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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.18 n.3 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482002000300005 

Rev Chil Enf Respir 2002; 18: 166-168

 

Ventilación mecánica no invasiva en Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica estable

ORLANDO DÍAZ P.*

NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN STABLE CHRONIC
OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

El empleo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) continúa siendo materia de controversia en los pacientes con EPOC avanzada estable.
Los primeros estudios se realizaron con respiradores de presión negativa, entre los años 1984-1992. Cinco de estos estudios mostraron resultados beneficiosos1-5, pero sólo tres de ellos emplearon grupo control2,4,5 y en ninguno de éstos se utilizó simulación de la ventilación mecánica en el grupo control, el número de pacientes estudiados fue pequeño y su duración no fue mayor a una semana. Por otra parte, tres estudios controlados mostraron resultados negativos6-8, dos de ellos6,8 con un tiempo de seguimiento razonablemente prolongado (3 meses). De estos estudios, sólo el de Shapiro y cols8 reclutó un número adecuado de pacientes (n = 184) y empleó VMNI simulada en los controles. Sin embargo, la tolerancia fue mala y gran parte de los pacientes emplearon los respiradores por un tiempo inferior al planeado. La importancia de este estudio radica más bien en que demostró un efecto placebo en el grupo control, indicando la utilidad de emplear simulación.

En resumen, los estudios realizados con ventiladores de presión negativa no permiten de terminar la utilidad de esta técnica por alguna de las siguientes razones: falta de grupo control o de placebo; las metas no se cumplieron por mala tolerancia a la VMNI y probablemente se utilizaron en un grupo de pacientes no apropiados. En relación a este último punto, al comparar los estudios que mostraron resultados beneficiosos con aquellos negativos los niveles de PaCO2 fueron significativamente superiores en los primeros (56 versus 45 mmHg).

Las publicaciones posteriores han empleando respiradores de presión positiva. Sólo mencionaremos aquellos estudios controlados, que son 79-16. De ellos, sólo tres han mostrado resultados beneficiosos9-11. Aunque el seguimiento en estos siete estudios ha sido en general prolongado, entre 3 semanas y 12 meses, la mayoría presenta problemas en su metodología. Esto se debe al pequeño número de pacientes estudiados10,12-14; a serios problemas de diseño10 (el grupo control fue constituido por los pacientes que rechazaron utilizar la ventilación no invasiva); o al empleo concomitante de otro tratamiento (ejercicio físico), en ausencia de placebo en el grupo control11. Esto hace que sean relativamente comparables sólo tres estudios9,12,15,16, aun cuando sólo dos de ellos son absolutamente similares en diseño9,12 (aleatorios y cruzados, 3 meses de seguimiento). Al comparar los cuatro estudios citados, dos con resultados negativos12,15, se aprecian importantes diferencias: sólo dos emplearon como criterio de inclusión la presencia de hipercapnia9,16, mientras que menos del 50% de los pacientes de Casanova y cols.15 tuvo una PaCO2 superior a 50 mmHg y la PaCO2 del grupo estudiado por Strumpf y cols12 fue de sólo 46 ± 2 mmHg; la tolerancia a la VMNI fue pobre en el estudio de Strumpf y cols12 por lo que apenas 7 de los 19 pacientes inicialmente reclutados completaron el estudio y la presión positiva promedio aplicada por Meecham Jones y cols9 y Díaz y cols16 fue de 18 cmH2O y de sólo 12 cmH2O en el estudio de Casanova y cols15.

Los datos entregados permiten decir que la ventilación con presión negativa es en general mal tolerada, por lo que su empleo no es recomendable. Aunque no existen estudios que hayan comparado la respuesta a la VMNI entre pacientes hipercápnicos y normocápnicos, la evidencia indica que son los primeros los que podrían beneficiarse de su uso. Sin embargo, la recomendación de esta terapia se basa en dos estudios de nivel B9,16, de los cuales sólo uno fue suficientemente prolongado9. En la Tabla 1 se resumen los estudios considerados en nuestro análisis.

Por otro lado, la forma de aplicar la VMNI no ha sido establecida, lo que explica los diferentes niveles de presión inspiratoria aplicados. Esto se debe claramente al desconocimiento de sus posibles mecanismos de acción. Si bien se han propuesto tres (alivio de un estado crónico de fatiga muscular inspiratoria; aumento de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y mejoría de la calidad del sueño9; y disminución de la hiperinflación pul-monar16,17), ninguno ha sido claramente demostrado.

En resumen, se requieren mayores estudios relacionados con los mecanismos de acción de la VMNI y estudios multicéntricos a largo plazo como el que se encuentra actualmente en curso en Europa, para determinar el papel de la VMNI en la EPOC. Este puede estar relacionado con una disminución de la mortalidad, con una reducción del número de hospitalizaciones, o simplemente con una mejoría de la calidad de vida.

AGRADECIMIENTOS

El material bibliográfico y parte de los resultados presentados fueron financiados por FONDECYT, proyectos 196/0924 y 199/0513 de los cuales el autor es investigador responsable.

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* Departamento de Enfermedades Respiratorias. P. Universidad Católica de Chile.

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