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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.21 n.2 Santiago abr. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482005000200008 

 

Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 117-131

 

Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad

TREATMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS

 

Alejandro Díaz F.*, Jaime Labarca L.**, Carlos Pérez C.**, Mauricio Ruiz C.*** y Marcelo Wolff R.****

* Departamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
** Departamento Medicina, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
*** Sección Enfermedades Respiratorias, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile.
**** Servicio de Medicina, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Universidad de Chile, Santiago, Chile.


Appropriate antibiotic treatment reduces the duration of symptoms associated to pneumonia, the risk of complications and mortality. In most cases, it is not possible to identify the etiologic agent so antibiotic treatment is empirically prescribed. In Chile, one third of Streptococcus pneumoniae strain isolates has diminished susceptibility to penicillin; in-vitro erythromycin resistance is about 10-15% and cefotaxime resistance 2-10%. It is recommended to classify patients with community acquired pneumonia in four risk categories: Group 1: patients under 65 years without co-morbidities, in ambulatory attendance. Treatment: oral amoxicillin 1 g TID, 7 days. Group 2: patients over 65 years and / or co-morbidities, in ambulatory attendance. Treatment: oral amoxicillin/clavulanate 500/125 mg TID or 875/125 mg BID, or cefuroxime 500 mg BID, 7 days. Group 3: patients admitted to general wards with criteria of moderate severity. Treatment: ceftriaxone 1-2 g once a day or cefotaxime 1 g TID, IV, 7-10 days. Group 4: patients with severe CAP that must be interned into ICU. Treatment: ceftriaxone 2 g once a day or cefotaxime 1 g TID, IV, associated to erythromycin 500 QID, levofloxacin 500-1.000 mg once a day, or moxifloxacin 400 mg/once a day, IV, 10-14 days. In the presence of allergy to or treatment failure with betalactam drugs and/or positive serology for Mycoplasma, Chlamydia or Legionella sp it is recommended to add: erythromycin 500 mg QID, IV or oral, oral clarithromycin 500 mg BID, or oral azythromycin 500 mg once a day.

Key words: pneumonia, treatment, disease management, drug therapy.

Resumen

El tratamiento antimicrobiano apropiado reduce la duración de la sintomatología asociada a la neumonía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayoría de los casos, no es posible identificar el agente microbiológico que ocasiona la infección y por esto el tratamiento antibacteriano se prescribe en forma empírica. En Chile, un tercio de las cepas de Streptococcus pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a penicilina; mientras que la resistencia a eritromicina fluctúa entre 10-15% y a cefotaxima entre 2-10%. Se recomienda clasificar a los pacientes con neumonía comunitaria en cuatro categorías de riesgo: Grupo 1: pacientes bajo 65 años de edad, sin comorbilidad de manejo ambulatorio. Tratamiento: amoxicilina 1 gramo cada 8 horas vía oral durante 7 días. Grupo 2: pacientes sobre 65 años de edad y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. Tratamiento: amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas, o cefuroxima 500 mg cada 12 horas vía oral durante 7 días. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada. Tratamiento: ceftriaxona 1-2 g/día o cefotaxima 1 g cada 8 horas EV durante 7-10 días. Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la UCI. Tratamiento: ceftriaxona 2 g/día o cefotaxima 1 g cada 8 horas EV asociado a eritromicina 500 mg cada 6 h, levofloxacina 500-1.000 mg/día, o moxifloxacina 400 mg/día EV durante 10-14 días. En presencia de alergia o fracaso de tratamiento con agentes b-lactámicos y/o serología positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp se recomienda agregar: eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o azitromicina 500 mg/día VO.

Palabras claves: neumonía, tratamiento, manejo de la enfermedad, antibióticos.


INTRODUCCIÓN

El tratamiento antibiótico apropiado reduce la duración de la sintomatología asociada a la neumonía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad1. En la mayoría de los casos, no es posible identificar el agente microbiológico que ocasiona la infección y por esto el tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica. Esto constituye la práctica habitual en el manejo de los pacientes ambulatorios y hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad (NAC), el tratamiento empírico rara vez se modifica sobre la base de los resultados microbiológicos. En los últimos años varias sociedades científicas han elaborado guías clínicas para el manejo de la NAC del adulto1-4. Algunos estudios sugieren que la implementación de las guías clínicas para el tratamiento de la NAC acorta el tiempo de hospitalización5, el uso de tratamiento antibiótico endovenoso5 y disminuye el riesgo de complicaciones y muerte6,7. En una comunicación reciente, cerca de la mitad de los pacientes internados en un hospital universitario por NAC fueron manejados siguiendo las recomendaciones de la guía clínica de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias8. De este modo, es necesario destacar la importancia de la difusión de las guías clínicas actualizadas en el medio ambulatorio y hospitalario de nuestro país, considerando la información epidemiológica y los estudios clínicos realizados en el medio nacional.

Los antecedentes epidemiológicos, la presencia de comorbilidad y la estimación de la gravedad son los principales factores que determinan el pronóstico del paciente con NAC y por lo tanto deben ser considerados para decidir el lugar de manejo y la elección del tratamiento antimicrobiano empírico2,9. Otra variable a considerar, es el conjunto de patógenos posibles que pueden ocasionar el episodio de neumonía, y esto es especialmente relevante en determinados contextos epidemiológicos para orientar el tratamiento (ej: brote de influenza en el periodo otoño-invierno, infección por hantavirus en el sur de Chile o por Legionella sp en determinados ambientes).

RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS DE Streptococcus pneumoniae

La resistencia a antibióticos de Streptococcus pneumoniae, el patógeno más frecuente que causa neumonía, ha ido en aumento en todo el mundo. Según el estudio Sentry realizado en el periodo 1997-2001, en Chile un tercio de las cepas de S. pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a penicilina y en el 18% de los casos la resistencia es alta (concentración inhibitoria mínima (CIM) > 2 µg/ml); mientras que la resistencia a eritromicina es cercana al 12% y a cefotaxima 2%10. En un estudio reciente, el patrón de resistencia de S. pneumoniae aislado de procesos invasores y no en un hospital universitario de Santiago mostró susceptibilidad disminuida a penicilina en 31% de los casos, a macrólidos en 21% y a cefotaxima en 16%11. La evolución temporal de la resistencia de S. pneumoniae a antimicrobianos se describe en la Figura 1. En 1999 no se encontraron cepas de S. pneumoniae resistente a levofloxacina12; sin embargo, en un informe del año 2003 la resistencia alcanzó a 9%13. En adultos con neumonía neumocócica, las cepas con susceptibilidad disminuida a penicilina han fluctuado entre 5%14 y 16%15; la resistencia a eritromicina entre 1,3%15 y 15%14; y a cefalosporinas de tercera generación entre 0%14 y 8%15. El patrón de resistencia a antimicrobianos de S. pneumoniae varía según el área geográfica, población (infantil o adulta) y tipo de procesos (invasores y no invasores) examinados.


Figura 1. Resistencia a penicilina, eritromicina y cefotaxima de 901 cepas de S. pneumoniae, Santiago de Chile, 1997-2003 (11).

La implicancia clínica de la resistencia a antibióticos de S. pneumoniae es controvertida, ya que algunos estudios demostraron un incremento significativo de la mortalidad16,17, pero cuando estudios posteriores ajustaron la letalidad a otros factores de riesgo, la resistencia a penicilina con niveles de CIM entre 0,1 y 2 µg/ml no implicaron un mayor riesgo de complicaciones y muerte17,18. El estudio de Feikin y cols encontró un aumento de la letalidad en pacientes con neumonía neumocócica con CIM > 4 µg/ml18. Afortunadamente, no se han comunicado cepas con este nivel de resistencia en la población adulta de nuestro país10-15.

Varios estudios extranjeros han demostrado la eficacia de los agentes b-lactámicos16,17,19 en el tratamiento de la neumonía neumocócica con CIM para penicilina inferior a 4 µg/ml [Ib]. Los escasos estudios efectuados en el medio nacional en muestras pequeñas de pacientes corroboran los hallazgos de las grandes series15,20 [II].

El conjunto de la información sugiere que la resistencia a antimicrobianos en pacientes adultos con neumonía neumocócica aún no es un hecho muy frecuente en nuestro medio, los agentes b-lactámicos siguen siendo efectivos y no hay certeza que exista mayor riesgo de muerte o falla clínica asociado a la resistencia10-17. Sin embargo, la emergencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a antimicrobianos en nuestro medio es una realidad, se ha asociado al uso indiscriminado de antibióticos en la patología respiratoria de origen viral, especialmente en la población pediátrica, y consideramos que es responsabilidad de los médicos educar a la población sobre este tema y prescribir los antimicrobianos racionalmente, para evitar el incremento sostenido de este problema en nuestro medio [D].

IMPACTO DE LA ELECCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS EN LA RESISTENCIA

El uso amplio de agentes b-lactámicos y nuevas fluoroquinolonas se ha asociado a un aumento de la resistencia a antimicrobianos de los principales patógenos respiratorios, especialmente en el medio hospitalario. El incremento de la prescripción de cefalosporinas de tercera generación se ha asociado a un aumento de la diarrea por Clostridium difficile21, la aparición de cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de b-lactamasas de espectro extendido22, y el desarrollo de cepas resistentes a cefotaxima (62%) y ceftazidima (45%)23. El uso de fluoroquinolonas y aminoglucósidos constituye factor de riesgo independiente para el desarrollo de cepas de Escherichia coli y K. pneumoniae resistentes en el medio hospitalario. La exposición a fluoroquinolonas se ha asociado a un riesgo 3 a 4 veces mayor de desarrollar bacteriemias nosocomiales por S. aureus meticilina-resistente (SAMR)24.

El impacto negativo que conlleva el uso inapropiado de antimicrobianos, especialmente en el ambiente ambulatorio, es básicamente responsabilidad de los médicos y se recomienda tomar medidas con el propósito de racionalizar la prescripción de antibióticos, y así reducir la selección de cepas resistentes [C].

NUEVOS ANTIBIÓTICOS PARA LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

La nuevas quinolonas o fluoroquinolonas están siendo utilizadas en el manejo de diversas infecciones respiratorias25 y no fueron mencionadas en la primera guía clínica de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias9. Las fluoroquinolonas son muy activas contra S. pneumoniae sensible o resistente a b-lactámicos y macrólidos; además, son activas frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila, y contra los bacilos gramnegativos entéricos. Estos antibióticos tienen alta biodisponibilidad oral y la mayoría pueden administrarse una vez al día por vía oral o endovenosa25. En Chile, se encuentran disponibles para la administración oral: levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina. Las dos primeras también se encuentran en forma inyectable y ambas se indican una vez al día y pueden inyectarse por una vía periférica. En nuestro medio se ha observado un rápido incremento de la resistencia a levofloxacina asociado a su prescripción indiscriminada13, y existe escasa información acerca de las otras fluoroquinolonas. Varias guías clínicas han incluido a estos agentes en sus recomendaciones y la razón fundamental ha sido la alta tasa de resistencia de S. pneumoniae a penicilina y macrólidos observada en algunas áreas geográficas y el espectro de cobertura antimicrobiano que incluye a los agentes atípicos1-4. Sin embargo, este grupo de antibióticos altamente efectivos debiera reservarse para pacientes hospitalizados con NAC grave y sólo se recomendaría su uso en casos muy seleccionados [C]. Esta recomendación se basa en los siguientes antecedentes: la resistencia de S. pneumoniae a agentes b-lactámicos con CIM inferior a 4 µg/ml no se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y muerte [II]; en Chile no se han detectado cepas resistentes a penicilina con CIM > 4 µg/ml en adultos con neumonía comunitaria [II]; en nuestro medio, el manejo con agentes b-lactámicos y macrólidos de la NAC neumocócica ocasionada por cepas resistentes en adultos sigue siendo una conducta segura y eficaz [B], y en el medio ambulatorio se considera apropiado racionalizar la prescripción de antibióticos de amplio espectro con el propósito de reducir la selección de cepas resistentes [D].

FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

Las recomendaciones de esta guía se han basado en información actualizada acerca de la resistencia a antibióticos de los principales patógenos respiratorios, especialmente de S. pneumoniae, tanto en el medio nacional como extranjero; el posible impacto de los antimicrobianos, especialmente los agentes de amplio espectro, sobre la selección de cepas resistentes; la información disponible sobre agentes antimicrobianos individuales, estudios de costo-efectividad y la disponibilidad de medicamentos en el medio nacional.

Las recomendaciones de tratamiento se han formulado clasificando a los pacientes con NAC en cuatro categorías de riesgo de acuerdo a las siguientes variables clínicas: la edad del enfermo (se considera adulto mayor a aquel de 65 años o más); la presencia de comorbilidades específicas; la estimación de la gravedad en el momento de la evaluación inicial, y el lugar de manejo (ambulatorio, sala de cuidados generales o unidad de cuidados intensivos (UCI)) [C]. Para cada categoría se describen los principales agentes etiológicos de la neumonía9 (ver etiología, página 79) y las recomendaciones de tratamiento antimicrobiano de primera elección y esquemas alternativos.

Los pacientes con NAC se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:

Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

Grupo 4: pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI.

Si un paciente presenta criterios de neumonía grave (ver NAC grave, página 108), aunque no pueda hospitalizarse en una unidad de cuidado crítico, debe manejarse como un paciente de alto riesgo debido a que la letalidad en esta categoría es superior al 20%26 [C].

Tratamiento antimicrobiano de la NAC de atención ambulatoria

Los pacientes seleccionados apropiadamente para manejo ambulatorio tienen bajo riesgo de complicaciones y la letalidad es inferior al 1-2%27, pero en Chile no existe información epidemiológica específica acerca de este grupo. En esta categoría se reconoce a dos grupos de pacientes: Grupo 1: adultos menores de 65 años sin comorbilidad y, Grupo 2: adultos mayores o de cualquier edad con comorbilidad específica. Los agentes etiológicos más frecuentes son S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y los virus respiratorios28-30 [Ib]. Una amplia variedad de antibióticos son eficaces en pacientes con NAC manejados en el medio ambulatorio y esta respuesta parece ser independiente del agente etiológico. La eficacia clínica de amoxicilina oral en dosis elevadas (mayor a 2 g/día)31-35 [Ib], los agentes b-lactámicos asociados a un inhibidor de b-lactamasa36 [Ib], los macrólidos y azálidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina)37-41 [Ib] y las cefalosporinas de 2a generación (cefuroxima)42-44 [Ib], ha sido demostrada en varios estudios clínicos que incluyen pacientes ambulatorios y hospitalizados. Además, un meta-análisis reciente ha confirmado que el tratamiento de la neumonía ambulatoria con eritromicina, claritromicina y una nueva fluoroquinolona tienen eficacia similar44 [Ia].

Basados en estos antecedentes, se recomienda que el tratamiento antibiótico empírico de la neumonía de atención ambulatoria deba cubrir fundamentalmente a S. pneumoniae, y ocasionalmente sea necesario cubrir los llamados agentes atípicos (Mycoplasma sp, Chlamydia sp y Legionella sp) [C]. Los antibióticos recomendados se describen en la Tabla 1. En pacientes del grupo 1 se recomienda el uso de amoxicilina en dosis elevada (3 g/día) y como alternativa, o en caso de alergia a b-lactámicos, prescribir un macrólido o azálido tales como eritromicina, claritromicina o azitromicina [C]. En el grupo 2, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso de amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroxima. Como régimen alternativo, o en caso de alergia a los b-lactámicos, se recomienda prescribir un macrólido o azálido tales como eritromicina, claritromicina o azitromicina [D].


Recomendaciones para pacientes de bajo riesgo, de manejo ambulatorio

· Ante la sospecha clínica de una neumonía se sugiere confirmar el diagnóstico con una radiografía de tórax; si no es posible obtenerla, se sugiere tratar al paciente como si tuviera una infección pulmonar porque el pronóstico del paciente empeora cuando se retrasa el inicio del tratamiento antibiótico [C].
· Es importante aplicar una evaluación objetiva de la gravedad y determinar si existe algún criterio de hospitalización (ver evaluación de la gravedad, página 103). El manejo ambulatorio de un paciente con neumonía implica la ausencia de criterios clínicos y/o sociales de riesgo que recomienden su hospitalización [C].
· Cuando sea factible, la evaluación del paciente debe considerar la medición de la saturación arterial de oxígeno mediante oximetría de pulso, y si la SaO2 es inferior a 90%, se recomienda derivar el enfermo al hospital para corregir la insuficiencia respiratoria [C].
· El antibiótico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente antes de 8 horas de realizado el diagnóstico [D].
· El paciente debe ser enviado a su domicilio con indicación de reposo, control de temperatura, hidratación oral e inicio del tratamiento antimicrobiano vía oral [D].
· El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento antimicrobiano, o inmediatamente, en caso de evolución desfavorable: persistencia de la fiebre por más de tres días, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparición de criterios de gravedad (ver evaluación de la gravedad, página 101) [C].
· El tratamiento antimicrobiano prescrito debe durar siete días, excepto si se indica azitromicina cuando bastarían cinco días [C].

Tratamiento antimicrobiano de la NAC manejada en el hospital, en la sala de cuidados generales

Los pacientes con NAC admitidos al hospital, manejados en la sala de cuidados generales, tienen un riesgo intermedio de complicaciones y muerte comparado con aquellos tratados en el medio ambulatorio y los internados en unidades de cuidado crítico1-4. En Chile, la letalidad de los pacientes con NAC del grupo 3 varía entre 3 y 20%45,46. Los patógenos respiratorios más relevantes en esta categoría son S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, los microorganismos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella sp), los bacilos gramnegativos entéricos y los anaerobios estrictos1-4. En un estudio reciente realizado en Santiago, se demostró que S. pneumoniae era el agente más frecuente seguido de los virus influenza y parainfluenza15 [II]. Los agentes atípicos representaron cerca del 15% de los casos con etiología demostrada.

El tratamiento de la NAC que requiere hospitalización con cefalosporinas de 2a y 3a generación (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona), y los agentes b-lactámicos con inhibidor de b-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam), han demostrado ser costo-efectivos36,42,43,47 [II]. Aún persiste la controversia sobre cuándo los pacientes con NAC de gravedad intermedia, hospitalizados en sala, deben recibir tratamiento con un agente b-lactámico, la combinación de un b-lactámico y un macrólido, o una fluoroquinolona. Algunos estudios retrospectivos han demostrado que la terapia combinada o con fluoroquinolonas reduciría la tasa de complicaciones, la estadía en el hospital y la letalidad comparado con el tratamiento con un agente b-lactámico [III]. En un meta-análisis reciente se examinaron ocho artículos que comparaban el tratamiento con un agente b-lactámico sólo o asociado a macrólidos o una nueva fluoroquinolona sola en adultos hospitalizados por NAC48. En seis estudios se encontró una reducción significativa de la letalidad en el hospital, en dos estudios disminuyó la estadía hospitalaria y en otro no hubo beneficio de la terapia combinada o fluoroquinolona sola sobre la monoterapia con b-lactámicos [III]. El diseño de todos los estudios fue descriptivo observacional no experimental, la mayoría fueron retrospectivos y los resultados podrían estar influenciados por factores de riesgo no controlados y por error en la selección de los pacientes para indicar un régimen u otro. Además, las variables clínicas medidas demostraron algunas inconsistencias entre los distintos estudios. En conclusión, aún está pendiente la ejecución de un ensayo clínico controlado que permita superar las fallas metodológicas de los actuales estudios. De este modo, la prescripción de macrólidos o fluoroquinolonas en pacientes de esta categoría debiera basarse en información clínica prospectiva controlada de mayor validez y confiabilidad. Después de este meta-análisis, un estudio retrospectivo que examinó cerca de 2.500 pacientes hospitalizados con NAC no encontró beneficio significativo de la terapia combinada o el uso de una fluoroquinolona sobre los agentes b-lactámicos49 [III]. Basados en estos antecedentes, consideramos que aún se necesita más evidencia clínica que avale la superioridad de la terapia combinada o una fluoroquinolona sobre el tratamiento con agentes b-lactámicos en pacientes hospitalizados con NAC de gravedad moderada [D].

En la Tabla 2 se describen las recomendaciones de antimicrobianos para pacientes hospitalizados por neumonía en la sala de cuidados generales (grupo 3). El esquema antibiótico debe ser administrado por vía endovenosa. En esta categoría, el tratamiento antimicrobiano de elección es una cefalosporina de 3a generación sola (cefotaxima o ceftriaxona) [A-]. El régimen alternativo es amoxicilina/ácido clavulánico o ampicilina/sulbactam. Cuando en el hospital se ha demostrado un incremento en la tasa de patógenos nosocomiales resistentes a antimicrobianos asociado al empleo de cefalosporinas, se recomienda utilizar aminopenicilinas asociadas a un inhibidor de b-lactamasa [D]. La adición de eritromicina, claritromicina o azitromicina se debe reservar para los pacientes que no responden al tratamiento empírico inicial en el hospital, aquellos con riesgo epidemiológico conocido o que tienen una NAC grave [D].


Dos estudios descriptivos han demostrado una reducción de la letalidad cuando el tratamiento antibiótico es administrado antes de las 8 horas de la admisión al hospital53,54 [III]; también se ha comunicado una reducción de la estadía hospitalaria cuando el antibiótico se administra en el Servicio de Urgencia55 [III]. De este modo, se recomienda iniciar la terapia antibiótica precozmente, idealmente dentro de las 8 horas de ingresado el enfermo al hospital, y esto se logra fácilmente cuando el antibiótico se administra en el Servicio de Urgencia. Los hemocultivos deben tomarse antes de la administración de cualquier antibiótico y no deben retrasar el inicio del tratamiento [D].

En dos estudios etiológicos realizados en el medio nacional se ha comunicado la participación de los virus respiratorios en pacientes con NAC15,50 [II]. Sobre la base de esta información, se recomienda la búsqueda sistemática de agentes virales durante las épocas de alta circulación de estos microorganismos en la comunidad [D]. En la práctica clínica se recomienda que los pacientes infectados por virus influenza A o B sean aislados en cohorte para evitar la propagación nosocomial. En la infección por virus influenza A se recomienda el uso de amantadina 100 mg cada 12 horas durante una semana51 [C]. En los mayores de 65 años y portadores de insuficiencia renal crónica la dosis se debe reducir a 100 mg por día. Además, los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir) se recomiendan para el tratamiento de la influenza A y B52 [C]. Para los otros virus respiratorios aún no se dispone de un tratamiento antiviral eficaz.

Recomendaciones para pacientes con NAC de riesgo moderado hospitalizados en sala

· En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad del enfermo y medir la saturación arterial de oxígeno con oximetría de pulso, si la SaO2 es inferior a 90% se debe corregir la insuficiencia respiratoria administrando oxígeno por naricera o mascarilla y se debe efectuar la medición de gases arteriales [C].
· Solicitar dos hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano [C].
· Realizar detección rápida de virus respiratorios de hisopado o aspirado nasofaríngeo durante la época de alta circulación de virus en la comunidad [D].
· El antibiótico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente antes de 8 horas de realizado el diagnóstico [C].
· Si se detecta infección por virus influenza A o B se debe indicar aislamiento respiratorio en cohorte y prescribir terapia antiviral [C].
· La duración del tratamiento antimicrobiano en la NAC de gravedad moderada que requiere hospitalización, de etiología desconocida, es 7 a 10 días [C].

Tratamiento antimicrobiano de la NAC grave

En esta categoría se concentran los pacientes de alto riesgo de complicaciones y muerte1-4. La letalidad de la NAC grave manejada en la UCI fluctúa entre 17 y 50%26,56. Los patógenos más importantes aislados en pacientes con NAC grave son S. pneumoniae, bacilos gramnegativos entéricos, Legionella sp, S. aureus, H. influenzae, anaerobios estrictos, C. pneumoniae, M. pneumoniae y los virus respiratorios26,56. En pacientes con daño pulmonar crónico (enfermedad pulmonar obstructiva crónica-EPOC y bronquiectasias), especialmente si tienen el antecedente de infección o colonización previa por Pseudomonas aeruginosa, debe considerarse este microorganismo en el tratamiento empírico inicial; este patógeno se asocia a mayor riesgo de muerte y se recomienda cubrir con la asociación de ceftazidima y ciprofloxacina (Tabla 3). Se debe evitar el uso de aminoglucósidos porque no alcanzan concentraciones elevadas en el tejido pulmonar, se inactivan en medio ácido y su perfil de efectos adversos es desfavorable comparado con ciprofloxacina.


Se dispone de escasa información acerca del tratamiento de la NAC grave (grupo 4)57,58 [III]; sin embargo, algunos estudios sugieren que el tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a un incremento de la letalidad59 [II]. Debido a la elevada tasa de complicaciones y letalidad asociados a la NAC grave, se recomienda la administración de tratamiento antibiótico combinado vía endovenosa con prontitud una vez establecido el diagnóstico26 [D].

Un trabajo retrospectivo que evaluó varios esquemas antibióticos en adultos hospitalizados por NAC grave en UCI, demostró que la inclusión de un macrólido en el tratamiento empírico inicial parece ser segura y efectiva [III]. El tratamiento con fluoroquinolonas en un reducido grupo de pacientes también fue examinado en este estudio y no incrementó el riesgo de complicaciones y muerte58.

Basados en estos antecedentes, se recomienda el tratamiento combinado de un agente b-lactámico o un b-lactámico con inhibidor de b-lactamasa asociado a macrólidos o fluoroquinolonas vía endovenosa (cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina/ácido clavulánico asociada a eritromicina, moxifloxacina o levofloxacina vía endovenosa) [C]. Se recomienda restringir el empleo de las nuevas fluoroquinolonas a pacientes con NAC grave para evitar el desarrollo de cepas resistentes y tiene ventajas sobre la eritromicina ya que se puede administrar en una o dos dosis diarias por una vena periférica y tiene menos efectos adversos asociados al uso endovenoso (flebitis)25.

Recomendaciones para pacientes hospitalizados con NAC grave

· El tratamiento antibiótico empírico deber ser combinado y administrado por vía parenteral [C].
· El antibiótico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente antes de 4 horas de realizado el diagnóstico [C].
· En general, la duración del tratamiento antimicrobiano fluctúa entre los 10 y 14 días, dependiendo de la evolución clínica y el agente causal de la neumonía [C].

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO

Neumonía con agente etiológico conocido

En la práctica clínica, sólo en 20 a 30% de los casos de NAC que requieren hospitalización se logra identificar el agente causal1-3,15,45 [II]. De acuerdo al patógeno respiratorio identificado se recomienda el tratamiento antimicrobiano específico (Tabla 4). Sin embargo, la elección del esquema antibiótico y la vía de administración deben basarse no sólo en la información microbiológica, sino además debe considerar el resultado del antibiograma, la condición general y gravedad del paciente y la posibilidad de una infección polimicrobiana.


Neumonía aspirativa

El diagnóstico clínico de neumonía aspirativa se plantea cuando existe un infiltrado radiográfico en un lóbulo o segmento pulmonar dependiente (principalmente el lóbulo inferior derecho) asociado a factores de riesgo de broncoaspiración. Se estima que representa entre el 5 y 15% de los casos de NAC, siendo más frecuente en adultos mayores que viven en centros geriátricos. Las condiciones clínicas de riesgo para aspirar incluyen la disfagia neurológica (ej: enfermedad de Parkinson o accidente cerebrovascular con compromiso de la musculatura orofaríngea), trastornos de la unión gastroesofágica y alteraciones anatómicas del tracto aerodigestivo superior60. Los pacientes con neumonía aspirativa están en riesgo de desarrollar cavitación y abscesos pulmonares. Los principales patógenos involucrados son anaerobios estrictos (Bacteroides sp, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium sp, Peptostreptococcus sp) asociado a bacterias aeróbicas como S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y Enterobacteriaceas61-63. De acuerdo a esta información, se recomienda que el tratamiento cubra los bacilos gramnegativos entéricos y no es necesario el uso rutinario de agentes antianaeróbicos. En la mayoría de los pacientes con neumonía y riesgo de aspiración se recomienda emplear cefalosporinas de 3a generación (cefotaxima o ceftriaxona) [C]. El uso de clindamicina aumenta los costos del tratamiento y se ha asociado a diarrea por C. difficile. La adición de un fármaco antianaeróbico se reserva para pacientes con neumonía aspirativa y enfermedad periodontal severa, alcoholismo, expectoración pútrida, o la presencia de una cavitación o absceso pulmonar en la radiografía de tórax60 (Tabla 3) [C].

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA, CAMBIO A TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ORAL Y EGRESO HOSPITALARIO

La mayoría de los pacientes con neumonía se estabilizan clínicamente entre el segundo y tercer día en el hospital. La estabilización clínica se produce cuando se normalizan los signos vitales, el estado mental es normal o retorna a la condición basal y mejora el intercambio gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxígeno2,64,65 [Ia, II]. Se ha enfatizado que la estabilidad clínica debe mantenerse por lo menos durante 24 horas. Una vez que se alcanza la estabilidad clínica y el paciente puede comer o alimentarse por una sonda nasoenteral o gastrostomía se recomienda realizar el cambio de la terapia antibiótica parenteral a la vía oral (Tabla 5). Esto ocurre en la mayoría de los casos entre el tercer y quinto día de tratamiento. Se han reconocido grupos de pacientes que suelen demorar más en alcanzar la estabilidad clínica sin que esto implique una falla del tratamiento empírico inicial. En esta categoría se encuentran los adultos mayores, los pacientes con neumonía grave, insuficiencia cardíaca descompensada o EPOC avanzada2,64,65 [Ib]. La bacteriemia no parece ser un factor determinante para decidir prolongar el tratamiento antibiótico endovenoso si se cumplen los criterios de estabilidad clínica65 [Ib].


La aplicación correcta de los criterios de estabilidad clínica para realizar el cambio a la vía oral permite disminuir la duración de la hospitalización sin aumentar los riesgos para el enfermo64,65 [II]. Se recomienda que una vez cumplidos los criterios de estabilidad clínica y cambio a la vía oral se pueda indicar el alta hospitalaria durante el mismo día o a más tardar, al día siguiente. Los pacientes que son dados de alta con uno o dos signos vitales inestables tienen mayor riesgo de rehospitalización o muerte en el seguimiento a los 30 días66 [Ib]. Por lo anterior, se recomienda asegurar que el paciente cumpla los criterios de estabilidad clínica y cambio a la vía oral previo a decidir el egreso hospitalario [C].

Los antimicrobianos disponibles en nuestro medio que han sido evaluados en el cambio a la vía oral son: amoxicilina/ácido clavulánico, cefuroxima, claritromicina y levofloxacina64 (Tabla 5).

VIII. FALLA CLÍNICA

En esta guía se ha adoptado la definición de falla clínica o fracaso de tratamiento modificada67. Se considera que tienen falla clínica o falta de respuesta al tratamiento empírico inicial los pacientes con neumonía, que luego de 72 horas de tratamiento antibiótico, no presentan mejoría significativa de los síntomas respiratorios, persisten con fiebre (> 38º C), presentan deterioro progresivo del intercambio gaseoso con necesidad de ventilación mecánica, desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresión rápida de los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de complicaciones y muerte por lo que deben ser evaluados cuidadosamente por el médico clínico, y suelen requerir manejo multiprofesional con la participación de especialistas en enfermedades infecciosas y enfermedades respiratorias.

Las principales causas que pueden llevar a la falla clínica y su enfrentamiento son las siguientes:

· Retardo en la resolución clínica: Se han identificado algunas condiciones como la edad avanzada, alcoholismo, insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, y la gravedad inicial de la enfermedad que se han asociado a retardo en la resolución clínica de la neumonía. En realidad, esta condición clínica se confunde pero no corresponde a la categoría de fracaso de tratamiento, ya que los enfermos suelen mejorar sin necesidad de modificar el esquema antimicrobiano inicial.
·

Uso de antibióticos inapropiados. Se recomienda revisar el espectro antibacteriano, la vía y dosis de los antibióticos prescritos en cada caso particular.

· Presencia de un patógeno resistente. Se recomienda revisar el antibiograma de los microorganismos aislados en los cultivos, especialmente considerando la presencia de S. pneumoniae resistente a b-lactámicos y macrólidos, H. influenzae productor de b-lactamasa, S. aureus meticilina resistente y bacilos gramnegativos entéricos multiresistentes.
·

Patógeno no cubierto por el tratamiento empírico inicial: Se recomienda modificar el esquema antibiótico de acuerdo a los resultados de los exámenes microbiológicos, especialmente en la infección por agentes atípicos (solicitar serología para M. pneumoniae y C. pneumoniae, y antígeno urinario de L. pneumophila), S. aureus o P. aeruginosa (solicitar cultivos de muestras respiratorias en grupos de riesgo), Mycobacterium tuberculosis (solicitar baciloscopias y cultivo de Koch).

·

Sospecha de inmunosupresión: En pacientes con factores de riesgo de inmunosupresión (ej: tratamiento corticoesteroidal, infección por VIH, quimioterapia, trasplante de órganos sólidos o precursores hematopoyéticos, etc), se recomienda la búsqueda sistemática de patógenos oportunistas tales como Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium avium intracellulare, Nocardia asteroides y Rodococcus equi. La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial es un procedimiento diagnóstico útil cuando se sospecha infección por patógenos oportunistas o inusuales.

·

Complicaciones de la neumonía: En el paciente que se demora en alcanzar la estabilidad clínica se recomienda la búsqueda activa de complicaciones, tales como cavitación o absceso pulmonar, empiema pleural, síndrome de distrés respiratorio agudo o infección extrapulmonar. Repetir la radiografía de tórax y/o solicitar una tomografía axial computada de tórax puede ser útil cuando se sospechan estas complicaciones en el curso de la evolución.

· Causas no infecciosas: Existen múltiples condiciones clínicas que pueden simular una neumonía tales como la insuficiencia cardíaca descompensada, tromboembolismo pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumonía en organización, neumonía postobstructiva asociada a tumor, carcinoma bronquioloalveolar, hemorragia alveolar, linfoma, neumonía eosinofílica, sarcoidosis, daño pulmonar por fármacos, neumonitis alérgica extrínseca, neumonitis actínica y neumonitis intersticial aguda. La tomografía axial computada de tórax es útil en el diagnóstico diferencial de estas condiciones.

Cuando el paciente evoluciona mal y se cumplen los criterios de falla clínica, se recomienda la búsqueda sistemática de las posibles causas y ampliar la cobertura antibiótica, ya que en esta categoría aumenta significativamente el riesgo de muerte67. De este modo, si la terapia inicial ha sido un agente b-lactámico, se recomienda adicionar un macrólido o fluoroquinolona para cubrir los microorganismos atípicos (Mycoplasma sp, Chlamydia sp y Legionella sp), si se sospecha aspiración de contenido gástrico o existe cavitación o absceso pulmonar se recomienda adicionar un agente antianaeróbico (metronidazol o clindamicina) [D].

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA NEUMONÍA

Las complicaciones específicas asociadas a la neumonía comunitaria son el derrame pleural, empiema y absceso pulmonar. El 20-60% de los episodios de neumonía manejados en el hospital presentan efusión pleural, la mayoría evolucionan favorablemente con el tratamiento antibiótico, y se estima que cerca del 10% de los casos se complican con infección del espacio pleural o empiema, requiriendo drenaje45,68 [II]. En los pacientes con derrame pleural paraneumónico se recomienda realizar siempre una toracocentesis diagnóstica e idealmente evacuadora, ya que la infección del espacio pleural aumenta la morbilidad y letalidad del enfermo68 [D]. La presencia de líquido pleural purulento, pH < 7,2, presencia de bacterias en la tinción Gram o cultivo, y lactato > 4 mmol/l permiten establecer el diagnóstico de derrame pleural complicado o empiema, lo cual requiere un rápido y efectivo drenaje del espacio pleural. Los principales patógenos aislados en el empiema son flora mixta que incluye a S. pneumoniae, S. aureus, bacilos gramnegativos entéricos, y agentes anaerobios estrictos (Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus sp, Fusobacterium nucleatum). Se recomienda tratar estos casos con una cefalosporina de 3a generación (cefotaxima o ceftriaxona) asociado a un agente antianaeróbico (metronidazol o clindamicina) [D].

La neumonía cavitada o absceso pulmonar es una complicación poco frecuente en nuestros días, que se asocia al antecedente de alcoholismo, factores de riesgo de aspiración, obstrucción bronquial por neoplasia o cuerpo extraño, y mala higiene bucal. Los principales microorganismos aislados son bacterias anaeróbicas estrictas, S. aureus y bacilos gramnegativos entéricos. La terapia antimicrobiana debe ser prolongada y se extiende hasta lograr la resolución o estabilidad radiológica. Algunos estudios sugieren que clindamicina es más efectiva que penicilina en el manejo del absceso pulmonar70,71 [Ib], y recientemente se ha demostrado la efectividad de amoxicilina/ácido clavulánico en el tratamiento de la infección pulmonar por anaerobios estrictos72 [Ib]. Se recomienda tratar el absceso pulmonar con clindamicina 600 mg cada 6-8 horas vía endovenosa durante 7-10 días, seguido de clindamicina 300 mg cada 6 horas vía oral o amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg cada 8-12 horas vía oral durante 4-6 semanas y/o hasta haber obtenido estabilidad de las imágenes radiológicas [B]. Examinar el papel de la fibrobroncoscopia, drenaje percutáneo y cirugía en el manejo del absceso pulmonar está fuera del alcance de esta guía clínica.

 

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