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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.18 n.4 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482002000400002 

Rev Chil Enf Respir 2002; 18: 253-270

RESUMENES DE COMUNICACIONES LIBRES
PRESENTADOS EN SESIONES DE
DIAPOSITIVAS: CL-1 A CL-31

Nota del Editor: Se ha reproducido el texto de los resúmenes enviados por los autores y luego que fueron seleccionados para su presentación en el Congreso por el Comité Científico de la Sociedad.

CL 1 - TRASPLANTE PULMONAR EN NEUMOCONIOSIS COMPLICADA
Santolaya C.R., Ferreiro A.M.J., Gámez G.P., Madrigal R.L., Córdoba P.M., Santana R.N. y Varela de U.A. Unidad de Trasplante Pulmonar. Clínica Universitaria Puerta de Hierro. Madrid, España.

Introducción: La neumoconiosis es el conjunto de enfermedades pulmonares resultantes de la inhalación y acumulación de polvo inorgánico en el tejido pulmonar. No tiene tratamiento específico y sólo se tratan las complicaciones. Hay escasas publicaciones referentes al trasplante pulmonar en esta patología. Pacientes y Métodos: Se revisaron todos los trasplantes pulmonares realizados en nuestro Centro entre julio de 1991 y abril de 2001. De un total de 155 trasplantes, encontramos 4 casos de neumoconiosis (2,6%). Los 4 pacientes trasplantados eran hombres con edad promedio de 51 años. Todos cumplían criterios radiológicos de neumoconiosis complicada según la ILO (Internacional Labour Office) y presentaban severa afectación de su capacidad funcional. La preservación se realizó con Euro Collins® modificada en 3 casos y Perfadex® en 1 caso. En 2 casos se realizó por vía retrógrada y en 2 casos se hizo preservación bifásica. Dos fueron bipulmonares y 2 unipulmonares. En 1 caso se utilizó circulación extracorpórea. Resultados: Los tiempos de isquemia oscilaron entre 3 horas 10 minutos y 6 horas. No hubo mortalidad intraoperatoria. Dos pacientes desarrollaron edema de reperfusión con buena respuesta. Hubo 2 neumotórax por biopsia transbronquial. Un paciente desarrolló neumonía postoperatoria y 2 presentaron accidente cerebro-vascular (ACVA). Hubo 2 casos de rechazo agudo IIA, uno de los cuales fallece a los 35 días postrasplante y el otro evoluciona satisfactoriamente. Un paciente presentó rechazo agudo IIIA con buena respuesta inicial a esteroides pero desarrolló luego rechazo crónico (BOS 3) y falleció a los 3 años y 6 meses. Dos pacientes permanecen vivos a los 38 y a los 11 meses respectivamente. Conclusiones: El aumento de la actividad trasplantadora en el mundo ha ampliado el espectro de patologías susceptibles de ser tratadas con esta técnica. La neumoconiosis complicada no tiene tratamiento curativo y es de importante prevalencia en muchas partes del mundo por lo que el trasplante pulmonar surge como una opción terapéutica útil y necesaria en muchos de estos pacientes en etapa final de la enfermedad.

 

CL 2 - TRASPLANTE PULMONAR EN PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS: EVOLUCIÓN Y SOBREVIDA EN EL HOSPITAL DE PAPWORTH
Zagolín M., Pezotto R. y McNeil K. Unidad de trasplante del hospital de Papworth, Cambridge, Inglaterra.

Introducción: La presencia de enfermedad sistémica (ES) tipo sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis (LAM), vasculitis, histiocitosis de Langerhans (LCH) entre otras ha sido tradicionalmente considerada una indicación controversial para trasplante pulmonar (TP) debido a la potencialidad de progresión y recurrencia de la enfermedad de base. El objetivo fue evaluar los resultados a largo plazo del TP en ES al comparar con TP en pacientes sin ES. Métodos: Se efectuó una revisión retrospectiva de los TP efectuados entre 1984 y 2001 en Papworth. Se excluyeron pacientes con fibrosis quística y déficit de a1 antitripsina. El seguimiento y terapia fue el habitual según las pautas establecidas por el centro. Rechazo agudo (RA) y bronquiolitis obliterante (OB) fueron definidos según la International Society for heart and lung trasnplantation. Se consideró significativa p < 0,05 y se analizó sobrevida mediante curvas de kaplan-Meier. Resultados: De un total de 515 TP, 37 (7,2%) fueron en ES: 13 con Sarcoidosis, 14 con enfermedades autoinmunes (EA) (5 con Artritis Reumatoide, 3 Lupus, 4 con vasculitis, 1 con Sjögren, 1 con esclerodermia), 4 con LCH, 3 con LAM, 3 con otras entidades (amiloidosis, colitis ulcerosas, Cirrosis Biliar Primaria). La edad promedio fue 45,1 años, 15 fueron TP corazón-pulmón, 4 doble pulmón, 18 monopulmonares. Nueve pacientes (24,3%) presentaron mortalidad precoz (< 3 meses), 16 tardía (43,2%) cuya distribución fue: 8/13 con sarcoidosis, 10/14 con EA, 3/3 con LAM, 1/3 con LCH y 3/3 en las otras entidades. 25/37 (67,5%) pacientes desarrollaron RA (2,4 episodios por pacientes) y 13/37 OB. Los episodios infecciosos fueron 3 por paciente. No se registraron diferencias en la frecuencia de complicaciones entre TP con y sin ES. La sobrevida promedio fue de 1.685 días, sin diferencias con TP sin ES (n = 478). No se registraron diferencias en sobrevida según el tipo de TP (simple o doble). Dos pacientes con Lupus murieron de complicaciones asociadas a la enfermedad de base. Sólo en Sarcoidosis se observó recurrencia de la enfermedad sin impacto Clínico. Conclusión: Los resultados en un período de 17 años de seguimiento indican que en pacientes seleccionados con ES el TP es una opción terapéutica viable con un pronóstico y sobrevida similar al de los pacientes sin ES.

 

CL 3 - ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED EN TRASPLANTE PULMONAR. REPORTE DE 3 CASOS
Zagolín M., Luckraz H. y McNeil K. Unidad de trasplante del hospital de Papworth, Cambridge, Inglaterra.

Introducción: La enfermedad injerto versus huésped (GVHD) es una entidad frecuente en trasplantes de médula o por transfusión de productos sanguíneas no irradiados. Existen escasos reportes de su ocurrencia en trasplante de pulmón, con elevadas cifras de morbimortalidad asociadas. GVHD se debe a la introducción de células alogénicas inmunologicamente competentes en un huésped inmunocomprometido que presenta aloantígenos que están ausentes en el injerto. Es así como el injerto desconoce al huésped que es incapaz de montar una respuesta inmune adecuada. GVHD se caracteriza por la triada: dermatitis, hepatitis y gastroenteritis, siendo agudo si su ocurrencia es dentro del los 100 días del TP y crónico posterior a dicho plazo. Material y Métodos: Revisión retrospectiva en los trasplantes corazón-pulmonares (TCP) entre 1984-2001. Resultados: En un período de 17 años en que se efectuaron 298 TCP se diagnosticaron 3 casos revelando una prevalencia de GVHD de 1%. Caso N°1: Mujer de 31 años, con fibrosis quística que 33 días post TCP fue ingresada por fiebre, rash maculopapular, vómitos, diarrea y congestión ocular. Evoluciona con pancitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de fosfatasas alcalinas (FA) y disminución del % de protrombina. Fue tratada con G-CSF (granulocyte colony stimulating factor), metilpredinisolona, Basiliximab (anti receptor IL2) y Alemtuzumab (anti CD52). Muere el día 87 post TCP de hemorragia pulmonar. Caso 2: Hombre de 43 años con fibrosis e hipertensión pulmonar secundaria a sarcoidosis. En el día 30 post TCP desarrolla pirexia, diarrea, leucopenia, hiperbilirrubina y aumento de FA. Recibe metilprednisolona, G-CSF. Desarrolla falla multiorgánica falleciendo el día 65 post TCP. Caso 3: Hombre de 49 años, con sarcoidosis cardiopulmonar. Seis meses posterior al trasplante desarrolla fiebre, eritrodermia, aplasia de médula ósea, fallar renal, hiperbilirubinemia y aumento de las FA. La biopsia cutánea fue positiva. Recibe esteroides, G-CSF, inmunoglobulina antitimocito. Muere de sepsis a enterococo, aspergilosis pulmonar y falla multiorgánica a los 7 meses del TCP. En los tres casos, biopsias cutáneas y estudios quiméricos fueron conclusivos. Conclusiones: GVHD es infrecuente en TP. Los casos descritos presentaron todos un curso fatal. El diagnóstico de GVHD exige un alto nivel de sospecha y aún no existe evidencia suficiente respecto a la mejor terapia a emplear.

 

CL 4 - TRASPLANTE PULMONAR COMPLICACIONES A 3 AÑOS
Parada M.T., Mascaró J., Gil R. y Undurraga A. Unidad de Trasplante, Clínica Las Condes.

En abril de 1999 se inicia el trasplante pulmonar en nuestro país. Objetivo: Evidenciar las complicaciones y su aparición en el tiempo. Material y método: Entre abril de 1999 y agosto del 2002 se han efectuado 16 trasplantes pulmonares. Diez hombres, edad x50 años (17-70), patología de base: 9 Fibrosis pulmonar idiopática CVF x 1.430 ml 43% (1.170-2.430 ml ), 3 enfisema pulmonar VEF1 x 565 ml x 21% (352-790 ml) ,3 fibrosis quística y 1 hipertensión pulmonar primaria. Técnica unipulmonar 9 y bipulmonares 7. Resultados: Se resumen de acuerdo a su tiempo de aparición.

Tabla No. 1

Complicaciones: En las complicaciones precoces predomina el rechazo agudo y las infecciones principalmente por citomegalovirus (CMV)#,existe un periodo libre entre 1-2 años y tardiamente aparece el síndrome de bronquiolitis obliterante SBO*. La mortalidad precoz es de 18% (1 sepsis, 1 hemoptisis masiva y 1 hemorragia cerebral), y alcanza a un 37% sobre los 3 años de seguimiento.

 

CL 5 - SILICOSIS PULMONAR AGUDA: A PROPÓSITO DE DOS CASOS
Espinoza R., Parada M.T., Mascaró J., Holzapfel L. y Morales A. Mutual de Seguridad y Unidad de Trasplante Clínica Las Condes.

La silicosis pulmonar aguda es una enfermedad poco común que se presenta frente a exposición masiva de sílice. Se presenta a dos pacientes que trabajaban en una molienda de cuarzo y desarrollaron daño pulmonar severo.

Caso 1: Hombre de 46 años trabaja por un año en molienda de cuarzo y presenta disnea progresiva, tos, infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria, se descarta infección e inicia prednisona 40 mg/día por 12 meses sin respuesta, inicia estudio para trasplante pulmonar y fallece en lista de espera por neumotórax espontáneo.

Caso 2: Hombre de 33 años post 1 año de trabajo inicia el año 2000 disnea, tos seca e infiltrados pulmonares, la biopsia pulmonar: silicosis pulmonar aguda, inicia esteroides sin respuesta por progresión de insuficiencia respiratoria recibe trasplante pulmonar bilateral en abril del 2002, encontrándose actualmente ambulatorio y en buenas condiciones.

Conclusiones: El trasplante pulmonar es una alternativa terapéutica en la silicosis pulmonar aguda. Existe sólo un caso publicado en la literatura (Journal of the Formosan Medical Association 91(9): 926-32 1992 Sept). En estos dos pacientes los esteroides no fueron de utilidad para detener el curso de la enfermedad.

 

CL 6 - HEMOGRAMA DE INGRESO EN LA INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA BAJA POR ADENOVIRUS EN LACTANTES HOSPITALIZADOS
Reyes P., Bozan F., Palomino M.A., Larrañaga C., Verdugo P. y Avendaño L.F. Dpto Pediatría Norte. Universidad de Chile. Hospital Roberto del Río. ICBM: Programa Virología. Facultad de Medicina Norte. Universidad de Chile.

Los virus respiratorios son la primera causa de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en lactantes, siendo VRS y adenovirus (AD) los más frecuentes. Nuestro objetivo fue describir el hemograma de ingreso de la IRAB por AD en lactantes hospitalizados. Desde 1988 se realiza vigilancia epidemiológica en lactantes menores de dos años hospitalizados por IRAB en el hospital Roberto del Río mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) y aislamiento viral. Se estudió en forma retrospectiva todos los casos de IRAB por AD ingresados al hospital Roberto del Río entre los períodos 1989-95 y 2000-2001 (9 años). Se registró hemograma completo, VHS, PCR, días de fiebre y uso de antibióticos. Para este estudio sólo se consideraron niños menores de 2 años, previamente sanos con IRAB de la comunidad. Se recolectaron 109 pacientes con un promedio de edad de 6,5 meses. 101/109 casos (93%) fueron menores de 12 meses. Anemia (Hb/10,5) aparece en 52/109 (48%) de los casos. Leucopenia se detecto en 3/109 (2,7%) de los casos; 77/109 casos (71%) presentó leucocitos en rango 5.000-15.000 y 29/109 (27%) > 15.000. 59/109 (67%) presentó desviación a izquierda. VHS > 50 se observó en 17/86 (20%) y PCR > 40 en 12/50 (24%). Granulaciones patológicas 2 o más + aparecen en 34% de los casos. Linfopenia (< 1.000) aparece en 2/109 casos (1,8%) y linfocitosis en 5/109 (4,5%). Ninguno presento trombopenia. 87/109 casos (80%) recibió antibióticos; en 24/81 (30%) de ellos cayó la fiebre en 48 horas. Se concluye que el hemograma de ingreso de la infección respiratoria aguda baja por AD es variable y puede semejar una infección viral o bacteriana. Leucocitosis importantes, VHS y PCR elevadas son poco frecuentes. El encontrar estos parametros muy elevados permite plantear una infección bacteriana asociada. (Financiado por FONDECYT, proyectos 1940527 y 1980892)

 

CL 7 - CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE 34 PACIENTES PEDIÁTRICOS CON BRONQUIOLITIS OBLITERANTE POST-INFECCIOSA
Rueda B., Mallol J., Zaninovic A., Barrueto L. y Muñoz T. Departamento de Medicina Respiratoria Infantil, Facultad de Ciencias Médicas, Hospital CRS El Pino, Universidad de Santiago de Chile (USACH).

Introducción: Tradicionalmente el diagnóstico de Bronquiolitis Obliterante (BO) post-infecciosa era confirmado por broncografía y biopsia pulmonar. Sin embargo, la tomografía axial computada (TAC), especialmente con técnica de alta resolución, ha sido descrita como igualmente útil para establecer el diagnóstico de BO, teniendo la ventaja de no ser un procedimiento invasivo. El objetivo de este estudio fue describir los hallazgos imagenológicos como radiografías (Rx), TAC y scan de ventilación/perfusión, en una serie de 34 niños con diagnóstico establecido de BO. Material y Métodos: Se revisaron las radiografías de Tórax, TAC pulmonar y cintigrafía ventilación/perfusión de 34 niños con diagnóstico establecido de BO, desde 1993 a Abril de 2002 del Servicio de Neumología Infantil del Hospital CRS El Pino. Resultados: En las Rx de tórax los hallazgos principales fueron: hiperinsuflación (79%), engrosamiento del intersticio peribroncovascular (85%), atelectasias (62%), imágenes sugerentes de bronquiectasias (32%), hipovascularización con hipertransparencia (65%). En la TAC pulmonar los hallazgos más comunes fueron: mosaicismo (77%), bronquiectasias (86%), atelectasias (50%), bronquioloectasias e impactaciones bronquiolares (55%). Los estudios de ventilación/perfusión reportaron alteración en 13 casos. Conclusiones: Los hallazgos radiológicos en los niños con BO de este estudio son similares a los informados por otros autores, a la vez que concuerdan con la utilidad de la TAC en el diagnóstico de BO en niños, especialmente por su mayor capacidad de detectar alteraciones pulmonares específicas para esta enfermedad.

 

CL 8 - ANÁLISIS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA TRASLADADOS A UN HOSPITAL DE ADULTOS
Mardones P., Wevar M.E., Herrera O., Astorga L. y Fielbaum O. Unidad de Broncopulmonar, Hospital Luis Calvo Mackenna.

Existe un aumento de la sobrevida de pacientes pediátricos con enfermedad respiratoria crónica, lo que ha dado origen a la necesidad de su derivación a un hospital de adultos, para continuar con el manejo correspondiente. El objetivo de éste trabajo fue conocer las características clínicas, radiológicas, funcionales y el diagnóstico de dichos pacientes.

Se revisaron 13 historias clínicas de niños, trasladados entre octubre de 1998 y junio de 2002. La mediana de edad de ingreso a la Unidad de Broncopulmonar fue de 6 años 6 meses, la de atención de 9 años 8 meses y la de traslado de 16 años 6 meses. Al ingreso todos los menores tenian el antecedente de bronquitis obstructiva recidivante y el 61% de neumonía a repetición. De los 13 pacientes, 7 tuvieron atelectasia con bronquiectasias, 1 bronquiectasias solamente, 1 absceso pulmonar. Se efectuó cirugía pulmonar en 7 (54%), 4 lobectomías, 1 neumonectomía, 1 bulectomía, 1 cierre de FTE. Presentaron alteración ventilatoria obstructiva 11 pacientes y restrictiva 1 paciente. El diagnóstico de traslado fue asma en 4, secuela de neumonía en 7, disquinesia ciliar en 1 y secuela de malformación congénita traqueoesofágica en 1.

 

CL 9 - ALTA VIGILADA EN TRES CAMPAÑAS DE INVIERNO: 1999, 2001 y 2002
García M. Servicio de Pediatría, Hospital San Juan de Dios.

En 1999, el Servicio de Salud Metropolitano Occidente implementó, durante la Campaña de Invierno, el Programa de Alta Vigilada (PAV), para optimizar los recursos, disponer de más camas hospitalarias y disminuir el impacto del desapego entre madre-hijo. Se presenta la experiencia en la evolución ambulatoria de pacientes atendidos en este programa entre 1999 y 2002. Los criterios de ingreso al PAV seleccionan pacientes dados de alta hospitalaria por infección respiratoria, que requerían ser controlados con proximidad, todos los menores de 4 meses, sin requerimientos de oxígeno, con saturación mayor o igual a 94%, puntaje de Tal menor a 5 puntos y condiciones familiares que permitan consulta oportuna y manejo adecuado. Al alta se llena el protocolo PAV y el paciente debe controlarse al día siguiente en el Policlínico de Broncopulmonar Infantil. Se recogen antecedentes de tres años: 1999, 2001 y 2002. La fuente de datos fue la historia clínica de esos pacientes. Resultados: En los tres años se controló 517 pacientes (80% del total de citados). La proporción de menores de 6 meses de edad subió de 17% a 59%. El diagnóstico más frecuente (80%) fue Síndrome Bronquial Obstructivo y/o Bronconeumonía, siendo virus respiratorio sincitial el principal agente aislado. El 65% de los niños llega a control al día siguiente de su alta hospitalaria y la mayoria es controlada, una a dos veces. Las rehospitalizaciones de pacientes controlados en el período alcanzaron a 11%, 7% y 3%, respectivamente. Más del 90% llegó a control con tratamiento broncodilatador -realizado en buena forma- y menos del 10% con tratamiento antibiótico o corticoide oral. Conclusiones: Se controla en alta vigilada un 80% de los pacientes citados en policlínico de broncopulmonar. -La mayoría de los pacientes tenía bronconeumonía y/o síndrome bronquial obstructivo, siendo virus respiratorio sincitial el agente más aislado.- La indicación de tratamiento broncodilatador del hospital se cumple, en la mayoría, en forma satisfactoria. En los últimos años ha disminuido el número de reingresos de los pacientes controlados en PAV, al igual que el uso de corticoide oral y antibióticos.

 

CL 10 - PATRÓN DE CITOQUINAS INTRACELULARES EN LINFOCITOS CD4 CIRCULANTES DE LACTANTES CON BRONQUILITIS POR VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL
Bertrand P., Cruces P., Ramírez Y., Galleguillos M. y Ocqueteau M. Departamentos de Pediatría y Hematología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

La infección por virus respiratorio sincicial (VRS) es la principal causa de Bronquiolitis (B) y se ha asociado frecuentemente con sibilancias persistentes y asma. El mecanismo postulado sería una respuesta linfocitaria T helper 2 (th2); sin embargo, la evidencia actual no es concluyente al respecto. Nuestro objetivo fue caracterizar el patrón de respuesta linfocitaria a través de medición de citoquinas intracelulares: interleukina 4 (IL4) e interferon gama (INF-g) en pacientes con B por VRS. Se estudiaron 30 lactantes menores de un año hospitalizados. Controles fueron niños sanos menores de un año. La medición de IL-4 e INF-g intracelulares se realizó en linfocitos CD4 circulantes tanto basal como bajo estimulación con PMA. Por citometría de flujo y mediante técnica de doble marcaje, se determinó canal medio (CM) y porcentaje de células marcadas (PCM). La edad promedio fue de 4,2 meses. El puntaje clínico de ingreso fue leve en 70% y moderado en 30%. La estadía promedio fue de 4,7 días. Complicaciones se presentaron en cinco pacientes. La medición de IL4 basal en CD4 de pacientes con B fue significativamente mayor que en los controles: PCM: 1,53 ± 0,3 (x± ES) vs 0,63 ± 1; p = 0,006. Asimismo en INF-g el PCM fue 1,4 ± 0,3 vs 0,6 ± 0,16; p = 0,02. La medición bajo estimulación de IL4 e INF-g en B también mostró una diferencia significativa comparada con los controles (PCM: 15,5 ± 4 vs 2,1 ± 0,9; p = 0,001. PCM: 8,1 ± 1 vs 2 ± 0,1; p < 0.0001). La respuesta basal y bajo estimulación de citoquinas comparadas entre si reveló una diferencia significativa en favor de IL4 por sobre INF-g (CM: 72,7 ± 3,3 vs 64,5 ± 3; p = 0,04. CM: 163,4 ± 9,7 vs 132,3 ± 6,6; p = 0,006). No hubo correlación entre citoquinas y los parámetros clínicos evaluados. Basado en estos datos se puede concluir que en B por VRS existe una clara estimulación de linfocitos CD4 con producción de citoquinas cuyo patrón es predominantemente del tipo th2 (IL4). Esto apoya la teoría que relaciona la infección por VRS y la subsecuente aparición de asma, mediados por una probable respuesta exagerada del tipo th2. Financiado: Fondo de Desarrollo Depto de Pediatría, Univ. Católica de Chile.

 

CL 11 - PREDICTORES FUNCIONALES DEL COMPROMISO CLÍNICO EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Díaz O., Leiva A., Borzone G., Pinochet R. y Lisboa C. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile.

La magnitud de la disnea, la reducción de la capacidad de ejercicio y las alteraciones del intercambio gaseoso son tres aspectos relevantes del compromiso clínico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sin embargo, la capacidad de las pruebas de función pulmonar para detectar estas alteraciones no está bien definida. El objetivo de este estudio fue evaluar el valor de las pruebas de función pulmonar para predecir el compromiso clínico de pacientes con EPOC leve a grave. Se estudió 63 pacientes de 68 ± 1 años (x± EE) en etapa estable de la enfermedad con VEF1: 46 ± 2% del teórico; (rango 23-92%) y VEF1/CVF 41 ± 1%; rango 22-66%. Las mediciones de función pulmonar incluyeron espirometría, capacidad inspiratoria (CI) volúmenes pulmonares con lavado de N2, DLCO, PImax, PEMax y gases arteriales en reposo. Las mediciones de compromiso clínico incluyeron disnea según escala de Mahler y caminata en seis minutos (C6M) con medición de SaO2 al comienzo y final de la prueba. Se consideró que había compromiso clínico frente a cualquiera de las siguientes situaciones; disnea (Mahler) < 6 puntos, C6M < del 80% del teórico y desaturación al final de la caminata < 90%. El valor predictivo de las variables de función pulmonar se exploró mediante curvas ROC (considerando significativas aquellas en que el el intervalo de confianza del 95% para el área bajo la curva fuera >0,50) y se calculó la sensibilidad y especificidad para predecir presencia de compromiso clínico. Se identificó tres variables con capacidad para predecir las alteraciones clínicas: VEF1, CI y DLCO. Las áreas bajo la curva fueron 0,879, 0,761 y 0,780 respectivamente. Los puntos de corte para predecir compromiso clínico fueron un VEF1 < 45% del teórico (S: 78%, E: 87%); una CI < 80% (S: 65%, E: 73%) S y una DLCO <75% del teórico (S: 67%, E: 86%). Estos resultados preliminares sugieren que el compromiso clínico de los pacientes con EPOC puede predecirse con tres variables: una relacionada con la obstrucción bronquial (VEF1) otra con la hiperinflación pulmonar (CI) y una última con la magnitud del enfisema pulmonar (DLCO). Será necesario analizar mediante técnicas multivariantes y en una población mayor de pacientes, si el valor predictivo de cada una de ellas es independiente. Proyecto FONDECYT 1010993.

 

CL 12 - OXÍGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA: PRESCRIPCIÓN Y USOS
Gárate G., Van De Wyngard N., Cáceres M., Alarcón M., Beltrán X. y Chernilo S. Air Liquide Chile S.A. División Medicinal.

Objetivos: Identificar si existe concordancia entre la prescripción y el uso real de oxigenoterapia crónica domiciliaria en la población de pacientes atendidos por Air Liquide Chile S.A. Métodos: Durante visitas domiciliarias normadas se registraron las características demográficas de la población y fuentes utilizadas. La prescripción de oxígeno en términos de flujos y tiempos se comparó con los flujos y tiempos efectivamente utilizados. Los datos se analizaron usando el programa SPSS. Resultados: 292 pacientes, el 44,2% son hombres y el 55,8% son mujeres, edad x 69,2 ± 14,3 años. Portadores de COPD 46,6%, un 48% con otras patologías pulmonares, usuarios de oxígeno domiciliario por 18 ± 28,7 meses en promedio. El 59% son ex fumadores, el 5,5% continúa fumando estando en oxigenoterapia crónica domiciliaria. El 68,5% de los pacientes utiliza cilindros como fuente de oxígeno, el 19,5% concentrador y sólo el 3,8% utiliza oxígeno líquido. Al comparar prescripción y tiempos de uso: la prescripción promedio fue 15,6 ± 7,1 horas y el tiempo de uso promedio fue 14,3 ± 7,7 horas (p = ns). Al 55,1% se le prescribió utilizar oxígeno por > 15 horas, sin embargo, sólo el 47,3% de los pacientes utilizaba oxígeno por > 15 horas. La mediana de los flujos indicados y de los flujos utilizados fue 1,5 L. Solamente al 3,8% de los pacientes se les indicó modificar el flujo en ejercicio. Al comparar las prescripciones y usos en pacientes con y sin COPD no se observaron diferencias significativas. Conclusiones: En nuestro medio las fuentes fijas son la forma más frecuente de administración de oxígeno. Alrededor de la mitad de los pacientes en oxigenoterapia crónica domiciliaria cumple los tiempos de uso recomendados por las normas nacionales e internacionales.

 

CL 13 - EFECTOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE DOS DOSIS DE SALBUTAMOL (200 µg y 400 µg) SOBRE LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL Y LA HIPERINFLACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON EPOC AVANZADA
Manríquez J., Díaz O., Mendoza L. y Lisboa C. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

No existe consenso acerca de la dosis de broncodilatador que debe administrarse durante una espirometría para evaluar su respuesta en pacientes con EPOC, siendo el salbutamol en dosis de 200 ó 400 µg las usadas con mayor frecuencia. Tampoco se miden rutinariamente los cambios en la hiperinflación pulmonar. Con el propósito de evaluar si existen diferencias en los efectos de 200 y 400 µg de salbutamol sobre los cambios en el VEF1, y en la hiperinflación pulmonar medida por cambios en la capacidad vital lenta (CV) y en la capacidad inspiratoria (CI), en pacientes con EPOC avanzada, estudiamos 13 pacientes con EPOC (edad: 68 ± 2 años; VEF1 30 ± 3% del teórico; x± 1 EE), quienes recibieron en forma aleatoria y doble ciego en dos días consecutivos 200 y 400 µg de salbutamol, respectivamente, o la secuencia inversa. Los estudios se realizaron en la mañana, previa suspensión de broncodilatadores (teofilina 36 h; salbutamol y bromuro de ipratropio 8 h; y salmeterol 12 h). Los pacientes descansaron 10 min antes de realizar las pruebas. Luego de dos mediciones satisfactorias de CI, se realizó la espirometría según normas de la ATS. Posteriormente, se administró el broncodilatador y se repitieron las determinaciones a los 15 minutos. El análisis se efectuó mediante ANOVA para estudios cruzados. La secuencia de administración de los broncodilatadores no influyó en los resultados. Los aumentos de VEF1, CI y CV expresados como % del valor teórico fueron semejantes con las dos dosis de salbutamol: 7,3 ± 1,1 versus 7,1 ± 1,2% ; 14,5 ± 3 versus 19,5 ± 4% y 16 ± 4,2 versus 20,3 ± 3,5 % con 200 µg y 400 µg, para VEF1, CI y CV respectivamente. Estos resultados preliminares muestran que aumentar la dosis de salbutamol de 200 µg a 400 µg no produce mayores efectos en los cambios del VEF1, CV y CI. Se confirma además, que el salbutamol produce un cambio de mayor magnitud en la CI y la CV que en el VEF1 en los pacientes con EPOC avanzada. Proyecto Fondecyt 1010/993.

 

CL 14 - IMPACTO CLÍNICO DE PROGRAMA DE CRÓNICOS RESPIRATORIOS
Riquelme M., Riquelme R. y Martínez D. Unidad de Respiratorio, Hospital Puerto Montt.

La ausencia de programas ministeriales es una falencia en el manejo del crónico respiratorio. En el Hospital de Puerto Montt se implementó en Diciembre 1998 un programa informático de control y seguimiento de estos pacientes que permite medir entre otras variables grados de disnea, flujometría (PEF), número de consultas en Urgencia, frecuencia de síntomas y clasificarlos según severidad en leves, moderados y severos. En los EPOC se aplicó un score de disnea según actividad física (mínimo 0, máximo 5), consultas en Urgencia (0 a 3), flujometría (0 a7). En los asmáticos se usó un score según incidencia de síntomas diurnos (0 a 3) y nocturnos (0 a 3). Se analizan 95 pacientes EPOC (57 severos y 38 moderados) y 92 asmáticos (48 severos y 42 moderados), comparando índices del primer al cuarto control. En los EPOC la media del score de disnea disminuyó significativamente (p = 0,017) pero sin cambios del PEF. El grupo con disnea ante actividades diarias disminuyó de 49,5 a 35,8% siendo esto más evidente aún en el subgrupo de EPOC severos (68,4 a 40,4%) y hubo aumento de las formas más leves. Aquellos con disnea de reposo no variaron. Las consultas en Urgencia de los EPOC disminuyeron de 29,9% a 21,6%, sobretodo en los severos (43,9 a 22,8%). En los asmáticos el score de síntomas diurnos y nocturnos también disminuyeron significativamente (p = 0,000; p = 0,008). Los casos con síntomas diarios bajan de 69,6% (64/92) a 47,8% (44/92) acentuandose esto en la población de severos (89,6 a 50%). Los grupos más leves aumentan. Aquellos con ausencia de síntomas nocturnos aumentaron de 28,3 a 45,7%. El manejo de pacientes crónicos respiratorios con cuantificación de criterios clínicos objetivos permite identificar pacientes de mayor riesgo, orientar recursos siempre escasos y evaluar impacto de conductas tomadas.

 

CL 15 - CALIDAD DEL AIRE EN SANTIAGO Y SÍNTOMAS DE ASMA
Feijoó R.M., Vicherat L., Sepúlveda R., Arredondo S., Ayala M. y Meyer A. Sección Inmunología, Instituto Nacional del Tórax.

La contaminación atmosférica (CA) es uno de los principales problemas de salud pública en la ciudad de Santiago. Diariamente se determina en 14 estaciones de monitoreo (EM) de la red MACAM-2 el índice calidad de aire de partículas (ICAP) que considera la concentración de material particulado menor de 10 um (PM10). El CENMA ha definido como episodios críticos de contaminación cuando las concentraciones de material particulado que se miden en el aire superan el ICAP 200. En la región Metropolitana sólo se producen episodios críticos por material particulado PM10. A pesar de los claros efectos adversos de la contaminación aérea ha sido difícil encontrar asociaciones entre aumentos de contaminación y exacerbaciones de Asma Bronquial (AB). Con el objeto de evaluar si pacientes portadores de AB estable presentan un deterioro de su condición después de episodios críticos de contaminación por PM10 se estudió un grupo de 9 pacientes portadores de AB leve a moderada estable, en tratamiento con dosis óptimas de esteroides inhalados (4 hombres, edad promedio: 44,6 años, rango: 18-68 años). Los pacientes fueron seguidos durante el mes de Junio de 2002 mediante una cartilla diaria de síntomas consignando PEF, uso de salbutamol de rescate, despertar nocturno, infecciones y consultas de urgencia por asma. La serie de datos obtenidos se relacionó diariamente con los niveles de PM10 en la comuna de residencia del paciente mediante el Test de Regresión Lineal y Correlación. Tres pacientes residen en el sector correspondiente a EM 1 (Stgo. Oriente-Providencia), donde no se registró ningún día con niveles ICAP > 200. Tres pacientes residen en el sector de EM 3 (La Florida, Macul, Peñalolén) y un paciente en el sector EM 5 (Stgo. Sur), donde se registró un día con niveles de ICAP > 200 (12 Jun). Dos pacientes residen en el sector de la EM 6 y 9 (Pudahuel, Lo Prado, Cerro Navia), donde se registraron 4 días con PM10 > 200 (20,21,22,23 Jun) y dos días con PM10 > 300 (16,19 Jun). Durante el periodo de seguimiento no se encontró variación en ninguna de las variables analizadas en relación a los niveles de contaminación atmosférica observados (p > 0,05). En pacientes portadores de Asma Bronquial leve a moderada estable en tratamiento óptimo no se encontró deterioro de los síntomas de Asma en relación a episodios de mayor CA por PM10.

 

CL 16 - MAPEO MOLECULAR DEL ÁRBOL BRONQUIAL DE PACIENTES CON ADENOCARCINOMA PULMONAR INDICA MAYOR ACUMULACIÓN DE DAÑO EN LA VÍA AÉREA PERIFÉRICA
Madariaga J.A., Riquelme E., Andrade L., Rodríguez J., Aparicio R., Las Heras F., Meneses M., González S. y Wistuba I. Depto. de Anatomía Patológica y División de Cirugía, Pontificia Universidad Católica de Chile y Servicio de Anatomía Patológica, Hospital del Salvador.

Introducción: A pesar del desarrollo del conocimiento de las bases moleculares del cáncer pulmonar, existen escasos antecedentes acerca de la patogenia del adenocarcinoma (ADCA). Estudiamos el estado de la proliferación celular y daño molecular en la vía aérea central y periférica de pacientes con ADCA pulmonar con el objetivo de contribuir al conocimienio de su patogenia molecular. Material y Métodos: Se realizó mapeo histopatológico secuencial de la vía respiratoria desde el hilio pulmonar a la periferia en 7 lobectomías de pacientes con ADCA pulmonar periférico. Se obtuvieron 80 muestras, divididas en 40 centrales (bronquiales lobares y segmentarias) y 40 periféricas (bronquiales pequeñas y bronquiolares). A partir de ADN de células epiteliales normales y tumorales microdisecadas, con técnica de PCR se estudió deleciones e inestabilidad genética (IG) en 7 regiones cromosómicas (3p12, 3p14, 3p21, 3p22, 8p22, 9p21 y 17p13) con 14 marcadores microsatélites. Se determinó la proliferación celular con el índice de expresión inmunohistoquímica del antígeno Ki-67. Resultados: Se observó un alto índice de deleciones (56%) e IG (59%) en el epitelio respiratorio en 5 pacientes con ADCA. Mientras que la IG no presentó variaciones en intensidad a través de toda la vía respiratoria, se observó un incremento estadísticamente significativo de deleciones en la periferia en comparación con la región central, tanto en la frecuencia total de deleciones (40% vs 65%, p = 0,02) como de la región 9p21 (gen p16; 16% vs 42%, p = 0,03). Se observó un moderado índice de proliferación celular en toda la vía respiratoria, sin diferencias entre la región central y periférica. Se observó correlación estadísticamente significativa (p < 0,001) entre expresión de Ki-67 e índice de IG. Conclusiones: En pacientes con ADCA pulmonar el daño genético ocurre con mayor intensidad en la vía aérea distal, lo que se correlaciona con su localización predominantemente periférica. La deleción más frecuente de 9p21 (gen p16) a dicho nivel es concordante con la mayor frecuencia de anomalías de este gen en ADCA. Nuestros resultados muestran por primera vez correlación entre proliferación celular aumentada y daño genético en el epitelio respiratorio (Proyecto Escuela Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, PG-23/01).

 

CL 17 - CARACTERÍSTICAS DE LA EXPRESIÓN DE MARCADORES MOLECULARES EN EPITELIO BRONQUIAL ADYACENTE A CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS DEL PULMÓN
Valencia I., Andrade L., González S. y Wistuba I. Departamento de Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: A diferencia de otros tipos histológicos de cáncer pulmonar, en carcinoma de células pequeñas (CCPP) no se han identificado lesiones epiteliales precursoras. En las células epiteliales bronquiales normales de pacientes con CCPP existiría un alto grado de daño genético que permite postular que este tipo de epitelio sería el precursor de esta neoplasia. Con el objetivo de estudiar la patogenia molecular del CCPP, especialmente en cuanto a las células epiteliales que lo originan, examinamos en epitelio bronquial de pacientes con este tumor alteraciones moleculares detectadas frecuentemente en sus células neoplásicas. Material y Métodos: Se seleccionaron 33 biopsias de CCPP obtenidas por broncoscopía en los cuales detectamos abundante epitelio bronquial normal (n = 31 casos) o con cambios reactivos (metaplasia escamosa; n = 28 casos). Cortes histológicos de tejido fijado en formalina fueron analizados por técnica inmunohistoquímica para: 1) índice de proliferación celular con anticuerpo Ki-67; 2) sobre-expresión de la proteína del gen supresor de tumores p53; y, 3) expresión de TTF-1 ("thyroid transcription factor-1"). Se realizó análisis semicuantitativo de la tinción inmunohistoquímica de cada antígeno. Resultados: De acuerdo a lo esperado, los CCPP presentaron un alto nivel de la expresión inmunohistoquímica de cada marcador (Ki-67 97%; p53 67%; y TTF-1 73%). La mayoría de los epitelios bronquiales adyacentes a CCPP presentaron expresión leve a moderada de Ki-67 (85%) y p53 (67%), y una fracción de ellos expresión de TTF-1 (24%). Sólo en la expresión de TTF-1 se observaron diferencias entre la expresión en epitelio normal y metaplásico (3% vs. 29%, p = 0,009). Los índices de expresión de cada marcador fueron significativamente superiores en los tumores que los epitelios bronquiales adyacentes. Conclusiones: Estos resultados indican que el epitelio bronquial normal y metaplásico en pacientes con CCPP presenta un alto índice de proliferación celular, sobre-expresión de proteína p53 (sugerente de mutación del gen) y expresión de TTF-1 (no descrito previamente en este tipo de epitelio). Los hallazgos permiten postular que estas células epiteliales podrían constituir las precursoras del CCPP. Sin embargo, sólo nuestros futuros estudios de alteraciones genéticas en los epitelios y sus correspondientes tumores nos permitirán establecer relación de clonalidad entre ambos tipos celulares (Proyecto Escuela Medicina, P. Universidad Católica, PG 06/02).

 

CL 18 - ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA EXPRESIÓN GENÉTICA DE TUMORES NEUROENDOCRINOS PULMONARES MEDIANTE EL USO DE MICROARRAYS
Leiva I., Best C., Chuaqui R., Gillespie J. y Emmert-Buck M. Laboratorio de Patogenética, Instituto Nacional del Cáncer, Institutos Nacionales de Salud (NIH), Bethesda, Maryland, EEUU; Departamento de Patología, Universidad de Virginia, Virginia, EE.UU. y Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Un 20-25% de las neoplasias pulmonares tienen origen neuroendocrino, incluyen un amplio espectro de tumores que comparten algunas características histopatológicas pero cuyo comportamiento clínico es muy diferente, desde los carcinoides típicos, de lento crecimiento, al carcinoma de células pequeñas, altamente agresivo. Poco es lo que se conoce al nivel molecular respecto a la etiología de los tumores neuroendocrinos pulmonares. Con el fin de examinar y compara el perfil de expresión genética de carcinoides y carcinomas de células pequeñas de pulmón, utilizamos microarrays de ADN complementario (cDNA) de 9.120 elementos y como referencia ARN de 10 líneas celulares. El análisis estadístico se realizo por medio de la agrupación jerárquica para todos los genes sobre o subexpresados entre ambos tipos tumorales al menos 2 veces respecto a la referencia utilizada. Identificamos 187 genes y ESTs diferencialmente expresados exclusivamente en carcinomas de células pequeñas y 71 diferencialmente expresados en forma exclusiva en carcinoides, entre ellos se encuentran oncogenes (FOS, KIT), genes supresores de tumor (NM23A), genes relacionados con crecimiento (metalotioneina, BTEB), diferenciación (EGR 2) y crecimiento celular (FGF3, tubulin-specific chaperone A, CCNE2). Aunque los cánceres de células pequeñas y carcinoides pulmonares tienen un origen neuroendocrino común y comparten muchas características histológicas, el uso de tecnología de alto rendimiento permitió establecer diferencias en su expresión genética. La caracterización de la función de estos genes puede ayudar a un mejor entendimiento de las vías moleculares involucradas en la patogenia de los tumores neuroendocrinos pulmonares y eventualmente pueden ser de utilidad clínica en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de estos tumores.

 

CL 19 - EXPLORACIÓN DEL MEDIASTINO Y SU VALOR EN LA ETAPIFICACIÓN PRE-OPERATORIA DEL CÁNCER PULMONAR BRONCOGÉNICO NO CÉLULAS PEQUEÑAS
Guachalla J., Lilayú R., Hernández E., Betti J. y Sabbagh E. Instituto Nacional del Tórax. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

La mediastinocopía es considerada el método más exacto para determinar la resecabilidad del cáncer pulmonar. Sin embargo, el uso de la mediastinoscopía para la evaluación de linfonodos en los casos de tumores avanzados se traduce en un alto número de toracotomías que no aumentan la sobrevida del paciente. Diversos estudios muestran que aproximadamente sólo un 10% de los pacientes que son sometidos a cirugía con mediastinoscopía positiva tienen una sobrevida mayor a 5 años.

El objetivo de este estudio es analizar la sobrevida de los pacientes con mediastinoscopía en estadío N2 y tumor en estadío T3 que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. Se seleccionaron retrospectivamente del registro de cáncer pulmonar del Instituto Nacional del Tórax durante el período 1994-1999 aquellos pacientes operados a los que se practicó exploración mediastínica con TAC, mediastinoscopía y/o mediastinostomía y cuya etapificación preoperatoria fue T3 N2. Se encontraron 41 pacientes cuya mediastinoscopía fue positiva, de los cuales 11 (26,8%) recibieron tratamiento quirúrgico. La sobrevida promedio fue 11,3 meses. Concluimos que en nuestra serie existe un alto porcentaje de pacientes con mediastinoscopía positiva que fueron sometidos a cirugía, y cuya sobrevida se encuentra muy por debajo de las obtenidas en la literatura. De lo anterior podemos deducir que el proceso de selección preoperatoria de esos pacientes es deficiente, hecho que nos plantea la necesidad de seguir estudiando esta patología y lograr una selección más eficiente de estos, ofreciéndoles así el tratamiento adecuado.

 

CL 20 - NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO IZQUIERDO SIMULTÁNEO EN DOS GEMELOS IDÉNTICOS DE 17 AÑOS
Castillo C. y Rodríguez J.C. Universidad de la Frontera e Instituto Nacional del Tórax.

El neumotórax espontáneo (NE) ha sido asociado a factores hereditarios, tales como el ser delgado y de estatura alta. Se han estudiado patrones genéticos específicos, entre ellos, halotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA), déficit de alfa-1-antitripsina, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Darlos y la herencia autosómica dominante con menor penetrancia en mujeres o ligada al cromosoma X, entre otros. Presentamos la aparición de NE, simultáneo, en dos gemelos idénticos (A y B). Dos gemelos de 17 años de edad, consultan simultáneamente por dolor de tipo puntada de costado en el hemitórax izquierdo y en el hombro izquierdo, además de disnea de grandes esfuerzos. Las molestias aparecieron después de que ambos habían jugado un partido de fútbol. El examen pulmonar fue sugerente de un NE en los dos gemelos. La radiografía de tórax (Rx) mostró en ambos, un NE apical izquierdo. La tomografía axial computarizada reveló la presencia de bulas apicales bilaterales en los gemelos A y B. El gemelo A fue sometido a drenaje del NE y resección de las bulas del ápice izquierdo mediante videotoracoscopía, y al gemelo B se le indicó reposo y se le observó clínicamente hasta la desaparición radiológica del NE. Este acontecimiento clínico reafirma la asociación entre la ocurrencia de NE con una predisposición genética. En 1989 se reportó la aparición de NE en dos gemelos y una hermana. En el año 2001 dos gemelos japoneses desarrollaron un NE simultáneamente. El estudio de HLA reveló que los alotipos HLA-A24, B61(40), Cw3, DR4, DR53 y DQ3 estaban presentes en los gemelos y en el padre, quien a su vez tenía historia de haber tenido un NE. La ocurrencia de NE se asocia con la presencia de bulas congénitas. Sin embargo, los factores genéticos, que se han identificado como predisponentes para la existencia de bulas, tales como ciertos halotipos HLA entre otros, es aún controversial. En el futuro los estudios deben centrarse en identificar los marcadores genéticos específicos, para poder prevenir a partir de un caso, la aparición de NE en familiares que comparten factores genéticos predisponentes, medida que conducirá a cambios en la conducta terapéutica preventiva.

 

CL 21 - QUILOTÓRAX: CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICA EN UNA REVISIÓN DE 14 CASOS
Oyonarte M., Marcone P. y Velásquez C. Servicio de Medicina, Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: El quilotórax es una patología infrecuente caracterizada por presencia de quilo (linfa) en el espacio pleural secundaria a lesión del ducto torácico por múltiples etiologías. Su implicancia pronóstica depende de la patología de base subyacente. Objetivo: Conocer la etiología, las características clínicas y el pronóstico de los quilotórax hospitalizados en el Instituto Nacional del Tórax en los últimos 6 años. Material y Métodos: Estudio retrospectivo de las fichas de los pacientes con triglicéridos (TG) > 110 mg/dl en el líquido pleural entre septiembre 1996 y agosto 2002. Resultados: Se analizaron 14 casos. La edad promedio fue 53,1 años (12-85 años), 71% (10) sexo masculino y 28,6% (4) sexo femenino. Tiempo promedio de síntomas previo al diagnóstico 33,6 días (2-60 días), siendo el principal síntoma la disnea. La presentación del quilotórax fue derecha en el 64% (9), izquierda en el 29% (4) y bilateral en 7% (1). Las etiologías fueron: No traumático en el 57% (8), todos de etiología maligna (3 linfoma, 2 sarcoma kaposi, 1 tumor ovárico, 1 tumor prostático, 1 probable tumor primario pleural); Traumáticos 43% (6): 1 secundario a contusión torácica, 1 secundario a instalación vía venosa subclavia y 4 post cirugía torácica. El valor de TG promedio fue 570 mg% (132-1.395); ADA 30,4 U/L en 12 pacientes analizados, LDH 734 U/L en 9 pacientes estudiados; pH 7,43. El tratamiento fue quirúrgico con reparación del ducto torácico en 1 enfermo, los restantes se manejaron conservadoramente. Estadía hospitalaria promedio 19,6 días. Mortalidad del grupo en globo fue 57% (8). De los pacientes fallecidos la sobreviva promedio fue 3,5 meses, y todos ellos padecían patología neoplásica de base. Conclusión: En nuestra casuística, quilotórax es una patología infrecuente, que se manifiesta en todo grupo etario, asociado principalmente a neoplasias, siendo la cirugía la principal causa de los traumáticos, sin embargo, es una complicación post quirúrgica infrecuente. Su presencia en contexto de neoplasias conlleva mal pronóstico a corto plazo.

 

CL 22 - MESOTELIOMA PERICÁRDICO MALIGNO: PRIMER CASO DESCRITO EN CHILE
Valdés M., Arancibia F. y Rey S. Servicio de Medicina, Instituto Nacional del Tórax y Servicio Anatomía Patológica, Hospital del Salvador.

El Mesotelioma Pericárdico es un tumor de origen mesodérmico, raro y muy poco frecuente comparado con los mesoteliomas malignos de pleura y peritoneo. Alrededor del 25% de los tumores cardíacos primarios son malignos y menos de un 5% corresponden a mesoteliomas malignos. Los síntomas principales son dolor torácico, disnea, tos, palpitaciones y típicamente taponamiento pericárdico y derrame pleural. Parece existir una relación causal con la exposición a asbesto pero esta asociación no se ha establecido claramente. El pronóstico es pobre intentándose cirugía y radioterapia sin éxito. Se presenta el caso de una paciente mujer, de 88 años, sin antecedentes mórbidos relevantes, sin hábito tabáquico ni etílico y sin exposición a asbesto, quien comienza hace 1 año con disnea progresiva, y luego 1 mes antes de su ingreso aparecen decaimiento, baja de peso, equimosis en tronco y extremidades, dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y mayor disnea. Al ingreso destacaba una paciente conciente, polipneica, con yugulares ingurgitadas, abolición de murmullo pulmonar bibasal, hepatomegalia y edema de piernas. La radiografía de tórax mostraba ocupación pleural bibasal mayor en el lado izquierdo, el hemograma fue normal y existía evidencias de daño renal crónico. El estudio del líquido pleural izquierdo demostró un exudado linfocítico con ADA bajo y los resultados microbiológicos y citológicos fueron negativos. Al sexto día de hospitalización presentó disnea severa, hipotensión, palidez de piel y mucosas y signos de mayor ocupación pleural. La Rx. tórax demostró hemotórax masivo izquierdo por lo cual se realiza pleurotomía izquierda evacuadora. Evoluciona con insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria a tratamiento, falla renal aguda y evidencias de coagulación intravascular diseminada. Fallece doce días después de su ingreso. La autopsia reveló un derrame pleural bilateral y la presencia de un tumor pericárdico tipo mesotelioma pericárdico. En Chile no hay casos descritos en la literatura de tumores pericárdicos de este tipo histológico, y en la literatura internacional existen pocos reportados.

 

CL 23 - -DIAGNÓSTICO DE LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS POR DETECCIÓN DE ANTICUER-POS HMB 45 EN EL LAVADO-BRONCOALVEOLAR
Ruiz M., Cabello H., Porcell J., Cortés C., Rivera F, Jover E. y Pérez D. Sección Enfermedades Respiratorias, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Paciente mujer, de 25 años, con antecedentes de Esclerosis Tuberosa (ET) desde 1995, con angiomiolipomas renales bilaterales, por lo cual fue nefrectomizada bilateralmente y está en hemodiálisis crónica trisemanal y en estudio para un trasplante renal. Sin antecedentes respiratorios y asintomática en lo broncopulmonar. Ingresó por un cuadro de fiebre de 39° C, escalofríos, dolor pleurítico a derecha y odinofagia. La radiografía de tórax resultó normal y se interpretó como un cuadro viral. Tras una endoscopía digestiva presentó hemoptisis, dolor torácico y disnea, encontrando crepitaciones bilaterales y desaturación hasta 80 %. Una nueva radiografía de tórax mostró un infiltrado intersticio-alveolar bilateral. Un TAC de tórax reveló relleno alveolar difuso concordante con sangre alveolar y múltiples quistes de paredes finas, dispersos en el parénquima pulmonar, compatibles con una linfangiolemiomatosis (LAM) pulmonar. La broncoscopía reveló sangre fresca en bronquio lobar superior derecho, izquierdo y lingular. El LBA fue positivo para hemorragia alveolar, al igual que los anticuerpos anti HMB 45. Los receptores de estrógenos fueron positivos, focales, en algunos macrófagos. Estos hallazgos, no descritos previamente, podrían ser un método mínimamente invasivo para establecer el diagnóstico de LAM.

 

CL 24 - CONTACTOS INFANTILES DE TUBERCULOSIS PULMONAR
Mardones P., Saldaño G., Wevar M.E., Herrera O., Astorga L. y Fielbaum O. Unidad de Broncopulmonar, Hospital Luis Calvo Mackenna.

La tuberculosis aún es un problema de salud pública, no obstante la disminución de su incidencia y el haberse llegado al umbral de la fase de eliminación. El objeto de este trabajo es mostrar la experiencia en el estudio de contactos infantiles con enfermos de tuberculosis pulmonar. Un análisis retrospectivo de 223 historias clínicas de niños controlados entre enero de 2000 y julio de 2002, permite señalar lo siguiente: 67 menores lo fueron en el año 2000, 87 en el 2001 y 69 hasta julio de 2002, con 27, 38 y 29 casos índices (C.I.), respectivamente; de ellos, 124 hombres (55,6%) y 73 menores de cinco años (32,7%). El número de contactos por C.I. fue de 1 a 6 niños, con mediana 2 en los años 2000 y 2001 y de 1 a 8, con mediana 3, en el 2002. El C.I. correspondió en 94 ocasiones (42,5%) a ascendientes directos en segundo y tercer grado, en 59 (26,4%) a padres, en 33 (14,8%) a tíos, en 28 (12,6%) a asesoras del hogar. Entre el inicio de tratamiento del C.I. y la consulta del menor se encontró mediana 15, 17 y 16 días por cada uno de esos años, con un rango de 1 a 180 días. Vacunación BCG completa para la edad (97,5%). Rx. de tórax inicialmente alterada en 33 niños (14,8%), PPD (+) en 71 (32,6%) y BK (+) en dos menores. Se realizó quimioprofilaxis a 117 (52,5%) y tratamiento antituberculoso a 5 (2,2%). En conclusión, los familiares de mayor edad fueron la principal causa de contagio, además del originado por asesoras del hogar, en su mayoría extranjeras. El lapso entre el inicio del tratamiento del C.I. y la consulta del niño ha sido variable, llegando a ser muy prolongado. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis permite un buen manejo de los contactos pediátricos.

 

CL 25 - MICOBACTERIO AVIUM INTRACELULAR (MAI) UNA COMPLICACIÓN POCO USUAL EN LA ASPERGILOSIS BRONCO-PULMONAR ALÉRGICA
Carrasco E. y Valdés M. Depto. Docencia y Servicio de Medicina, Instituto Nacional del Tórax.

Aunque se ha citado que el Micobacterio avium intracelular (MAI) compromete con relativa frecuencia pacientes portadores de bronquiectasias, la asociación del MAI con Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA), no ha sido mencionada en la literatura. La ABPA que se caracteriza por la presencia de bronquiectasias centrales, produce en etapa avanzada (V) Fibrosis Pulmonar, con Hipertensión Pulmonar y Cor Pulmonale. El MAI puede comprometer los lóbulos pulmonares superiores con excavación, el lóbulo medio y lingula, o bien adoptar una forma micronodular difusa asociada a bronquiectasias que semeja una enfermedad pulmonar difusa fibrótica. Presentamos dos casos de ABPA de 12 y 3 años de evolución, ambas de sexo femenino de 72 y 73 años de edad que presentaron expectoración hemoptoica, opacidades pulmonares bilaterales y alza febril. El estudio baciloscópico fue directo (+), y el cultivo demostró desarrollo de MAI. El caso de mayor antigüedad dio inicialmente cultivo (+) a M. fortuitum, que se trató con Amikacina 1 mes más Ciprofloxacino y Doxiciclina por 7 meses negativizando el Koch. Sin embargo, a los 6 meses reaparece Koch D (+) y al cultivo se aisla MAI, por lo cual se instaura tratamiento con Estretreptomicina (S) y Minociclina por 2 meses más Claritromicina y Etambutol (E) diarios por 12 meses, lográndose negativización bacteriológica. El segundo caso, se diagnóstica como TBC pulmonar común y se trata con esquema habitual, con fracaso al 5º mes. El estudio reveló MAI, que se trató exitosamente por 12 meses con S más Minociclina por 2 meses, asociados a Claritromicina y E diarios por 12 meses. La asociación que presentamos no aparece descrita en la literatura a nuestro alcance, y debe sospecharse en casos de ABPA que se agravan y presentan un cuadro radiológico retículo-nodular difuso, sobreimpuesto a las bronquiectasias, con alzas febriles reiteradas y compromiso del estado general.

 

CL 26 - LINFOMA DE LAS SEROSAS ASOCIADO A MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACE-LULAR EN UN PACIENTE CON SIDA. CASO CLÍNICO
Schönffeldt P., Chernilo S., Trujillo S., Schönffeldt M. y Mamani R. Instituto Nacional del Tórax, Universidad de Chile.

Las causas frecuentes de derrame pleural en los pacientes con SIDA son derrame paraneumónico, tuberculoso y neoplásicos, dentro de estos destacan los secundarios a Sarcoma de Kaposi y Linfomas. El linfoma la mayoría de las veces cursa con compromiso ganglionar y/o parenquimatoso siendo excepcional el compromiso exclusivo de las serosas, situación en la cual se habla de linfoma de las serosas o cavidades. En estos pacientes la inmunodepresión favorece la presencia de infecciones atípicas. Hombre, 34 años quien debuta con Sarcoma de Kaposi cutáneo y candidiasis esofágica, confirmándose VIH (+) desde el 2000. Presenta hematocrito 21%, Leucocitos totales 3.900 cel/ml, fosfatasas alcalinas 368 u/L y linfocitos T CD4 2/ml. En Diciembre 2001 debuta con ascitis de cuyo estudio destaca exudado, cultivos bacterianos negativos, ADA 67 u/L, 200 cél/ml, 100% linfocitos y en citológico se describen abundantes células medianas a grandes con escaso citoplasma hiperbasófilo, núcleos grandes con cromatina laxa y nucleolo prominente. TAC de abdomen evidencia ascitis sin adenopatías patológicas. Evoluciona con disnea progresiva demostrándose derrame pleural bilateral de predominio derecho, cuyo estudio resultó un exudado, ADA 100 u/L, 487 cél/ml, 87% linfocitos, cultivos bacterianos (-), baciloscopias (-) Reacción de polimerasa en cadena (PCR) para M. tuberculosis (-). En esputo cultivos bacterianos (-), PCR para micobacterias (-) P. carinii (-). Se decide realizar videotoracoscopia para diagnóstico y pleurodesis La biopsia demostró "infiltración de la superficie pleural por Linfoma no Hodgkin de células grandes T". Se realizó una pleurodésis derecha que fue exitosa. Un mes después riengresó por fiebre y disnea, las baciloscopías en esputo fueron (+). Los cultivos de esputo y de líquido pleural fueron (+) para MAI. En el caso que presentamos se demostró en forma simultanea un linfoma de las serosas y una micobacteriosis atípica con compromiso pleuropulmonar, plantendo un desafío diagnóstico y terapéutico.

 

CL 27 - TÉCNICA DE REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) PARA TUBERCULOSIS EN LAVADO BRONQUIO-ALVEOLAR DE PACIENTES DIRECTO NEGATIVO
Carrizo A., Aguayo F., Marcone P., Oyonarte M., Rodríguez E. y Navarro J. Servicio de Medicina y Laboratorio, Instituto Nacional del Tórax. Dpto. Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile.

Introducción: En un 15% de pacientes la decisión de tratamiento antituberculoso debe ser tomada en forma empírica por no contar con baciloscopía positiva y no poder esperar el resultado del cultivo, asumiendo los riesgos de dicho tratamiento. En este grupo de pacientes directo negativo la PCR puede constituir un elemento de diagnóstico precoz. Material y Métodos: Para evaluar la utilidad de la PCR en estos pacientes se analizaron retrospectivamente 29 fichas clínicas de pacientes a los que se les efectuó fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar del cual se realizó baciloscopía, cultivo para Koch y PCR que se realizó con técnica "in-house" utilizando un partidor de la secuencia IS6110. Resultados: El promedio de edades fue de 46 años (16-80), 16 mujeres, 20 enfermos tenían un cuadro clínico sugerente (tos y/o expectoración por más de 2 semanas; o bien 2 o más de los siguientes síntomas: hemoptisis, sudoración nocturna, fiebre, baja de peso). Dieciseis pacientes tenían un patrón radiológico nodular, el 59% localizado en los tercios superiores. En 11 de los 29 enfermos se diagnosticó una tuberculosis. La confirmación diagnóstica se realizó por cultivo positivo de lavado bronquioalveoalar en 6 de ellos; en 1 caso por histología, 1 por PCR y en los 3 restantes no se obtuvo certeza diagnóstica realizándose un tratamiento empírico, con buena respuesta terapeútica. La PCR para TBC fue positiva en 5 enfermos, 4 de ellos con cultivo positivo. El tratamiento empírico no se modificó por el resultado del cultivo ni de la PCR. Conclusión: En nuestro grupo de enfermos la PCR no modificó la conducta terapéutica pero permitió certificar en forma precoz el diagnóstico en 5 de 11 pacientes y por ende apoyar la mantención de un tratamiento no exento de riesgos. Además en un enfermo constituyó el único elemento de apoyo a la clínica y radiología.

 

CL 28 - ANTÍGENO DE CITOMEGALOVIRUS EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN EN PACIENTES TRASPLANTADOS DE PULMÓN
Parada M.T., Espinoza R., Mascaró J., Gil R. y Undurraga A. Unidad de Trasplante, Clínica Las Condes.

La infección a CMV es de gran importancia en trasplante pulmonar por su asociación al rechazo crónico. El antígeno de CMV (Ag CMV) es un método cuantitativo que permite la rápida detección de la proteína pp65 del CMV en los polimorfonucleares infectados. Se realiza control mensual postrasplante y en caso de sospecha de infección. Se presentan 3 casos de infección a CMV postrasplante pulmonar utilizando Ag CMV: Caso 1: mujer , 60 años IgG (-) CMV, con profilaxis viral por 8 semanas. En 4° mes inicia fiebre 38,5°C por 48 hrs, sin disnea, TAC tórax ¿rechazo o neumonitis?, AgCMV 387 células, inicia ganciclovir, la biopsia transbronquial: confirma neumonitis a CMV, el Ag CMV disminuye a 20-30 células solamente, se disminuye inmunosupresión y alcanza 0-2 células y paciente asintomática al año de seguimiento. Caso 2: hombre 65 años IgG (-) CMV, recibe profilaxis por 8 semanas con ganciclovir, en 4° mes, fiebre 38°C y dolor abdominal, diarrea, sin disnea. AgCMV 28 células, colonoscopía y biopsia: colitis, recibe ganciclovir por 4 semanas, desparecen síntomas y AgCMV es negativo en 3 meses control. Caso 3: hombre 50 años IgG + CMV, presenta rechazo precoz, recibe pulsos de esteroides, el día 40 aparece fiebre 37,5°C y gran disnea, TAC tórax infiltrados difusos ¿rechazo o neumonitis?, AgCMV 15 células, inicia ganciclovir y biopsia: confirma neumonitis a CMV, evolución favorable y Ag CMV permanece negativo en seguimiento a 2 meses. El AgCMV permite el diagnóstico precoz de infección a CMV, y es un buen parámetro en el control de respuesta al tratamiento.

 

CL 29 - NEUMONÍA POR HERPES SIMPLEX
Espinoza R., Parada M.T., Pefaur R. y Meneses M. Clínica Las Condes.

En los pacientes inmunocomprometidos el diagnóstico de los síndromes febriles y las neumonías debe ser agresivo e invasivo por la gran cantidad de posibilidades diagnósticas. Caso clínico: mujer de 56 años, con Lupus eritematoso generalizado hace 10 años, con manifestaciones de vasculitis SNC. Inmunmosupresión con Metilprednisolona 32 mg/día, Micofenolato 3 gr/día e Inmuran, por los últimos 6 meses. Con historia de 1 semana de evolución de  fiebre  38,7º C y dolor en zona anal evaluado previo al ingreso como hemorroide trombosado. Recibe ceftriaxona 1 gr/día por 6 días sin respuesta. Ingresa a CLC el 20/07/2002 por persistencia fiebre 38° C en buenas condiciones generales. Se hizo RNM de abdomen (alergia a yodo) que fue  normal. Radiografia y TAC de Tórax: múltiples nódulos diseminados sin adenopatías. 21/7/2002 FBC con biopsia (Bx) y LBA. Bx no diagnóstica. PCR TBC negativo, IFI para PCP negativo, Cultivos: corriente, hongos, anaerobio y nocardia negativo. Antiginemia para CMV Negativo, Antígeno urinario para Legionella negativo. Videotoracoscopia con Bx rápida posible mycobacteriosis, inicia Ciprofloxacino I/V más Rifampicina oral. 29/7/2002: aparecen múltiples lesiones dérmicas y perianal se solicita IC dermatología, serología para Bartonella e inmunohistoquímica para herpes simple a bx. pulmonar.,la cual es positiva e inicia aciclovir i/v 10 mg/kg cada 8 horas más inmunoglobulina 300 mg/kg/día con respuesta satisfactoria. Alta el 9/8/2002 afebril con tratamiento domiciliaria. La neumonía por herpes simplex está descrita en pacientes muy inmunocomprometidos,en su  mayoría hematólogicos. En este caso el diagnóstico se hizo básicamente por la sospecha clínica y una aproximación diagnóstica agresiva.

 

CL 30 - INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS EN ADULTOS
Feijoó R.M., Marcone P., Schönffeldt P. y Fernández P. Sección Inmunología y Servicio Medicina Instituto Nacional del Tórax.

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo de enfermedades poco frecuentes que se deben a alteraciones o deficiencias en uno o más componentes del Sistema Inmune y que se manifiestan por mayor susceptibilidad a la infección. La mayoría de las IDP son heredadas y generalmente se presentan en los primeros años de vida como infecciones recurrentes o diseminadas, aunque también pueden debutar en la edad adulta. La IDP más importante en adultos es la Inmunodeficiencia Común Variable (ICV). Se caracteriza por bajos niveles de inmunoglobulinas séricas e infecciones bacterianas recurrentes. Presentamos 3 casos de ICV diagnosticados en adultos en el INT durante el año 2001: Caso 1: Hombre, 30 años. Presenta infecciones respiratorias y diarreas a repetición desde la infancia, catalogado como Enfermedad Celíaca. Desde los 15 años presenta al menos dos neumonías por año, preferentemente en lóbulo medio (LM). Veintiún años: TAC tórax: bronquiectasias severas en LM, se realiza lobectomía. Persiste con bronquitis a repetición. Treinta años: 2 hospitalizaciones por neumonía con insuficiencia respiratoria y una por empiema pleural derecho que requiere lobectomía inferior derecha. 2001: Neumonía a repetición en LSD. Electroforesis de proteínas séricas (EFPs): agamaglobulinemia. Cuantificación de Inmunoglobulinas (Ig) séricas: IgG, IgA e IgM indetectable. Sin déficit de inmunidad celular. Serología VIH (-). Se inicia tratamiento con gammaglobulina EV sin respuesta favorable. Fallece. Caso 2: Hombre 53 años. Presenta sinusitis a repetición desde los 19 años, a los 34 años neumonía bilateral. Fenestración antro septal a los 39 años por sinusitis recurrente. EFPs: hipogamaglobulinemia. Diarrea recurrente por Giardia lamblia, bronquitis y sinusitis a repetición y 3 neumonías. Desarrolla artritis reactiva de cadera, rodillas y codo. Derivado a INT en 2001: EFPs: agamaglobulinemia. Déficit de Ig séricas. HIV (-) Se inicia tratamiento con gammaglobulina EV mensual 400 mg/kg con buena respuesta. Caso 3: Hombre 21 años. Neumonía a los 2 años. Disnea desde los 13 años. Cinco episodios de Neumonía en 2001. TAC Tórax: bronquiectasias y bulas a izquierda. Ingresa a INT por Neumonía Izquierda con severo compromiso nutricional. EFPs: hipogammaglobulinemia. Déficit de Ig séricas. Se inicia tratamiento con gamma-globulina EV mensual 400 mg/kg con respuesta favorable.

 

CL 31 - SÍNDROME DE HIPER IgE. REPORTE DE 2 CASOS
Feijoó R.M., Vicherat L., Chernilo S., Antúnez M. y Arancibia F. Sección Inmunología y Servicio de Medicina, Instituto Nacional del Tórax.

El Síndrome de Hiper IgE es una Inmunodeficiencia Primaria muy poco frecuente caracterizada por infecciones bacterianas recurrentes, dermatitis crónica puriginosa y un marcado aumento de IgE sérica. Las infecciones se localizan principalmente en piel y pulmón y el agente causal más común es Staphilococcus aureus (SA). Es característica la tendencia a formar neumatoceles persistentes después de neumonías por SA y además se observan anormalidades faciales, óseas y dentales. Generalmente se presenta entre los 6 meses y 5 años de edad, pero algunos casos son diagnosticados en la edad adulta. Se presentan 2 casos de Síndrome de Hiper IgE estudiados en el INT los años 2001 y 2002: Caso 1: Hombre 23 años. Presenta infecciones piógenas desde el periodo neonatal, con abscesos de piel y eczema. Infecciones pulmonares recurrentes por SA con formación de neumatoceles, requiriendo cirugía resectiva de pulmón derecho a los 16 meses de vida. Niveles de IgE persistentemente elevados desde los 8 años de edad (7.000 UI/ml). Presenta múltiples bronquitis supurativas y dermatitis por SA. En 1996 Neumonía basal izquierda complicada por pericarditis purulenta que requirió drenaje quirúrgico. 1997: Hemoptisis, Fibrobroncoscopía: supuración bronquial persistente bilateral. 1998: Neumonía bilateral tratada con cloxaxilina. 2000: Absceso retroperitoneal por SA multirresistente (MR), complicado con evisceración y supuración prolongada de herida operatoria. 2001: Sepsis estafilocócica, abscesos hepáticos y pancreáticos que requirió cirugía. Ingresa a INT con Neumonía por SAMR en falla respiratoria hipoxémica. Presenta anormalidades faciales características. Niveles séricos IgE: 54.000 UI/ml, alteración de fagocitosis, sin alteraciones significativas en respuesta inmune humoral, celular o complemento. Caso 2: Hombre 18 años. 1994: Hemoptisis masivas que requirieron embolización selectiva en 2 oportunidades y posteriomente resección de LSD y LM evolucionando con fístula post operatoria que obliga a resección del remanente de pulmón derecho. 1997 -2002: 19 hospitalizaciones por infecciones respiratorias, impétigo estafilocócico diseminado y hemoptisis (2 embolizaciones). Presenta bronquiectasias saculares en 2/3 inferiores pulmón izquierdo. En profilaxis anti SA permanente. Niveles IgE entre 4.000 y 1.400 UI/ml. Índice de fagocitosis disminuido. Resto de evaluación inmunológica normal.

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