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Revista chilena de enfermedades respiratorias

On-line version ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.v20 no.1 Santiago Jan. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482004000100004 

Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 25-29

AVANCES EN ASMA BRONQUIAL

Factores ambientales relacionados
con la gravedad del asma

MANUEL OYARZÚN G.*

ENVIRONMENTAL FACTORS RELATED TO ASTHMA SEVERITY

This article review the role played by indoor and atmospheric air pollutants as factors determining asthma severity. Respiratory and health effects and sources of main indoor air pollutants are briefly reviewed. There is abundant evidence of asthmatic responses to indoor aeroallergens, such as exposure to house mite allergens. For pet allergens, some studies found that an early exposure in life was associated to sensitization and allergic disease, whereas others reported a protective effect. The effects of combustion indoor air pollutants have been less characterized. However, some studies suggest that they can be associated to exacerbations of asthma. Environmental tobacco smoke (ETS) exposure has been associated to exacerbation of asthma in childhood. Moreover the prevalence of childhood asthma and adult hospital admissions for asthma has been related to ETS exposure. Exposure of atopic and asthmatic subjects to atmospheric air pollutants (O3 and NO2 ) increases airways response to aeroallergens. Therefore control of atmospheric pollutants might decrease any interaction with allergens in atopic and asthmatics.

Key words: indoor; atmospheric; air pollution; asthma severity.

RESUMEN

Este artículo revisa el papel que juegan los contaminantes del aire intradomiciliario y atmosférico como factores determinantes de la gravedad del asma. Se revisan brevemente las fuentes y los efectos respiratorios y sobre la salud de los principales contaminantes intradomiciliarios. Existe evidencia abundante sobre las respuestas de los asmáticos a la exposición a aeroalergenos intradomiciliarios, tales como los alergenos de los ácaros domésticos. Para alergenos de mascotas, algunos estudios encuentran que una exposición temprana en la vida se asocia a sensibilización y enfermedad alérgica, en tanto que otros comunican un efecto protector. Los efectos de contaminantes intradomiciliarios de la combustión han sido menos caracterizados. Sin embargo, algunos estudios sugieren que ellos podrían estar asociados con exacerbaciones del asma. La exposición a humo de tabaco ha sido relacionada con exacerbación de asma infantil. Además la prevalencia de asma infantil y los ingresos hospitalarios por asma en adultos también se han relacionado con la exposición a humo de tabaco. La exposición de atópicos y asmáticos a contaminantes atmosféricos (O3 y NO2) aumentan la respuesta de las vías aéreas a los aeroalergenos. Por lo tanto, el control de los contaminantes atmosféricos podría disminuir cualquier interacción de contaminantes con alergenos en atópicos y asmáticos.

El Consenso chileno para el diagnóstico y manejo del asma bronquial de 1995, estableció claramente la importancia de los factores ambientales en el asma en los siguientes términos: "Si bien en la génesis del asma existe probablemente una predisposición hereditaria condicionada por varios genes, para que se produzca la afección es necesaria la intervención de factores causantes o desencadenantes, que se encuentran en el ambiente que rodea al individuo"1. De ahí la importancia de identificar los factores causales y evitar la exposición del paciente a ellos, ya que estas acciones disminuyen la hiperreactividad bronquial, las exacerbaciones, los síntomas crónicos y los requerimientos de medicamentos.

El citado Consenso1 señaló que los alergenos inhalables son los factores causales más importantes, basándose en estudios poblacionales que revelaron una correlación entre exposición y prevalencia de síntomas de asma y también una mejoría al cesar la exposición. El riesgo de sensibilización sería mayor en el primer año de vida2. Entre los factores desencadenantes el Consenso incluyó los siguientes: nuevas exposiciones a alergenos, infecciones virales, contaminantes químicos, agentes farmacológicos, agentes físicos (aire frío y ejercicio) y emociones.

Considerando lo anterior las medidas del control ambiental que recomienda el Consenso Nacional para control del Asma apuntan a disminuir la exposición del paciente asmático a diversos factores ambientales (Tabla 1).


Este artículo se referirá fundamentalmente al papel que jugarían la contaminación intradomiciliaria y en menor grado la contaminación atmosférica como factores determinantes de la gravedad del asma bronquial.

CONTAMINACIÓN INTRADOMICILIARIA

La calidad del aire en espacios cerrados puede ser determinante cuando se evalúa la exposición a contaminantes en la población ya que las personas -especialmente en edades extremas- pasan más del 90% de su tiempo en espacios cerrados.

La calidad del aire intradomiciliario depende de a) emisión, debida entre otras causas, al hacinamiento, presencia de animales, tabaquismo y uso de combustibles y otros productos domésticos; b) intercambio de aire con el exterior determinado por ventilación, aislación térmica e infiltración c) eliminación de contaminantes por filtros de aire y adsorción y d) dilución de contaminantes, dependiente del volumen de aire de las habitaciones y por ende, del diseño de la construcción.

Según su origen los contaminantes intradomiciliarios3 pueden ser separados en tres grupos: a) derivados de la combustión; b) biológicos y c) misceláneos (Tabla 2).


EXPOSICIÓN INTRADOMICILIARIA A
DERIVADOS DE LA COMBUSTIÓN

Humo de tabaco ambiental

El humo de tabaco es lejos, el principal componente de la contaminación intradomiciliaria. Es una mezcla compleja de gases y partículas que es cuantitativamente menor pero cualitativamente más variada, conteniendo PM10, nicotina, hidrocarburos aromáticos policíclicos, CO, NO y acroleína, entre muchos otros. La medición de cotinina en líquidos orgánicos (sangre, saliva y orina) es un buen marcador de la exposición al humo de tabaco en la infancia4,5 permitiendo distinguir entre expuestos y no expuestos (cotinina sérica < 2 ng/ml). Además, en los niños, la exposición involuntaria al humo de cigarrillo aumenta la frecuencia de infecciones respiratorias bajas y de síntomas respiratorios, reduce el nivel esperado de VEF1 y FEF25-756 y aumenta el riesgo de desarrollar otitis media7. En tanto que en adultos parece aumentar el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar8 y tal vez isquemia coronaria9.

Humo de leña

Puede contribuir a aumentar los niveles de PM10, CO, aldehidos e hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAPs) como el benzo-(a)-pireno que es mutagénico. La exposición de niños al humo de leña puede aumentar la frecuencia de infecciones respiratorias bajas3.

Dióxido de Nitrógeno (NO2)

Sus fuentes intradomiciliarias principales son la combustión de artefactos domésticos a gas propano, natural o a parafina (kerosene) o herramientas con motores a gasolina. Aunque a ciertos niveles el NO2 puede producir hiperreactividad bronquial, las concentraciones de NO2 que se registran habitualmente al interior de los domicilios en países desarrollados, no han sido implicadas en efectos adversos para la salud humana10.

Monóxido de carbono (CO)

Es un gas que puede llegar a ser letal por bloquear el transporte de O2 por la hemoglobina. Sus fuentes intradomiciliarias son el humo del tabaco, los calefonts a gas mal ventilados (principal causa de intoxicación letal por CO en Chile), estufas a gas, estufas y chimeneas a leña y parafina, motores a gasolina, conductos de ventilación mal diseñados y conectados con garages y calles con alto flujo de vehículos motorizados.

Dióxido de carbono (CO2)

El CO2 es un producto del metabolismo animal siendo emitido constantemente por los ocupantes de los espacios interiores. Otras fuentes del CO2 intradomiciliario son los calefactores a gas o a parafina, el humo del tabaco y el aire atmosférico.

Las concentraciones de CO2 en una habitación permite evaluar la ventilación del recinto. Es así como un nivel de 1.000 ppm de CO2 indica una ventilación adecuada, equivalente a un aporte de aire fresco de 15 pies cúbicos por persona. En cambio, una habitación mal ventilada y con hacinamiento puede llegar a tener 5.000 ppm de CO211.

El control de la contaminación del aire intradomiciliario derivado de fuentes de combustión se puede conseguir modificando la fuente, mejorando la ventilación o removiendo los contaminantes. Para remover partículas se puede usar filtros mecánicos, precipitación electrostática o generación de iones negativos. Los gases pueden ser removidos por absorbentes químicos o por adsorción física. Lamentablemente, los estudios clínicos no demuestran un impacto significativo en los síntomas de los pacientes con el uso de los purificadores de aire y por lo tanto no serían recomendables para mejorar la calidad del aire intradomiciliario12.

Contaminantes intradomiciliarios derivados de la combustión y asma bronquial

A pesar que las respuestas de los asmáticos a estos contaminantes producidos por diferentes fuentes de combustión doméstica han sido mucho menos estudiados que las respuestas a los aeroalergenos intradomiciliarios, la información acumulada indica que especialmente en niños asmáticos la exposición al humo de tabaco ambiental puede exacerbar sus síntomas13. En adultos asmáticos moderados a severos se ha encontrado que estos agentes irritantes (uso de estufas a gas o a leña, chimeneas y exposición al humo del tabaco) estuvieron asociados con un aumento de la sintomatología14. Sin embargo, en un estudio prospectivo en que se entrevistó durante 18 meses a una cohorte de 349 adultos con asma se encontró que solo la exposición a humo de tabaco estuvo asociada con un mayor riesgo de visitas de emergencia y de ingresos al hospital, en tanto que el uso de estufas a gas o a leña no los afectó negativamente15.

Contaminantes intradomiciliarios de origen biológico

Pueden contaminar el aire interior por diversos mecanismos: a) a través de la ventilación que disemina organismos vivos o muertos, enteros o sus restos; b) cuando su hábitat es destruido (construcción, remodelación); c) por disolución de los componentes sólidos de los organismos y microorganismos contaminantes en agua, generándose los "bioaerosoles". Estos son partículas, moléculas grandes o compuestos volátiles conteniendo organismos vivos o que han sido liberados por organismos vivos16.

Los contaminantes biológicos pueden producir enfermedad porque son agentes infecciosos (virus, bacterias, hongos, protozoos) o porque provocan una reacción inmunológica (Tabla 3).


Grado de exposición a aeroalergenos y gravedad del asma

Actualmente existe buena evidencia de la asociación entre exposición y sensibilización a dermatofagoides y asma. Respecto a la exposición a alergenos de animales domésticos precozmente en la vida, algunos estudios han encontrado sensibilización con aumento de IgE específica y más tarde enfermedad alérgica en la infancia, en tanto otros estudios comunican un efecto protector18. La asociación epidemiológica más fuerte ha sido encontrada entre morbilidad por asma y la exposición de pacientes asmáticos inmunológicamente sensibles a aeroalergenos19. Esta asociación ha sido estudiada especialmente con dermatofagoides, encontrándose que en niños, adultos y senescentes asmáticos sensibilizados la disminución de la exposición a estos alergenos disminuye la hiperreactividad bronquial entre 2 y 4 veces, mejora la calidad de vida y la sintomatología y disminuye el consumo de medicamentos20-23. También se ha encontrado en niños y adultos que la asociación de la exposición a dermatofagoides con otros bioalergenos intradomiciliarios, aumenta el riesgo de presentar asma más grave24,25.

Formaldehído

Es uno de los compuestos orgánicos volátiles más relevantes. Es un gas muy soluble en agua por lo que irrita con facilidad las mucosas ocular y del tracto respiratorio. Sus fuentes intradomiciliarias son múltiples: cubrepisos, adhesivos, aislantes, resinas, barnices, cosméticos, material aglomerado e incluso humo del cigarrillo. Clínicamente puede ser una causa de síntomas respiratorios inespecíficos, aunque también se ha descrito asma bronquial por formaldehido, su diagnóstico debería ser avalado por una prueba de provocación bronquial específica3.

Contaminación atmosférica y asma bronquial26

Los niños atópicos y con hiperreactividad bronquial serían los más sensibles a los contaminantes atmosféricos. En los atópicos la exposición a la contaminación atmosférica aumenta la respuesta de las vías aéreas a los aeroalergenos. El daño producido en la mucosa bronquial y la interferencia con la depuración ciliar inducida por los contaminantes atmosféricos pueden facilitar la penetración y el acceso de los alergenos inhalados a las células del sistema inmunológico y promover la sensibilización de las vías aéreas27. Un Comité de la ATS ha concluido que la exposición a O3, NO2, PM10 y SO2 pueden afectar a los asmáticos. La exposición a O3 aún en niveles por debajo de la norma aumenta las hospitalizaciones y las visitas a los servicios de urgencia de los asmáticos, en quienes por tener hiperreactividad bronquial y niveles espirométricos basales más bajos, la exposición a O3 puede afectarlos más que a los individuos sanos. Los asmáticos parecen también ser especialmente sensibles a los efectos del NO2, es así como se ha encontrado que el 70% de los asmáticos responden a concentraciones más bajas que las personas sanas (0,05 a 0,3 ppm versus > 1 ppm en personas sanas) además la exposición a 0,4 ppm de NO2 reduce la concentración de dermatofagoides para provocar hiperreactividad bronquial. Los asmáticos también son más susceptibles que los sujetos sanos al SO2, además la exposición prolongada a SO2 en el primer año de vida predispone al desarrollo de hiperreactividad bronquial en la edad escolar. Respecto a PM10 existe evidencia epidemiológica que los aumentos diarios de PM10 se asocian con el aumento del consumo de medicamentos en niños y adultos asmáticos. Finalmente, otro hallazgo importante es que la exposición a O3 y NO2 por separado en presencia y en ausencia de SO2 puede facilitar la respuesta a aeroalergenos, hecho que es especialmente evidente en asmáticos, por lo tanto el control de la contaminación atmosférica podría disminuir cualquier interacción con alergenos en la población atópica incluyendo a los asmáticos.

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* Programa de Fisiopatología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Conferencia pronunciada en el Curso Internacional de Asma Bronquial.
Instituto Nacional del Tórax. Santiago, julio 2003.

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