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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.19 n.3 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482003000300007 

Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 172-178

CASOS CLÍNICOS

Recidiva en bronquiolitis obliterante con neumonía
en organización: BOOP

JUAN I. VARGAS RT.* y SARA CHERNILO S.**

RELAPSE IN BRONCHOLITIS OBLITERANS ORGANIZING
PNEUMONIA: BOOP

Although relapses are frequent in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP), there is scant information regarding the causes underlying its occurrence. We report a 63 year old woman with clinical and radiological features compatible with BOOP. No underlying cause was identified so she was thought to have cryptogenic BOOP or cryptogenic organizing pneumonia (COP). A transbronchial lung biopsy demonstrated chronic organizing pneumonia and features of proliferative bronchiolitis. She was successfully treated with prednisone. On the eighth month of steroid therapy, while tapering the dose, she begun with cough and dyspnea and developed new lung infiltrates on the chest x-ray film. The infiltrates cleared rapidly after increasing the dose of steroids. We discuss the possible causes of relapse in BOOP and its relation to steroid therapy.
Key words: BOOP, COP, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, relapse.

RESUMEN

Las recaídas son frecuentes en la bronquiolitis obliterante con neumonía en organización (BOOP), sin embargo, existe poca información con respecto a su causa. Se presenta el caso de una mujer de 63 años con un cuadro clínico radiológico compatible con BOOP. No se identificó una causa subyacente por lo que se planteó el diagnóstico de neumonía en organización criptogénica o COP. Se realizaron biopsias transbronquiales que demostraron una neumonía crónica organizada y bronquiolitis proliferativa. Se trató con prednisona con buena respuesta. Al octavo mes de tratamiento, mientras se disminuía la dosis de esteroides, comenzó con disnea y tos y aparición de nuevas opacidades pulmonares radiológicos, las que regresaron rápidamente al aumentar la dosis de esteroides. Discutimos las causas posibles de la recidiva de esta patología y su relación con la disminución de la dosis de esteroides.

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis obliterante con neumonía en organización (BOOP) idiopática es un síndrome clínico-patológico de causa desconocida descrita por Epler en 19851.Destacando su naturaleza idiopática y considerando que el hallazgo histológico fundamental es la neumonía en organización y que la bronquiolitis obliterante puede estar ausente en algunos casos, otros autores prefieren llamarla neumonía en organización criptogénica o COP2. El síndrome se inicia generalmente entre la quinta y sexta década de la vida y afecta a hombres y mujeres por igual1,9. Casi tres cuartos de los pacientes presentan sintomatología por menos de dos meses1,9,15. El comienzo de la enfermedad se asocia en dos quintos de los pacientes a un cuadro gripal con tos, fiebre, malestar general, fatigabilidad y pérdida de peso1,9,15. Frecuentemente hay crepitaciones al examen pulmonar y los exámenes de laboratorio de rutina son inespecíficos1,9,15. Hay alteración de la función pulmonar siendo el patrón restrictivo el más habitual1,9,15. Es común encontrar hipoxemia en reposo y ejercicio3. Las manifestaciones radiológicas son características e incluyen opacidades alveolares bilaterales difusas con volumen pulmonar conservado4. Generalmente, las opacidades aumentan gradualmente desde su ubicación original o aparecen nuevas opacidades. Las opacidades son migratorias en 10 a 25% de los pacientes5. Rara vez se ha descrito BOOP unilateral6,7. La tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución muestra hallazgos similares a la radiografía de tórax con áreas de consolidación bilaterales y opacidades en vidrio esmerilado, pequeñas opacidades nodulares, dilatación y engrosamiento de paredes bronquiales. Las opacidades aparecen más frecuentemente en la periferia y en zonas basales8. Las lesiones histopatológicas características de BOOP/COP incluyen una proliferación excesiva de tejido de granulación dentro de la vía aérea pequeña, esto es la bronquiolitis proliferativa, con extensión a los conductos alveolares. A ello se asocia una inflamación crónica en los alvéolos circundantes, que es la neumonía en organización1,3. El tratamiento de elección son los esteroides orales, cuyo uso a menudo se asocia a mejoría clínica espectacular2,16 y se describe una respuesta positiva en al menos dos tercios de los casos1-3. Las recaídas, que ocurren especialmente en el primer año de tratamiento, se observan con una frecuencia que va desde el 13 al 58%1-3,9,13,14. A pesar de ello hemos encontrado solamente dos publicaciones orientadas a caracterizar e identificar las causas de recaída en BOOP /COP13,14. A continuación presentamos el caso de una paciente con BOOP/ COP que experimentó una recaída al octavo mes de tratamiento esteroidal.

CASO CLÍNICO

Consultó en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Cirugía Torácica una mujer de 63 años, dueña de casa, oriunda de San Javier. Dentro de sus antecedentes destacaba hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 10 mg al día e hipercolesterolemia aislada (dislipidemia tipo I) en tratamiento con atorvastatina 10 mg al día desde hacía 18 meses. Portadora de asma bronquial, desde al menos 10 años, en tratamiento con fluticasona y salbutamol por vía inhalatoria. Frecuentemente tenía crisis obstructivas bronquiales asociadas a infecciones respiratorias altas. No era fumadora.

En mayo de 2002 presentó un cuadro de tos, expectoración mucosa escasa, disnea y compromiso del estado general. La radiografía de tórax era compatible con neumonía. Fue tratada satisfactoriamente con amoxicilina. En junio 2002 comenzó con disnea progresiva llegando a ser de medianos esfuerzos, astenia, tos y expectoración mucosa, sin fiebre. Fue derivada a este centro para completar su estudio. Al examen físico general destacaba una paciente en buenas condiciones generales, sin fiebre y sin dificultad respiratoria. Al examen segmentario sólo destacaban crepitaciones pulmonares en el tercio inferior derecho. Los exámenes generales y serologías específicas se muestran en la Tabla 1.


La radiografía de tórax de ingreso mostró un extenso foco de condensación en el lóbulo inferior derecho, con otro foco más pequeño en la base izquierda (Figura 1). La tomografía axial computarizada de tórax confirmó estos hallazgos y permitió identificar la presencia de focos de condensación, con broncogramas aéreos (Figura 2). Se realizó una fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar, en el que se recuperaron 20 de los 100 ml instilados. El estudio citológico del lavado broncoalveolar mostró un aumento de la celularidad con 45% de linfocitos. Los resultados detallados del lavado broncoalveolar se muestran en la Tabla 2. Se tomaron 5 biopsias transbronquiales cuyo estudio histológico demostró parénquima pulmonar con formación de nódulos bronquiolíticos e infiltrado intersticial con acúmulos linfoides ocasionales y esbozos de formación de granulomas (Figuras 3 y 4). Con estos resultados se planteó el diagnóstico de BOOP idiopática o COP. Se inició tratamiento con prednisona 60 mg al día (equivalentes a 0,7 mg/kg de peso corporal). Recibió profilaxis con isoniazida y cotrimoxazol. Evolucionó con rápido alivio de los síntomas respiratorios y regresión completa de las opacidades radiológicas (Figura 5). La dosis de prednisona se redujo gradualmente (Tabla 3).


Figura 1. Radiografía de tórax tomada al momento del diagnóstico: se observa una extensa condensación en el lóbulo inferior derecho, también hay compromiso del lóbulo inferior izquierdo.


Figura 2. Corte de la tomografía axial computarizada de tórax al momento del diagnóstico: con la inyección de medio de contrate se evidencian broncogramas aéreos en la condensación del lóbulo superior derecho.


Figura 3. Muestra histológica obtenida mediante biopsia transbronquial en esta paciente con BOOP/COP. Se observa parénquima pulmonar con formación de nódulos bronquiolíticos e infiltrado intersticial con acúmulos linfoides ocasionales con esbozo de granulomas (Hematoxilina eosina 200 X). Figura 4. Muestra histológica obtenida mediante biopsia transbronquial en una paciente con BOOP/COP. Se observan fragmentos de mucosa bronquial con inflamación crónica inespecífica moderada (Hematoxilina eosina 200 X).



En el control del 9-9-2002, a dos meses de haber iniciado su tratamiento esteroidal, la paciente estaba asintomática, sin tos ni disnea y la radiografía de tórax mostraba solamente algunas atelectasias planas (Figura 5). Se demostró una úlcera gástrica benigna con anemia ferropriva secundaria. Se trató con omeprazol 20 mg vo por dos veces al día por un mes, continuó luego con ranitidina 300 mg diarios. Recibió además sulfato ferroso 200 mg diarios por 4 meses. Durante su evolución se controló ambulatoriamente en siete ocasiones, encontrándose siempre asintomática. Al examen físico no había crepitaciones, ocasionalmente se identificaron algunas sibilancias.


Figura 5. Radiografía de tórax tomada tras 2 meses de tratamiento esteroidal en esta paciente con BOOP/COP. Se aprecia regresión completa del compromiso parenquimatoso. Sólo persisten algunas atelectasias planas en la base pulmonar izquierda.

En marzo 2003, esto es a ocho meses de haber iniciado el tratamiento esteroidal y estando con un esquema de prednisona con dosis diarias que iban variando según un esquema del tipo 15 mg -7,5 mg -0 mg -15 mg -7,5 mg -0 mg, presentó reaparición de la tos y disnea leve. Al examen físico se pesquisaron crepitaciones en el hemitórax derecho. En la radiografía de tórax aparecieron nuevos focos de condensación en ambos lóbulos superiores (Figura 6). Se diagnosticó una recidiva del BOOP y se aumentó la dosis de prednisona a 40 mg/día. En el control realizado dos semanas después había desaparición de la sintomatología aunque persistían las opacidades radiológicas, las cuales regresaron completamente en la radiografía de tórax realizada el 7 de abril de 2003. No se realizó una TAC de tórax en este episodio de recidiva.


Figura 6. Radiografía de tórax correspondiente a la recaída ocurrida al octavo mes de tratamiento esteroidal. Se aprecian opacidades tenues en ambos lóbulos superiores.

DISCUSIÓN

La recidiva en pacientes con BOOP/COP es tan frecuente que ellas constituyen una característica de la evolución clínica. Sin embargo, no existe consenso en la literatura con respecto a la real incidencia. Los artículos de revisión señalan que ocurre en alrededor de un tercio de los casos1,9,15. Sin embargo, las series clínicas muestran cifras que van del 13 al 58%2,13,14,16. La tasa de recaídas más baja se observa en el estudio retrospectivo de 74 pacientes atendidos en la clínica Mayo, 37 tenían BOOP criptogénica sintomática y en este grupo el 13% experimentó una recaída14. Una tasa de recaídas intermedia, pero el doble de la anterior, 26%, es la que se observó en un grupo de 53 casos con BOOP idiopática, todos con confirmación histológica, correspondientes a un grupo multicéntrico italiano16. Todos coinciden en señalar que estas recaídas, que pueden ser únicas o múltiples9, ocurren ya sea al disminuir o suspender los esteroides sistémicos y que no constituyen un signo de mal pronóstico ya que habitualmente responden a un incremento en la dosis esteroidal1,2,13-15. El caso que presentamos recayó al octavo mes, mientras se disminuía la dosis esteroidal y respondió rápidamente al incrementar la dosis de éstos. Las recaídas pueden significar la aparición de opacidades radiológicas en sitios anteriormente comprometidos o en sitios no afectados previamente13,15. En nuestra paciente la radiografía de tórax demostró, en la recaída, compromiso de ambos lóbulos superiores, desgraciadamente al no contar con una TAC de este episodio, no podemos excluir el compromiso de otros lóbulos pulmonares.

Solamente dos estudios se han orientado a identificar específicamente los factores capaces de predecir la ocurrencia de recidivas2,13. La publicación de Watanabe y colaboradores13 intentó identificar los factores asociados a las recaídas en un grupo de 18 pacientes japoneses con BOOP con confirmación histopatológica. Definieron recaída como la reaparición de opacidades o aparición de nuevas opacidades características identificadas en la radiografía de tórax, criterio que se utilizó en el caso que presentamos. Todos los pacientes del estudio tenían un aumento de la proteína C reactiva y de la VHS al momento de la recaída13. En esta serie las recaídas ocurrieron en 5 de 8 pacientes con enfermedades asociadas y solamente en 2 de 10 pacientes sin enfermedades asociadas, estos hallazgos no alcanzaron significación estadística. Se estudiaron diversas variables clínicas intentando identificar su relación con las recaídas. Se pudo establecer que la fiebre fue más frecuente en los pacientes que posteriormente recayeron. Hemos destacado en la presentación del caso que nuestra paciente se mantuvo afebril durante todo el curso de su evolución .

Al estudiar distintas variables bioquímicas estos autores identificaron que el colesterol sérico promedio y los niveles de PaO2 eran significativamente más bajos en los pacientes con recaída13. Nuestra paciente no cursó con hipoxemia.

Cordier y colaboradores2 publicaron posteriormente las características de las recaídas en una serie de 48 pacientes con COP con confirmación histológica. El riesgo de recaída en esta serie es el más alto publicado. Un 58% de los pacientes experimentaron una o más recaídas, con 19% de los pacientes presentando múltiples recaídas esto es entre 3 y 9. La primera recaída ocurrió dentro de los primeros 6 meses del episodio inicial en 57% de los casos y dentro del año en el 82%,como ocurrió en la paciente que presentamos. Al momento de la primera recaída 32% de los pacientes había dejado de recibir esteroides por un período promedio de 9 (± 20 DS) meses. El 68% restante se encontraba recibiendo esteroides, a una dosis promedio de prednisona de 12 (± 7 DS) mg, situación en la que se encontraba la paciente que presentamos. Intentando identificar factores predictores de las recaídas compararon distintas variables clínicas, bioquímicas, hematológicas y radiológicas en los pacientes con y sin recaídas. Sólo encontraron que en los pacientes con recaída había una tendencia a demorar el inicio del tratamiento esteroidal. El tiempo promedio transcurrido entre el inicio de los síntomas de COP y el inicio del tratamiento esteroidal fue menor en los pacientes sin recaída que en los que recayeron sin alcanzar significación estadística. Al considerar 16 semanas como punto de corte entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento esteroidal se observó que significativamente más pacientes en el grupo sin recaídas estaban siendo tratados con esteroides: 90 vs 54%. En el caso aquí presentado transcurrieron alrededor de 8 semanas entre el inicio de los síntomas y el tratamiento esteroidal. Asimismo demostraron2 que el grupo sin recaída tenía un período de seguimiento significativamente menor que el grupo con recaídas. Este hecho no fue confirmado en la serie de Watanabe que describe tiempos de seguimiento similares para ambos grupos13. En el estudio francés2 al comparar la celularidad del lavado broncoalveolar y los estudios funcionales respiratorios no se encontraron diferencias entre los grupos. Es interesante destacar que los niveles de PaO2 no fueron distintos en los grupos con y sin recaídas, contrastando con los hallazgos de Watanabe y colaboradores13.

La dosis de esteroides no parece tener un rol en la génesis de las recaídas. Estos estudios2,13 no encontraron diferencias entre las dosis promedio diarias ni las dosis acumuladas de esteroides en los grupos con y sin recaídas.

Intentando caracterizar a los pacientes con múltiples recaídas en el estudio francés2 se compararon los 9 pacientes que experimentaron 3 ó más recaídas con el grupo de 20 pacientes sin recaídas. Los pacientes con múltiples recaídas tenían un tiempo de latencia significativamente mayor entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento esteroidal. El grupo con múltiples recaídas presentó además alteraciones compatibles con colestasia leve, caracterizado por elevaciones en la sangre de los valores promedios de las enzimas hepáticas gama-glutamil transpeptidasa, fosfatasas alcalinas y alanin amino transferasa. Es llamativa la elevación de las fosfatasas alcalinas que presentó nuestra paciente al momento del ingreso alcanzando casi 3,5 veces el valor máximo normal, sin embargo, éstas se normalizaron en un control realizado posteriormente.

Las recidivas no parecen influir en la sobrevida de pacientes con BOOP. La sobrevida a 5 años en la serie de Cordier fue de 95%2, que se compara favorablemente con la sobrevida de 73% en la serie de Lohr y colaboradores14 pese a que la incidencia de recaídas en la primera fue de casi cuatro veces superior (58% versus 13%).

Para concluir podemos señalar que no existe acuerdo en las publicaciones con respecto a los factores capaces de predecir la aparición de recaídas en pacientes con BOOP/COP. Se requieren mayores estudios para aclarar esta importante característica de esta misteriosa enfermedad.

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* Becado Medicina Interna, Universidad de Chile. Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Servicio de Medicina, Santa Rosa 1234, E-mail:jivrt@entelchile.net.
** Servicio de Medicina, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Cirugía Torácica.

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