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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.22 n.2 Santiago jun. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482006000200008 

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

CASO CLÍNICO

 

Deficiencia congénita de complemento: C3 y C4. Comunicación de un caso clínico

Congenital deficiency of the C3 and C4 fractions of complement. A clinical report

 

ALEXIS STRICKLER P.*, M. INÉS LAGOS K.* Y BENITO GONZÁLEZ M.**

* Servicio de Pediatría, Hospital Base de Puerto Montt.
** Unidad de Inmunología, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.


Congenital deficiency of C3 fraction of the complement is a very rare condition. Clinically it is expressed as a deficiency of the humoral immunity. We report a case of C3 and C4 deficiency in a 1 year old infant girl. Her parents have a high consanguinity. She presented an acute meningoencephalitis of unknown etiology, and she evolved with severe neurological damage, and recurrent respiratory and urinary bacterial infections, sepsis and osteomielitis, with partial response to antimicrobials. The tests to investigate humoral and cellular immune response (lymphocyte subpopulations, serum immunoglobulins and subtypes of IgG) were normal. The patient had a deficit of C3 and C4, mainly C3, with absence of CH50. Both of her parents had C3 and C4 about 50% of normal values, and CH50 slightly under the normal values.

Key words: Complement, C3 and C4 fractions, congenital deficiency.


Resumen

La deficiencia congénita del 3er constituyente del Complemento (C3) es extremadamente rara, y se expresa clínicamente como un defecto de la inmunidad humoral. Se comunica un caso de deficiencia C3 y C4 en un lactante de sexo femenino de 1 año de edad, hijo de padres consanguíneos, que presentó un cuadro de meningoencefalitis aguda de etiología no precisada, con secuela neurológica severa e infecciones bacterianas recurrentes, respiratorias y urinarias, septicemia y osteomielitis, con respuesta parcial a antimicrobianos. El estudio de inmunidad humoral y celular (subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas séricas y subclases de IgG) fue normal, demostrándose déficit de C3 y C4 con CH50 ausente en la niña y cifras bajas de C3 y C4, cercanas al 50% del valor normal en ambos padres.


Caso Clínico

Lactante de un año de edad, (fecha nacimiento 11/03/2004) sexo femenino, 2ª hija de padres jóvenes, primos hermanos (padre 31 años, madre 24 años, 1 hermana de 6 años sana), residencia rural (Isla Marimelli - Sotomó, X región - Chile), consanguinidad alta, (ambos abuelos hermanos y ambas abuelas hermanas de madre) (Figura 1).

Figura 1. Pedigree de la paciente estudiada.

El embarazo cursó con hipertensión arterial. Nació por cesárea a las 40 semanas. Líquido amniótico claro. RNT 40 semanas, 3.040 g/50 cm/34,5 cm, asfixia severa recuperada (Apgar 3-8, pH 7,08, BE -18 mEq/l, CK 2.683), 4 días de hospitalización en Unidad Neonatal y alta sin complicaciones.

Es hospitalizada por 2 días a los 2 meses por Influenza A.

Desarrollo psicomotor normal hasta los 8 meses edad.

A los 8 meses (21/11/2004) ingresa por cuadro de 5 días de fiebre, coriza, conjuntivitis, rechazo alimentario y náuseas. Un día antes de su ingreso presentó polipnea, respiración estertorosa y paresia braquio-crural derecha.

Al examen físico febril (38,6 ºC), signos meníngeos positivos, desviación de la mirada a izquierda e hipertonía.

La exploración de laboratorio inicial sugirió meningoencefalitis viral e infección urinaria por E. coli (Tabla 1).


Se trató con Aciclovir 180 mg cada 8 h ev por 9 días, anticonvulsivantes a permanencia y Cefuroximo ev (100 mg/kg) por 10 días.

Evolucionó febril, con hipertonía y compromiso de conciencia.

Se repitió la punción lumbar (3/12/2004) = (260 leucocitos/mm3 25% PMN - 75% M, glucosa 58 mg/dl, proteínas 1,5 g/L, cultivo negativo) que se interpreta como meningitis bacteriana parcialmente tratada, por lo que recibe Ceftriaxona 100 mg/kg/día fraccionado c/12 h durante 10 días.

Evolucionó hacia la mejoría, cediendo la fiebre y el compromiso neurológico. Alta el 13 de diciembre de 2004, sin fiebre, sonríe, se sienta y se pone de pie con apoyo.

Reingresó a las 48 h por distonía facial y de extremidades superiores, incapacidad de recibir alimentos por vía oral, febril (39 ºC) y sin conexión con el medio.

Su cuadro clínico se interpretó como vasculitis postinfecciosa, recibiendo metilprednisolona ev 30 mg/kg/día por 6 días.

Evolucionó con fiebre persistente (hasta 40 ºC), con movimientos coreicos iterativos e hipersecreción bronquial, presentando en dos oportunidades un cuadro de apnea y desaturación de O2 que motivaron el uso de ventilación mecánica por 24 h.

Exámenes microbiológicos, hematológicos e imagenológicos revelan infecciones bacterianas sucesivas, en tratamiento (Tablas 2, 3, 4 y 5) por lo que se plantea el diagnóstico de inmunodeficiencia congénita, constatándose deficiencia de C3, C4 y ausencia de CH50 en la paciente y valores bajos en ambos padres (Tablas 6 y 7).







Su último cuadro infeccioso bacteriano correspondió a septicemia por Staphylococcus aureus meticilinoresistente, con osteomielitis de tibia izquierda (Tabla 8).


El 16 de Marzo se administró inmunoglobulina 4 g ev y 300.000 U de penicilina benzatina, manteniendo cotrimoxazol 30 mg cada 12 h oral y rifampicina 125 mg cada 12 h oral con los que se da de alta afebril, con secuela neurológica severa (corea persistente, desconección con el medio, alimentación por sonda nasogástrica e hipertonía).

Discusión

La incidencia de las inmunodeficiencias primarias o congénitas es de aproximadamente 1 x 10.000 RN vivos, excluida la deficiencia selectiva asintomática de IgA1.

En forma general se clasifican en deficiencia de células T (inmunodeficiencia celular), deficiencia de células B (inmunodeficiencia humoral), deficiencia de fagocitos, deficiencia de complemento y misceláneas2.

El 2% de las inmunodeficiencias primarias (IDP), corresponde a deficiencia de complemento3. Se estima que la prevalencia de la deficiencia completa de un factor de complemento heredada, es de 0,03% de la población general, excluyendo la deficiencia de MBL (mannan-binding lectina), que podría estar presente en la forma homocigota hasta en un 3% de la población.

El sistema de Complemento es un importante mecanismo de defensa innata, interactúa con anticuerpos y es un importante mediador humoral de inflamación.

Actualmente se define como un sistema multimolecular compuesto por más de 20 proteínas, 7 séricas, 5 reguladoras de membrana, una proteína reguladora sérica, y 8 receptores de membrana celular que se unen a los fragmentos de Complemento3,4 (Tabla 9).


Actúa como una reacción enzimática en cascada, en que la proteólisis limitada de un componente, activa al siguiente, produciendo un fenómeno de amplificación4.

El sistema se induce a través de 3 vías: clásica, alternativa y de lectina, en forma diferente y convergen a nivel de C3, el cual activa el extremo final de la cascada, promoviendo la inflamación, eliminación de patógenos y facilitando la respuesta inmune5 (Figura 2).

Figura 1. Sistema del complemento (ver texto).

La mayoría de los componentes del complemento se heredan en un modelo autosómico codominante5. El gen para el C3 se ha localizado en el cromosoma 196. Los defectos de genes varían desde cambios en un solo nucleótido que podría producir una proteína disfuncional, hasta la delección completa, en que no se produce proteína5.

Los padres de los pacientes con deficiencia completa de un componente del Complemento, generalmente tienen concentraciones de ese componente inferiores al promedio del rango normal5, como se evidenció en el caso presentado, lo que indica una condición de heterocigoto.

Se han descrito deficiencias completas de la mayoría de los componentes conocidos de Complemento7.

La deficiencia hereditaria de C3 es raramente encontrada en humanos (aproximadamente 15 casos hasta 1990)6. La última publicación (2003) corresponde a un niño tunesino de 6 años8.

La deficiencia de C3, se transmite como un modelo autosómico recesivo3. C3 es la principal opsonina y la molécula central más importante del sistema del Complemento. Es activada tanto por la vía clásica como de lectina y por la vía alternativa, y a su vez los productos de su activación median la opsonización, actividad anafiláctica y la activación de los compuestos efectores finales del Complemento. El déficit de C3 se manifiesta por infecciones piogénicas severas, causadas principalmente por organismos capsulados, que comienzan poco después del nacimiento, con una presentación clínica y una evolución similar a la observada en hipogamaglobulinemia5,6, hechos que caracterizaron la evolución clínica de la paciente presentada. De todos los pacientes notificados 79% tiene al menos un episodio de infección bacteriana, especialmente sinopulmonar, bacteremia o meningitis6.

Desde el punto de vista de laboratorio puede distinguirse la deficiencia hereditaria de la adquirida, por el nivel de CH50, historia familiar y nivel de factor de complemento5, lo que también es coherente con los resultados encontrados en este caso (Tabla 10).


La presencia de infecciones bacterianas severas recurrentes -incluso durante el tratamiento antibiótico-, con clínica de fiebre en aguja, leucocitosis elevada, desviación a izquierda y etiología confirmada desde el punto de vista microbiológico, hizo sospechar la posibilidad de una inmunodeficiencia primaria de tipo humoral, lo que se descartó por el recuento normal de linfocitos e inmunoglobulinas normales. Los antecedentes familiares de alta consanguinidad, sumado a un nivel inicial bajo de C3 y C4, hicieron plantear el diagnóstico de deficiencia de complemento, la que se confirma con la ausencia de CH50 y con el estudio de ambos padres cuyos niveles aún estando dentro de valores normales límite, son bajos y concordantes con lo previamente descrito.

En las publicaciones a las que tuvimos acceso, no se encontró casos con deficiencia de factor C3 y C4 de complemento simultáneamente.

En Chile existen pocos casos comunicados al registro de inmunodeficiencia y según nuestra revisión bibliográfica este sería el primer caso publicado en nuestro país.

Agradecimiento

Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Patricia Díaz A., ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, en la discusión y revisión de este artículo.

 

Bibliografía

1.- ITURRY, YAMAMOTO G R, PORTINHO C P. Sistema complemento: Ativacao, regulacao e deficiencias congénitas e adquiridas. Rev Assoc Med Bras 2001; 47: 41-51.         [ Links ]

2.- http://www.microbio.uab.edu/medmicro/Lectures/atkinson2.pdf (Consultada 11/04/2006)         [ Links ]

3.- http://www.emedicine.com/med/topic1119.htm (Consultada 11/04/2006)         [ Links ]

4.- WEN L, ATKINSON J P. Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. JACI 2004; 113: 585-93.         [ Links ]

5.- BEHRMAN R. Disorders of the complement system. En: Nelson. Textbook of Pediatrics, Philadelphia 2000; 16: 628-34.         [ Links ]

6.- http://www-micro.msb.le.ac.uk/MBChB/Merralls/Deficiencies.html (Consultada 11/04/2006)         [ Links ]

7.- http://www.jcaai.org/param/Immune/Comp.HTM (Consultada 11/04/2006)         [ Links ]

8.- SASSI F, BEJOUI M, AYED K. A congenital deficiency of the C3 fraction of complement. A familial study. Tunis Med 2003; 81: 354-8.         [ Links ]

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