por lo tanto, ya se ha perdido la oportunidad de realizar el estudio de la placenta. Muchas veces no se cuenta con todos los recursos de laboratorio para realizar los exámenes microbiológicos, biología molecular e imagenología requerida. Por otra parte, el complejo primario no siempre se encuentra en el hígado, o bien, las imágenes se manifiestan en forma tardía, no siendo pesquisables en los estudios iniciales. Todo lo anterior, en el contexto de una enfermedad de alta mortalidad, principalmente debido a la falta de diagnóstico oportuno⁴⁴.

En la Tabla 5 se enumeran las situaciones clínicas sospechosas de una TBC congénita en el recién nacido según proponen autores españoles^27,45 en concordancia con otros autores^22,44, basados en los diversos casos publicados.

La TBC congénita debe sospecharse en todo recién nacido hijo de madre con historia gestacional de TBC diseminada o extra-pulmonar o con TBC activa al parto o puerperio, aunque al examen físico el recién nacido se encuentre asintomático.

En los casos de TBC congénita, el neonato puede presentar manifestaciones clínicas al nacer –habitualmente inespecíficas– o bien, nace aparentemente sano y desarrolla el cuadro a la segunda o tercera semana de vida. Cantwell y cols., describieron que la edad media de presentación de la TBC congénita fue de 24 días con un rango de uno a 84 días^43,46.

Los síntomas pueden ser inespecíficos; incluso se han descrito casos inaparentes y asintomáticos⁴⁷. Los más frecuentes son^27,44,45,48: mal incremento de peso, irritabilidad, fiebre, tos, distrés respiratorio, hepato-esplenomegalia, adenopatías y distensión abdominal.

En la mayoría de los casos^44,45,49,50 existe compromiso pulmonar inespecífico, y con frecuencia se produce diseminación miliar, con afectación del sistema nervioso central; el antecedente epidemiológico de TBC materna, juega un rol crucial para establecer un diagnóstico precoz.

Otras formas de presentación^{27,44–46,48} son: shock séptico con coagulación intravascular diseminada, ascitis hemorrágica, peritonitis, ascitis quilosa⁵¹, síndrome ictérico con falla hepática, síndrome de activación macrofágica, osteomielitis, abscesos paravertebrales, otitis externa, otitis media con o sin mastoiditis, parálisis del nervio facial y lesiones papulares o pustulosas en la piel.

Hageman y cols.⁵², analizaron una serie de 27 recién nacidos con TBC congénita, de los cuales 12 madres tenían TBC activa. Los signos clínicos en los recién nacidos fueron inespecíficos y se observó: hepato-esplenomegalia (76%), dificultad respiratoria (72%), fiebre (48%), linfadenopatía (38%), distensión abdominal (24%), letargia e irritabilidad (21%), otorrea (17%) y lesiones papulares, pustulosas o vesiculosas rodeadas de eritema en la piel (14%). El compromiso meníngeo se observó en menos de 50% de los casos. En esta serie, las radiografías de tórax fueron anormales en 23 recién nacidos y 18 presentaron infiltrados inespecíficos.

Peng y cols.⁵, analizaron una serie de 170 recién nacidos con TBC entre 1946 y 2009, en quienes se logró 70% de confirmación bacteriológica o por estudios anatomo-patológicos. El promedio de edad de presentación del cuadro fue de 20 días; en 162 (95,3%) de las mujeres gestantes se diagnosticó una TBC activa durante el embarazo o puerperio. En 100% de los casos los signos clínicos fueron inespecíficos: fiebre, distrés respiratorio y hepato-esplenomegalia. En 133 (78,3%) se presentaron alteraciones en la radiografía de tórax, compromiso miliar (47%), neumonía lobar (12%), nódulos pulmonares (11%), neumonía (10%), neumonía intersticial (9%), adenopatías mediastínicas (9%) y otras alteraciones como atelectasias, complejos primarios, derrame pleural en 1 a 3%. Falleció el 40% y 21,7% no alcanzó a recibir tratamiento anti-tuberculoso. Dentro de los hallazgos de laboratorio cabe destacar : anemia < 10 g/dL (60%), de los casos, leucocitosis ≥ 12.000 /mm³ (64%), neutrofilos > 50% (78%), plaquetas < 100.000/mm³ (80%), alteración de las pruebas hepáticas (76%), proteína C reactiva elevada dos veces por sobre el punto de corte (95%).

La TBC adquirida en forma post natal generalmente se adquiere de la madre con un cuadro de TBC pulmonar BK (+) u otro contacto familiar cercano BK (+); ocasionalmente se ha comunicado casos de trasmisión por la leche materna en madres con granulomas tuberculosos en las mamas, o de adquisición nosocomial.

En los menores con TBC adquirida en forma postnatal, los síntomas se presentan, en general, después de las 2-3 semanas, incluso más tardíos. La enfermedad es predominantemente pulmonar con alto riesgo de diseminación miliar y meníngea⁵³, y aproximadamente 30% pueden tener TBC extra-pulmonar. En algunos casos, la forma de presentación pulmonar puede ser grave, con importante compromiso ganglionar que llegue a comprimir la vía aérea y requiera de descompresión⁵⁴.

Enfoque del recién nacido según escenarios

El manejo de recién nacido hijo de una madre con infección o enfermedad por M. tuberculosis al parto, va a depender de la categorización de la infección materna y, dentro de lo posible, se debe mantener el contacto entre la madre y su recién nacido, como también la lactancia materna⁵⁵ (Figura 2).

Figura 2 Escenarios principales del RN frente a la TBC. *En todos hacer estudio epidemiológico en el entorno del RN. ¹Separar al RN de la madre hasta tratamiento efectivo en ella. 

Los objetivos en la atención del recién nacido expuesto a TBC son: proteger al RN contra la TBC mientras se salvaguarda la relación madre-hijo lo mejor posible⁵⁵, evitar la exposición y la infección de otros binomios madre/hijo y del personal de salud.

Aproximarse al diagnóstico de TBC en la mujer gestante y su recién nacido representa un reto para el médico clínico, quien debe recabar los antecedentes epidemiológicos fundamentales para establecer un alto nivel de sospecha e integrar esta patología a los diagnósticos diferenciales de múltiples condiciones clínicas que se observan en la mujer embarazada y en el recién nacido.

Debe profundizarse en el estudio de contactos del futuro, entorno del recién nacido, en todos los casos de madre con TBC e incluso en aquellas que son contacto de un caso de TBC, para garantizar que el neonato no se expondrá a otros individuos con la enfermedad. Esto permitirá evaluar la pertinencia de iniciar quimioprofilaxis primaria en el niño, por la presencia de otros adultos enfermos y contagiantes diferentes a la madre, que representen un riesgo para él. Según la norma nacional chilena, esto recae en la atención primaria, previa comunicación de la atención secundaria o terciaria.

Recién nacido hijo de madre con TBC diseminada, miliar o mala respuesta al tratamiento

En el contexto de una mujer gestante con TBC grave activa o frente al recién nacido sintomático, es necesario una evaluación amplia. En la Tabla 6 están señalados los exámenes recomendados. Se presentan algunas consideraciones de las muestras y exámenes específicos para TBC en el recién nacido.

Recién nacido hijo de madre con TBC pulmonar BK positiva sin tratamiento durante el parto o puerperio inmediato

El recién nacido se separa de su madre y se inicia estudio para definir su condición. Si se descarta la enfermedad en el niño, debe iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida. El recién nacido permanecerá el menor tiempo posible separado de su madre y puede recibir lactancia materna, a no ser que la condición de gravedad de la madre no lo permita o presente una TBC mamaria o una TBC-MDR. La madre con TBC pulmonar BK(+) puede dar lactancia siempre y cuando esté bajo tratamiento y debe usar mascarilla N95 o similar, al amamantarlo. El inicio de la terapia adecuada en la madre es un componente primordial para disminuir el riesgo de contagio extra-uterino³⁴ y respalda desaconsejar la separación en el RN con quimioprofilaxis, excepto en madres no adherentes y/o con TBC-MDR.

Recién nacido hijo de madre con TBC en tratamiento con buena respuesta a la terapia y bacteriología negativa al parto

El recién nacido requiere un examen físico detallado. En aquellos asintomáticos, con examen físico normal, se recomienda realizar estudio acotado con hemograma, proteína C reactiva, Rx de tórax y pruebas hepáticas (principalmente en búsqueda de efectos adversos de los medicamentos). La ecografía abdominal también está recomendada realizar.

En estas circunstancias, la lactancia no está contraindicada⁶² y la norma chilena señala que el recién nacido debe recibir la vacuna BCG y no tendría indicación de quimioprofilaxis primaria⁶⁰. El seguimiento con pruebas de IGRA puede evidenciar infección latente³⁶.

Otras recomendaciones señalan⁴⁵ que se debe considerar la profilaxis primaria, a no ser que la madre tenga historia de TBC pulmonar o pleural no complicada durante la gestación, que esté recibiendo un tratamiento adecuado y bien llevado, que tenga al menos un cultivo de expectoración negativo, sea BK(-) al momento del parto y que además, se haya estudiado y descartado otros casos de TBC en el entorno familiar.

Recién nacido hijo de madre asintomática, sin enfermedad, a su vez contacto de un caso de TBC bacilífera

El recién nacido debe vacunarse inmediatamente, y no está contraindicada la lactancia. No requiere tratamiento preventivo. Es importante tener la certeza que no hay casos de TBC activa en su futuro entorno antes del alta. La madre debe estudiarse para infección latente y recibir tratamiento si se demuestra.

Tratamiento del recién nacido con TBC

Deben instaurarse precauciones de aerosoles en los RN con TBC, ya que existe el riesgo de transmisión, si bien es bajo^35,62.

Frente a la sospecha de enfermedad o confirmación, debe tratarse al recién nacido, idealmente con cuatro fármacos anti-tuberculosos de primera línea, hasta disponer de los resultados de los estudios microbiológicos y de sensibilidad in vitro^55,63.

En caso de TBC meníngea, la norma nacional⁶⁰ señala que se debe prolongar el tratamiento por nueve meses, incluyendo entre los cuatro fármacos a etambutol; la AAP sugiere adicionar un aminoglucósido o etambutol y prolongar el tratamiento a 9-12 meses^55,63.

El comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos anti-tuberculosos ha sido poco explorado en niños. En estudios^64,65 realizados en pacientes bajo 3 años de edad, los factores predictores de fracaso de tratamiento de TBC fueron el área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) de isoniacida menor a 11,95 mg/mL/h y la obtención de concentración máxima de rifampicina menor de 3,10 µg/mL. De un total de 18 niños bajo 3 años que recibieron, como parte de su tratamiento, dosis de 10 mg/kg/día de isoniacida, en 7 (39%) se observó fracaso terapéutico y de éstos, 75% tuvo un AUC menor a 11,95 µg/mL/h^64,65.

Isoniacida interfiere competitivamente con el metabolismo de piridoxina inhibiendo la producción de la forma activa de la vitamina B6, lo cual, puede dar lugar a neuropatías periféricas. Este cuadro es infrecuente en los niños, estaría indicado el suplemento con piridoxina en lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva y en adolescentes con pobre ingesta de carnes y leche, como también en pacientes con infección por VIH o desnutridos⁶³. La dosis recomendada de piridoxina es 1-2 mg/kg/día⁶².

Quimioprofilaxis

El medicamento más recomendado para la profilaxis en el recién nacido es isoniacida, administrado durante seis a nueve meses. Puede emplearse rifampicina por cuatro a seis meses, en casos de resistencia a isoniacida.

No hay estudios que avalen la profilaxis ideal en casos de TBC-MDR (resistencia a rifampicina e isoniacida). La indicación debe evaluarse en Comités o por profesionales expertos en el tratamiento TBC resistente y de acuerdo a las pruebas de sensibilidad extendidas en el aislado del caso índice, siendo una de las alternativas más utilizadas levofloxacina asociada⁶⁶ o combinaciones como etambutol + pirazinamida⁶², pero faltan estudios controlados comparativos de eficacia y seguridad en estas circunstancias.

En relación a la dosis de isoniacida a utilizar, estudios de farmacocinética y otras guías internacionales sugieren dosis diarias de 10 mg/kg en el recién nacido, e incluso más altas^45,67,68; sin embargo, la norma chilena recomienda 5 mg/kg/día en quimioprofilaxis, lo que sugerimos revisar.

Igualmente, se recomienda piridoxina en el neonato o lactante que recibe quimioprofilaxis con isoniacida²² o aquel con lactancia exclusiva y cuya madre recibe isoniacida⁶⁶.

Vacunación BCG

Se recomienda su aplicación precozmente en los recién nacidos hijos de madre con bacteriología negativa y buena respuesta al tratamiento⁶⁰. En aquellos niños expuestos a TBC sensible, con quimioprofilaxis, se recomienda administrar la vacuna BCG al término de esta profilaxis^48,60,62, ya que, en teoría, isoniacida puede interferir con la eficacia de la vacuna y esta última puede dificultar la interpretación de un nuevo resultado de la PT³⁶ La vacunación con BCG puede adelantarse en RN hijos de madres con TBC-MDR⁶².

Conclusiones