ASPECTOS ANATÓMICOS Y BIOMÉTRICOS DE LA ARTERIA DORSAL
DEL PIE EN HUMANOS

ANATOMICAL AND BIOMETRIC ASPECTS OF THE DORSALIS PEDIS ARTERY IN HUMANS

^*Carla Gabrielli; ^*Maria Terezinha Teixeira Braga; ^**Enrique Olave;
^*Ilário Froehner Jr. & ^*Igor Kunze Rodrigues.

^* Departamento de Ciências Morfológicas, Universidade Federal de Santa, Catarina, Brasil
^{* *} Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Chile

RESUMEN: Los pies son partes importantes del cuerpo que están relacionados con descarga del peso, postura bípeda, locomoción y equilibrio. Con el propósito de evitar amputaciones, han sido frecuentes las tentativas de su revascularización a través de puentes arteriales. Debido a que la arteria dorsal del pie (AD) es utilizada como receptora de flujo, fueron estudiadas sus características anatómicas y biométricas. Se utilizaron 30 pies de 15 cadáveres de individuos brasileños adultos, de ambos sexos, en su mayoría blancos, pertenecientes al Departamento de Ciencias Morfológicas de la Universidade Federal de Santa Catarina. Las arterias fueron inyectadas con látex neoprene (Artifix L-14) teñido de rojo, disecando el dorso del pie bajo lupa. La AD estuvo presente en 100%; el calibre promedio en su origen fue de 3,16 ± 0,67 mm y a nivel de su terminación de 2,19 ± 0,71 mm. Su longitud promedio fue de 78, 32 ± 13,58 mm. En el 90% de los casos la AD se localizó entre los tendones de los músculos extensores largos del hálux y de los dedos. Su relación con el ramo cutáneo del nervio fibular profundo fue variable, en el 33,3% el ramo fue medial; en el 13,3% el ramo fue lateral y en el 26,7% el ramo cruzó a la arteria, generalmente de medial hacia lateral. En el 10% el ramo no presentó relación con la AD, ya que fue reemplazado por ramos del nervio fibular superficial. En el 16,7% restante fueron observados otros padrones de relación, como la sobreposición del ramo a la arteria. En relación a las ramas colaterales de la AD,  dos fue el número más frecuente de arterias tarsales mediales (56,6%), así como también el de las arterias tarsales laterales (60%); la arteria arqueada estuvo presente sólo en 26,7%. La AD tiene características anatómicas compatibles con la realización de puentes arteriales, pero se debe tener cuidado en aquellos casos donde el nervio cruza o se sobrepone a la arteria, para evitar su lesión durante procedimientos quirúrgicos.

PALABRAS CLAVE: 1. Anatomía; 2. Pie; 3. Arteria dorsal del pie.

INTRODUCCIÓN

Los pies son fundamentales en las actividades relacionadas con la locomoción, mantención de la postura bípeda, sustentación del peso corporal y el equilibrio.

La vitalidad de las estructuras del pie depende de su irrigación y han sido constantes las tentativas para su revascularizción, a través de puentes arteriales o "bypass" (Olinsky et al., 1985), con el objetivo de evitar amputaciones precoces, principalmente, en pacientes diabéticos o con lesiones traumáticas del pie (Luther & Lepäntalo, 1997).

Una de las arterias más utilizadas como receptora de flujo en estos puentes, es la arteria dorsal del pie (Barman et al., 1992; Gloviczki et al., 1994), la cual emite varias ramas en el dorso del pie, contribuyendo a formar el arco plantar profundo y presenta íntima relación con el ramo cutáneo del nervio fibular profundo (Testut & Latarjet, 1945; Paturet, 1951; Hollinshead, 1958).

La arteria dorsal del pie sirve para evaluar la circulación distal en el miembro inferior, tomándose su pulso o midiendo su flujo a través de Doppler (Chatain et al., 1986).

Con el objetivo de aportar mayores detalles a la anatomía clínica y quirúrgica del pie, fueron estudiadas las características anatómicas y biométricas de la arteria dorsal del pie, tales como su calibre externo, longitud, topografía y ramas colaterales.

MATERIAL  Y  MÉTODO

Se utilizaron 30 pies de 15 cadáveres de individuos brasileños adultos, de edades comprendidas entre 30 y 65 años, siendo 12 de sexo masculino y 3 de sexo femenino. Los cadáveres conservados en solución acuosa de formol al 10%, provenían del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.

Las arterias del pie fueron inyectadas con látex neoprene (Artifix L-14) teñido de rojo, el cual fue introducido a través de la arteria tibial anterior, a nivel del tobillo.

Posteriormente, se disecó la región dorsal del pie, observándose la arteria dorsal del pie (AD), sus ramas colaterales, los tendones de los músculos extensor largo del hálux (ELH) y extensor largo de los dedos (ELD), como también el nervio fibular profundo y su ramo cutáneo.

Se registraron las siguientes medidas: a) longitud del pie a nivel de su línea axial (con el auxilio de una cinta métrica); b) calibre de la AD en su origen (a nivel de la línea bimaleolar); c) calibre de la AD en su terminación (a nivel de la articulación tarso-metatarsiana) y d) longitud de la AD. Estas tres últimas medidas fueron tomadas con un paquímetro digital Starret.

Para evaluar posibles diferencias entre los pies derecho e izquierdo, para todas las variables, se aplicó el test no paramétrico para muestras pareadas de Wilcoxon. Para  una posible relación entre la longitud de la AD y la longitud del pie, fue aplicado el test de correlación de Spearman. El nivel de rechazo para la hipótesis nula fue menor o igual a 0,05 (5%). Cuando la estadística calculada se presentó significativa, se usó un asterisco (*) para caracterizarla, en caso contrario, fue utiliado N.S. (no significativo).

RESULTADOS

            Las medidas y las distribuciones de casos para la longitud del pie, calibres de la AD en su origen y terminación y  su longitud, se encuentran en las Tablas I, II, III y IV.

Tabla I. Longitud del pie (mm) a nivel de la línea axial.

Longitud	Lado derecho	Lado izquierdo
200 - 210	2	1
211 - 220	1	1
221 - 230	-	4
231 -240	7	4
241- 250	2	2
251 -   x	3	3
Total	15	15
lado derecho = 238 ± 17,1 mm;  lado izquierdo = 237 ±17,8 mm Comparación entre lados: p = 0,167 N.S.

Tabla II. Calibre de la arteria dorsal del pie (mm) en su origen.

Longitud	Lado derecho	Lado izquierdo
2,0 - 2,5	4	1
2,51 - 3,0	4	5
3,01 - 3,5	3	2
3,51 - 4,0	3	3
4,01 - x	1	4
Total	15	15
lado derecho = 2,97 ± 0,58 mm;  lado izquierdo = 3,35 ±1,072 mm Comparación entre lados: p = 0,061 N.S.

Tabla III. Calibre de la arteria dorsal del pie (mm) en su terminación.

Longitud	Lado derecho	Lado izquierdo
1,00 - 1,5	2	4
1,51 - 2,0	4	3
2,01 - 2,5	4	5
2,51 - 3,0	4	-
3,01 - 3,5	1	2
3,51 - x	-	1
Total	15	15
lado derecho = 2,18 ± 0,58 mm  lado izquierdo = 2,2 ±1,083 mm Comparación entre lados: p = 0,9 N.S.

Tabla IV. Longitud de la arteria dorsal del pie (mm)

Longitud	Lado derecho	Lado izquierdo
51 - 60	1	-
61 - 70	5	4
71 - 80	5	3
81 - 90	3	4
91 -100	-	3
101 - x	1	1
Total	15	15
lado derecho = 75,5 ± 14,4 mm; lado izquierdo = 81,1 ±12,6 mm Comparación entre lados: p = 0,02*

Al aplicar el test de correlación de Spearman, para comprobar si la longitud de la arteria dorsal del pie dependía de la longitud de este último, se obtuvieron los siguientes valores de correlación en el lado derecho: 0,2 N.S. (nivel de significación = 0,468) y para el lado izquierdo: 0,431 N.S. (nivel de significación = 0,1).

La localización de la AD en relación a los tendones de los músculos ELH y ELD, fue clasificada en dos  tipos:

I) La AD se localizó entre los tendones del ELH y ELD (el tendón para el 2º dedo): 27 casos (90,0%).

II) La AD se localizó profundamente a los  tendones del ELD (tendones del 2º o 3^er dedos): 3 casos (10,0%).

La relación entre la AD y el ramo cutáneo del nervio fibular profundo fue  clasificada en cuatro categorías:

I) El ramo nervioso fue medial a la arteria en 10 casos (33,3%). (Fig. 1.)

Fig. 1. Pie izquierdo. 1. Arteria dorsal del pie; 2. Ramo cutáneo del nervio fibular profundo situado medial a la arteria; 3. Aa. tarsales mediales; 4. Arteria tarsal lateral; 5. Arteria arqueada; 6. tendón del músculo extensor largo del hálux.	Fig. 2. Pie izquierdo, la arteria arqueada está ausente. 1. Arteria dorsal del pie; 2. Ramo cutáneo del nervio fibular profundo cruzando a la arteria superiormente, de medial a lateral; 3. Aa. tarsales mediales; 4. Arterias tarsales laterales; 5. Tendón del músculo extensor largo del hálux.

II) El ramo nervioso fue lateral a la arteria en 4 casos (13,3%).

III) El ramo nervioso cruzó a la arteria: 8 casos (26,7%). De éstos, el ramo cruzó a la AD superiormente en 6 casos (20,0%), de las cuales en 4 de ellos (13,3%) el ramo seguía de medial para lateral; en 1 caso (3,3%) el ramo seguía de lateral para medial y en el caso restante (3,3%) hubo un doble cruzamiento, el primero, de medial para lateral y el segundo, en sentido inverso. En los dos casos restantes (6,7%) el ramo cruzó a la AD inferiormente y en ambos, el ramo transcurría de medial para lateral. (Fig. 2.)

IV) El ramo nervioso presentó otras relaciones con la AD, las cuales totalizaron 8 casos (26,7%). En 3 (10,0%) fue observada uma sobreposición del ramo nervioso respecto de la arteria, o sea, el ramo acompañaba superiormente a la arteria durante parte de su trayecto (lo que varió de 12,3 a 45,2 mm). En 2 pies (6,7%) este ramo nervioso en dos ramos, uno medial y otro lateral y en uno de ellos cruzó a la arteria superiormente. En los 3 casos restantes (10,0%) este ramo nervioso estuvo ausente y su territorio cutáneo fue inervado por ramos del nervio fibular superficial.

Las ramas colaterales de la AD (Figs. 1 y 2) se observaron en cuanto a su número registrándose las siguientes frecuencias:

Arterias tarsales mediales:  se observaron dos arterias en 17 casos (56,6%); tres arterias en 8 (26,7%) y sólo una arteria en 5 casos (16,7%).

Arterias tarsales laterales: se encontraron dos arterias en 18 casos (60,0%); tres arterias en 8 (26,7%) y una arteria en 4 casos (13,3%).

Arteria arqueada: se presentó en 8 pies (26,7%).

DISCUSIÓN

La arteria dorsal del pie es el vaso más importante del dorso del pie y fue observada en la totalidad de las muestras. Sin embargo, varios autores han relatado su ausencia, entre ellos, Adachi (1928) en 3% de 230 casos; Huber (1941) en 12% de 200 pies; Bernard & Hoeffel (1984) en 1% de 200 arteriografías; Yamada et al. (1993) en 6,7% de 30 casos, y Chatain et al. en 3,5% de 80 casos.

Su calibre fue medido a nivel de su origen y terminación, obteniendo un promedio global de 3,16 + 0,67 mm y de 2,19 ± 0,71 mm, respectivamente. Estos valores están próximos de los citados por otros investigadores: Corsy (1913) y Versari (1932) obtuvieron un calibre promedio de la AD de 2,5 mm; para Gilbert (1976) varió entre 2, 0 y 3,0 mm. Otros investigadores, han medido su calibre en sitios específicos: Bailleul et al. (1984) obtuvieron un valor medio de 2,14 mm a nivel del hueso navicular, mientras que Yamada et al. registraron 2, 07 mm en un punto situado a 3 cm distal al tobillo. Esos valores son levemente inferiores a los encontrados en nuestra serie, a anivel del origen de la AD, pero similares a los encontrados en su terminación.

El calibre de la AD, ya sea en su origen o en su terminación, es compatible con su utilización como vaso receptor de flujo, en cirugías de puentes arteriales en el pie. Según Luther & Lepäntalo, arterias con un calibre mínimo de 1,5 mm están aptas para este procedimiento; Olinsky et al., afirmaron que se podría realizar con arterias de 1, 0 mm de diámetro. Esta idea es compartida por Braman et al., quienes consideran a la AD como excelente sitio para las anastomosis distales, ya que encontraron a esta arteria con un calibre medio de 2,25 mm.

En cuanto a la longitud de la AD, el valor promedio de nuestras muestras fue de 75,5 mm para el lado derecho y de 81,1 mm para el izquierdo; al compararlos entre sí, hubo una diferencia estadísticamente significativa. Esta podría deberse al hecho que, en algunos casos, la arteria se presentó más rectilínea y en otros, más sinuosa o aún desvíada lateralmente de su trayecto habitual. A través del test de correlación de Spearman, se analizó si la longitud de la AD era dependiente de la longitud del pie, constatando que no existe una correlación entre ambos parámetros. Esto puede haber ocurrido por causa de las variaciones de trayecto presentadas por la AD, situación ya comentada.

La literatura consultada no informa sobre valores específicos para la longitud de la AD,  apenas Bernard & Hoeffel relataron que esta arteria fue corta en 2 % de los casos y larga en otro 2%. La mayoría de los autores describen, de manera general, que la AD se extiende desde el punto medio de la línea bimaleolar a la extremidad posterior del 1^er espacio interóseo (Versari; Testut & Latarjet; Lockhart et al. 1959; Sarrafian, 1983).

En cuanto a la localización de la AD respecto de los tendones extensores, se observó que en la mayoría de los casos (90%), ésta se situó entre los tendones de los músculos extensores largo del hálux y el de los dedos, lo que está de acuerdo con la mayoría de los autores consultados (Chiarugi, 1912; Gray & Lewis, 1942; Testut & Jacob, 1947; Paturet; Bailleul et al.). En pocos casos, fue observada la arteria situada más lateralmente, o sea, profunda a los tendones del músculo extensor largo de los dedos (10%). Hay pocos relatos sobre esta desviación lateral de la AD; Dubreuil-Chambardel (1925) encontró esta disposición en 1,8%, Adachi en 0, 4%  y Huber en 5,5%. Por su parte, Chatain et al. la encontraron profundamente en relación al músculo extensor corto de los dedos en 0,8% de sus casos.

La relación de la AD, con los tendones extensores es importante en la anatomía clínica y de superficie, ya que tomar el pulso de la AD es un importante parámetro en la evaluación de la circulación distal del miembro inferior, lo que puede ser complementado con el examen de flujo a través de Doppler.  Así, el hecho de no encontrarla entre los tendones de los músculos citados, no significa que la AD esté ausente u ocluida, sino estar dislocada lateralmente de su posición habitual.

Las relaciones de la AD con el ramo cutáneo del nervio fibular profundo fue bastante variable, por lo que fue clasificada en 4 categorías. Este ramo está destinado a la piel situada sobre la mitad distal del 1^er espacio interóseo, así como a la zona entre los 1º y 2º dedos del pie. En un porcentaje importante de casos (33%), este ramo cutáneo se encontró medialmente a la AD. Este hallazgo concuerda con autores que describieron que la arteria era acompañada medialmente por el nervio fibular profundo (Tillaux, 1903) o más específicamente por su ramo terminal cutáneo (Chiarugi; Versari; Testut & Latarjet; Testut & Jacob; Paturet).

En otra disposición, se encontró el ramo cutáneo del nervio fibular profundo lateralmente a la AD en 13,3% de los casos, lo que concuerda con las descripciones de Gray &Lewis, Hollinshead, Lockhart et al. y Gardner et al. (1988).

La segunda relación anatómica más frecuente entre la AD y este ramo nervioso, fue aquella en que hubo un cruzamiento  entre las dos estructuras (26,7%). Entre estos casos, se observó que, en la mayoría de los pies estudiados, este ramo nervioso cruzó a la arteria superiormente, de medial hacia lateral. Además, se verificó un caso en que hubo dos cruzamientos y otros tres en que el nervio se sobrepuso a la arteria en parte de su trayecto. Los casos en que el nervio cruzó a la arteria superiormente o se sobrepuso a ella totalizaron un 30%. Por lo tanto, consideramos importante conocer estos tipos de relaciones, ya que durante el procedimiento quirúrgico de construcción de un puente arterial, este ramo podría ser seccionado, provocando alteración de la sensibilidad en la piel inervada por el mismo. Sin embargo, no se encontró en la literatura consultada, información acerca de ello.

Hubo también, tres casos (10%) en que el nervio fibular profundo se dirigía exclusivamente al músculo extensor corto de los dedos y no otorgaba su ramo cutáneo, el que fue substituido por uno de los ramos terminales del nervio fibular superficial. Tal disposición tampoco fue descrita por los autores consultados.

En relación a las ramas colaterales de la AD,  las arterias tarsales mediales y laterales variaron de una a tres, encontrando que dos fue el número más frecuente (56,5%) para el caso de las arterias tarsales mediales, a las que denominamos proximal y distal. Nuestros resultados concuerdan con el relato de diversos autores (Gardner et al.; Gray & Lewis; Orts-Llorca, 1967). Para Huber, las arterias tarsales mediales varían mucho en cuanto al número y tamaño, encontrando en 42% de los casos (200), la presencia de dos arterias de calibre semejante y en un 26,5% sólo una arteria.

En cuanto a las arterias tarsales laterales, su número más frecuente también fue dos (60%), igualmente denominadas proximal y distal. Este número no es opinión unánime entre los autores, la mayoría de ellos considera sólo una (algunos la denominan arteria dorsal del tarso) y de gran calibre (Corsy; Dubreuil-Chambardel; Huber; Bailleul et al.; Bernard & Hoeffel). Sin embargo, Adachi, Edwards (1960) y Hamada et al. (1994) concuerdan entre si, cuando describen dos arterias tarsales laterales, una proximal y otra distal. Tal divergencia en cuanto al número de arterias, puede derivarse de las diferentes clasificaciones e interpretaciones dadas a la red dorsal del pie. A veces, la arteria tarsal lateral distal tiene menor calibre y puede dar origen a una o más arterias metatarsianas dorsales, por lo que ciertos autores la consideran como una arteria arqueada de origen más proximal (Huber).

En nuestra serie, consideramos como arteria arqueada aquella que se originase de la AD a nivel de la base del II hueso metatarsiano y que emitiera, por lo menos, a la 2ª arteria metatarsiana dorsal (Hamada et al.) y, según este criterio, su presencia se observó en sólo 26,7% de los pies. Este resultado está próximo del 19% relatado por Bernard & Hoeffel que analizaron 200 arteriografías. Frecuencias mayores fueron publicadas por Huber, quien la describió como un vaso de tamaño importante en 54% y Yamada et al. en 67% de sus casos. Por su parte, Adachi encontró una arteria arqueada completa y verdadera, en apenas un 13%; concordamos con su afirmación cuando señala que esta arteria tiene un comportamiento y una formación bastante variable.

Todos estos conocimientos acerca de la AD, biometría, topografía y ramas colaterales, son importantes debido a su amplia utilización tanto en procedimientos clínicos como quirúrgicos, entre los cuales, la interpretación de arteriografía requiere de un amplio conocimiento de la AD y de sus variaciones.

Por otro lado, las características y su participación en la formación del arco plantar profundo, la tornan un excelente vaso receptor de flujo en cirugías de reconstrucción arterial del pie (Olinsky et al.; Barman et al.) lo que permite realizar puentes arteriales (principalmente en pacientes ancianos y diabéticos) con un alto índice de éxito (Gloviczki et al.; Luther & Lepäntalo), de tal modo de evitar amputaciones.

SUMMARY: The feet are important in the weight support, biped posture, locomotion and equilibrium. The attempts of its revascularization are frequent, through the arterial bypasses, with the purpose of avoid amputations.  Due to the dorsalis pedis artery (DP) is used as flow receptor vessel, we study its anatomical and biometrics characteristics. We used (utilized) 30 feet from 15 Brazilian adult cadavers, of both sexes, from the Department of Morphological Sciences of the Universidade Federal de Santa Catarina, Brazil. The arteries were injected with neoprene latex (Artifix L14) stained red and the dorsum of foot was dissected under magnification. The DP was present in 100%; the average diameter in its origin was 3.16 ± 0.67 mm  and at level of its termination was 2.19 ± 0.71 mm. The DP length was 78.32 ± 13.58 mm. The DP placed between the extensor hallucis longus and extensor digitorum longus tendons in 90% of the cases. Its relationship with the cutaneous branch of the deep fibular nerve was variable: the branch was medial to DP in 33.3%; it was lateral in 13.3% and it crossed superiorly the artery (usually from medial to lateral) in 26.7%. The branch did not related with the DP in 10%, because it was replaced by endings of the superficial fibular nerve. In the remaining 16.7% we observed other relationship patterns, as the overlaying of the branch on the DP. In respect to the DP collateral branches, the most frequent number of medial tarsal arteries was two (56.6%), equal to the lateral tarsal arteries (60%); the arcuate artery was present in only 26.7%. The DP has compatible anatomical characteristics with the arterial bypasses construction, but it must have care in those cases which the nerve crosses the artery or superposes it, to avoid its  lesion during of surgical procedures.

KEY WORDS: 1. Anatomy; 2. Foot; 3. Dorsal artery of the foot.

Dirección para correspondencia:
Prof. Dra. Carla Gabrielli
Depto. de Ciencias Morfológicas
Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Trindade
Caixa Postal 476
CEP 88040-900
Florianopolis
BRASIL

Email: cgabriel@ccb.ufssc.br

Recibido : 11-07-2001
Aceptado: 25-09-2001

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