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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.24 n.4 Santiago dic. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482008000400010 

 

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 347-370

 

XLI CONGRESO CHILENO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

RESÚMENES DE COMUNICACIONES LIBRES

CL-1 a CL-75

 

CL-1

OXIMETRlA CONTINUA DE PULSO (OCP) EN PREMATUROS < 32 SEMANAS ANTES DEL ALTA. ¿QUÉ ES LO NORMAL?. Morgues M., Vernal P., Palomino MA., Valdés I. y Montes S. Hospital San José, Universidad de Chile.

No existe experiencia en OCP de prematuros. Desde el 2005 contamos con OCP para evaluar estabilidad respiratoria al alta. Encontramos que se repetían ciertos patrones que agrupamos en tipo 1 normal u homogéneo; tipo 2 irregular u ondulante y tipo 3 anormal o aberrante. Objetivo: Evaluar la aplicabilidad clínica de estos tipos de registro en la estabilidad respiratoria al alta y evolución durante el primer año de vida. Material y Método: Se realizaron durante 18 meses, OCP de 12 a 24 h. a prematuros < 32 semanas nacidos en Hospital San José cuando alcanzaban 34 a 36 sem de EGC. Cada registro se informó por consenso y concordancia de grupo (2 neonatólogos, 2 neumólogos y 1 matrona) quienes no conocían la historia clínica y debían ceñirse a los 3 tipos de registro descritos.Se estudió la asociación de los registros con variables clínicas de importancia en la estabilidad respiratoria del niño (DBP, oxígeno, edad postnatal, RGE) y evolución al año (oxígenoterapia, hospitalizaciones). Se usó el programa estadístico STATA. Resultados: Se obtuvieron 222 OCP en 118 prematuros (peso µ = 1.171 g; EG µ = 28 sem). Los tipos de registro resultaron significativamente distintos entre sí (Wilcoxon, p < 0,000) en saturación promedio y número de eventos, principalmente si duraban > 20 seg y se acompañaban de bradicardia y/o taquicardia. El registro tipo 3, se asoció a DBP con OR = 3 (95% IC =1,6 a 5,6); el tipo 2, se asoció a RGE con OR = 2,5 (95% IC = 1,2 a 5,1).En cambio el tipo 1, presentó OR = 0,5 (95% IC = 0,3 a 0,9) para DBP; OR = 0,32 (95% IC = 0,15 a 0,65) para oxígeno dependencia y OR = 0.29 (95% IC = 0,16 a 0,51) para apneas. Se hospitalizaron por cuadros respiratorios el 39% de los egresados, el 57% de ellas fueron en prematuros con DBP. Las hospitalizaciones en displásicos aumentaron de 29 a 74% si presentaron registro tipo 3 (p < 0,00) y también triplicaron los días de hospitalización por IRA de 4 a 12 días (p < 0,00) durante el primer año. Conclusión: Los tipos de registros mostraron importante correlación con estabilidad del prematuro y resultó tener gran aplicabilidad clínica para decidir el alta. Aquellos que presentaron OCP tipo 3 en neonatología, se hospitalizaron más frecuentemente y prolongado por IRA. Una OCP tipo 3 debería ser indicativo de suspensión del alta neonatal principalmente en prematuros con DBP.

 

CL-2

RELACIÓN ENTRE LA RESPUESTA VEF0,5 AL BRON-CODILATADOR Y LA PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA EN PACIENTES DE 3 A 15 AÑOS. Álvarez C, Gómez P., Aguilera J. Delgado I. y Corrales R. Servicio Laboratorio Broncopulmonar Clínica Alemana. Facultad de Medicina. Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Santiago. Chile.

Antecedentes: Previamente mostramos que una respuesta broncodilatadora de VEF0,5 > 10% podría ser considerada significativa entre los 3 y 15 años y se correlaciona con todos los otros parámetros espirométricos y de oscilo-metría de impulso. Objetivo: Relacionar la respuesta broncodilatadora medida con VEF0,5 > 10% con un aumento en la reactividad bronquial a metacolina y evaluar la utilidad de usar la caída del VEF0,5 respecto a la caída del VEF1, en la prueba de provocación bronquial con metacolina en menores de 15 años. Método: Estudio retrospectivo en una población de 191 niños < 15 años con prueba de provocación bronquial con metacolina (PPM) estudiada entre Febrero 2002 y Junio 2008, 112 de estos tienen espirometría basal y post broncodilatador. Resultados: La PC20 con VEF1, y con VEF0,5 tiene una correlación de 0,9 en todos los grupos etéreos (p < 0,001). Veintiséis de las 112 PPM fueron normales, en 12/26 (46%) de ellas no se obtuvo PC20 con VEF1, de éstas 5 no lograron PC20 con VEF0,5 y 7/12 (58%) tuvieron PC20 con VEF0,5 a concentraciones normales de metacolina. En el 26,8% (30/112) de los niños con espirometría se observa un cambio > al 10% en VEF0,5, de estos el 70% (21/30) son considerados normales por tener un cambio < 12% en VEF1,. De los 30 con cambio > 10% en VEF0,5, 29 presenta un aumento de la reactividad bronquial a meta-colina. Una respuesta broncodilatadora de VEF0,5 > 10% tiene una especificidad de 96,15% y una sensibilidad de 34%, con un valor predictivo positivo de 96,7% y un valor predictivo negativo de 30,8%. Conclusión: Un cambio porcentual de VEF0,5 > 10% post broncodilatador confirma una respuesta broncodilatadora significativa en los menores de 15 años y se relaciona con un aumento de reactividad bronquial a metacolina. Existe una alta correlación entre la PC20 VEF1 y la PC20 VEF0,5.

 

CL-3

EXPERIENCIA EN TRAQUEOSTOMlA EN UN CENTRO DE HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA: CARACTERIZACIÓN CLÍNICA. Montes S., Barañao P., Jakubson L., Salinas P., Rosales A. y Prado F. Hospital Josefina Martínez, Santiago. Chile.

Introducción: En pediatría la indicación de traqueostomía (TQT) ha aumentado en los últimos años, debido a la sobrevida de pacientes de mayor complejidad con requerimientos de ventilación mecánica prolongada (VMP) u obstrucción crítica de la vía aérea alta (OVAS). Objetivos: Reportar las características clínicas de los pacientes con TQT hospitalizados en el Hospital Josefina Martínez. Material y Método: Estudio descriptivo corte transversal y retrospectivo seguimiento 2 años. Resultados: 30 pacientes con TQT hospitalizados desde 2006. Hombres 18 (60%). Edad: mediana 31 meses, (Rango: 8-186 m). Indicación de la TQT: VMP 20 (66%), OVAS 7 (24%) y ambas 3 (10%). Duración de TQT: media 15 meses (Rango: 1-70 m). Frecuencia de cambio de cánulas promedio 27 días (9-30). La VMP ha sido entregada con BiPAP en 14 (47%) y 9 (30%) con ventilador convencional. Once han usado válvula de fonación (37%). Treinta (100%) cuidadores han recibido educación, 25 (83%) tuvieron evaluación fibrobroncoscópica. Las complicaciones observadas fueron: colonización de la vía aérea 30 (100%), siendo los gérmenes más frecuentes: Pseudomonas aeruginosa y Moraxella catharralis. 13,3 infecciones por cada 100 días de TQT (2,8 infecciones por pacientes). Eventos de cánula 7,1 por cada 100 días de TQT (decanulación 10, obstrucción 20, queloides en ostoma 2, hemorragias 9 y granulomas en la vía aérea 5). No fue necesario su traslado a centros de mayor complejidad. Cinco pacientes han fallecido por causas secundarias a su enfermedad de base y 3 pacientes han sido decanulados en forma programada. Conclusión: En nuestra serie la causa más frecuente de TQT es la VMP y en forma secundaria la OVAS, ambas condiciones determinan su indicación en forma prolongada y limitan su manejo ambulatorio. Todos los pacientes tienen colonización de la vía aérea, sin embargo, las complicaciones son bajas y la mortalidad no se vinculó al manejo de la vía aérea. Es deseable la entrega de programas de educación a los cuidadores, y seguimiento protocolizado interdisciplinario.

 

CL-4

QUISTE BRONCOGÉNICO COMO CAUSA DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO. Fielbaum O., Várela P. y Martínez JL. Centro Respiratorio Pediátrico, Clínica Las Condes.

Recién nacido de término de 40 semanas de gestación, con ecografías obstétricas normales, que nace por operación cesárea electiva. Inmediatamente de nacido presenta sialorrea excesiva y estridor inspiratorio. Apgar 9 y 9, peso: 4.345 g, talla 54 cm. Después de ir a pecho con su madre, a las 6 horas de vida, presenta importante dificultad respiratoria con estridor, cianosis, polipnea e hipoxemia con saturación de 02 menor de 85%. Ingresa a UTI neonatal, donde requiere de oxígenoterapia y mantiene un estridor bifásico que cambia con la posición de la cabeza. La Rx de tórax muestra una probable masa del mediastino superior a la izquierda, la ecografía confirma una gran masa quística que ocupa la parte alta del tórax y la base del cuello, la TAC de tórax demuestra el quiste comprimiendo y desviando la tráquea hacia la derecha. Con el diagnóstico clínico de Quiste Broncogénico se opera con Video toracoscopía, extrayendo por completo el quiste. La anatomía patológica es concluyente con un Quiste Broncogénico. La evolución posterior es muy buena, desapareció completamente la dificultad respiratoria y se dio de alta al tercer día de operado. Quedó como secuela un síndrome de Claude Bernard Horner que mejora parcialmente con el paso de los meses. Se analiza la muy baja frecuencia de la presentación neonatal de los Quistes Broncogénicos, que deben formar parte del diagnóstico diferencial del Distress Respiratorio del Recién Nacido de término y en condiciones ideales buscarse en la ecografía obstétrica, que habría evitado la demora en el diagnóstico y el manejo de este caso en particular.

 

CL-5

GENERADORES DE FLUJO A TRAVÉS DE TRA-QUEOSTOMlA PARA VENTILACIÓN PROLONGADA CRÓNICA. Montes S., Barañao P., Salinas P., Méndez M. y Prado F. Hospital Josefina Martínez, Santiago, Chile.

Introducción: La ventilación mecánica invasiva prolongada (VMIP) se ha ido incrementando. Es fundamental encontrar mejores formas de otorgar VMIP para el manejo hospitalario y domiciliario de estos pacientes. Objetivos: Reportar la experiencia de esta estrategia describiendo criterios de selección, modalidades de uso y tecnologías complementarias. Material y Métodos: Estudio descriptivo de los pacientes manejados en HJM, otros centros de la red asistencial del Ministerio de Salud y en domicilio. Resultados: 39 pacientes. La mediana de edad fue de 36 meses; con un rango entre los 10 meses y 19,5 años. Hombres 28 (70%). El tiempo de permanencia en VMIP fue de 2 a 84 meses. 20 pacientes (51%) se encuentran en domicilio y 19 (49%) hospitalizados. En 19 niños (49%) la necesidad de VMP fue por enfermedades neuromusculares con compromiso primario de la bomba respiratoria, daño pulmonar 8 (21%), alteración de vía aérea 8 (21%) y síndrome de hipoventilación central en 4 (10%). No hubo mortalidad relacionada a esta modalidad de VMIP, 4 pacientes fallecieron por causa asociada a su enfermedad de base. Siete pacientes tuvieron complicaciones menores (hiperventilación en 1 paciente y traqueo-bronquitis en el resto). La ventilación fue continua en 20 pacientes (51%) y 19 pacientes (49%) con períodos de desconexión de la VMI o ventanas. Los parámetros utilizados fueron presión inspiratoria máxima 8-18 cmH20 y presión al final de la espiración 4-10 cmH20 y frecuencia respiratoria entre 0 a 25 por minuto. En 11 pacientes (28%) se utilizó válvulas de fonación con buena tolerancia. Conclusión: Los resultados sugieren que este tipo de VMIP, en pacientes con criterios estrictos de selección, es un método que puede ser implementado en forma eficiente y segura. No obstante, se requiere el seguimiento sistemático y estudios comparativos de su uso para definir costos, beneficios y riesgos de esta modalidad comparándola con los equipos clásicos licenciados para entregar VMIP.

 

CL-6

EFECTO INMEDIATO DE LA KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO. Espinoza C, Ferretti C, Manríquez P., Ciudad D., Carrera de Kinesiología, Facultad de Medicina Universidad de Valparaíso. Consultorio Barón. Corporación Municipal de Valparaíso.

El Ministerio de Salud durante los últimos años ha hecho cambios importantes en las políticas de salud publica, elaborando programas de salud integral enfocados en la atención primaria (APS). Estos cambios mejoraron los indicadores de salud disminuyendo la tasa de morbi-mortalidad infantil por infecciones respiratorias agudas bajas mediante la creación del Programa Nacional de prevención y manejo de infecciones respiratorias agudas en los niños (IRA). Para el funcionamiento del programa IRA, la participación del kinesiólogo cumple un papel fundamental en el tratamiento del lactante con obstrucción bronquial. Pese a los buenos resultados obtenidos no existe suficiente evidencia científica sobre los efectos de la kinesiterapia respiratoria en este grupo de pacientes. Objetivo del estudio: Determinar el efecto a corto plazo de la kinesiterapia respiratoria sobre la obstrucción bronquial de lactantes con síndrome bronquial obstructivo (SBO) del consultorio Barón de Valparaíso. Material y Método: Estudio cuasi experimental prospectivo que consideró 16 lactantes entre 4 y 24 meses, con SBO leve a moderado, distribuidos en forma aleatoria en dos grupos, a los cuales se le aplicó un protocolo de kinesiterapia respiratoria basado en flujo lento y uno en flujo rápido. Se evaluó la saturación de oxígeno (Sat02), cambios en la auscultación pulmonar y se aplicó el score de Tal modificado como puntaje clínico de gravedad (PCG) de la obstrucción bronquial; previo al tratamiento e inmediatamente posterior al mismo. Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre ambos protocolos en disminuir la obstrucción bronquial. Sat02 (p = 0,047); sibilancias (p = 0,025); murmullo pulmonar (p = 0,045); PCG (p = 0,011). Conclusión: Es posible concluir, en los sujetos de estudio, el efecto positivo de la kinesiterapia respiratoria en la disminución de la obstrucción bronquial de lactantes con SBO.

 

CL-7

EVALUACIÓN DE CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS Y FAMILIA Y/O CUIDADORES BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACIÓN NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Salinas P., Farías A., Rodríguez C, Rosales A., Díaz K., Prado F., Mancilla P. y Astudillo P. Programa de Asistencia Ventilatoria No Invasiva, Unidad de Salud Respiratoria-Ministerio de Salud.

Introducción: El Programa Chileno de AVNI en APS se inicia en enero 2006 como estrategia organizacional que integra distintos niveles de atención de salud, considerando el hogar y familia como eje central en la entrega de la asistencia ventilatoria en niños con hipoventilación nocturna derivada de diversas patologías de la bomba respiratoria, vía área o parénquima. Se transfiere tecnología y se entregan prestaciones regulares por profesionales en el domicilio que permitan entre otros objetivos contribuir a mejorar la calidad de vida de los niños y sus familias como necesario complemento a la mejoría esperada en la dimensión funcional. Objetivo: Conocer el impacto en la calidad de vida en niños y familia y/o cuidadores beneficiarios del Programa. Material y Métodos: Se realizaron evaluaciones con distintos instrumentos (AUQUEI, Cuestionario de Insuficiencia Respiratoria Severa-IRS, Escala de Impacto Familiar-IFS, Cuestionario de Salud de Goldberg, Apgar familiar, Pruebas de evaluación del desarrollo psicomotor) que permitieran conocer diversos dimensiones de la calidad de vida al ingreso del Programa y a los 12 meses de prestaciones. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de t-student y un nivel de significancia de p < 0,05. Resultados: Se incluyeron 82 niños y familias, la evaluación de calidad de vida en niños, según el AUQUEI aumentó 23,8 ± 5,6 puntos, IRS aumentó 34 ± 8,2 puntos, ambos con diferencias significativas. La escala de impacto familiar (IFS), Apgar familiar y Cuestionario Salud de Goldberg si bien tuvieron cambios estos no fueron significativos. La evaluación del desarrollo psicomotor se aplicó a 32 niños observando un aumento o estancamiento en las tareas desarrolladas asociado a la patología presentada lo que hace evaluable este parámetro caso a caso. Discusión: Existe aumento de la calidad de vida en los instrumentos que evalúan directamente al niño beneficiario, en los instrumentos de evaluación familiar no se apreciaron diferencias significativas. El Programa AVNI tendría un impacto en la calidad de vida de los niños, esta evaluación debe persistir en el tiempo para poder redirigir las intervenciones y conocer el impacto a largo plazo.

 

CL-8

PROGRAMA NACIONAL DE ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA (AVNI) EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS): UN AÑO DE EXPERIENCIA. Salinas P., Farías A., Vera R., Prado F., Mancilla P. y Astudillo P. Programa de Asistencia Ventilatoria No Invasiva, Unidad de Salud Respiratoria-Ministerio de Salud.

Introducción: El Programa Nacional de AVNI en APS se inicia en enero 2006 como estrategia organizacional que integra distintos niveles de atención de salud, considerando el hogar y familia como eje central en la entrega de la asistencia ventilatoria en niños con hipoventilación nocturna derivada de diversas patologías de la bomba respiratoria, vía área o parénquima pulmonar. Los objetivos principales de este Programa son: disminuir la morbi-mortalidad de niños menores de 20 años; contribuir al mejoramiento de la calidad de vida, reinserción social y escolar; y aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial. Objetivo: Identificar las características de los beneficiarios del Programa y prestaciones entregadas. Material y Métodos: Describir en forma retrospectiva los datos obtenidos de los niños ingresados, en el año 2006 y 2007. Resultados: A julio del 2008, han ingresado 221 niños, 190 de ellos están activos. La edad promedio es de 9 ± 5,2 años, (rango 5 meses y 20 años); 32% son menores de 6 años, escolares 32% y 36% son adolescentes. Dieciocho pacientes han fallecido (8%) por causas no asociadas al uso de AVNI, y 13 (6%) han sido dados de alta. Las patologías que presentan estos niños son: Enfermedad Neuromuscular/Cifoescoliosis 66%, Daño pulmonar crónico 19%, Mielomelingocele operado 5%, Síndrome apnea obstructiva del sueño 4% y Misceláneas 6%. Las prestaciones entregadas a los beneficiarios son: AVNI con mascarilla nasal/naso-bucal y generadores de flujo con entrega de presión en 2 niveles (BiPAP) 76%, entrenamiento con válvulas de umbral regulable de la musculatura respiratoria 34%. 22% son oxígeno dependientes, 13% reciben ventilación con BiPAP a través de traqueostomía y 7% con ventiladores convencionales. La calidad de vida, según protocolo de evaluación, presenta un aumento a los 12 meses de evaluación (p < 0,05) en evaluaciones realizadas a los niños y a sus padres y/o cuidadores. Comentarios: El total de niños y familias tienen prestaciones regulares entregadas en domicilios por profesionales de la salud contratados por APS, transfiriendo la tecnología necesaria al domicilio con la supervisión de un equipo de salud como facilitadotes del proceso de autocuidado, entregando educación constante en relación al manejo de la enfermedad, equipos, acciones frente a descompensaciones y actividades de promoción de la salud, de acuerdo a los requerimientos de grupo familiar contribuyendo en mejorar su calidad de vida.

 

CL-9

RESOLUCIÓN DE EVENTOS DE LOS USUARIOS DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA (AVNI) DEL MINISTERIO DE SALUD DE CHILE, PERIODO 2006-2008. Farías A., Prado F., Salinas P., Mancilla P. y Astudillo P. Programa de Asistencia Ventilatoria no Invasiva. Unidad de Salud Respiratoria/Subsecretarías de Redes.

Introducción: El Programa AVNI transfiere tecnología para manejar niños con hipoventilación nocturna en los domicilios. Uno de sus objetivos es reducir o evitar las consultas recurrentes a los servicios de APS, hospitalarios y de urgencia, utilizando los recursos de la red asistencial de manera eficiente y efectiva. Material y Método: El programa cuenta con un sistema de registro en línea en el cuál los profesionales incorporan y acceden a información clínica de los usuarios a través del sitio www.avni.cl. Existe coordinación con la línea telefónica Salud Responde del MINSAL, la que conectada con el sitio Web, activa el Plan de Contingencia frente a llamadas telefónicas de los beneficiarios del Programa para dar solución a los eventos que ocurran en domicilio. Se analizaron los registros electrónicos con el programa estadístico SPSS. 12.0, para ello se utilizó la ficha de ingreso y de eventos, de donde se obtuvieron datos demográficos y los eventos y sus características. Resultados: Existe registro de 171 fichas de usuarios, sin embargo, válidas son 155. Se han registrado 124 eventos en los domicilios. De estos 124 eventos según categorización destaca que el 44,35% de los eventos es de mediana complejidad, un 31,45%, de alta y 24,2% los de menor complejidad. Los motivos de consulta en su mayoría se deben a dificultad respiratoria, aumento de secreciones y fiebre. La primera acción realizada por los cuidadores es en su mayoría, acudir a un Servicio de Urgencia 36,2%, contactar a profesionales AVNI, 17% enfermera y 15% kinesiólogo. Las llamadas telefónicas a "Salud Responde" por parte de los cuidadores son el 9% de las consultas. Se registran 5 fallecimientos. Del total de los usuarios que presentaron eventos 18% recibió atención en el servicio de urgencia, 82% requirió de hospitalización y recibió tratamiento. Además se generaron consultas no programadas con Broncopulmonar 21,2% de los casos, visitas no programadas de profesional AVNI, kinesiólogo y/o enfermera 70,2% y en menor cantidad la resolución de los eventos tiene que ver con arreglos de falla de equipo (Bipap) 8,5%. Es necesario resaltar que los eventos que han sucedido a los usuarios del programa en este período no son solamente de origen respiratorio, sin embargo, son la mayoría, destacando con un 73,3% del total de eventos.

 

CL-10

REDUCCIÓN DE HOSPITALIZACIONES EN LOS USUARIOS DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA EN DOMICILIO (AVNI) DEL MINISTERIO DE SALUD DE CHILE, PERIODO 2006-2008. Farías A., Salinas P., Prado F., Astudillo P. y Mancilla P. Centro Respiratorio Pediátrico, Clínica Las Condes.

Introducción: El Programa AVNI permite manejar niños con hipoventilación nocturna a través del autocuidado familiar, la supervisión de profesionales en los domicilios y un sistema de registros electrónico. Objetivos: Reducir o evitar las hospitalizaciones de los usuarios. Metodología: Se analizaron los registros electrónicos (2006 a 2008) con el programa SPSS 12.0, para ello se utilizó la ficha de ingreso, de donde se obtuvieron datos generales de los usuarios y el número de hospitalizaciones en el año previo al ingreso al programa. Por otra parte, se analizó la ficha de eventos de donde se obtienen la resolución del evento y si hubo necesidad de hospitalización. Resultados: Se analizaron 159 fichas de usuario, del total de usuarios que han presentado eventos en el domicilio, se registran 54 hospitalizaciones, es necesario resaltar que los eventos que han sucedido a los usuarios en su mayoría son de origen respiratorio, 73,3%. Existe registro cuantitativo de las hospitalizaciones previas al ingreso al programa versus las que se han dado en la actualidad, los resultados obtenidos son muy gratificantes ya que se ve claramente una disminución en el número de hospitalizaciones por beneficiario. De las 159 fichas de usuarios analizadas, se obtiene que el 60% de estos usuarios había presentado hospitalizaciones el año previo al ingreso al programa y el 61% pertenecía a la Región Metropolitana, una vez como usuario del programa sólo el 21% ha tenido que ser hospitalizado y de estos 82% pertenece a la Región Metropolitana. Se revela que gran parte de las prestaciones esta centralizada en esta región, sin embargo, el programa se extiende a los largo de todo el país. Por otra parte, el promedio de número de veces que se hospitaliza un niño al año, previo al ingreso al programa es de 3,3 veces al año, lo que ha disminuido notablemente una vez que estos niños ingresan al programa, ya que las hospitalizaciones estando en el programa es de sólo 0,3 veces al año, existe una disminución del número de hospitalizaciones al año por niño, lo que demuestra que el prestar atención en domicilio permite preveer problemas de salud y dar resolución atingente en el domicilio antes que los niños se agudicen y requieran de hospitalización.

 

CL-11

DIFERENCIAS EN LA FUNCIÓN CARDIORRESPIRATORIA ENTRE PACIENTES ADULTOS MAYORES SECUELADOS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Y ADULTOS MAYORES SIN LA PATOLOGÍA. Castro J., Fleming F. y Grossi M. Carrera de Kinesiología. Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. Hospital de Quilpué. Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota.

En nuestro país se estima que el número de casos de accidentes cerebrovasculares (ACV) en el año 2002 fue de alrededor de 15.000 casos y se espera que la incidencia del ACV sufra un aumento en los próximos años. Igualmente existe una disminución de la mortalidad por su causa, llevando a que el porcentaje de pacientes con secuelas funcionales a causa del ACV aumente. Objetivo del estudio: Establecer diferencias en la función car-diorrespiratoria entre pacientes adultos mayores secuelados de ACV en comparación con un grupo del mismo rango etario pero sin la patología, para establecer si existe evidencia que justifique su inclusión en un programa de rehabilitación cardiopulmonar. Material y Método: Estudio descriptivo cuya muestra la constituyen 10 adultos de entre 67 y 73 años. El grupo de estudio (GE) conformado por pacientes con diagnóstico de ACV isquémico y el grupo de referencia (GR), por pacientes sin la patología. Previa aplicación de criterios de inclusión y exclusión se realizaron 5 pruebas de función cardiorrespiratoria: fuerza muscular respiratoria (presiones inspiratorias y espiratorias máximas PIM/PEM), consumo de oxígeno (medición directa de V02 peak), recuperación de la frecuencia cardíaca (HRR), tolerancia al ejercicio (test de marcha de 6 minutos: 6MWT) y esfuerzo percibido (escala modificada de Borg EMB). Resultados: Se encontraron diferencias de 30,4% para la PIM y 27,1% para la PEM a favor del GR. El V02 peak para el GE fue un 22,8% menor que el GR mientras que en la HRR el GE presentó un 18% menos latidos de recuperación en relación al GR. En el 6MWT el GR obtuvo resultados significativamente mayores tanto en distancia recorrida como en porcentaje de la distancia esperada (p < 0,05) y finalmente el GE presentó valores mayores en la EMB en comparación al GR. Conclusión: Es posible concluir que los sujetos del GE poseen una menor función cardiorrespiratoria que los sujetos del GR. Siendo el principal hallazgo la menor tolerancia al ejercicio en los sujetos secuelados de ACV en relación a sujetos sanos.

 

CL-12

FUNCIÓN PULMONAR EN PACIENTES OBESOS CON Y SIN HIPOVENTILACIÓN DIURNA. Maquilen C, Antolini M., Contreras J.E., Moreno A. y Lira P. Instituto Nacional del Tórax y Hospital del Salvador.

La prevalencia de obesos en Chile es 23,4% (2003). Estudios de función pulmonar en obesos reportan CPT y CVF normales con CRF disminuida. Describimos características funcionales de pacientes obesos con y sin retención de C02. Objetivo: Fue comparar variables antropométricas, gasométricas y de función pulmonar en pacientes obesos (IMC > 30) evaluados en I NT, período 2003-2008. Material y Método: Estudio descriptivo prospectivo. Datos de evaluación preoperatoria de 218 pacientes del programa cirugía bariátrica HDS e INT. Se registraron: género, edad, valores antropométricos, GSA, pruebas de función pulmonar y Rx de tórax. Se identificaron obesos grado III según OMS y portadores de Síndrome hipoventilación obesidad (SHO) según criterios. Se compararon variables entre éstos dos grupos. Datos expresados en promedio ± DS. Análisis variables paramétricas (ANOVA) y no paramétricas (KRUSKAL-WALLIS).

Resultados: De 218 pacientes evaluados, 192 eran obesos. De ellos, 27 pacientes (14%) tenían PaC02 > 45 y se catalogaron como SHO. De 165 pacientes obesos restantes con PaC02 < 45, seleccionamos aquellos con obesidad Grado III (109 pacientes). Ambos grupos presentan IMC similares para ser comparados. Los SHO muestran edad promedio, frecuencia de HTA y perímetro de cuello mayores; los GSA, valores espirométricos, volúmenes y capacidades, y DLCO son significativamente más bajos. Los pacientes con SHO con espirometrías normales o restrictivas también retienen C02. Conclusión: Nuestros pacientes con SHO son mega obesos, tienen mayor deterioro gasométrico y funcional que obesos de similar IMC; probablemente por tener mayor edad, mayor depósito de grasa visceral o representar a un grupo de obesos con alteraciones en su centro respiratorio.

 

CL-13

CALIDAD DE ESPIROMETRÍAS REALIZADAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Cartagena C, Martínez F. y Barros M. Unidad de Enfermedades Respiratorias, Servicio de Medicina Interna, Hospital Van Burén y Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.

La espirometría es el examen básico para evaluar la función pulmonar, pero su correcta interpretación requiere el cumplimiento de estándares bien establecidos. Hasta hace poco tiempo este examen sólo se realizaba en laboratorios especializados por personal altamente entrenado, pero esto impide lograr la cobertura requerida. La iniciativa del Ministerio de Salud (MINSAL) de dotar de espirómetros a establecimientos de la Atención Primaria de Salud (APS), motivó un proceso de capacitación técnica en el Servicio de Salud Valparaíso San Antonio durante 2006. El objetivo del presente trabajo es evaluar la calidad alcanzada en la ejecución del examen en la APS. Las espirometrías realizadas en la APS son enviadas para informe por un especialista en el Hospital van Burén. Este evalúa la calidad de las espirometrías de acuerdo con las normas de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y emite un informe con la interpretación del examen, lo que permite supervisión del proceso y la corrección de falencias. Evaluamos la calidad de espirometrías recibidas en el período Mayo-Junio de 2008, que incluye exámenes realizados por personal de APS en 10 consultorios con sala ERA. Ellos recibieron capacitación teórica por el MINSAL y cumplieron una práctica breve supervisada por médico especialista un año antes. Se analizaron criterios de aceptabilidad (inicio, término y presencia de artefactos), y reproducibilidad de las maniobras, clasificándolas en categoría A, B o C. Se evaluaron 145 exámenes disponibles, correspondientes a 96 mujeres y 49 hombres (53,2 ± 21,7 años). Cumplían con los criterios de inicio de espirometría el 89%, no presentaba artefactos el 89% y tuvo un término adecuado el 53%. La reproducibilidad correspondió a maniobras en categoría A en 89% de los casos, B en 8% y C en 3%, con diferencias significativas entre los consultorios (%2 = 4,08, p = 0,002). Concluimos que la mayoría de las espirometrías realizadas en la APS son de buena calidad, cumpliendo con estándares internacionales. Atribuimos este logro a la buena disposición y desempeño del personal involucrado, a la supervisión permanente desde el inicio de esta capacitación y a la continua colaboración entre especialistas y APS.

 

CL-14

ECUACIONES DE REFERENCIA ESPIROMÉTRICA EN POBLACIÓN ADULTA CHILENA SER 2008. Gutiérrez M., Valdivia G., Villarroel L., Contreras G., Cartagena C. y Lisboa C. Hospital Naval Viña del Mar, Departamentos Salud Pública y Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile, Asociación Chilena de Seguridad y Hospital Van Burén Valparaíso.

Introducción: Para interpretar la espirometría debe disponerse de valores de referencia (VRE) adecuados a cada población. Diversos estudios han mostrado que los volúmenes y flujos pulmonares de los chilenos medidos por espirometría, son mayores a los de población anglosajona. Los VRE chilenos publicados el año 1996, ajustan mejor a la población chilena, pero mostraron limitaciones en su Interpretación funcional, en especial para varones de edad avanzada. Objetivo: Elaborar ecuaciones de referencia para los parámetros funcionales espirométricos, discriminando diferentes modelajes estadístico que ajusten a la población chilena. Material y Método: A través de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER) se reúnen espirometrías realizadas según normas ATS obtenidas de investigaciones nacionales con criterios comunes de inclusión de personas no fumadoras sin patologías respiratorias, ni sistémicas que afectan la función pulmonar: (1) 144 H y 255 M, V Región (Gutiérrez y cols. 1996); 2) 38 H y 60 M voluntarios (Santiago, Lisboa 2002); 3)° 21 H y 24 M, V región (Cartagena 2006); 4o): 49 H, 83 M, población general Santiago (PLATINO 2005); 5) 196 H y 304 M trabajadores Santiago (Contreras y cols. ACHS) Rango edad: 19-68 años). Resultados: Las principales ecuaciones de regresión obtenidas fueron las siguientes.

Conclusiones: Creemos que debe iniciarse el uso de estas ecuaciones de referencia, que cumplirían con los estándares definidos por la ATS.

 

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VALIDACIÓN VALORES DE REFERENCIA ESPIROMÉTRICA, SER 2008. Gutiérrez C.M., Valdivia G., Villarroel L, Contreras G., Cartagena C. y Lisboa C. Laboratorio Función Pulmonar Hospital Naval Viña del Mar, Departamentos Salud Pública y Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile, Asociación Chilena de Seguridad y Hospital Van Burén Valparaíso.

Introducción: La adecuada interpretación de la espirometría requiere la utilización de valores de referencia (VRE) adecuados y confiables a cada población. En Chile se ha utilizado preferentemente los VRE elaborados por Knudson, los que tienden a subestimar los valores de nuestra población. Objetivo: Validar los VRE elaborados recientemente (SER 2008), y analizar comparativamente su comportamiento con los actualmente en uso. Material y Método: Se evaluó el comportamiento de las nuevas ecuaciones de (VRE) contrastándolas con valores de 83 espirometrías realizadas a individuos voluntarios sanos no fumadores en el Laboratorio de Función pulmonar del Hospital Naval de Viña del Mar (50 hombres y 33 mujeres, edad promedio: 29 años (19-76), cuya información no fue considerada en la elaboración de los valores de referencia. Y se comparó con los VRE de Knudson, con las de Gutiérrez 1996 y con las NHANES III. Todas las espirometrías fueron interpretadas siguiendo el algoritmo ATS 2005. Resultados: El promedio del porcentaje del valor medido respecto del teórico de Knudson para CVF fue de 108% y para VEF1, 110%, para Gutiérrez 96 fue 95 y 99%, para Nhanes III 102% y 105% y para SER 2008 98% y 102% respectivamente. Las diferencias promedios en mi de lo observado respecto de valores teóricos de Knudson son 320 para CVF, 365 para VEF1; para Gutiérrez 96 -209 y -37; para Nhanes III 80 y 170; para SER 2008 -75 y 110 respectivamente. La interpretación espirométrica de los 83 individuos expresado como porcentajes, fue 100% normal para Knudson, 86% normal y 14% restrictivo para Gutiérrez 96, 94% normal, 1% obstructivo y 5% restrictivo para Nhanes III y 99% normal y 1% restrictivo para SER 2008. Discusión: Se confirma la subestimación que los VRE otorgan a nuestra población y que los VRE SER 2008, que incluyen mayor cantidad de sujetos y mejor representación por edad de adultos y adultos mayores, ajustan mejor a la población chilena, logrando reducir los sujetos falsos (+), respecto a VRE Gutiérrez 1996. Conclusiones: Las ecuaciones SER 2008 se ajustan mejor que las de Knudson y las de Gutiérrez 1996 a esta muestra de chilenos sanos.

 

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DAÑO PULMONAR INDUCIDO POR LA EXPOSICIÓN AGUDA A SULFATO DE COBRE Y OZONO: EFECTO DE LA SECUENCIA DE EXPOSICIÓN. Sánchez S.*, Dussaubat N.*, Miller M.E.*, Medina C.*,González S.* y Oyarzún M*. *Pg. Fisiopatología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile y 'Departamento Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La toxicidad pulmonar aguda del material particulado del aire ha sido atribuida a su contenido de metales, especialmente zinc y cobre. Además, el material particulado aumenta el daño centroacinar inducido por ozono (03). Objetivo: Comparar la intensidad del daño pulmonar inducido por 03 seguido de sulfato de cobre (CuS04) intratraqueal con el daño inducido por la secuencia inversa de esta exposición (CuS04 seguido de 03). Metodología: Seis ratas Sprague-Dawley fueron expuestas a 1 ppm de 03 por 4 h y luego de 39 h recibieron 10 ug de CuS04 intratraqueal. Fueron comparadas con ratas expuestas a: a) la secuencia inversa con iguales dosis (n = 6); b) a 03 + solución salina (NaCI 0,9%) intratraqueal (n = 6); c) sólo a CuS04 (n = 6) y d) sólo a 03 (n = 6). Las series controles recibieron NaCI 0,9% o sólo aire filtrado. Se efectuó estudio histopatológico (pulmón izquierdo) y en el lavado broncoalveolar del otro pulmón se determinó recuento de células, proteínas totales y actividad enzimática. Resultados: Las series que recibieron 03 presentaron aumento de proteínas y macró-fagos (p < 0,05). Hubo aumento significativo (p < 0,05; ANOVA) de células totales, proteínas y y glutamil transpep-tidasa en la serie [03 + CuS04] comparada con los controles y con la serie [CuS04 + 03]. La histopatología pulmonar detectó mayor puntaje de inflamación alveolar (pia) y aumento de polimorfonucleares en la serie [03 + CuSOJ (pia: 1,7) que en la serie [CuS04 +03] (pia: 0,14) y que en todas las demás series (pia: 0 a 0,3) (p < 0,05; Kruskall-Wallis). Conclusión: La exposición aguda a 03 (1 ppm durante 4 h) seguida de la instilación intratraqueal de una dosis única de 10 ug de sulfato de cobre en la rata, produce mayor daño pulmonar que cuando se invierte el orden de dicha exposición. (Financiado por FONDECYT proyecto 1061085).

 

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COMPARACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE INTERFERON FRENTE A DIFERENTES ANTlGENOS DE MYCOBAC-TERIUM, ENTRE NIÑOS CONTACTOS DE TUBERCULOSIS Y NIÑOS VACUNADOS CON BCG. Casar C.*, Hernández M.**, Castro-Rodríguez J.A.***, Mamani N.**, Pizarra P.**, Rueda B.***, Gallardo A.*** y Pierry c.****. •Hospital Roberto del Río, "Departamento Microbiología, Facultad Medicina Universidad de Chile, ***Hospital El Pino, ****Hospital San Juan de Dios.

Introducción: La vacuna BCG interfiere con la interpretación de la intradermorreacción con tuberculina. Se han desarrollado técnicas in vitro que utilizan antígenos específicos de Mycobacterium tuberculosis (ESAT 6, CFP 10), ausentes en la BCG y en la mayoría de mycobacterias (M) no tuberculosas, que prometen ser más específicas, pero no discriminan entre enfermedad e infección tuberculosa latente. Se presenta el primer trabajo en niños de Chile con estas técnicas, la experiencia mundial en este grupo es escasa. Métodos: El estudio se realizó en 62 niños contactos de tuberculosis y 36 niños asintomáticos vacunados con BCG sin contacto (controles), de los hospitales Roberto del Río, El Pino o establecimientos educativos. Los contactos se atendieron de acuerdo al programa nacional. Se realizó Quantiferon TB Gold® (antígenos ESAT, CFP 10) y se cuantificó la respuesta de interferon frente a tuberculina de M. bovis (ppd Bovis) y M. avium (ppd avium) con esta técnica. Resultados: La edad promedio fue de 7 años en contactos y 7,8 en los controles. Un 88,7% de los contactos y un 100% de los controles con antecedente de BCG. La tuberculina fue: 9,9 mm (SD 10,7, rango 0-41) en contactos y 5,6 (SD 7,1, rango 0-24) en controles. Un 47% contactos y 29% de controles tuvieron tuberculinas > 10 mm. En 9/98 niños hubo resultados indeterminados con el Quantiferon, 7 de éstos fueron niños < 2 años. La prueba de Quantiferon TB Gold® fue positiva en 19,3% en contactos vs 2,7% en los controles (p < 0,02). La respuesta a ppd bovis fue similar en los dos grupos. La correlación de la tuberculina fue mayor con el ppd bovis que con ppd avium (r = 0,34 vs r = 0,01, respectivamente). Conclusiones: Aunque la tuberculina es mayor en los contactos, es difícil su interpretación. Los resultados de Quantiferon TB Gold fueron claramente diferentes entre los contactos y controles. El número de indeterminados es similar a lo informado en la literatura. Se requiere profundizar en la respuesta de interferon en < 2 años y hacer estudios de seguimiento en contactos que permitan definir el riesgo de enfermedad en los pacientes con respuesta positiva al Quantiferon TB Gold®. (Financiado por: Proyectos SER y Programa Nacional de TB - MinSal).

 

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PÉRDIDA DE GLUTATION DESDE PULMONES DE CONEJO EN SOLUCIÓN DE PRESERVACIÓN PARA TRASPLANTE. Solovera M.E., Cheyre J.E., Vecchiola A. y Borzone G. Sección de Cirugía de Tórax, Departamento de Enfermedades Respiratorias y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: El trasplante pulmonar es hoy el único tratamiento para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica terminal. Sin embargo, aún existen limitaciones para la conservación del tejido pulmonar, que favorecen el daño por isquemia-reperfusión una vez implantado, con cifras de morbilidad y mortalidad significativas. Así, el tiempo de isquemia fría para el pulmón está limitado a 6-8 h, agravando la escasez de donantes en casos de lejanía de los centros de trasplante. Se desconoce si la mantención del pulmón en la solución de preservación habitual (que no contiene glutation) favorece la deficiencia de antioxidantes pulmonares contribuyendo al estrés oxidativo en el receptor. Objetivo: Evaluar si existe pérdida de glutation (principal antioxidante del pulmón) desde el pulmón a la solución de preservación para trasplante. Material y Método: Implementamos en 7 conejos, un modelo de extracción de pulmones en condiciones de isquemia fría, los que fueron mantenidos en solución dextran baja en potasio, para obtener biopsias a distintos tiempos. Se midió el contenido de glutation total y oxidado (método de Griffith) cada 30 min durante 4 h después de la extracción. Al mismo tiempo se midió el contenido de glutation total en alícuotas del líquido de preservación, obtenidas a los mismos tiempos que las muestras de pulmón. Se usó ANOVA para el análisis estadístico. Resultados: En todos los conejos estudiados encontramos una disminución en el contenido de glutation total en el tejido pulmonar (de hasta un 40%, aunque sin alcanzar significancia estadística); sin aumento en el contenido de glutation oxidado (1,1-4%). Esto se asoció a la aparición y aumento sostenido de glutation en la solución de preservación desde los 30 min. Conclusiones: Existe pérdida de glutation desde el pulmón a la solución de preservación. La falta de aumento en el contenido de glutation oxidado del pulmón muestra que ésta pérdida se produce en la forma reducida del antioxidante. Los resultados sugieren que la solución habitual de preservación deja al tejido vulnerable frente a las condiciones de estrés oxidativo en el receptor. Financiado por Proyecto de Inicio VRAID, Pontificia Universidad Católica de Chile.

 

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MAGNITUD DEL ENFISEMA INDUCIDO POR ELASTASA: POSIBLE RELACIÓN CON EL TIPO DE DAÑO AGUDO PULMONAR. Vecchiola A., Ramírez A., Villagrán A., Salazar I., León A., y Borzone G. Departamento de Enfermedades Respiratorias y Centro de Investigaciones Médicas, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: En un estudio previo encontramos que 4 meses después de la instilación intratraqueal de elastasa (0,55 U/100g) el hámster Syrian Golden desarrolla un enfisema más severo que la rata Sprague Dawley. Se desconoce si el tipo de daño agudo inducido por elastasa se relaciona con la severidad del enfisema resultante. Nuestro objetivo fue caracterizar el daño pulmonar agudo inducido por la elastasa en las dos especies. Método: A distintos tiempos después de la instilación de elastasa (4 h, 24 h, 4 d y 7 d, n = 5 por tiempo) estudiamos, los cambios en permeabilidad alvéolo-capilar midiendo la concentración de proteínas totales en el lavado bronco-alveolar (LBA) y la relación peso seco/peso húmedo del pulmón. Al mismo tiempo medimos la concentración de hemoglobina en el LBA como marcador de daño vascular. Análisis estadístico: ANOVA. Resultados:

Discusión: Ratas y hámsters difieren en el tipo de daño pulmonar agudo después del tratamiento con elastasa. La rata, especie que desarrolla enfisema leve, presenta un gran aumento de la permeabilidad alvéolo-capilar y escasa hemorragia alveolar, mientras que el hámster, que desarrolla un enfisema más severo, evidencia marcada hemorragia alveolar y leve aumento de la permeabilidad. Especulamos que las diferencias en la magnitud del aumento en permeabilidad alvéolo-capilar podrían resultar en diferencias en la llegada de antiiproteasas (alfal-antitripsina) a los espacios aéreos que favorecerían el desarrollo de enfisema de distinta magnitud. Fondecyt 1030412 y 11070121.

 

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POLIMORFISMOS EN GENES DE INTERLEUQUINAS (IL) 4 Y 8 DETERMINAN ENFEMEDAD GRAVE POR VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL Y SU EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO. Tapia L., Ampuero S., Palomino M.A., Ayarza E., Aguilar N. y Larranaga C. Programa de Virología, ICBM y Departamento de Pediatría Norte, Universidad de Chile. Unidad de Broncopulmonar, Hospital Roberto del Río.

El virus respiratorio sincicial (VRS) infecta al 100% de los lactantes y hospitaliza al 2% de ellos. Existe asociación entre infección por VRS, sibilancias recurrentes y asma; se debate si esto ocurre por función pulmonar disminuida al nacer, por el virus o si éste es un marcador de asma. Hipótesis: Determinados polimorfismos genéticos en genes de IL-4 e IL-8 se asocian a enfermedad aguda grave por VRS y sibilancias recurrentes. Objetivos: Determinar y comparar las frecuencias de polimorfismos de un nucleótido (SNP) en los genes de IL-4 e IL-8 entre lactantes chilenos previamente sanos con IRAB por VRS leve y grave y entre los que presentan y no sibilancias recurrentes. Método: Estudio de cohorte de niños menores de 1 año con IRAB por VRS. Se definió infección grave según puntaje elaborado para el estudio. Se realizó análisis genético en muestra de sangre por PCR-RFLP (amplificación por reacción en cadena de polimerasa y análisis del patrón de digestión enzimática) de los SNP -589 CÍT y 1098 T/G de IL-4 y -251 A/T y 781 C/T. Análisis de frecuencias alélicas y genotípicas con Prueba de c2 p < 0,05. Resultados: 119 pacientes (edad promedio 2,39 meses y 55% sexo masculino), 60 casos leves y 59 graves. El genotipo heterocigoto de IL-8 -251 se asoció a enfermedad grave por VRS. El 71% completó seguimiento a un año: 45 casos leves y 40 graves. El genotipo homocigoto T de IL-4 -589 fue menos frecuente en aquellos con IRAB grave que presentaron sibilancias recurrentes (3 o más episodios en 1 año) (p = 0,04), mientras que el genotipo homocigoto C del mismo SNP fue más frecuente en aquellos casos leves que no sibilaron. Conclusión: Existen características genéticas específicas que se asocian a gravedad de la IRAB por VRS y a su evolución a largo plazo. Los SNP estudiados, ubicados en la región promotora de los genes, podrían afectar la transcripción y producción de interleuquinas 4 y 8, importantes la inflamación aguda por VRS y evolución posterior. Esta información complementa los datos clínicos obtenidos del estudio de cohorte diseñado. Tesis de Doctorado en Ciencias Médicas. FONDECYT 1050513.

 

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CAUSA POCO FRECUENTE DE DOLOR TORAXICO: HEMATOMA ESPONTÁNEO DE PARED. Czischke K., Marcone P., Oyonarte M., Céspedes I. y Norero B. Instituto Nacional del Tórax (INT).

Introducción: La hemofilia A adquirida es una entidad clínica poco frecuente, potencialmente letal. Corresponde a un desorden hemorrágico causado por el desarrollo de autoanticuerpos contra el factor VIII de la coagulación. Se asocia a reacción adversa a drogas, neoplasia, puerperio y enfermedad autoinmune. El diagnóstico se realiza con niveles bajos de factor VIII plasmáticos y presencia de inhibidores de este factor en el suero. Los pilares del manejo son control de la hemorragia y tratamiento inmunosupresor. Caso clínico: Mujer de 59 años portadora de Artritis Reumatoide de 30 años de evolución, de difícil manejo y con múltiples secuelas articulares deformantes. Ha sido tratada con Metrotrexate, Prednisona y Cloroquina. Hace dos años se agrega una enfermedad pulmonar difusa tipo NSIP. Su cuadro actual se caracteriza por intenso dolor tipo puntada de costado en región escapular derecha de inicio súbito, sin relación a esfuerzos físicos, movimientos respiratorios ni disnea. La paciente refiere aumento de volumen en la zona. Además destaca episodios aislados de epistaxis autolimitados semanas previas a su consulta. Al ingreso al INT se encuentra pálida, disneica, taquicárdica, hipotensa, con saturación normal. A la inspección del tórax se observa en la región escapular derecha una zona aumentada de volumen de 10 x 15 cm, con pequeñas equimosis en la periferia, de consistencia blanda y sensible a la palpación. La radiografía de tórax muestra aumento de partes blandas. Laboratorio: hematocrito= 15%, plaquetas= 458/uL, TP 88%, TTPK=65s. Función renal y pruebas hepáticas normales. TAC de tórax evidencia extenso hematoma axilar subescapular que diseca partes blandas hasta la región lumbar. Fibrinógeno= 364 mg/dl (N = 200-400); tiempo de veneno de serpiente Russell diluido 0,98 paciente/normal (N < 1,2); anticoagulante lúpico negativo; TTPK control=82 s no corrige con mezcla de plasma normal; Factor VIII < 1% (N = 54-151); anticuerpos inhibidores de factor VIII = 461 U Nijmegen-Bethesda (N < 0,7). Se maneja con transfusiones de hemoderivados según necesidad y tratamiento inmunosupresor con ciclosporina. La paciente evoluciona lentamente con disminución progresiva de los síntomas y disminución de niveles de inhibidores de factor VIII.

 

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DISNEA POSTNEUMONECTOMlA. Linacre V., Rodríguez P., Florenzano M. y Sepúlveda C. Servicio Médico Quirúrgico Respiratorio, Instituto Nacional de Tórax.

La platipnea y ortodexia forman parte de un síndrome que se caracteriza por la aparición de disnea e hipoxemia al adoptar la posición de pie y que disminuyen o desaparecen con el decúbito. Se describen dos casos en que se presentan estos síntomas postneumonectomía. Caso 1: Hombre de 55 años, operado con diagnóstico de cáncer pulmonar, realizándose neumonectomía derecha reglada y linfadenectomía, evoluciona favorablemente siendo dado de alta al séptimo día postoperatorio. Reingresa un mes después por disnea de esfuerzos mínimos, cianosis y desaturación que ceden con el decúbito. Se realiza estudio de imágenes con el cual se descartan atelectasia, neumonía y tromboembolismo pulmonar; ecocardiografía muestra foramen oval permeable (FOP) con shunt derecha-izquierda y presiones de arteria pulmonar (PAP) normales. Se realiza cirugía con reparación del defecto con parche de pericardio. Buena evolución y desaparición de los síntomas. Caso 2: Mujer de 63 años, operada con diagnóstico de cáncer pulmonar histología epidermoide de lóbulo superior derecho con compromiso de bronquio fuente, se realiza neumonectomía derecha reglada y linfadenectomía. Evolución postoperatoria favorable ini-cialmente, pero al quinto día postoperatorio comienza con disnea en bipedestación, asociado a desaturación. Se realiza ecocardiografía que revela FOP, lumen de 12 mm, con flujo de derecha a izquierda, PAP normal. 34 días postoperada se realiza instalación de amplatzer corrigiendo defecto por vía femoral con buena evolución y cese de los síntomas. Comentario: La disnea postneumonectomía puede tener varias causas, entre las más comunes están: atelectasia, neumonía, tromboembolismo pulmonar, dolor y disfunción diafragmática, muy infrecuente es por la aparición de shunt de derecha-izquierda con presiones de cavidades derechas normales, en estos casos la clave diagnóstica es la aparición de disnea y desaturación con la posición de pie (platipnea y ortodexia respectivamente) y que ceden con el decúbito. El shunt ocurriría en pacientes neumonectomizados derechos que tienen un foramen oval preexistente y que debido a los cambios anatómicos que se producen con la cirugía, éste se manifestaría. El tratamiento definitivo es el cierre del defecto ya sea por vía quirúrgica o percutánea.

 

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BRONQUIECTASIAS, HIPERPLASIA TIMICA Y SÍNDROME DEL LÓBULO MEDIO: PRESENTACIÓN POCO FRECUENTE DEL SÍNDROME DE SJÖGREN. Barcos P., Fuschini L., Linacre V., Miranda G. y Chernilo S. Instituto Nacional del Tórax (INT).

Introducción: Las manifestaciones pulmonares del Síndrome de Sjögren (SS) son variables: compromiso intersticial, vasculitis, pleuritis y desecación del árbol tráqueo-bronquial. La neoplasia maligna más frecuentemente asociada a SS es el Linfoma no Hodgkin. La presencia de bronquiectasias y linfoma en forma simultánea es una presentación poco habitual del SS. Caso clínico: Mujer de 57 años, síndrome de obstrucción bronquial de causa desconocida, en tratamiento con corticoides y beta agonistas inhalados. Síntomas empeoraron en el lapso de seis meses por lo que se realizó tomografía axial computada de tórax que evidenció tumor de mediastino anterior, bronquiectasias en segmentos básales de ambos pulmones y condensación de lóbulo medio (LM). El hemo-grama reveló anemia normocítica normocrómica con hemoglobina de 10,4 mg/dl y VHS 140 mm/hr. La espirometría evidenció alteración ventilatoria obstructiva moderada no modificable con broncodilatador. Difusión de CO 58%. El estudio de volúmenes pulmonares demostró hiperinsuflación pulmonar con severo atrapamiento aéreo. Además se solicitan marcadores tumorales habituales para tumor de mediastino anterior y hormonas tiroideas, todos normales. Dentro del estudio de bronquiectasias se realiza cuantificación de Inmunoglobulinas en las que destacan aumento de IgA siete veces e IgG 1,5 sobre los límites superiores normales. Biopsia transbronquial LM: material alveolar con infiltrado linfohistiocítico leve de aspecto inespecífico. La reevaluación clínica de la paciente evidenció una historia de artralgias, xeroftalmia, xerostomía y ojo rojo bilateral intermitente por lo que se solicitó Factor Reumatoide negativo, ANA positivo 1/160, ANCA negativos, ENA positivo (antiRó). Se objetivó hiperplasia parotidea bilateral y se constituyó el diagnóstico de Síndrome de Sjögren. La electroforesis de proteínas reveló peack monoclonal en la zona de gammaglo-bulinas con mielograma normal. Se realizó esternotomía con resección tumoral completa, la biopsia de timo y lóbulo medio fueron compatibles con Linfoma B difuso de células grandes. Se constituyó el diagnóstico de linfoma y bronquiectasias secundarias a Síndrome de Sjögren primario. Se indicó tratamiento con quimioterapia para linfoma y SS respectivamente con buena evolución clínica posterior y disminución significativa de los síntomas. Comentario: Una causa poco frecuente de bronquiectasias es el SS, y dentro de los tumores que se asocian a esta entidad está el linfoma. La presentación de ambos es inhabitual pero debe considerarse este diagnóstico en el estudio de bronquiectasias y masa tímica.

 

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ETAPIFICACIÓN ANATÓMICA VERSUS RADIOLÓGICA EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER PULMONAR SOMETIDOS A CIRUGÍA RESECTIVA EN EL INSTITUTO NACIONAL DEL TÓRAX: EXPERIENCIA DE UN AÑO. Miranda G., Barcos M., Linacre V., Zapata S., Sabbagh E. y Meneses M. Servicios de Radiología, Anatomía Patológica y Médico Quirúrgico, Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: La correcta etapificación del cáncer pulmonar es importante debido a que el enfrentamiento terapéutico y pronóstico dependen de la etapa. La etapificación puede ser radiológica o patológica mediante biopsia quirúrgica. En el Instituto Nacional del Tórax la decisión quirúrgica de pacientes con cáncer pulmonar es tomada en base a la etapificación radiológica mediante Tomografía Axial Computada de Tórax. Objetivo: Comparar etapificación del cáncer pulmonar mediante Tomo-grafía Axial Computada de Tórax analizada por un radiólogo experto y la biopsia quirúrgica como gold standard. Método: Se realizó una revisión retrospectiva de las biopsias de resecciones pulmonares entre Junio del 2007 y Junio de 2008 seleccionando de ellas las correspondientes a cáncer pulmonar y se revisó la tomografia axial computada preoperatoria. Se realizó etapificación TNM radiológica y patológica. Resultados: Del total de 66 casos de cirugía resectiva de pulmón por cáncer se analizaron 42 que tenían estudio imagenológico y biopsia. El promedio de edad fue 58,3 años. Quince hombres y 27 mujeres. El promedio del tamaño tumoral fue de 4 cm por TAC y 4,68 cm por biopsia, esta diferencia no es estadísticamente significativa. La sensibilidad del TAC para ganglios hiliares fue de 50% y especificidad de 65%. El valor predictivo positivo (VPP) para esta estación ganglionar fue de 33% y valor predictivo negativo (VPN) de 79%. Para los ganglios mediastínicos la sensibiliadd del TAC fue de 28%, especificidad de 81%, VPP de 25% y VPN 83%. Conclusión: La sensibilidad y VPP del TAC en INT para ganglios hiliares y mediastínicos es baja. La principal utilidad está dada por la estimación del tamaño tumoral y la capacidad de este examen en determinar la ausencia de compromiso ganglionar con una especificidad y VPN considerables.

 

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CASO CLÍNICO: QUISTES HIDATlDICOS PULMONARES, DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS A PROPÓSITO DE DOS CASOS. García V.H. y García H. Servicio de Neumología, Hospital Clínico "Viedma". Cochabamba-Bolivia.

Caso 1: Paciente masculino de 35 años de edad, procedente de zona rural de la ciudad de La Paz, que consulta por tos productiva, frecuentemente hemoptoica, dolor en región dorsal derecho y decaimiento progresivo. La radiografía de tórax plantea diagnóstico entre quiste hidatídico pulmonar y masa pulmonar derecha. La tomografía computarizada demuestra una lesión quística en segmento superior del lóbulo inferior derecho. La serología fue positiva. Caso 2: Paciente masculino de 41 años de edad, procedente de zona rural de Oruro, con ocupación en crianza de camélidos. Consulta por tos productiva blanquecina, febrículas y decaimiento de más de 1 año de evolución. Examen físico pulmonar: disminución del murmullo vesicular y matidez en base derecha. Hemograma con eosinofilia de 6%. Radiografía de tórax: imagen nodular en base pulmonar derecha. Tomografía de tórax; dos lesiones nodulares: una anterior y otra basal posterior derecha. Por dudas diagnósticas se realiza punción-biop-sia con manifestaciones leves de anafilaxia. La radiografía de tórax post-punción muestra una imagen quística con imagen hidroaérea y signo del camalote. Histopa-topatología: fragmentos de quiste hidatídico. La hidatidosis es una enfermedad parasitaria que clínicamente puede cursar en forma asintomática o con febrículas, tos, hemoptisis, dolor toráxico etc. A la radiografía los quistes no complicados aparecen como nodulos o masas solitarias (75%), o múltiples (25%), con densidad de agua, entre 1-10 cm de diámetro, más frecuentes en el pulmón derecho. Cuando se comunican con el árbol bronquial se forma un nivel hidroaéreo, aparición de membranas flotantes: signo del camalote. Por el riesgo de reacción anafi-láctica no está indicado su punción y su tratamiento es quirúrgico.

 

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FACTORES DE RIESGO DE ASMA NO ATÓPICA EN ESCOLARES DEL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN DE LA COMUNA DE PUENTE ALTO. Quiroz E., Castro-Rodríguez J., Monsalve P., Leisewitz T. y Valdivia G. Departamentos Medicina Familiar y Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: El Asma es la enfermedad crónica más prevalente en la niñez, siendo su prevalencia en Chile de 17,9% y 15,5% en niños de 6-7 años y 13-14 años (ISAAC). La prevalencia de los fenotipos atópico (AA) y no atópico (A-noA) y su presentación es parcialmente conocida en nuestro medio. El mejor conocimiento de estos fenotipos contribuye a entender mejor la historia natural del asma y orientar su control y prevención. Objetivo: Identificar y caracterizar factores de riesgo asociados a A-noA en población controlada en el Programa IRA de la Comuna de Puente Alto. Materiales y Método: Estudio observacional de casos y controles. Se reclutaron pacientes (6-14 años) con diagnóstico de asma, síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) o hipereactividad bronquial controlados en el programa IRA. Se realizó en forma ciega un test cutáneo con panel abreviado de alérgenos prevalentes, definiendo AA con test cutáneo positivo para uno o más alérgenos. Se aplicó un instrumento compuesto por cuestionario ISAAC y una encuesta sobre 24 determinantes de asma, evaluando también registros clínicos electrónicos de los participantes. Resultados: Se enrolaron 710 niños asmáticos; 49,6% fueron A-noA. Los A-noA tuvieron menor edad que los AA (8,7 vs 9,8 años, p < 0,01) y con mayor predominio de mujeres (56% vs 44%, p < 0,01). Además, en el grupo de A-noA fue más frecuente el antecedente de obesidad (29,5% vs 23,5%, p = 0,03), prematurez (18,2% vs 8,7%, p < 0,01), preeclampsia en el embarazo (19% vs 12,3% vs 19%, p = 0,01), tabaquismo materno (58,6% vs 41,4% , p < 0,01 ), infecciones respiratorias en el primer año de vida y hospitalizaciones por neumonía (61,1% vs 47,1, p = 0,001) comparados con los AA. Los A-noA tuvieron mayor probabilidad de ser diagnosticado como SBOR y no como asmáticos, independiente de su edad, siendo significativamente mayor el desconocimiento de la condición de asmáticos por los progenitores. Conclusiones: La prevalencia de AA y A-noA fue similar (50,4% y 49,6%), con diferencias en el perfil de determinantes de asma entre los dos fenotipos. Estos resultados orientan a un enfrentamiento clínico y preventivo de los niños asmáticos con mayor focalización según el fenotipo.

 

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EXACERBACIÓN DE ASMA BRONQUIAL EN LA UNIDAD DE PACIENTE CRITICO: CARACTERIZACIÓN CLÍNICA. Herrera A.M., Saavedra M., Escobar A.M., Medina M.E., Salgado E., Palavecino T. y Kutz A.M. Departamento de Pediatría Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital Roberto del Río.

Introducción: Todos los asmáticos tienen riesgo de sufrir una crisis de asma en el curso de su vida, algunas de las cuales pueden ser severas y poner en riesgo la vida del paciente. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia y características clínicas de los pacientes pediátricos con exacerbación severa de asma bronquial en el Hospital Roberto del Río. Material y Método: Con fines operacionales se definió crisis de asma severa aquella que requirió manejo en Unidad de Paciente Critico (ÚPC). Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes mayores de 4 años egresados de la UPC con diagnóstico de exacerbación de asma entre los años 2005 y 2007. Resultados: De un total de 42351 egresos hospitalarios, 399 correspondieron a exacerbación de asma (0,94%). De éstos, 67 requirieron manejo en UPC (16,8%), siendo 36 de género femenino. La edad media de estos pacientes fue de 7 años con un rango de 4 a 13. La mediana de días de hospitalización fue de 7 días (rango 3 -23 ) y en UPC de 4 días (rango 1-10). Sesenta pacientes requirieron ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y uno ventilación mecánica convencional. La mediana de días de apoyo ventilatorio fue de 3 días (rango 1-8). Del total de 67 pacientes, 27 tenían diagnóstico previo de asma y registraban controles en el Servicio de Broncopulmonar, sin embargo, en 20 de los 27 casos, la asistencia a controles era irregular y tenían mala adherencia al tratamiento. De los 40 pacientes sin diagnóstico de asma, 36 referían el antecedente de obstrucción bronquial previa. Del total de pacientes 41 tenían historia personal o familiar de atopía y 33 registraban hospitalizaciones previas por cuadros de obstrucción bronquial. Al alta todos los pacientes fueron derivados al Servicio de Broncopulmonar, sin embargo, sólo 30 acuden a control regular a la fecha. Conclusiones: Del total de pacientes ingresados a UPC por exacerbación severa de asma, 40% eran asmáticos conocidos, pero la mayoría presentaban controles irregulares y mala adherencia al tratamiento. El 54% tenía cuadros de obstrucción bronquial a repetición sin diagnóstico previo de asma y en 6% de los casos esta exacerbación severa correspondió a la primera manifestación de asma bronquial. El 61% de nuestros pacientes tenía antecedentes de atopía personal o familiar. La gran mayoría de los pacientes fue manejado con VMNI.

 

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UN AÑO DE SEGUIMIENTO A NIÑOS HOSPITALIZADOS POR ASMA. González R., Zúñiga J., Campos C, Pérez M., Pavón D. y Manríquez J. Hospital Exequiel González Cortés. Facultad de Medicina Campus Sur, Universidad de Chile.

Introducción: Las exacerbaciones de asma están comenzando a ser una causa frecuente de hospitalización en escolares. Estos pacientes representan un grupo con mayor riesgo de nuevos ingresos y de evolución más severa. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, desde noviembre de 2006 hasta noviembre 2007, que incluyó a todos los niños entre 4 y 15 años, hospitalizados por crisis asmáticas. Al ingreso se registraron datos clínicos y epidemiológicos y posteriormente se controlaron en el Policlínico de Broncopulmonar hasta el año post alta. Se realizó análisis con test de %2. Resultados: Se siguieron 61 pacientes, 54% varones, edad promedio de 7 años 8 meses. El 42% acudió a controles en forma espontánea, el 33% con llamadas reiteradas, el 6,7% no acude a pesar de repetidas citaciones, el 3,3% no se puede ubicar y el 13,5% acude a otro hospital. El 53,3% evolucionó como asma persistente leve, el 31,1% como moderado, el 15,5% como severo y el 8,8% no tuvo síntomas. El 15,5% se rehospitalizó. El 80% de los niños tuvo Test Cutáneo positivo. Se obtuvo función pulmonar en la mitad de los pacientes siendo anormal en el 60%. A un año de seguimiento vemos que el 71% de los niños con función pulmonar anormal evoluciona como moderado y severo, un 21% se reshospitaliza y un 63% presentó mal-nutrición por exceso. En el grupo de niños con función pulmonar normal sólo el 55% evoluciona como moderado y severo, el 9% se reshospitaliza (p: 0,058) y un 44% presenta malnutrición por exceso (p: 0,332). Conclusiones: Destaca en nuestro seguimiento la dificultad para conseguir que estos pacientes se controlen, ya que más de la mitad de ellos no asistirían sin citaciones reiteradas. También resalta la alta frecuencia de test cutáneos positivos y función pulmonar anormal acorde con lo descrito en que estos elementos serían marcadores de severidad y factores de riesgo para hospitalización. De hecho los sujetos con función pulmonar anormal, tienen peor evolución clínica y más rehospitalizaciones. Las características y evolución de estos pacientes confirma que la hospitalización por crisis asmática identifica a un grupo de asmáticos severos y de difícil control, que requieren un mayor esfuerzo y vigilancia del equipo de salud y planes especiales para su manejo.

 

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PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EN NIÑOS ASMÁTICOS CON ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACIONES Y DE NIÑOS CON ASMA CONTROLADOS EN EL NIVEL PRIMARIO. Campos C, Zúñiga J., González R., Pérez M., Ramírez A. y Manríquez J. Hospital Exequiel González Cortés. Facultad de Medicina Campus Sur, Universidad de Chile.

Introducción: La prevalencia de asma en escolares y adolescentes en Chile ha aumentado, también las hospitalizaciones por asma. Es importante conocer las características de estos pacientes y compararlos con los que no registran hospitalizaciones, para identificar factores de riesgo. Objetivos: Hacer un perfil epidemiológico en niños con y sin hospitalización por crisis asmáticas, e identificar factores de riesgo, en los que se pueda intervenir. Pacientes y Método: Estudio de casos y controles, de pacientes entre 4 y 15 años, internados por crisis asmática entre Noviembre del 2006 y Octubre del 2007. Los controles son pacientes asmáticos de la misma edad, sin antecedentes de hospitalización. Resultados: Hubo 61 pacientes hospitalizados en el período indicado, 54% hombres, promedio de edad de 7 años 8 meses (4-13 años), 63% eutróficos, 33% con sobrepeso u obesidad. El 58% estaba expuesto a tabaco intradomiciliario, 72% a mascotas. Tenían antecedentes familiares de asma el 50% y de rinitis el 50%. Estaban sin tratamiento de mantención el 73% de los pacientes, de éstos, tenían indicación de tratamiento el 62%. Al comparar el grupo de pacientes hospitalizados con el control, no existe diferencia significativa en sexo, ni edad, con un promedio de edad de 9 años 4 meses (4,6-15 años) en los controles. Todos los niños del grupo control recibían esferoides inhalados con buena adherencia. Los pacientes hospitalizados tienen el 80% Test cutáneo positivo, los controles 44% (OR 5, p < 0,05); estar expuesto a tabaco y parafina tiene más riesgo de hospitalización aunque no es estadísticamente significativo (OR 4, p = 0,085). Presentan SBO desde lactante el 65% de los casos y el 89% de los controles (OR 0,18, p < 0,05). Otros factores como exposición a tabaco, mascotas, cercanía a carretera, antecedentes familiares de asma y rinitis, sobrepeso y obesidad no fueron distintos entre los dos grupos. Conclusiones: El grupo hospitalizado corresponden a sujetos en el que predomina el fenotipo de asma atópico, mientras que los sin hospitalización posiblemente en su mayoría sean sibilantes persistentes. La falta de tratamiento preventivo puede explicar, en parte, que el asma sea más severo en el primer grupo, estos son pacientes que requieren un seguimiento estrecho, tratamiento adecuado y control ambiental.

 

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CORRELACIÓN ENTRE PARÁMETROS CLÍNICOS DE CONTROL DE ASMA EN PEDIATRÍA. Vidal A., Ubilla C, Huerta D. y Medina M. Hospital Roberto del Río.

Introducción: Estudios internacionales han mostrado que el control del asma y la calidad de vida en niños se correlacionan en forma moderada, sin embargo, el VEFi sólo tendría una correlación débil con dichos parámetros de control. El objetivo fue medir la correlación clínica entre parámetros habituales de control del asma pediátrica. Material y Método: El estudio fue realizado en el poli-clínico de enfermedades respiratorias del Hospital Roberto del Río, entre noviembre del 2007 y mayo del 2008. Se midió la correlación entre calidad de vida del asma (PAQLQ de Juniper), control de asma (ACT) y VEF1 (porcentaje del predicho). Se utilizó el coeficiente de correlación por rangos de Spearman (rs). El tamaño muestral necesario para el estudio se calculó en base a la muestra piloto considerando los diferentes coeficientes de correlación obtenidos. Resultados: La muestra correspondió a 32 pacientes asmáticos entre 12 y 17 años con un promedio de edad de 13,2 años. El 59,4% de los pacientes fueron de sexo masculino. Según la clasificación de severidad de GINA encontramos persistentes leves en 25%, persistentes moderados en 43,8% y persistentes severos en 31,2%. El 37,5% no tenía controlada su asma. El promedio de calidad de vida fue de 5,6 puntos (escala de 1 a 7) con un 25% de los pacientes con alteración significativa de su calidad de vida (menor a 5 puntos). El valor del VEF1 promedio fue de 101,9. El coeficiente de correlación entre calidad de vida y control de asma fue elevado (rs: 1, valor crítico: -0,478 a 0,478, p < 0,01). También resultaron elevados los coeficientes de correlación entre VEF1 y calidad de vida (rs: 0,97, valor crítico: -0,478 a 0,478, p < 0,01) y entre VEF1, y control de asma (rs: 0,99, valor crítico: -0,478 a 0,478, p < 0,01). Conclusiones: Parámetros clínicos habituales de control de asma en niños como calidad de vida con PAQLQ, control por ACT y VEF1 tienen una correlación elevada y estadísticamente significativa. Encontramos una mejor correlación entre VEF1 y calidad de vida o control del asma que lo reportado en la literatura.

 

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SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA EN CONDUCTORES DE VEHÍCULOS DE ALTO TONELAJE. Salinas M., Riveras A. y Contreras G. Fundación Científica y Tecnológica, ACHS.

Introducción: La somnolencia diurna excesiva (SDE) es una condición producida por diversas etiologías, siendo la más frecuente la apnea del sueño. La prevalencia de SDE se ha estimado hasta 14% en hombres de edad media. Su impacto en accidentes de tránsito parece ser relevante en otros países. El objetivo de este trabajo fue evaluar la prevalencia de SDE en conductores de vehículos de alto tonelaje. Método: Se entrevistaron conductores de camiones de alto tonelaje en el paso Los Libertadores. La participación fue voluntaria y anónima. Se recopiló información demográfica, peso, estatura y perímetro cervical. La SDE se estimó utilizando la escala de somnolencia de Epworth (ESE). El análisis estadístico incluyó estadígrafos descriptivos, prueba de Wilcoxon para muestras independientes y correlación de Spearman. Resultados: Se entrevistaron 180 conductores, todos hombres. La edad promedio fue 41,1 ± 9,8 y el índice de masa corporal (IMC) promedio fue 28,9 ± 4,6. Puntaje ESE sobre 10 puntos obtuvieron 52 individuos (28,9%). Ochenta y seis individuos (47,8%) refieren haberse quedado dormido manejando y 20 (11,1%) sufrieron accidentes atribuibles a somnolencia. Los individuos que refieren haberse dormido conduciendo presentan puntajes ESE mayores. Conclusiones: La prevalencia de SDE en conductores de vehículos de alto tonelaje, medido por ESE es bastante elevada. Gran parte de éstos refieren haberse quedado dormido conduciendo o haber tenido accidentes atribuibles a somnolencia. Los resultados de este estudio son concordantes con el rol de la SDE en los accidentes de tránsito reportado en la literatura internacional. Al Igual que en países desarrollados, las enfermedades causantes de SDE debieran ser reconocidas y tratadas antes de la entrega de licencias para conducir.

 

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FUNCIÓN PULMONAR EN PACIENTES PORTADORES DE FIBROSIS PULMONAR AL MOMENTO DE DERIVACIÓN A TRASPLANTE. Zapata S., Granjean J., Alba A. y Parada M.T. Clínica las Condes e Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: La Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la 2a causa de trasplante pulmonar en el mundo presentando la mayor mortalidad en lista de espera, por lo que es necesario una oportuna derivación a un programa de trasplante. La recomendación internacional es referir precozmente cuando se inicia el deterioro funcional y compromiso de la oxigenación en el test de caminata de 6 minutos (TC6m) J Heart Lung Transplant 2006; 25: 745-55. El objetivo de esta comunicación es describir la función pulmonar al momento de la derivación y la mortalidad en lista de espera. Método: En forma restrospectiva se analizan las fichas de los pacientes referidos al programa de trasplante de pulmón de Clínica las Condes con diagnóstico de FPI durante el período 2006-2008. Para análisis estadístico se utiliza . Resultados: El número total de pacientes es 18 con las siguientes características: 9 hombres, con edad x de 58,4 años (45-66) el tiempo x de enfermedad al ser derivados es de 4 años (2-8), todos oxígenodependientes. El estudio funcional mostró que el 44,4% (8) tenía una caída de la CVF > 20% en el último año, la DLCO fue menor al 30% en 10 pacientes (55,5%), el TC6m en 12 pacientes (67%) fue menor al 50% y con saturación de 02 final menor a 80%. La presión arterial pulmonar sistólica fue mayor de 40 mmHg en 6 pacientes. Fallecieron 7 pacientes en lista de espera por insuficiencia respiratoria (39%). Las características entre vivos y fallecidos se describen en la tabla.

Conclusión: El severo compromiso funcional de este grupo y la alta mortalidad en lista de espera sugieren que la derivación del paciente con FPI es tardía.

 

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SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ESPIROMETRÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ALTERACIÓN RESTRICTIVA UTILIZANDO LOS VALORES DE REFERENCIA SER 2008. Gutiérrez C.M., Valdivia G., Villarroel L., Contreras G., Cartagena C. y Lisboa C. Laboratorio Función Pulmonar Hospital Naval Viña del Mar, Deptos. Salud Pública y Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile, Asociación Chilena de Seguridad, Hospital Van Burén, Valparaíso.

Introducción: En Chile se han utilizado preferentemente los valores de referencia espirométrica (VRE) de Knudson, no obstante que ellos subestiman los valores de nuestra población. Los VRE nacionales publicados (Gutiérrez 1996), por otra parte, sobreestimaba la Capacidad Vital forzada (CVF) derivando en una sobreestimación de sujetos falsamente etiquetados como restrictivos en las personas de mayor edad especialmente hombres. Objetivo: Calcular Sensibilidad y especificidad de la espirometría utilizando los VRE SER 2008, en particular para la sospecha diagnóstica de alteración respiratoria restrictiva. Material y Método: Se analizaron 91 pacientes estudiados previamente con este fin, que contaban con espirometría y medición de volúmenes pulmonares por la técnica de dilución de helio. Para definir restricción se utilizó el valor inferior de capacidad pulmonar (CPT) teórica menos 1,64*RSD (desviación standard del residuo) respecto a de valores teóricos de la comunidad europea. Se analizaron las espirometrías de los mismos pacientes, según las guías de interpretación SER 2006 con diferentes VRE y se calculó la sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) para cada VRE. Resultados: Se estableció alteración restrictiva, según los volúmenes pulmonares, en 35 de los 91 pacientes (38,46%). Los cálculos de S; E ;VPP y VPN se muestran en la tabla 1.

Conclusión: El severo compromiso funcional de este grupo y la alta mortalidad en lista de espera sugieren que la derivación del paciente con FPI es tardía.

Discusión: Con los VRE SER 2008 se mejoró la especificidad de la espirometría para sospechar una alteración restrictiva sin disminuir significativamente la sensibilidad. Se aprecia baja sensibilidad de NAHNES III, Knudson y Platino para la sospecha de restricción, debido principalmente a su origen anglosajón y diferente composición étnica de población latinoamericana. Conclusión: Se propone el uso de los VRE SER 2008 para la interpretación de las espirometrías realizadas en adultos de nuestro país.

 

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TEST CARDIOPULMONAR DE EJERCICIO: COMUNICACIÓN PRELIMINAR DE VALORES DE REFERENCIA EN POBLACÓN DE ADULTOS DE NUESTRO PAlS. Caviedes I., Soto R. y Gómez P. Laboratorio Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo.

Introducción: El test cardiopulmonar de ejercicio es el gold standard de las pruebas dinámicas de evaluación funcional cardiorespiratoria. La disponibilidad de sensores de respuesta rápida y tecnología computacional han aumentado su aplicación en laboratorios de función pulmonar. En nuestro medio no se dispone de valores de referencia nacional. Nuestro propósito es la presentación preliminar de nuestra base de datos de referencia en universo de adultos sanos, no fumadores, en un test de ejercicio máximo. Material y Métodos: Estudio prospectivo de 25 adultos sanos, 15 hombres, 10 mujeres. Mediana de edad 43 años (DS 9). Se efectuó test cardiopulmonar incremental según criterios de la ATS, control continuo de ECG, presión arterial, curva flujo/volumen y gases espirados. La información se registró según los gráficos de Wassermann. Se tabuló disnea y fatiga de extremidades inferiores según escala de Borg, carga máxima (Wmax), consumo de 02 máximo (V02max), frecuencia cardíaca máxima (FCmax), volumen minuto (VE), umbral ventilatorio (At), coeficiente respiratorio máximo (RER max) y Pulso de 02 (V02/FC), Estadística descriptiva con cálculo de medias y DS. Resultados: Los individuos realizaron test de esfuerzo máximo, invirtieron acentuadamente el cuociente respiratorio (mediana de RER = 1,2) y finalizaron el ejercicio por claudicación de extremidades inferiores. No se detectó alteraciones cardíacas ni respiratorias. Superaron la carga teórica de referencia (Jones N y cols), con valores de V02max, FCmax, VEmax y V02/HR estrechamente cercanos a los valores reportados por el mismo autor. Nuestros resultados se presentan en la tabla.

Conclusiones: 1) El universo de adultos sanos estudiado efectuó pruebas de esfuerzo de alta intensidad, con claudicación de extremidades, frecuencia cardíaca máxima y marcada inversión del cuociente respiratorio; 2) Demostramos valores de capacidad ergométrica, capacidad aeróbica, respuesta cardíaca y respuesta respiratoria estrechamente semejantes a los reportados por Jones N. y cols.

 

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RENDIMIENTO DE LA RELACIÓN VEF1,/VEF6 COMPARADO CON VEF1/VEF6 EN LA DETECCIÓN DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL EN EL INSTITUTO NACIONAL DEL TÓRAX. Meló J., Czischke K., Céspedes J, Schonffeld P., Barcos P., Miranda G. y Salamanca M. Laboratorio función pulmonar, Instituto Nacional del Tórax

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica corresponde a un problema de salud pública. Su diagnóstico se realiza a través de técnicas espirométricas buscando obstrucción del flujo aéreo. El criterio diagnóstico considerado gold standard es VEF1/CVF< LIN (límite inferior de normalidad). Reportes recientes sugieren una maniobra espiratoria forzada abreviada que requiere la exhalación por 6 segundos (VEF6) y su relación con VEF1, (VEF1,/ VEF6) como nuevas medidas de obstrucción al flujo, que facilitarían la realización del examen. Objetivo: Evaluar y comparar el rendimiento de VEF1/VEF6 con el de VEF1|/ CVF para demostrar obstrucción. Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente los resultados de todas las espirometrías realizadas en el Laboratorio de Función Pulmonar del Instituto Nacional del Tórax (INT) entre el 25 de junio y 25 de julio de 2008. Se excluyeron los procedimientos en que se consignó dificultad para realizar el examen. Se consideró como Gold standard de obstrucción bronquial una relación VEF1/VEF6 < LIN y se comparó con VEF1/VEF6 < LIN como criterio diagnóstico. Resultados: En un total de 214 espirometrías se obtuvieron los siguientes resultados. Cien espirometrías resultaron obstructivas según ambos criterios; 108 no obstructivas en ambos; 4 obstructivas según VEF1/VEF6 y no obstructivas según VEF1/VEF6; y 2 no obstructivas por VEF1,/VEF6 y obstructivas según VEF1/VEF6. Estos resultados permiten calcular para el VEF1/VEF6: sensibilidad = 0,98; especificidad = 0,96; valor predictivo (VP) positivo = 0,96; VP negativo = 0,98; ükelihood Ratio (LR) positivo = 27,4 y LR negativo = 0,02. Conclusiones: En este estudio se demuestra un excelente rendimiento diagnóstico del VEF1,/ VEF6 comparado al del VEF1/VEF6 para demostrar obstrucción bronquial.

 

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COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE UNA CAMPAÑA VIRTUAL ANTITABACO CON ORIENTACIÓN MÉDICA DE ALTO IMPACTO VERSUS LA ADVERTENCIA DISPONIBLE A NIVEL NACIONAL PARA DISMINUIR LA PREVA-LENCIA DE TABAQUISMO EN LOS ESTUDIANTES DE LA UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES DE SANTIAGO DE CHILE. Alzamora F., Revuelta F., Agloni M., Martínez N., Navarro A. y Roine I. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Diego Portales.

Introducción: Las intervenciones para disminuir el tabaquismo incluyen la advertencia antitabaco en cajetillas de cigarros. Según nuestra hipótesis, una intervención más personal, que muestre imágenes más impactantes, tendría mayor efecto. Material y Método: Ensayo clínico, simple ciego, randomizado en 177 estudiantes de la Universidad Diego Portales. Recibieron vía e-mail durante 12 semanas imágenes, el grupo control (CO) a Don Miguel y el grupo experimental (EXP) 12 nuevas imágenes impactantes, preparadas por los autores. El hábito tabáquico de los alumnos al inicio y al final de la campaña fue evaluado utilizando una encuesta anónima. Los grupos fueron comparados mediante test de Student y Chi cuadrado. Los eventos principales observados fueron el cese y la disminución del tabaquismo. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética y se solicitó un Consentimiento Informado a los participantes. Resultados: No hubo diferencias (p > 0,05) en las características básales de los grupos. Tras la campaña, 65 (77%) alumnos del EXP había dejado de fumar comparado con 26 (32%) alumnos del CO (p < 0,0001). El tiempo que permanecieron sin fumar durante la campaña en EXP fue de 16 (± 15) días comparado con 4 (± 8) días en CO (p < 0,0001). Al finalizar la campaña, el EXP fumaba semanalmente la mitad en comparación al CO (p < 0,0007). Conclusiones: Nuestros resultados demuestran una promisoria eficacia de las imágenes ¡mpactantes en combatir el tabaquismo en universitarios y alientan a probar una campaña parecida en escolares.

 

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COMPORTAMIENTO DE LAS CONSULTAS RESPIRATORIAS EN UN SERVICIO DE URGENCIA ADULTO DE LA REGIÓN METROPOLITANA. Ríos F. y Castillo S. Servicio de Salud Metropolitano Central.

Es de conocimiento público la sobrecarga asistencial de los Servicios de Urgencia adulto del país y especialmente en la Región Metropolitana, lo que se hace más evidente durante el invierno. Objetivos: Determinar cuanto de esta demanda asistencial, es por enfermedades respiratorias en los últimos 10 años y la variación de la hospitalización en los últimos 2 años. Metodología: Se recabaron datos del Departamento de Estadística del Servicio de Salud correspondiente desde 1998 a 2007 y el comportamiento de las hospitalizaciones del año 2006 y 2007. Se obtuvo el porcentaje de consultas de enfermedades respiratorias del total de consultas de urgencia (UEH) de las semanas epidemiológicas agrupadas en 4 grupos de 13 semanas cada uno. Se calculó además el porcentaje de hospitalizaciones respiratorias del total de hospitalizaciones y su comportamiento en el adulto mayor. Resultados: Se observa que en la revisión de los últimos 10 años, el porcentaje de enfermedades respiratorias en las semanas 14 a 26 ,al menos duplica la semana 1 a la 13, a pesar que el total de consultas de urgencia disminuye en casi todos los años estudiados, pero las consultas respiratorias siempre aumentan en promedio en un 100%. En cuanto a las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias, los dos años estudiados no demostraron una tendencia en su comportamiento estacional encontrándose el año 2006 con mayor hospitalización que el año 2007, sin embargo, desde mayo a septiembre los adultos mayores aumentan su causalidad de hospitalización por enfermedades respiratorias que en el resto de los meses. Conclusión: Si bien las consultas de urgencia no experimentan un aumento en el período invernal, las enfermedades respiratorias aumenta como carga de enfermedad, siendo en los adultos mayores donde la causa respiratoria triplica como motivo de hospitalización. Dado estos resultados, en los servicios de urgencia es necesario abordar estrategias para afrontar el período invernal con énfasis en el tratamiento de las enfermedades respiratorias en conjunto con atención primaria y sus salas ERA.

 

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PROGRAMA DOMICILIARIO ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA EN ADULTOS. Maquilen C, Antolini M., Cabrera O., Lira P., Muñoz J., Canales K., Olave C, Zulic C, Muñoz C, Cabezas C, Ecchio R. y Peñaloza G. Ministerio de Salud. Unidad Salud Respiratoria.

Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) domiciliaria en EPOC crónica estable, ha demostrado mejorar calidad de vida, disminuir costos hospitalización y liberar camas críticas. Describimos pacientes tratados con VMNI domiciliaria por falla respiratoria crónica hipercápnica (obstructivos, neuromusculares y alteraciones caja torácica). Material y Método: Estudio descriptivo prospectivo. Seguimiento Mayo-Julio 2008 de 20 pacientes que cumplen criterios inclusión para Programa AVNIA (Asistencia Ventilatoria No invasiva en Adultos) de 3 hospitales área Sur-oriente de Santiago. Registramos: datos demográficos, antropométricos, GSA, pruebas de función pulmonar, PIM, TM 6 min, días de hospitalización y encuesta calidad de vida. Datos expresados en promedio ± DS. Resultados: De 20 pacientes ingresados en 3 meses, 65% requiere usar 02 domiciliario. Edad 56,4 ± 13,5. 18 ventilados por máscara y 2 por TQT (NM). Quince pacientes usan equipo VIVO 30 y 5 equipo Synchrony; de estos últimos, 2 NM y 1 CES requieren VC programado (AVAPS). Los NM son más jóvenes y con hospitalización previa más prolongada. Promedio IPAP 17,8 ± 4 y de EPAP 7,1 ± 1,3.

Conclusión: Hay reducción de PC02 en todos los subgrupos analizados. Destaca el aumento en la Pa02 en pacientes NM ventilados por TQT, probablemente por características del equipo utilizado (AVAPS). Promedio de días hospitalización del año previo permitirá evaluar el impacto en reducción de días cama y costos al sistema público.

 

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EXPERIENCIA CON VARENICLINE EN CESACIÓN TABÁQUICA. Tapia S., Araneda C. y Tapia M. Hospital Las Higueras Talcahuano.

El consumo de tabaco representa un importante problema de salud pública, no sólo por su magnitud, sino también por las consecuencias sanitarias que conlleva, así como por los elevados costos económicos y sociales que genera. En Chile se estima que cada año fallecen 15.000 personas a causa del tabaco cifra que representa el 17% de la mortalidad total del país (1), ya sea a causa de enfermedades respiratorias, diversos tipos de cáncer y problemas cardiovasculares. El tabaquismo es más que un hábito, se le considera una enfermedad crónica que se caracteriza por una drogo-dependencia. La nicotina, principio activo del tabaco, es adictiva y como tal tiene las características de tolerancia y dependencia física y psicológica. El fármaco Vareniclina está indicado como apoyo en el tratamiento de cesación del tabaquismo, debido a que posee una alta afinidad y selectividad por los receptores nicotínicos alfa4-beta2 de acetilcolina, estimulando sólo una liberación parcial de dopamina lo cual alivia el Intenso deseo de fumar y los síntomas de abstinencia. La Importancia de este compuesto es que posee una eficacia superior en relación a otros tratamientos y un favorable perfil de seguridad (3). Material y Método: Para la obtención de datos se confeccionó una encuesta de preguntas abiertas y cerradas la que fue aplicada a pacientes tratados con Vareniclina entre los meses de Julio a Septiembre de 2007. Se aplica una encuesta que en base a criterios específicos, pretende seleccionar el paciente adecuado para el tratamiento de cesación con Varenicline. Se recluta un total de 30 pacientes con hábito tabáquico. A este grupo de pacientes se les indica el tratamiento de acuerdo a lo indicado y se realiza un seguimiento por un período de 12 semanas a fin de verificar adherencia y efectividad de la terapia. Del análisis de los datos obtenidos del universo de pacientes estudiado, se observaron los siguientes resultados: El 73% de los pacientes presentó problemas graves de salud producidos directa o indirectamente por consumo de tabaco. Un 20% de pacientes consultados había usado otro medicamento como tratamiento farmacológico para tratar el hábito de fumar, sin obtener resultados positivos. El 70% de los pacientes tuvo una elevada efectividad y adherencia al tratamiento con Vareniclina. El 100% de los pacientes encuestados y tratados con Varenicline, recibió durante el período de tratamiento consejería y fue controlado periódicamente por el médico tratante.

 

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IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN EN LA CESACIÓN DEL HÁBITO TABÁQUICO EN LOS COLEGIOS PARTICIPANTES DEL CONCURSO "EL QUE NO FUMA GANA" DE LA PROVINCIA DE QUILLOTA. Pavié J., Andrade A., Razeto M., Estay A. y Valle X. Hospital San Martín de Quillota; Centro Respiratorio Integral Quillota; Sala ERA Olmué y Melón.

Introducción: El hábito tabáquico es una amenaza para la salud iniciado a temprana edad. Según Encuesta Mundial de Tabaquismo (EMTA) 2003, 25% de los menores de 15 años en Chile fuma. Uno de los objetivos del MINSAL es reducir la prevalencia de consumo de tabaco a nivel escolar, implementando como estrategia el concurso "El que no fuma gana". Objetivo: Comparar el efecto de una intervención en la cesación del hábito tabáquico en alumnos y profesores de colegios participantes del concurso "El que no fuma gana" de la provincia de Quillota. Material y Método: Estudio descriptivo, a realizarse de Agosto a Noviembre de 2008. Se aplicó la Encuesta EMTA, a alumnos de 8o básico y 2o medio, y encuesta modificada a sus profesores, en 3 colegios, para conocer las características de la muestra previo a la intervención, la cual se basará en: charlas de prevención, terapia complementaria de apoyo y seguimiento con coximetría, coordinado con salas ERA. A tres meses se hará reevaluación. Resultados: Primer corte: De 80 alumnos: 51% mujeres, edad media: 14 años, 33% fuman: 44% tienen 15 años de edad, 56% mujeres. El 59% probó cigarrillo a los 10 años, el 55% fuma 20 a 30 días/mes, 63% fuma promedio 11 cigarrillos/día, 63% lo hace en lugares públicos. Actitud frente al hábito: 92% percibe que el cigarrillo daña, 89% percibe daño por humo ambiental. Cesación del hábito: 96% sería capaz de dejarlo, 52% desea cesación. 15% ha recibido consejería. De 68 profesores: 70% mujeres, edad media: 45 años; 40% fumadores (70% mujeres); 70% mayores de 40 años. El 55% probó cigarrillo a los 15 años, 41% lo hace diariamente, 74% consume menos de diez cigarrillos diarios; 70% fuma en casa o reuniones. Actitud frente al hábito: 100% percibe que cigarrillo daña, 99% percibe daño por humo ambiental. Cesación del hábito: 44% sería capaz de dejarlo, 55% desea cesación. 11% ha recibido consejería. Conclusión: Predominio de fumadores mujeres. Alumnos inician hábito más tempranamente y fuman más cigarrillos/día y se sienten más capaces de poder cesar el hábito. Ambos desean cesación del hábito. Hay percepción que el cigarrillo daña. Bajo porcentaje de consejería antitabáquica.

 

CL-41

CASO CLÍNICO. LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS PULMONAR. Silva R., Puelma F., Cruzat C, Retamal V. y Reyes C. Servicio de Medicina, Cirugía y Unidad de Respiratorio Hospital Regional de Talca, Anatomía Patológica Escuela Medicina Universidad Católica del Maule y Servicio de Radiología Hospital Base Linares.

Cuadro Clínico: Paciente sexo femenino de 33 años, que presenta neumotorax derecho en Julio de 2003, recidivando en Marzo de 2007 en el pulmón izquierdo y en mayo 2008, nuevamente en el pulmón derecho. En todas las oportunidades se selló la pleura, Tiene TAC Tórax el año 2003 con lesiones quísticas pulmonares muy escasas. En abril del año 2003 presenta aborto espontáneo de 12 semanas y el año 2004 presenta embarazo con un parto vaginal sin problemas en diciembre de ese año. TAC Tórax de mayo 2008 muestra franca progresión de las lesiones quisticas, con predominio basal. Se realiza nuevamente sellamiento pleural derecho y se toma una biopsia pulmonar que muestra infiltración por células tusadas mesenquimáticas de tipo músculo liso inmaduras (Células LAM), sin atipías, con espacios alveolares dilatados, confluentes y rotura parcial de tabiques, los que rodean vasos sanguíneos, linfáticos y bronquiolos. Durante todos estos años la paciente se mantiene asintomática desde el punto respiratorio. Otros Exámenes: Alfa-1 antitripsina: normal. Tinción para HMB-45 y actina músculo liso, receptores estrogénicos y de progesterona positivos en las Células LAM ya descritas. TAC abdominal y cerebral normal. Conclusión diagnóstica: Linfangioleiomiomatosis Pulmonar. Tratamiento: Se realiza bloqueo hormonal y se plantea tratamiento con Sirolimus (Rapamune®). Comentario: Linfangioleiomiomatosis Pulmonar (LAM) es una enfermedad muy poco frecuente (1 caso por 2 a 5 millones de mujeres, en distintas series), que afecta predominantemente a mujeres y se caracteriza por una infiltración del pulmón por células musculares lisas atípicas (Células LAM) y desde el punto de vista imagenológico presenta lesiones quísticas pulmonares, de pared fina y difusas. LAM ocurre en el 30% de las mujeres con Complejo Esclerosis Tuberosa (TSC) y también en mujeres que no tienen ese complejo. Estos últimos son casos de LAM esporádico (S-LAM), como el caso en presentación. Puede asociarse a angiomiolipomas renales y es frecuente encontrar derrame pleural tipo quilotórax. También es muy frecuente la presentación con neumotorax recurrentes, como es el caso de nuestra paciente. Se comenta el cuadro clínico, el diagnóstico diferencial tanto imagenológico como histopa-tológico, el manejo actual y el pronóstico de esta enfermedad.

 

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ACTINOMICOSIS Y CÁNCER PULMONAR EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO: REPORTE DE UN CASO. Jalilie A, Núñez G., Peña P., De Diego P. y Meneses M. Unidad de Pacientes Críticos, Unidad de Enfermedades Respiratorias, Departamentos de Radiología y Anatomía Patológica. Clínica Santa María.

Caso: Paciente masculino de 45 años, portador de artritis reumatoidea juvenil. Usuario de Metrotrexato, Prednisona y Leflunomida. Historia de baja de peso y hemoptisis.TAC de tórax mostró masa pulmonar del lóbulo superior izquierdo confirmándose carcinoma escamoso moderadamente diferenciado. Evoluciona con tos, fiebre y persistencia de hemoptisis. Control tomográfico informó progresión de lesión tumoral con gran excavación. Nueva fibrobroncoscopia mostró compromiso endobronquial. Cultivos positivos de actinomices. Inició tratamiento con Penicilina pero persistió con hemoptisis masiva. Se hizo neumonectomia izquierda reconfirmándose carcinoma escamoso y actinomicosis pulmonar. Desarrolló fístula bron-co-pleural de muy difícil manejo, optándose por la fenes-tración y optimización de tratamiento antibiótico con Imipenem por cavidad torácica infectada. Al mes y medio de hospitalización presenta fiebre y artritis de ambas manos, experimentando mayor disnea, hipoxémia y necesidad de ventilación mecánica invasiva. TAC de tórax mostró enfermedad pulmonar difusa del pulmón derecho. Se interpretó secundario a su mesenquimopatía. Tras bolos de Metilprednisolona, no hubo mejoría clínica. Finalmente al completar dos meses de evolución, fallece. Discusión: Actinomicosis pulmonar es una infección crónica poco frecuente. Representa el 15% de todas sus formas clínicas. Actinomices israellii es el agente más frecuente. Son bacterias grampositivas anaerobias. La relación es cuatro veces mayor en hombres que mujeres. Tiene incidencia bimodal, entre los 11 a 20 años y entre los 40 a 50 años de edad. Es diagnóstico diferencial del cáncer pulmonar y tuberculosis. La literatura no muestra relación entre actinomicosis e inmunosupresión ni tampoco al cáncer pulmonar. Existe mayor incidencia de fístulas bronco-pleurales posterior a neumonectomia de procesos infecciosos crónicos como actinomicosis. Conclusión: Actinomicosis es una infección crónica y alternativa diagnóstica en pacientes con nodulos o masas pulmonares. La incidencia no es mayor en inmunodeprimidos o pacientes con cáncer pulmonar, sin embargo, el estado inmunológico del huésped puede jugar un rol importante en la evolución clínica final

 

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FALLA RESPIRATORIA POR ÁCIDO TRANS-RETINOICO. Chahuán M. e Intriago M. Servicio de Medicina, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Departamento Medicina Centro Facultad de Medicina Universidad de Chile.

Se presenta el caso de una paciente mujer 52 años, que ingresó a sala de Medicina del Hospital San Borja Arriarán (HSBA) por historia de tres semanas con astenia, adinamia, fatigabilidad, cefalea, vértigo, parestesias, 4 días previos al ingreso presentó fiebre (41 °C), tos con expectoración mucopurulenta y lesiones purpúricas en extremidades superiores, dos días previo a ingreso presenta hematemesis, melena y hemoptisis; por lo cual consulta al servicio de urgencia con compromiso de estado general, palpitaciones, diaforesis, hipotensa, febril y visión borrosa. A su ingreso destaca: epistaxis, bradipsíquica, PA 110/60 mmHg, FC 120/min, T° 38° C, FR 24/min, Glasgow 15, pálida, síndrome hemorragíparo. Exámenes: Leucocitos: 64.700/mm3, 90% blastos, 80% elementos monoci-toides, con bastones de AUER (++) Plaquetas 29.000/mm3, (altamente sugerente de Leucemia Promielocítica aguda M3), que se confirma con mielograma. TP32% TTPK 52 s Fibrinógeno 50 mg%, Orina completa con hematuria, Rx tórax normal. Se inicia tratamiento quimioterápico con ácido trans-retinoico (ATRA) 40 mg c/12 hrs, Daunorrubicina 80 mg EV (días 2, 4, 6, 8), Prednisona 40 mg diarios y transfusiones de hemoderivados. Al 4° día de tratamiento presenta falla respiratoria aguda severa (Pa02/Fi02: 130 mmHg), fiebre, hemocultivos negativos, Rx de tórax con infiltrados alveolares difusos planteándose Síndrome de Acido trans-retinoico por lo cual se suspende ATRA y se inicia dexametasona 10 mg c/12 hrs, se traslada a UCI, evoluciona satisfactoriamente, dos días después se reinicia ATRA, presentando nuevamente dificultad respiratoria (Pa02/Fi02: 130 mmHg), por lo que se vuelve a suspender el fármaco, Desde entonces la paciente evoluciona estable con mejoría de falla respiratoria (Pa02/Fi02: 218 mmHg), afebril, regresión de infiltrados alveolares en radiografía, por lo que se traslada a Intermedio UCI, Se realiza Mielograma de control al mes de tratamiento que muestra remisión completa. La paciente es dada de alta después del 1er ciclo de quimioterapia consolidación con Daunorrubicina 80 mg/día por 4 días, ATRA 40 mg c/12 hrs por 14 días, en buenas condiciones generales y reingresa para 2o ciclo de consolidación con igual esquema, no presentando complicaciones.

 

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LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS UNA CAUSA INHABITUAL DE NEUMOTORAX ESPONTÁNEO. Linacre V., Sepúlveda C, Florenzano M., Fica M. y Meneses M. Servicio Médico Quirúrgico Respiratorio, Instituto Nacional del Tórax.

Mujer de 52 años, asmática en control y tratamiento. Ingresa al Instituto Nacional del Tórax en enero del presente año por episodio de neumotorax derecho que se manejó con pleurostomía y alta al tercer día. Reproduce el neumotorax a los 15 días, requiriendo nueva pleurostomía, TAC de tórax muestra múltiples imágenes de aspecto quístico con pared bien definida y otras sin pared, relativamente aisladas y de profusión media. No se observan nodulos. Las lesiones parecen corresponder a quistes verdaderos por lo que descarta posibilidad de enfisema pero no se puede descartar, linfangioleiomiomatosis (LÁM), histiocitosis ni neumonitis intersticial linfocitaria. Por la duda diagnóstica se realiza videotoracoscopía diagnóstica y terapéutica, con buena evolución postoperatoria. A los 14 días postalta, se constata nuevo neumotorax ipsilateral, manejándose con pleurostomía y pleurodesis con talco por drenaje. Evoluciona con fuga aérea y empiema (por imágenes y clínica), iniciando tratamiento antibiótico biasociado y tratamiento quirúrgico. Con buena evolución y alta al séptimo día postoperatorio. La biopsia definitiva informó fragmento de parénquima pulmonar con bulas, leve descamación y bronquiolitis respiratoria focal, además se describren lesiones quísticas focales aisladas con características de LAM. El estudio se complementa con RNM de cerebro y TAC de abdomen ambos sin lesiones. Discusión: El neumotorax espontáneo secundario puede ocurrir con cualquier enfermedad pulmonar de base, siendo la más frecuente EPOC (> 65%). Otros diagnósticos son las enfermedades intersticiales, bronquiectasias, fibrosis quística e infecciones, menos frecuentes son tales como histiocitosis y LAM. LAM es una enfermedad intersticial idiopática infrecuente. Afecta principalmente a mujeres en edad fértil y se caracteriza por el crecimiento anormal de músculo liso en la vía aérea pequeña y los alvéolos. La forma más habitual de presentación es disnea progresiva, neumotorax espontáneo, quilotórax, tos y ocasionalmente hemoptisis. Más de la mitad de las pacientes debutan como neumotorax espontáneo y más del 70% lo presenta en algún momento durante el curso de la enfermedad. La principal característica del neumotorax en LAM es la alta recurrencia, reportado entre 70 y 80%. Existiría consenso en que el manejo debe ser inicialmen-te agresivo para evitar las recurrencias.

 

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HISTIOCITOSIS PULMONAR DE CÉLULAS DE LANGERHANS: SERIE DE CASOS. Miranda G., Barcos P. y Rodríguez J.C. Servicio de Medicina. Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: La histiocitosis pulmonar es una enfermedad pulmonar difusa poco frecuente, que se relaciona con tabaco, y que puede comprometer otros órganos como hueso o hipófisis. La naturaleza de la enfermedad no es clara. Hasta el 25% de los casos son asintomáticos, descubiertos incidentalmente en la radiografía de tórax. La disnea, la tos y a veces el neumotorax, son motivos de consulta. Las alteraciones radiográficas son bilaterales, de predominio medio y superior con un patrón nodular, reticular o mixto. EL TAC puede mostrar lesiones bilaterales, caracterizadas por quistes de forma y tamaño irregular, junto a opacidades nodulares que predominan en regiones medias y superiores. Estos hallazgos son tan típicos de la enfermedad que se puede hacer el diagnóstico sin la biopsia pulmonar. El deterioro de la DLCO está presente en el 70% de los casos. La espirometría puede mostrar patrones restrictivos, obstructivos o mixtos. El LBA muestra aumento de la celularidad a expensas de macró-fagos, existe un elevado número de células de Langerhans identificadas por anticuerpos anti-CD1. Diagnóstico definitivo se realiza con biopsia. La mayoría de los pacientes tienen un curso clínico favorable, en el 20 % de los casos la enfermedad sigue un curso progresivo. El tratamiento fundamental es suspender el tabaco, otros tratamientos no han demostrado mejoría de la sobrevida. Material y Método: Se revisaron las fichas de los 6 pacientes en control por la enfermedad. Resultados: 5 son mujeres y un hombre y la edad promedio de presentación fue de 38 años. El hábito tabáquico estuvo presente en todos los casos. La forma de presentación más frecuente fue la disnea y tos, la siguieron la hemoptisis y la baja de peso. En todos los casos se realizó TAC de tórax el que fue típico. Fibrobroncoscopía se realizó en todos los casos, el LBA fue predominantemente de macrófagos. La biopsia transbronquial no fue diagnóstica. Todos los casos fueron sometidos a biopsia quirúrgica. Los pacientes tenían comprometida la DLCO y la espirometría. Cuatro pacientes suspendieron el tabaco y dos lo disminuyeron considerablemente. Todos experimentaron mejoría de la función pulmonar. Sólo se ha presentado un caso de neumotorax repetido.

 

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FIBROSIS QUlSTICA: ÁREA NORTE DE SANTIAGO-2008. Montes S., Parra G. y Lozano J. Hospital Roberto del Río, Santiago. Chile.

Introducción: La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética, multisistémica de evolución progresiva. En Chile hay subdiagnóstico y diagnóstico tardío, aún problemas por resolver. Objetivos: Caracterización de pacientes con FQ en control en el HRR. Se incluye los pacientes con diagnóstico FQ confirmado. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo. Resultados: En control 28 pacientes, 21 del área norte de Santiago y 7 de la IV región. Hombres 23 (82%). Edad promedio (x) 8 años (10,5 meses a 16,6 años). Edad x al diagnóstico: 36 meses (1,5 a 138 meses), mediana 10 meses. Con diagnóstico FQ reciente 50% (2005-08) con edad x al diagnóstico 24 meses (antes del 2005 46 meses). Manifestaciones clínicas: respiratoria 25 (86%), antecedente familiar 4 (14%), íleo meconial 3 (10,5%), desnutrición 2 (7%), otras 2 (7%). 71% (20/28) registra 1 ó más hospitalizaciones antes del diagnóstico de FQ. Estudio 32 mutaciones: AF508 en 1 ó 2 alelos en 16 (57%), otras mutaciones (R1162X, A455E, R553X, 3120+1G → A y R334W) en 10 (36%). Estudio negativo en 6 (21%). Infección por Pseudomonas aeruginosa (PA): crónica 8 (29%) e intermitente 6 (21%). Staphylococcus aureus 17 (61%). Otros gérmenes: Stenotrophomonas 5 (18%), Mycobacteríum avium 1 (3,5%) y colonización por hongos 12 (10 Cándida (36%) y 2 Aspergillus (7%)). Función pulmonar alterada (12/16): 6/16 VEF1, y 6/16 sólo FEF25-75 (x de edad 12,4 años). Función pulmonar normal 4/16 (x de edad 11,9 años). AF508 homo o heterocigoto en 6/12 con función pulmonar alterada y en 1 con función pulmonar normal. Infección por PA en 6/12 con función pulmonar alterada y en 1 con función pulmonar normal. Estado nutricional actual: eutrofia en 25 (89%) y bajo peso en 3 (11%). Conclusión: Se observa una tendencia hacia la reducción en la edad promedio de diagnóstico de FQ, sin embargo, éste aún es tardío. Las manifestaciones respiratorias en esta cohorte fueron las más frecuentes y permitieron realizar el diagnóstico en la gran mayoría. Llamativamente, un alto porcentaje de los pacientes registra una o más hospitalizaciones antes del diagnóstico de FQ, pese a lo cual la solicitud del test de sudor no se realizó en forma oportuna. No existiendo en Chile un programa de screening neonatal, el diagnóstico de esta enfermedad depende exclusivamente de la sospecha clínica y concomitante solicitud del test de sudor.

 

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APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE GESTIÓN DE CALIDAD MEJORA PARÁMETROS CLÍNICOS PREDICTIVOS DE SOBREVIDA EN PACIENTES CON FIBROSIS QUlSTICA. Britton L., Thrasher S., Mims C. y Gutiérrez H. Children's Health System; División of Pulmonary Medicine, Department of Pediatrics, University of Alabama at Birmingham. Alabama. USA.

Introducción: La Fibrosis Quística es una enfermedad de origen genético de evolución progresiva y con compromiso multisistemico. Su manejo requiere de un equipo multidisciplinario con experiencia que incluye a especialista médico broncopulmonar, enfermería, nutrición, asistencia social y kinesiología entre otros. Pese a que en los últimos años ha habido un significativo avance en la sobrevida de estos pacientes llegando a los 37 años en EE.UU., aún persiste una significativa variabilidad en parámetros clínicos predictivos de sobrevida (tales como estado nutricional y función pulmonar) entre los 117 centros de fibrosis quística acreditados en EE.UU. Métodos: En 2004 nuestro centro comienza la aplicación sistemática de técnicas de gestión de calidad en el cuidado y seguimiento de los aproximadamente 320 pacientes (0 a 21 años de edad) atendidos en nuestro centro. Se usan herramientas estándares de gestión de calidad y de mejoría de procesos incluyendo: modelo de microsistemas de salud, metodología del control de procesos, gráficas de control para variables y para atributos, entre otras. Se establecen protocolos de tratamiento y seguimiento específicos en el manejo nutricional y de complicaciones pulmonares. Resultados: En 2004 el índice medio de masa corporal (BMI%) en pacientes 2-20 años era 38%; en 2008 es de un 54% que corresponde a la categoría "óptima" definido por la Fundación de Fibrosis Quística Americana. La función pulmonar en pacientes 6-17 años de edad mejora desde un VEF1,% de 82% en 2004 a un 90% en 2008. El número de hospitalizaciones disminuye un 12% a pesar de un crecimiento del 6% anual en el número de pacientes. También aumenta el número de pacientes libres de colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa. Conclusión: La aplicación sistemática de técnicas de gestión de calidad y de mejoría de procesos es fundamental en la mejoría clínica y la sobrevida de pacientes con fibrosis quística. Nuestros resultados son equivalentes o mejores a aquellos logrados por terapias como el uso de antibióticos nebulizados, macrólidos, DNAsa humana re-combinante, etc. Financiado por la Cystic Fibrosis Founda-tion, USA.

 

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TRASPLANTE PULMONAR EN FIBROSIS QUlSTICA: EXPERIENCIA CHILENA. Fernández P. y Parada M T. Clínica Las Condes. Instituto Nacional del Tórax.

La enfermedad pulmonar causa el 80% de las muertes por Fibrosis Quística (FQ). El trasplante de pulmón es la única alternativa terapéutica en pacientes con FQ en etapa terminal que permite prolongar y mejorar su calidad de vida. En Estados Unidos se realizan aproximadamente 1.000 trasplantes de pulmón al año siendo 15% de ellos por FQ. En Chile este procedimiento se está realizando desde el año 1999 en Clínica Las Condes, acumulando hasta la fecha 47 trasplantes de pulmón. De estos, ocho han sido en pacientes con FQ (17%). Método: Análisis retrospectivo de todos los pacientes trasplantados por FQ en Chile. La supervivencia fue calculada mediante el método de Kaplan-Meier. Resultados: Desde el año 1999 a la fecha, en Chile, se han trasplantado 8 pacientes con FQ, siete de ellos bipulmonares y uno monopulmonar, cuatro hombres y cuatro mujeres, con una edad media de 22,5 años (rango entre 13 y 40 años). La supervivencia fue de 71,4% al año de trasplante y de 47% a los 5 años, siendo la mediana de supervivencia de 4 años y seis meses. El VEF1 mejora de un promedio pretrasplante de 813 mi (27,8%) a 2.432 mi (83%) y el test de caminata sube en 206 m. Un paciente falleció en el perioperatorio por shock séptico a P. Aeruginosa, los otros dos fallecieron a los 18 meses, uno por bronquiolitis obliterante como manifestación de rechazo crónico y otro por un daño alveolar agudo secundario a neumonía eosinofílica. De los 5 pacientes vivos en la actualidad, dos se han insertado a su vida laboral y tres han ingresado a la universidad. Conclusión: En los pacientes con Fibrosis Quística en etapa avanzada, el trasplante pulmonar bilateral es un tratamiento efectivo para mejorar la supervivencia y se asocia con una mejoría significativa de la función pulmonar.

 

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FUNCIÓN PULMONAR EN NIÑOS CON FIBROSIS QUlSTICA. Montes S., Escobar A.M., Valenzuela J.L., Parra G. y Lozano J. Hospital Roberto del Río (HRR), Santiago. Chile.

Introducción: Como parte de la evaluación del compromiso pulmonar en los pacientes con fibrosis quística (FQ), se realizan las pruebas de función pulmonar. Estas se correlacionan con el grado de progresión de la enfermedad. Objetivos: Analizar los valores actuales de VEF1 y FEF25-75 de los pacientes con FQ en control en el HRR, obtenidos en período de estabilidad clínica (sin exacerbación en el último mes), analizar posibles factores involucrados y compararlos con valores históricos (dos años previos). Materiales y Métodos: Estudio descriptivo. Resultados: 16/28 pacientes con FQ realizan pruebas de función pulmonar como parte de su evaluación funcional. Hombres 14 (87,5%). Valores promedios (X) y rangos (r) para VEF1,= X: 75% (r: 35,7-114%) y FEF25-75: X= 54% (r: 10,7-133,8%) del predicho. Con función pulmonar alterada (F x A)12/16 (75%): 6 sólo con alteración del FEF25-75 (r: 20,9-76,5%) y los otros 6 con compromiso de VEF1 (r: 35,7-72,1%), no se observaron diferencias significativas respecto de: X de edad (FxN: 12,2 años y FxA: 12,4 años), X de edad al diagnóstico (FxN: 57,8 meses y Fx A: 59,6 meses) y formas de presentación clínicas. Estudio 32 mutaciones positivo en 1 paciente con FxN (25%) y 10 con FxA (83%). Existen diferencias entre ambos grupos respecto de: infección crónica por Pseudomonas aeruginosa (PA): 1/4 con FxN (25%) y 6/12 con FxA (50%), bronquiectasias en la tomografía computarizada (TC): 1/4 (25%) FxN versus 10/12 (83,3%) FxA y en la frecuencia de las hospitalizaciones: X = 6,3 FxA versus X: 4,8 veces FxN. Al comparar los valores actuales de VEF1 y FEF25-75 con valores 2 años previos, no se observa deterioro significativo. Conclusión: Concordante con la literatura en esta cohorte de pacientes con FQ, la adquisición de PA se asoció con el deterioro de la función pulmonar. Importante elaborar estrategias para retrasar lo más posible la infección crónica por PA. El tamaño de la muestra es pequeño para poder definir mejor el impacto de otros factores de riesgo asociados al deterioro de la función pulmonar por lo cual proponemos la realización de un estudio multicéntrico.

 

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EVALUACIÓN DEL PRIMER PROGRAMA DE TRANSICIÓN: FIBROSIS QUlSTICA COMO MODELO. Fernández P., Navarro J., Jiménez P., Lozano J., Herrera O. y Astorga L. Instituto Nacional del Tórax (INT), Hospital Luis Calvo Mackenna, Hospital Roberto del Río.

El aumento de la población adulta con Fibrosis Quística (FQ) obliga a desarrollar programas de transición, la que se define como "el traslado programado y previsto de adolescentes y jóvenes con enfermedad crónica hacia el sistema de atención adulto". En Chile en el año 2006, se inició el traslado de los pacientes adultos con FQ a un centro de referencia nacional (INT). Para conocer la percepción de los pacientes respecto a este programa de transición y el nivel de satisfacción de los cuidados por el equipo de adultos, se realizó una encuesta que evaluó la preparación del paciente y familia, el proceso de transferencia, la preparación del centro de referencia y la evaluación del programa. Método: Se contactaron los pacientes en forma telefónica por un encuestador externo, formulándose 13 preguntas cuyo enunciado y alternativas fueron siempre leídos en el mismo orden. Los resultados fueron analizados con el programa SPSS. Resultados: De 35 pacientes trasladados al INT, 23 (66%) contestaron la encuesta (11 mujeres, 12 hombres, edad = 24,1 (16-40) años), 11 no fueron contactados y uno rechazó responder. El análisis de fiabilidad de la encuesta fue bueno (Cronbach alfa = 0,89). La decisión y la forma de traslado fueron consideradas satisfactoria por 60% de los pacientes e insatisfactoria por 40% de éstos y por 30% de las familias. La preparación del hospital de adultos y la preparación emocional y técnica de los médicos de adultos fue considerada como buena o muy buena por dos tercios de los pacientes. El grado de satisfacción con la atención actual y con el resultado del proceso de transición, fue de satisfecho o muy satisfecho para 74% de los pacientes. Un 61% considera que el traslado le aumentó su independencia para tomar más decisiones respecto a la enfermedad. Conclusiones: Para la mayoría de los pacientes con FQ el proceso de transición hacia un centro de adultos fue satisfactorio. Como el proceso de transferencia es un evento importante en la vida de los jóvenes con enfermedades crónicas, en el futuro debieran crearse programas de transición estandarizados que incluyan al paciente, su familia y al equipo de salud pediátrico y de adultos.

 

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METAPNEUMOVIRUS HUMANO, NUEVO AGENTE DE INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA EN LACTANTES HOSPITALIZADOS EN VALPARAÍSO. Henríquez M.T., Milinarsky A., Lezana V., Llanos J. y Vergara R. Hospital Carlos Van Burén y Universidad de Valparaíso.

Introducción: En 2001, Van den Hoogen identifica un nuevo agente de infección respiratoria en niños, Meta-pneumovirus humano. Se han publicado múltiples estudios que demuestran su presencia a nivel mundial, con una frecuencia de infección en muestras de aspirado nasofaríngeo negativas para otros agentes virales, que varía entre 2 a 20%. Material y Métodos: Trabajo prospectivo observacional. Durante el período entre Mayo 2005 a Mayo 2006, a los niños menores de 2 años ingresados al Hospital Carlos Van Burén, con diagnóstico de Infección respiratoria baja y con Inmunofluorescencia indirecta negativa para Adenovirus, Parainfluenza, Influenza y Virus respiratorio Sincicial, se les realizó análisis con RT-PCR (Reacción de Polimerasa en Cadena) para Metapneumovirus humano, en muestras de aspirado nasofaríngeo. A todos los pacientes estudiados se les completó un registro con las características clínicas, radiológicas, parámetros de actividad inflamatoria y evolución clínica. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética, realizándose consentimiento informado a todos los pacientes reclutados. Resultados: Se reclutaron 528 lactantes menores de 2 años, 201 (38,1%) con Inmunofluorescencia indirecta (IFI) negativa para otros agentes virales, fueron analizadas mediante RT-PCR, de los cuales 6 (3%), resultaron positivas para Metapneumovirus humano. Todos los casos (6) presentaron fiebre, tos, rinorrea y signología obstructiva. El patrón predominante en la radiografía de tórax fue conden-sante (5 casos), con Proteína C Reactiva en promedio 73 mg/L, con uso de antibióticos en 5 lactantes, y todos los casos con evolución satisfactoria. Conclusión: Encontramos Metapneumovirus humano, en el 3% de los lactantes estudiados con infección respiratoria baja, en los cuales no fue posible identificar otro agente viral por inmuno-fluorescencia indirecta. Esta frecuencia de infección concuerda con lo descrito en la literatura (Canadá, Inglaterra, EEUU). Las características clínicas en nuestros lactantes, fueron similares e indistinguibles, a las presentadas por infección por otros agentes virales.

 

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INFECCIÓN POR METAPNEUMOVIRUS HUMANO EN NIÑOS HOSPITALIZADOS POR UNA ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA BAJA GRAVE. Lozano J., Yáñez L., Lapadula M., Lafourcade M., Herrada L., Budnik I. y Burgos F. Unidad de paciente Crítico Pediátrico, Clínica Santa María.

Introducción: El Metapneumovirus (hMPV) es un virus emergente y se ha asociado a infecciones respiratorias agudas (IRA) altas y bajas en los niños. Objetivos: Evaluar la importancia de hMPV en la etiología de la IRA baja grave en niños hospitalizados y describir las características clínico-epidemiológica de esta infección. Material y Método: Estudio prospectivo, realizado durante dos años consecutivos en niños inmunocompetentes entre 2 semanas y 15 años de vida. La identificación de hMPV fue realizada por técnica de amplificación genética (PCR-TR) de la muestra de secreciones recolectada por aspirado nasofaríngeo tomado al ingreso de cada paciente por una IRA baja grave a la Unidad de Paciente Crítico Pediátrico (UPCP) de la Cínica Santa María. Una segunda muestra fue solicitada para el estudio por inmunofluorescencia directa (IFD) de los siguientes virus respiratorios: VRS, ADV, virus influenza A y B y virus parainfluenza 1, 2 y 3. Resultados: En 122 de los 229 pacientes estudiados, se aisló un virus respiratorio lo que representa un 53%. En 24 (19,6%) de los122 pacientes con infección viral demostrada se aisló hMPV. El hMPV fue la segunda causa de IRA baja después del VRS. La infección por hMPV ocurrió entre los meses de Abril y Diciembre y con similar número de casos por cada año estudiado. El promedio de edad fue: 20,1 meses (rango: 18 días-57,6 meses), menores de 6 meses: 8 pacientes. La duración promedio de la hospitalización fue: 7,7 días. Los diagnósticos más frecuentes fueron: Neumonía y Bronquiolitis. Infiltrado intersticial, atelectasias subsegmentarias e hiperinsuflación: los hallazgos radiológicos más comunes.Insuficiencia respiratoria grave en se presentó en10 pacientes y requirieron ventilación mecánica invasiva(VMI) 6 y no invasiva (VMNI) 4 de ellos. En el 50% de los casos, hMPV fue aislado sólo y en el otro 50% fue aislado asociado a otro virus respiratorio. La evolución en términos de duración promedio de la VMI,VMNI y shock, fue semejante en ambos grupos. Comentario: Nuestros resultados aportan evidencia sobre la importancia de hMPV como agente etiológico asociado a las IRA bajas graves en niños hospitalizados en Unidad de Paciente Crítico.

 

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CASO CLÍNICO PLEURONEUMONlA COMPLICADA Mora E. y Sanhueza A. Hospital de Carabineros.

Paciente de 3a 7m previamente sana, inicia cuadro febril con tos productiva, manejo ambulatorio con Azitromicina ,por fiebre persistente y dificultad respiratoria se hospitaliza ingresando a UCI con diagnóstico de Pleuroneumonía derecha complicada. Inicia tratamiento con Cefotaxima + Cloxacilina. Ecografía muestra derrame tabicado realizándose una Videotoracoscopía con aseo e instalación de drenaje pleural. Reingresa a la UCI conectada a VM, evoluciona con shock séptico requiriendo manejo con drogas vasoactivas por 8 días, se extuba y se retira drenaje al noveno día. Nuevamente febril al décimo día, aumentando progresivamente los índices infecciosos, por lo que dos días después se cambia esquema a Vancomicina + Imipenem, luego se agrega Fluconazol y Metronidazol. A las 2 semanas de evolución se realiza TC de tórax que muestra hidroneumotórax derecho, atelectasia de los 3 lóbulos derechos y neumatocele de LSD, al día siguiente se realiza nueva videotoracoscopía que evidencia empierra tabicado, drenando más o menos 300 ce de líquido de aspecto purulento, en LSD se visualiza absceso pulmonar con fístula broncopleural y tejido pulmonar de aspecto necrótico, se realiza aseo e instalación de 2 drenajes pleurales. En UCI se mantiene en VM, drena 300 ce de líquido de apecto purulento las siguientes 12 horas. Evoluciona bien desde el punto de vista respiratorio, extubándose a los 3 días de la segunda cirugía, con normalización de reactantes de fase aguda, queda sólo con Ciprofloxacina e.v. por 14 días y luego por vía oral. Se maneja fístula con drenaje aspirativo a -8 cm de agua, con progresiva disminución de burbujeo, se retiran drenajes y alta a los 34 días de hospitalización. En control ambulatorio completa 21 días de tratamiento vía oral y del estudio destaca anticuerpos antineumocócicos bajo lo normal. Se recalca la necesidad de un manejo precoz y protocolizado de los derrames complicados, el uso de la videotoracoscopía y sus ventajas, y el enfrentamiento conjunto médico-quirúrgico de esta patología.

 

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ASOCIACIÓN ENTRE VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL Y SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE O ASMA BRONQUIAL: EXPERIENCIA CLÍNICA EN UNA COHORTE CHILENA Tapia L., Mamani R., Larrañaga C, Ampuero S. y Palomino M.A. Departamento de Pediatría Norte, Universidad de Chile. Unidad de Broncopulmonar, Hospital Roberto del Río.

El virus respiratorio sincicial (VRS) afecta al 100% de lactantes y hospitaliza al 2%. Existe asociación entre infección por VRS, sibilancias recurrentes y asma posterior; se debate si esto ocurre por función pulmonar disminuida al nacer, el virus o si es un marcador de asma. Se postula una predisposición genética. Hipótesis: La infección grave por VRS se asocia a sibilancias recurrentes o asma bronquial en la infancia en población chilena. Características genéticas se asocian a enfermedad grave por VRS y sibilancias recurrentes en población chilena. Objetivos: Caracterizar clínicamente la IRAB por VRS, en lactantes previamente sanos, determinar la frecuencia de sibilancias a un año y comparar entre infección leve y grave. Método: Estudio de cohorte de niños previamente sanos con IRAB por VRS. Se elaboró un sistema de puntaje de gravedad del episodio agudo que incluyó días de hospitalización, requerimiento de oxígeno y Fi02 máxima: (puntaje de 0 a 14, infección grave mayor o igual a 7. Se definió sibilancias recurrentes a 3 o más episodios en un año. Se utilizó p < 0,05 y riesgo relativo (RR), con intervalo de confianza del 95%. Tras consentimiento informado, se obtuvo muestras de sangre para análisis genético. Resultados: Ingresaron 119 pacientes, edad promedio 2,39 meses, 55% sexo masculino, 60 casos leves y 59 graves, ambos grupos comparables en sexo y edad. El 71% (85/119) completó seguimiento a un año: 45 leves y 40 graves. La frecuencia de sibilancias recurrentes fue de 42% (36/85), en graves la frecuencia fue de 55% (22/40) y en leves 31% (14/45) p = 0,04 y RR = 1,77 (IC 95% 1,05-2,97). Conclusión: La enfermedad grave por VRS se asocia a mayor riesgo de sibilancias recurrentes en la población chilena. Estos datos clínicos se complementarán con información de características genéticas de los individuos estudiados. Se propone un nuevo puntaje para objetivar la gravedad de la infección por VRS. (Tesis de Doctorado en Ciencias Médicas. FONDECYT 1050513).

 

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DETECCIÓN DE PNEUMOCYSTIS JIROVECII EN NIÑOS INMUNOCOMPETENTES MENORES DE 6 MESES CON BRONQUIOLITIS Y/O NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Palomino M.A.1, Ponce C.A.2, Ubilla C.1, Pizarra P.2, Saavedra M.1, Herrera A.M.1, Ruiz A.1, Mackenney J.1, Araya A2, Bustamante R.2, Vargas S.L.2. 1 Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Campus Norte, Universidad de Chile, laboratorio de Infecciones Respiratorias, Programa de Microbiología ICBM, Facultad de Medicina Universidad de Chile.

Se conoce el rol de la infección por P. jirovecii (PCP) en pacientes inmunocomprometidos, sin embargo, en pacientes inmunocompetentes o con grados menores de inmuno-supresión, esta no ha sido bien estudiada. Estudios serológicos sugieren que la primoinfección por PCP ocure precozmente en la vida. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de detección de PCP en neumonías de la comunidad (NAC) en lactantes menores de 6 meses presumiblemente inmunocompetentes. Material y Método: Se reclutaron en forma prospectiva entre abril y octubre 2007, 150 niños previamente sanos, menores de 6 meses, hospitalizados por bronquiolitis y/o NAC en el Hospital Roberto del Río. Se les tomó aspirado nasofaríngeo para reacción de cadena en polimerasa anidada (n-PCR) con partidores específicos para P. jirovecii. Se les realizó además inmunofluorescencia indirecta y cultivo viral para virus respiratorio sincicial, adenovirus, influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3. Se controlaron durante su evolución hasta el alta, consignando síntomas, signos, exámenes de laboratorio y radiografía de tórax. Los pacientes fueron contactados y controlados telefónicamente y/o clínicamente 4 meses post alta. Resultados: La mediana de edad fue de 2 meses. En 138 casos se logró una muestra de aspirado evaluable para n-PCR; 68/150 casos fueron positivos para PCP (45,3%). Un paciente de 2 meses con neumonía intersticial, sin requerimientos de oxígenos durante su hospitalización, resultó ser positivo para PCP en primera round, lo que sugiere infección primaria. Este paciente ha sido evaluado luego de un año. Los diagnósticos finales de los casos en los cuales se detectó PCP en segunda round fueron neumonía y/o bronquiolitis. Conclusiones: La detección de PCP es frecuente en lactantes menores de 6 meses con NAC. Su rol etiológico no está claro. La primoinfección puede ser poco sintomática. Los lactantes sanos pueden jugar un rol como reservónos para la transmisión del PCP a individuos susceptibles. Proyecto FONDECYT 10607.

 

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EXACERBACIONES EN PACIENTES EX-FUMADORES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: EFECTOS FUNCIONALES Y CLÍNICOS A CORTO PLAZO. Sandoval C, Dreyse J., Díaz O., Saldías F. y Lisboa C. Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) producen un deterioro del VEF1 y de la calidad de vida. El efecto sobre otros índices de importancia clínica se ha comunicado sólo en el largo plazo (Cote et al. Chest 2007; 131: 696-704). Objetivos: Evaluar el efecto a corto plazo (1 mes) de las exacerbaciones sobre índices funcionales y clínicos en una cohorte de 60 pacientes con EPOC. Métodos: Durante un período de seguimiento de 6 meses, 40 pacientes presentaron una exacerbación (Leve en 7 pacientes, moderada en 32 y grave en 1 paciente). En el control a los 30 días post exacerbación se evaluó la magnitud de la disnea, VEF1, la capacidad inspiratoria (Cl), la prueba de caminata en 6 min (C6M). Asimismo, se calculó el índice BODE (body mass Índex, airflow obstruction, dyspnea, exercise performance) y se midió la calidad de vida con el cuestionario de St George's (SGRQ). Estos valores se compararon con los obtenidos en condiciones estables al ingreso al estudio. Como controles se incluyeron los 20 pacientes que no sufrieron una exacerbación durante el mismo período. Resultados: En condiciones básales no se observó diferencias en los índices medidos entre los pacientes con y sin exacerbaciones. Los pacientes con exacerbaciones presentaron una reducción significativa del VEF1, (p = 0,015); de la Sp02 (p = 0,009); y de la C6M (p = 0,001). El índice BODE aumentó (p = 0,001), mientras que la disnea tendió a aumentar (p = 0,05). No se observó cambios en la Cl ni en la calidad de vida. En el mismo período, los pacientes no exacerbados sólo presentaron un descenso de la Sp02 (p = 0,035). Al comparar los dos grupos, sólo el aumento del BODE fue significativamente diferente en los pacientes que se exacerbaron (p = 0,022). Conclusiones: Los resultados muestran que después de 30 días de una exacerbación se produce un deterioro clínico y funcional en los pacientes con EPOC y confirman la sensibilidad del índice BODE para evaluar este deterioro. (Proyecto Puente 0411, VRAID y Escuela de Medicina PUC y programa de inmersión de verano 2008).

 

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MARCADORES DE INFLAMACIÓN SISTÉMICA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ESTABLE. Lisboa C, Morales A., Dreyse J., Saldías F. y Díaz O. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: Recientemente se ha reconocido que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por presentar, además de la inflamación en las vías aéreas, inflamación a nivel sistémico la que sería más intensa en las etapas más avanzadas de la enfermedad. Objetivos: Evaluar si existen diferencias clínico-funcionales en pacientes con EPOC estable con y sin inflamación sistémica. Pacientes y Métodos: Estudiamos 37 pacientes (17 mujeres) con EPOC leve a muy grave ingresados consecutivamente desde Marzo de 2008. Todos eran ex-fumadores, con una edad de 69 ± 8,5 años (X ± 1 DE) y VEF1 53 ± 21%. La inflamación sistémica se evaluó determinando los niveles plasmáticos de IL-6 y Proteína C reactiva ultrasensible (usPCR). El compromiso funcional y clínico se evaluó con el VEF1, la capacidad inspiratoria (Cl) y el índice multidimensional de gravedad BODE. Para definir la presencia de inflamación sistémica se emplearon como puntos de corte los valores de los participantes sin EPOC del estudio Framingham (Walter y cols. Chest 2008; 133: 19). Para IL-6 se usó 3,7 pg/ml y para PCR 3,9 mg/L. La comparación entre grupos se efectuó con test de "t" para muestras no pareadas. Resultados: Los pacientes con inflamación sistémica definida por IL-6 (n =17) mostraron valores significativamente más bajos que aquellos sin inflamación (n = 20) en la Cl (68 ± 20 vs 89 ± 26%; p = 0,03) y en la Pa02 (68±10 vs. 74 ± 11 mmHg; p = 0,04) y tuvieron un número mayor de exacerbaciones en los 12 meses previos (1,9 ± 1,5 vs 0,85 ± 1,3; p < 0,03). Dichas diferencias no se observaron al usar la usPCR como criterio. Conclusiones: Estos resultados preliminares sugieren que la inflamación sistémica evaluada con IL-6 se presenta en aquellos pacientes con mayor hiperinflación e hipoxemia y que a su vez han experimentado exacerbaciones más frecuentes el año previo. Es probable que con un mayor número de casos pueda confirmarse que la inflamación sistémica aumenta a medida que la enfermedad es más grave. Proyecto Fondecyt 1085268.

 

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ASOCIACIÓN ENTRE CONTROL, GRAVEDAD Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES ASMÁTICOS. Barros M., González R., González N. y Anderson J. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso y Servicio de Medicina Interna, Hospital van Burén, Valparaíso.

El Asma Bronquial es una enfermedad de alta prevalen-cia, que disminuye la calidad de vida (CV) en muchos pacientes. El tratamiento disponible permite controlar la enfermedad y lograr una buena CV en la mayoría, pero esto no ocurre a pesar de la amplia diseminación de guías clínicas y acceso a fármacos. El objetivo de esta investigación fue explorar la relación entre el grado de control del Asma (CA), la gravedad de la enfermedad (GA) y la CV en pacientes asmáticos atendidos en Consultorio Externo de un hospital general. Nuestra hipótesis fue que el CA se asocia con enfermedad de menor gravedad y con una mejor CV. Fueron estudiados 30 pacientes consecutivos (23 mujeres, y 7 hombres) que cumplieron criterios de ingreso y firmaron consentimiento. Ellos completaron cuestionarios de Test de Control del Asma (ACT, escala 5 a 25 puntos) y Calidad de Vida en Asma de Juniper (CVA, escala 1 a 7 puntos). La GA se determinó con espirometría y cuestionario de síntomas (Escala 3 a 9 puntos), de acuerdo con recomendaciones de la SER. Recolectamos también información relacionada con exacerbaciones y tratamiento utilizado. La asociación entre variables fue medida con el coeficiente de Pearson, y los datos analizados con el programa estadístico SPSS 10.0. Los resultados se presentan como promedio ± DE. Los pacientes tenían 48,8 ± 13,8 años, VEF1, 2,08 ± 0,72 L (77,5 ± 32,8%) y puntajes de ACT (14,4 ± 5,0), CVA (3,3 ± 1,2) y gravedad (5,3 ± 1,7) que demostraban compromiso significativo. Sólo un paciente no tomaba medicamentos de acuerdo con el Consenso Chileno. La correlación de Pearson mostró asociación significativa entre gravedad y control (r = -0,78, p < 0,001) y entre CA y CVA (r = 0,57, p = 0,001), pero no entre GA y CVA (r = -0,33, p < 0,07). En conclusión, en este grupo de pacientes asmáticos existe un mal control de la enfermedad y una mala CV, a pesar de seguir las guías clínicas actuales. Las asociaciones existentes entre gravedad del Asma y control, y entre control y CVA eran esperables, pero la falta de correlación entre la GA y la CVA puede reflejar tratamiento insuficiente en pacientes de poca severidad. Planear el control del asma como objetivo, en lugar de prescribir tratamiento de acuerdo con la gravedad de la enfermedad podría mejorar la calidad de vida.

 

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COMORBILIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA SEVERA. Contreras J., Solís E., Rubilar S., Matus O. y Palacios S. Sala ERA, Sección Broncopulmonar, Hospital G Grant B, Gestión Atención Primaria, Servicio Salud Concepción. Departamento Educación Médica, Facultad Medicina, Universidad de Concepción, Concepción.

Introducción: La Enfermedad Pulmonar Obstructuva Crónica (EPOC) es un problema de salud pública, por su alta prevalencia y condición progresiva, con deterioro significativo de la calidad de vida y gran impacto económico en las personas y los sistemas de salud. Uno de los principales factores asociados al pronóstico de la enfermedad es la presencia de enfermedades comórbidas. Objetivo: Caracterizar la comorbilidad en pacientes con EPOC severa. Material y Método: Entre Marzo 2007 y Mayo 2008, la sala ERA perteneciente a la Sección Broncopulmonar del Hospital G. Grant B, identificó 110 pacientes con EPOC severa (VEF1< 50%), controlados en policlínico Broncopulmonar: 84 hombres y 26 mujeres con edad promedio (x ± DE) de 69,6 ± 9,5 (rango 45 a 88 años). Para determinar comorbilidades presentes se revisaron fichas clínicas en forma retrospectiva, además de recopilar datos de talla y peso para cálculo de índice de masa corporal (IMC). Se usó estadística descriptiva con cálculo de promedio, DE y %. Resultados: De los 110 pacientes, el 70% (n = 77) presentó una o más comorbilidades. Un IMC > 25 fue una condición prevalente en la muestra (63%). Del total de pacientes estudiados: 18,2% (n = 20) presentaron sólo Hipertensión arterial (HTA); HTA en concomitancia con Diabetes Mellitus (DM) 17,3% (n = 19); HTA más Insuficiencia Cardíaca 4,5% (n = 5) y HTA con enfermedad coronaria 4,5% (n = 5). DM como única comorbilidad se observó en 4 pacientes, al igual que TBC tratada y Cáncer. Otras comorbilidades se presentaron en 11% (n = 12) de los pacientes. Conclusión: Se constató comorbilidad elevada, con prevalencia de HTA, seguida de patologías cardíacas y Diabetes Mellitus.

 

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TEST CARDIOPULMONAR: DETERMINACIÓN DE LIMITANTES AL EJERCICIO A NIVEL DE UMBRAL VENTILATORIO EN PACIENTES CON EPOC. Caviedes I., Soto R. y Gómez P. Laboratorio Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo.

Introducción: Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar acortadas son motivo de investigación activa. Permitirían disminuir los riesgos cardiovasculares de las pruebas de esfuerzo máximo y aumentar la aplicación de los estudios dinámicos. En congresos previos hemos presentado diversas limitantes respiratorias y cardiovasculares al ejercicio en pacientes con EPOC. Nuestro propósito es determinar si existe diferencia significativa al comparar valores en umbral ventilatorio y en ejercicio máximo, en variables que hemos demostrado como limitantes al ejercicio en estos pacientes. Material y Métodos: Estudio de 23 pacientes con EPOC moderada según criterios GOLD. Mediana edad 64 años (DS 8,3), 18 varones, 5 mujeres. Se realizó test cardiopulmonar incremental según criterios ATS. Control continuo de ECG, presión arterial, curva flujo/volumen y gases espirados. Se registró la información según gráficos de Wassermann. Se graduó la disnea según escala Borg, se determinó carga máxima (Wmax), consumo de 02 máximo (V02max). Se comparó en umbral ventilatorio (At) y esfuerzo máximo las variables: Pulso de 02 (V02/FC), eficiencia mecánica (V02/W), tiempo inspiratorio/tiempo total (Ti/Tot), volumen pulmonar final de espiración (EELV) y equivalente de C02 (EqC02). Estadística: cálculo de medias, DS, Test "t" de student. Resultados: Los pacientes finalizaron el test por disnea, con volumen minuto elevado, agotamiento de la reserva respiratoria, ineficiencia mecánica, limitación severa de flujo espiratorio y marcada ineficiencia ventilatoria. Nuestros resultados se presentan en la tabla.

Conclusiones: 1) Demostramos que no hubo diferencia significativa al comparar determinaciones a nivel de umbral ventilatorio y ejercicio máximo en parámetros que hemos demostrado que limitan el ejercicio en pacientes EPOC. 2) Nuestras observaciones sustentan la proposición de efectuar test de ejercicio acortados hasta umbral ventilatorio en estos pacientes. 3) El umbral ventilatorio al ser independiente de la voluntad y de la estimulación externa, es un nivel relevante para determinar limitantes respiratorias objetivas frente al ejercicio en pacientes con EPOC.

 

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TRASPLANTE PULMONAR EN PACIENTES PORTADORES DE FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO. Parada M.T., Zapata S., Granjean J. y Alba A. Clínica Las Condes e Instituto Nacional del Tórax.

La evolución a largo plazo de la Fibrosis pulmonar idio-pática (FPI) es hacia la insuficiencia respiratoria progresiva y el trasplante pulmonar constituye la única alternativa terapéutica en etapa avanzada. Los pacientes portadores de FPI presentan la mayor mortalidad en lista de espera a nivel internacional. En nuestro país constituye la principal indicación de trasplante pulmonar y en esta comunicación se presenta la experiencia a largo plazo de Clínica las Condes. Material y Métodos: Se revisa en forma retrospectiva los registros clínicos de los pacientes trasplantados por FPI entre 1999-2008, su evolución funcional, inserción laboral, complicaciones y la sobrevida a 1, 3 y 5 años se estima por método de Kaplan-Meier. Resultados: En este período se trasplantaron 47 pacientes, 26 de ellos por FPI, edad x 60 años (48-71), 21 hombres (81%).Desde el año post trasplante 13 pacientes integrados a la actividad laboral. En la actividad diaria sin limitación a 1 y 3 años 12 y 8 pacientes respectivamente. Las complicaciones de mayor frecuencia fueron: rechazo agudo 11 pacientes (42%) principalmente en el primer año, el síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) en 6 pacientes y tromboembolismo pulmonar en 5 pacientes. La evolución funcional se muestra en la Tabla 1.

La sobrevida estimada por Kaplan-Meier es de 85%, 72% y 40% a 1, 3 y 5 años respectivamente. La principal causa de mortalidad fue el SBO. Conclusiones: El trasplante pulmonar permite una mejoría en la calidad de vida y en la sobrevida a largo plazo en los pacientes portadores de FPI. (*Tc6min: Test de caminata de 6 min).

 

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRAVE, 6 AÑOS DE EXPERIENCIA EN LA UCI DEL INSTITUTO NACIONAL DEL TÓRAX. Arancibia F., Grandjean J., Rivas F., Salamanca L., Graver L. y Soto L. UCI y Laboratorio Microbiología del Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave sigue representando un serio problema en todo el mundo, y mantiene elevadas tasas de morbi-mor-talidad. En Chile existe poca información sobre la NAC grave. Objetivos: Caracterizar y determinar factores pronósticos de la NAC grave que ingresa a la UCI del Instituto Nacional del Tórax. Material y Métodos: Entre Enero 1999 a Diciembre 2005, se estudiaron de forma prospectiva todos los casos consecutivos de NAC en inmunocom-petentes adultos que ingresaron a la UCI. Resultados: Fueron incluidos 190 pacientes, edad: 56,9 + 18,3 años, 63% hombres. En 91 (47,8%) casos se determinó la etiología de la NAC, siendo la más frecuente el S. pneumoniae 31 (34%) casos y en segundo lugar los bacilos Gram negativos 20 (22%) casos. El 70,5% de los casos requirió ventilación mecánica tradicional y un 56% cursó con shock durante la hospitalización. La mortalidad a los 30 días fue de 32,6%. En el análisis de regresión logística la insuficiencia renal aguda (OR 4,7, 95% IC 2,1-10,2, p < 0,0001); edad > 65 años (OR 5,3, 95% IC 2,3-12,2, p < 0,0001); SDRA (OR 3,4 , 95% IC 1,4-8,2, p = 0,006) y shock (OR 3,4, 95% IC 1,4 - 8,0, p = 0,005) resultaron ser factores independientes de riesgo de mortalidad. Conclusiones: Los pacientes con NAC grave que ingresaron a la UCI del INT presentan un índice de gravedad elevado, la comorbilidad pulmonar fue frecuente. Un elevado porcentaje de los casos requirió ventilación mecánica. La insuficiencia renal aguda, la edad > 65 años, el SDRA y el shock resultaron factores asociados a mayor riesgo de muerte.

 

CL-63

MANEJO CONSERVADOR EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS ACTIVA Y FÍSTULA BRONCOPLEURAL. Marcone P., Linacre V. y Sepúlveda C. Instituto Nacional del Tórax.

Con la disminución de la incidencia de tuberculosis, el neumotorax espontáneo es una complicación cada vez menos frecuente y, por ello, errático su manejo. No existe consenso en relación a la conducta más adecuada; por una parte se plantea el manejo quirúrgico agresivo precoz y otra opción es la conservadora, que consta de cuatro pilares fundamentales: tratamiento antituberculoso, drenaje pleural prolongado, kinesioterapia respiratoria y apoyo nutricional. En la literatura se describen ambos, sin haber estudios randomizados al respecto, pero la opción quirúrgica estaría asociada a mayor morbimortalidad y estadía hospitalaria, sobre todo en los pacientes con deterioro nutricional. Se describen 3 pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar que cursando fase diaria de tratamiento desarrollan pioneumotórax. Son hospitalizados y manejados con pleurostomía, evolucionando con fuga aérea persistente, sin expansión pulmonar y alza de los parámetros inflamatorios. En todos los casos se interpreta como empiema tuberculoso sobreinfectado, completando 14 días de tratamiento antibiótico con esquema nosocomial. La fuga aérea persiste decidiéndose reemplazo de tubo de pleurostomía habitual por sonda Petzer con conexión a bolsa con válvula de Heimlich y manejo ambulatorio. En todos los pacientes se logra reexpansión pulmonar completa y cese de la fuga aérea, retirándose drenaje sin inconvenientes, asociado a terapia antituberculosa habitual. Durante el último año hemos tratado tres pacientes con diagnóstico de pioneumotórax tuberculoso; todos ellos tenían mala condición nutricional, tuberculosis pulmonar en tratamiento en fase diaria y lesiones cavi-tadas, visibles en la radiografía. Se manejaron en forma conservadora con drenaje pleural prolongado, prolongación del tratamiento antituberculoso en fase diaria, apoyo nutricional y kinesioterapia, con evolución satisfactoria.

 

CL-64

PREVALENCIA DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN PACIENTES EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE PULMONAR. Ibarra C. y Parada M.T. Centro de trasplantes Clínica Las Condes.

Introducción: La disfunción de injerto crónica debido al Síndrome de Bronquiolitis obliterante (SBO), constituye la principal complicación que limita la sobrevida a largo plazo del trasplante pulmonar. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ha sido sistemáticamente relacionada como causal del SBO. En pacientes trasplantados, el análisis del lavado bronquioalveolar (LBA), con niveles de ácidos biliares y pepsina, ha permitido observar un mayor nivel en pacientes que desarrollan SBO, en comparación con aquellos que no lo desarrollan. Por otra parte, existe correlación entre la cantidad de ácidos biliares en LBA y el inicio precoz o tardío de SBO. Finalmente existe evidencia de que el tratamiento quirúrgico del reflujo, en pacientes trasplantados, puede mejorar la función del Injerto y prevenir la bronquiolitis obliterante. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de ERGE en pacientes que esperaban realizarse un trasplante pulmonar. Material y Método: Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas de pacientes en espera y trasplantados de pulmón en Clínica las Condes durante le período 2003-2008 analizando el perfil manométrico y los hallazgos de la pH-metría. Resultados: Entre los años 2003 y 2008, 29 pacientes de la lista de espera para trasplante pulmonar en Clínica Las Condes, se sometieron a estudio de Enfermedad por reflujo gastroesofágico, con pH-metría de 24 horas, Manometría esofágica y Endoscopía Digestiva Alta. La edad promedio fue de 52 ± 16 años, 60% corresponden al sexo masculino. Las indicaciones más frecuentes para derivar a trasplante fueron la: Fibrosis Pulmonar y la Fibrosis Quística. La prevalencia de ERGE, utilizando como examen diagnóstico la pH-metría esofágica, fue de 65% (19 pacientes), correspondiendo a pacientes portadores de Fibrosis pulmonar 68%. La manometría careció de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la enfermedad, siendo normal en alrededor del 50% de los pacientes con RGE demostrado. De los 4 pacientes portadores de Fibrosis quística en lista de espera 3 tenían diagnóstico de ERGE. Conclusiones: La presencia de ERGE es frecuente en pacientes con patología pulmonar severa derivados a trasplante pulmonar. Recomendamos realizar Manometría y pH-metría de 24 h a pacientes en lista de espera de trasplante para identificar y tratar la ERGE.

 

CL-65

CASO CLÍNICO: ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA. García V.H. y Burgos R. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital Clínico "Viedma". Cochabamba, Bolivia.

Se presenta el caso de un paciente masculino de 19 años de edad, con residencia en la ciudad de Oruro, que consulta por cuadro de 2 meses de evolución, con tos no productiva, disnea progresiva, compromiso de su estado general y saturación de 02 menor de 80%. Fuma más o menos 6 cigarrillos diarios desde hace 2 años. El examen físico pulmonar revela presencia de crepitaciones difusas bilaterales. Radiografía de tórax al ingreso: infiltrado intersticial y alveolar bilateral, mayor en los campos pulmonares medios. Espirometría: alteración restrictiva con CVF: 58%. Gasometría arterial: P02: 59 mmHg. Tomografía compu-tarizada de tórax: infiltrados intersticiales y alveolares. Con el diagnóstico presuntivo de enfermedad pulmonar difusa se realiza una biopsia pulmonar abierta, cuyo informe describe engrasamiento de los septos alveolares y alvéolos ocupados parcialmente por abundantes histiocitos espumosos de citoplasma granular y núcleo pequeño de loca-lización excéntrica, hallazgos compatibles con neumonía intersticial descamativa. Se inicia corticoterapia oral con 80 mg al día. Con esta dosis durante 3 meses y 3 meses en dosis regresivas, se observa mejoría clínica y radiográfica progresiva sin episodios de recaída. Las neumo-patías intersticiales difusas son un conjunto heterogéneo de afecciones pulmonares subagudas y crónicas, en gran parte de etiología desconocida, que se caracterizan por comprometer difusamente el parénquima pulmonar. La neumonía intersticial descamativa es muy poco frecuente y se asocia al hábito tabáquico en el 90% de los casos.

 

CL-66

HIPERTENSIÓN PULMONAR EN HEMODIALISIS CRÓNICA. Rioseco P., Rubilar M., Verbal F., Pedreros C, Morales V., López R. y Salazar P. Medicina Interna Hospital Las Higueras Talcahuano, Chile.

Introducción: Se ha descrito una prevalencia elevada 16-40% de hipertensión pulmonar (HTP) en pacientes bajo hemodiálisis crónica (HDC). En Chile la tasa de HDC es de 712/millón de habitantes. No hay estudios de este tipo en nuestro país y no encontramos estudios internacionales que relacionen función pulmonar con esta situación. Quisimos conocer la prevalencia de HTP en nuestros pacientes en HDC, caracterizarlos fisiopatológicamente y extraer consecuencias prácticas en el manejo clínico de ellos. Material y Métodos: En 40 pacientes en HDC por fístula arteriovenosa (FAV) se descartó por clínica y laboratorio condiciones conocidas que causan HTP. El día de su última diálisis se realizó Rx de tórax, evaluación de disnea según Borg, tests de función pulmonar, saturometría y ecocardiografía doppler. Se les controló contra 10 pacientes en diálisis por otro método. Resultados: Ambos grupos son comparables en edad 56 ± 13,9 años grupo FAV vs 46,4 ± 19,11 y tiempo de diálisis 1.854 ± 920 días grupo FAV vs 1.334,4 ±113. Dos pacientes habían fallecido en el primer grupo al final del estudio. En el grupo FAV hay 40% de pacientes (62,5% mujeres) con presión sistólica pulmonar superior a 30 mm Hg (media 40) y ninguno en los controles (media 20). La edad de inicio de HDC de los que hacen HTP es similar a la de aquellos que no la hacen (53,4 vs 52,4; p n.s.). El delta de peso pre y post diálisis tampoco es diferente (2,729 vs 2,755 g; p = 0,895). El tiempo de HDC a través de FAV en aquellos que hicieron HTP fue de 224 a 4.073 días vs 60 a 2.977 en los que no la hicieron (p n.s.). Tampoco se encontró correlación entre tiempo de uso de FAV y gravedad de HTP p = 0,131. El grado de disnea es mayor (3 a 6) entre los HTP pero no se relaciona con la gravedad. El VEF1 es 82,9 ± 11.17 para HTP vs 88,98 ± 15,88 y 94,08 ± 767 en los controles (p = 0,003). La CVF es 81,63 ± 10,19 en HTP vs 88,44 ± 14,35 y 96,25 ± 2,61 (p = 0,002) en los controles. Conclusiones: La prevalencia de HTP en este grupo es de 40% con predominio en mujeres, no se correlaciona con el tiempo ni con la edad de inicio de la HDC.La ecocardiografia debe ser examen de seguimiento en el control de hemodiálisis, la presencia de HTP debe llevar a un cambio en el método de diálisis y ser un criterio más de trasplante. Debe estudiarse por qué un 60% del grupo en las mismas condiciones no hacen hipertensión pulmonar.

 

CL-67

DETERMINACIÓN DE COLESTEROL EN LIQUIDO PLEURAL COMO HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA EN DERRAMES PLEURALES. Valenzuela H., Monsalve L., Oyanadel M.L., Martínez F. y Carrizo A. Universidad de Valparaíso, Hospital Dr. Eduardo Pereira.

Introducción: Analizamos la casuística de derrames pleurales egresados de nuestros hospitales con el objetivo de demostrar que la determinación de colesterol en derrames pleurales es una prueba diagnóstica confiable para la diferenciación entre exudados y transudados. Material y Método: Recopilamos datos desde las fichas clínicas de egresos hospitalarios con diagnósticos de derrame pleural (DP) de los hospitales Carlos Van Burén y Dr. Eduardo Pereira entre 2003 y 2005, se traspasan datos a planillas Excel para su análisis estadístico, se realiza una clasificación de tipo de derrame según diagnóstico de alta, se excluyeron los casos con información insuficiente acerca de los métodos diagnósticos utilizados y los que no tenían un diagnóstico de alta establecido en la ficha, asimismo se excluyo a los pacientes con diagnóstico de DP secundarios a tromboembolismo pulmonar y a síndrome urémico. Se estudió la distribución demográfica de los pacientes, la distribución de exudados y transudados de la muestra y la determinación de los valores de colesterol y presencia de criterios de Light en el estudio. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para analizar la distribución de los valores de colesterol en LP y luego t de Student para cálculo de significación estadística; para el análisis de sensibilidad y especificidad de la medición de colesterol en LP se elaboró una curva ROC. Resultados: Encontramos 182 casos de pacientes con derrame pleural, 103 casos fueron exudados y 35 transudados, 44 casos se eliminaron por falta de datos en ficha clínica. Se obtuvo una mediana de colesterol de 29,79 en transudados y de 91,46 en exudados (p < 0,0001), al elaborar la curva de ROC se observó un área bajo la curva de 0,937 (IC 95%: 0,894-0,979) p = 0,022. Se demuestra una sensibilidad de 74% y una especificidad de 91,4 % con determinación de colesterol > 60 mg/dl en líquido pleural, y una sensibilidad de 93% con una especificidad del 77% al aplicar una punto de corte en 40 mg/dl. Conclusiones: La cuantificación de colesterol en líquido pleural es una prueba diagnóstica confiable para diferenciar entre transudados y exudados con una alta sensibilidad a puntos de corte bajos lo que nos permite recomendar su uso por sobre el de los criterios clásicos al momento de comenzar el estudio de un paciente con derrame pleural.

 

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VASORREACTIVIDAD A ADENOSINA EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN PULMONAR ARTERIAL: PREVALENCIA Y RESPUESTA CLÍNICA, FUNCIONAL Y HEMODINÁMICA AL TRATAMIENTO CON DILTIAZEM. Zagolín M., Czischke K., Uriarte P., Medel N., Parra C. y Vargas D. Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: La Hipertensión Pulmonar Arterial (HPA) es una entidad infrecuente y devastadora. El estudio hemodi-námico mediante cateterismo derecho permite certificar el diagnóstico y evaluar la vasoreactividad. Los pacientes con test de adenosina positivo (vasoreactivos), definido por la caída de la presión de la arteria pulmonar y resistencia > 20%, podrían responder favorablemente a la terapia con diltiazem. Las terapias específicas para los pacientes con HPA no vasorreactivos son de elevado costo y no se encuentran ampliamente disponibles. La frecuencia de pacientes vasorreactivos en nuestro medio y su respuesta a diltiazem en el corto y largo plazo no ha sido evaluada. Método: Todo paciente evaluado en el programa de HPA es sometido a cateterismo derecho para certificar el diagnóstico y evaluar vasorreactividad. Los vasorreactivos son tratados con diltiazem y seguidos del punto de vista clínico, mediante puntaje de capacidad funcional (CF) de la OMS (I a IV); funcional, mediante caminata de 6 min en los meses 1-6-12 y luego anualmente. La respuesta hemodinámica es evaluada con un 2o cateterismo al 6o mes de terapia. Para las comparaciones entre variables continuas se usó test de t. Resultados: Entre los años 2003-2008, 6 de 54 pacientes (11 %) son vasorreactivos. Todas mujeres, 45 ± 14 años, 4 con HPA idiopática, una asociada a mesenquimopatía y una a Eisenmenger. En condiciones básales, 4 se encontraban en CF III y 2 en CF II. En la evaluación a los 3 años, 1,3 y 2 pacientes están en CF III, II y I respectivamente. La distancia recorrida basal en el test de caminata fue 399 ± 68 m y aumentó significativamente en los meses 12-24-36 en un promedio de 83 (p = 0,02), 87 (p = 0,01) y 40,5 (p = 0,4) m respecto al basal. Todas las variables hemodinámicas mejoraron luego de 6 meses de terapia. La resistencia vascular pulmonar indexada bajó de 1.885,8 ± 464 a 1.096,7 ± 554 dinas•s•cm-5 (p = 0,02). No se registraron efectos adversos ni abandonos. Sólo una paciente ha deteriorado su condición al 3er año. Conclusiones: Un bajo porcentaje de los pacientes con HPA es vasorreactivo. La respuesta clínica, funcional y hemodinámica a la terapia con diltiazem es favorable. Es importante discriminar mediante el test de vasorreactividad ya que un grupo de pacientes puede responder favorablemente a terapias ampliamente disponibles y de bajo costo.

 

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SÍNDROME EOSINOFlLICO PULMONAR. CASO CLÍNICO. Miranda G., Barcos P., Zapata S. y Arancibia F. Servicio de Medicina Instituto Nacional del Tórax.

Paciente de 32 años, género masculino, tabaquismo de 15 paquetes-año, antecedentes de rinitis alérgica. En Octubre de 2007 inicia tos irritativa asociada a sensación febril. Recibió varios tratamientos antibióticos sin respuesta. Ingresa a un hospital de la IV Región en Enero de 2008. Se manejó como NAC con antibióticos endovenosos con mala respuesta clínica, se agrega disnea y dolor torácico difuso. Se realizan imágenes que muestran condensación basal derecha y derrame ipsilateral. Se realizan exámenes que demuestran eosinofilia en sangre y líquido pleural. Se plantea diagnóstico de probable neumonía eosinofílica. Se trata con corticoides, sin embargo, aparece progresión radiológica. Se deriva al INT donde ingresa enflaquecido con requerimiento de 02, murmullo vesicular abolido en base derecha y crépitos en base izquierda. Destacaba eosinofilia de 1.500/mm3 en sangre, VHS de 49 mm/h, GSA con hipoxemia moderada. Líquido pleural mostró exudado linfocítico con 16% de eosinófilos, células neoplásicas (-). Se realiza FBC en 2 ocasiones con mala tolerancia, mucosa con signos difusos de inflamación. El LBA mostró un recuento celular de 22 millones de células con 42% de eosinófilos, la biopsia transbronquial no fue diagnóstica. Evoluciona con compromiso del estado general importante, febrículas y expectoración hemoptoica intermitente. Frente a esta situación y aún no contar con diagnóstico, se decide realizar biopsia quirúrgica. La biopsia rápida se Informa como probable vasculitis, la definitiva fue conclu-yente de neoplasia maligna pobremente diferenciada de células grandes. El paciente fallece 48 h después de la cirugía. Las eosinofilias pulmonares corresponden a un grupo heterogéneo de patologías de diferentes causas que incluyen formas idiopáticas como la neumonía eosinofílica aguda y crónica, vasculitis pulmonares como el Churg Strauss, reacciones inmunológicas a hongos como la Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica, neoplasias, entre otras. El diagnóstico está dado por la clínica, las imágenes y la confirmación de eosinofilia en el lavado bronquioalveolar. La mayoría de los casos responde a corticoides, ésta respuesta es pobre en las vasculitis y obviamente nula en las neoplasias.

 

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SOLICITUD DE ANGIOTAC POR SOSPECHA DE TEP EN TRABAJO RUTINARIO DEL SERVICIO DE MEDICINA DEL INT. Barcos P., Zapata S., Miranda G. y Sabbagh E. Servicio de Radiología y Servicio Médico Quirúrgico, Instituto Nacional del Tórax.

Introducción: El diagnóstico de TEP en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas es un desafío dada la similitud de los síntomas de ambas patologías. El diagnóstico de certeza se establece mediante angiotac de tórax. El objetivo del estudio es describir los motivos de sospecha clínica y la frecuencia de TEP en pacientes del INT. Pacientes y Método: Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes a quienes se les solicitó angiotac de tórax por sospecha clínica de TEP en INT entre febrero y julio de 2008. Se consideró como positivo la presencia de signos directos (defectos de llenamiento en arterias pulmonares) o indirectos (patrón en mosaico, infarto pulmonar). Resultados: Del total de 52 Angiotac de tórax realizados, se analizaron registros clínicos de 50 pacientes. El examen se solicitó por sospecha de TEP en tres situaciones clínicas: 10 al ingreso, 35 durante la evolución intrahospitalaria y 5 ambulatorio. De los pacientes con sospecha de TEP al ingreso, se diagnosticó esta patología en 3 pacientes. Los 3 casos correspondieron a pacientes con diagnóstico de TEP previo y se presentaron con disnea súbita o progresiva, en tratamiento anticoagulante. De los hospitalizados, se diagnosticó TEP en 2 casos, uno después de toracotomía por empiema pleural (se presentó con disnea súbita e insuficiencia respiratoria) y otro en paciente con UIP con disnea súbita. De los 33 casos restantes con angiotac negativo, el motivo de solicitud más frecuente fue la necesidad de descarte de esta patología en pacientes con enfermedades pulmonares de base. En los casos ambulatorios, todos fueron negativos y se solicitó como una patología a descartar dentro del estudio de disnea persistente en presencia de tratamiento óptimo. Conclusión: El diagnóstico de TEP en pacientes respiratorios del INT es quizás más difícil que en otro contexto clínico. Esto podría ser una de las causas de la baja tasa de TEP encontrada en nuestros pacientes con sospecha clínica. La mayoría de los casos confirmados de TEP en esta serie se presentaron con disnea súbita y ninguno en pacientes con necesidad de descartar esta patología como causa de disnea o taquicardia persistente.

 

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NOCARDIOSIS PULMONAR Y TUBERCULOSIS EN PACIENTE PORTADOR DEL VIH.- CASO CLÍNICO. Leyton J., Monsalve L., Oyanadel M.L. y Cruz R. Hospital Eduardo Pereira. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.

Introducción: La Nocardia es un patógeno poco habitual en el hombre y afecta principalmente a pacientes con ¡nmunodepresión celular. La nocardiosis pulmonar puede confundirse con una tuberculosis. Presentamos un caso clínico donde coinciden ambas patologías. Caso Clínico: Paciente varón de 43 años. Se hospitaliza en UCI en el 2001 por neumonía comunitaria grave, con falla respiratoria y se diagnostica infección por VIH. Continúan varias hospitalizaciones por cuadros respiratorios. 2002 (dos veces), 2003, 2004 (tres episodios), 2005, 2006. Siempre se estudió la posible presencia del bacilo de Koch con resultados negativos al directo y cultivo. Inicia tratamiento antiretroviral (TAR) a fines del 2001 con recuento de CD4 de 0%; en octubre de 2004 se diagnostica meningitis por Cryptococcus neoformans y se detecta abandono de TAR. Como patologías asociadas presento condilomatosis genital y candidiasis orofaríngea en varias ocasiones. En 2007 se hospitaliza en febrero y septiembre por neumonía por P. jirovecii. En noviembre (CD4 5 cel/ml) es internado por falla respiratoria, la radiografía de tórax mostraba imagen nodular e intersticial confluente en tercio medio del pulmón derecho, sospechamos nuevo episodio de Pneu-mocystis e iniciamos tratamiento con cotrimoxazol endovenoso con buena respuesta. El estudio bacteriológico demostró la presencia de una Nocardia sp (no había neumocistis) y el laboratorio de Koch informó baciloscopias +++, se añade tratamiento específico. El paciente evoluciona de forma tórpida y fallece 20 días más tarde. Discusión: La Nocardia es una bacteria Gram (+) filamentosa, ácido-alcohol resistente débil, su habitat es telúrico e ingresa al organismo principalmente por vía aérea afectando al pulmón, cerebro y piel, puede infectar cualquier órgano. La mayoría de los reportes clínicos ocurren en pacientes inmunodeprimidos, entre ellos VIH (+). La especie más frecuentemente aislada es la N. Asteroides. Este es el primer caso diagnosticado en Valparaíso y llama la atención por la presencia de tuberculosis concomitante y el poco compromiso radiológico, no obstante evolución mortal. El tratamiento de elección es cotrimoxazol por 6 meses o más. Creemos que en el estudio de las neumonías de los pacientes inmunodeprimidos se debe considerar también, la posible presencia de esta bacteria.

 

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ESPECTRO CAMBIANTE DE LA TBC EN CHILE. Muñoz S., Rioseco P. y Rubilar M. Enfermedades Respiratorias Hospital Higueras Talcahuano, Chile.

Chile se acerca a la etapa de eliminación avanzada de la TBC lo cual redunda en un mayor número de casos extrapulmonares de la enfermedad y también de presentación bizarra, lo que hace en ocasiones difícil el diagnóstico. Presentamos 4 casos ilustrativos de esta situación. Mujer 68 años, nefrectomizada (Ca Renal). Con dermatomiositis, usa plaquinol prednisona y metrotrexato. Ingresa por lesiones eritematosas extremidades superiores. Biopsia piel: Paniculitis y Baciloscopia positiva. Inicia tratamiento antiTBC, presenta falla orgánica múltiple y fallece al 6to día. Mujer 68 años.3 años con Eritema Nodoso Recurrente. PPD 25 mm VHS 65 mm Rx normal. Histología: Eritema Nodoso. Inicia tratamiento Anti TBC, regresión completa de lesiones. Mujer 40 años fumadora omalgia derecha. Rx: masa Lóbulo superior derecho VHS 20 PPD 20. TAC: Tumor de 5 cm diámetro en LSD, LBA y cepillado sospechoso células neoplásicas, biopsia per-cutánea positiva: adenocarcinoma. Lobectomía muestra Tuberculoma. Inicia tratamiento anti TBC sin recurrencia. Varón 49 años alcohólico. Ingresa en shock. Rx Condensación bibasal mayor a izquierda, leucopenia 1.700/mm3. Pa02/FI02 0,85. Recibe drogas vasoactivas, varios antibióticos y ventilación mecánica. Hemocultivos positivos para Neumococo. Se logra desconectar del ventilador persistiendo fiebre alta e infiltrados pulmonares difusos. Biopsia pulmonar: Granulomas con células gigantes caseificados. PCR de LBA positivo para Bacilo Koch. Inicia tratamiento antiTBC con regresión clínica y radiológica completa.

 

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PACIENTE INMUNOCOMPETENTE CON TBC PULMONAR BK (+) VT: POSTERIOR A DOS TRATAMIENTOS EFICIENTES CONTINÚA BK (+) Y CULTIVO DE KOCH (+). Mendoza K, Saldías F., Meneses M. y Jiménez P. Sub Departamento de Medicina, Hospital Clínico Regional Valdivia; Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile.

Todo paciente sintomático respiratorio (SR) con bacilos-copias (BK) positivas (+) y virgen a tratamiento (VT) debe ser tratado como tuberculosis en Chile, más aún si presenta imágenes patológicas pulmonares sospechosas. Caso clínico: Hombre, 60 años empleado administrativo de planta lechera, con antecedentes de tabaco 20 paquetes-año, sin antecedentes TBC, pero con radiografía de tórax secuelar apical izquierda. En Agosto de 2005 presenta hemoptisis con 2 BK (+) iniciando tratamiento antituberculoso primario sin seguimiento baciloscópico de control de tratamiento (BK CT), finalizando en Enero de 2006 con BK(-). Por persistir abundante tos productiva, se toma BK que es informada (+), motivando múltiples BK posteriores que son (-), siendo (+) un cultivo de Koch de 15 colonias a los 60 días de una de las muestras tomada en Mayo de 2006. Inicia tratamiento secundario con BK CT mensual (-), que completa en Abril de 2007. En control posterior a su alta presenta BK (+) siendo confirmada por cultivo, enviándose a estudio de sensibilidad por sospecha de multidrogo resistencia. El paciente queda en aislamiento durante 3 meses hasta conocer estudio de sensibilidad y en Agosto de 2007 se informa Mycobacteríum Avium Intracellulare (MAC) por sonda genética. Inicia tratamiento con Cp, R, Clari y E diario por un año. VIH fue (-) y una TAC de pulmón mostró bronquiectasias. Dos meses más tarde se informa que la sensibilidad para MAC es resistente a S, H, R y E. Debido a buena evolución clínica con BK CT (-) se decide mantener esquema. Conclusión: Una minoría de pacientes expuestos a MAC desarrollará infección pulmonar clínica, especialmente en portadores de enfermedades pulmonares subyacentes como bronquiectasias, inmunodepresión, alcoholismo y tabaquismo. Se recomienda tratarlos con esquema de tres o cuatro drogas que incluya un macrólido durante un año. En nuestro medio, todo sintomático respiratorio con BK (+) debe ser tratado como tuberculosis; cuando las baciloscopías y cultivos vuelven a ser (+) finalizado el tratamiento, debe incluirse un MAC como diagnóstico diferencial incluso en ausencia de un deterioro general significativo.

 

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EVALUACIÓN DE CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON SECUELAS DE TUBERCULOSIS. Palacios S., Díaz V., Fernández R., Rubilar S., Osses R., Maturana R., Palma M. y Matus O. Sección Broncopulmonar, Servicio Medicina Interna, Hospital G Grant B, Concepción. Departamento Educación Médica, Facultad Medicina, Universidad de Concepción.

Introducción: Un cuestionario específico para enfermedades respiratorias, utilizado ampliamente en estudio de calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es el Saint George's Respiratory Ques-tionnaire (SGRQ). Aunque se conoce que los pacientes con secuela TBC, patología frecuente en nuestro medio, tienen comprometida la calidad de vida, existen pocos estudios en que se ha utilizado el SGRQ en esta patología. Objetivo: Evaluar calidad de vida según categorías del SGRQ y percepción de disnea en pacientes con secuela TBC, y estimar la correlación entre índices espira-métricos y categorías del SGRQ y disnea. Material y Métodos: En 27 pacientes (14 mujeres; edad (± DE) = 54,5 ± 22 años) con criterios clínicos de secuela TBC, seleccionados al azar, controlados en policlínico Broncopulmonar del Hospital G Grant B, se evaluó: a) espirometría basal y post-broncodilatador, b) disnea con escala modificada del Medical Research Council (MMRC) y c) calidad de vida con SGRQ versión española adaptada, evaluando categorías de síntomas, actividad e impacto y puntaje total. Análisis estadístico: estadística descriptiva y correlación Spearman. Resultados: CVF, VEF1 y VEF1/VEF basal y post-broncodilatador (± DE) expresadas en porcentaje del valor teórico fueron: 63 ± 16 y 68 ± 17; 41 ± 13 y 47 ± 13; 52 ± 15 y 54 ± 13% respectivamente. Las características de disnea y calidad de vida se presentan en la tabla, SGRQ en puntos.

No hubo correlación entre SGRQ e índices espirométricos. Se encontró correlación significativa entre puntaje total y de actividad SGRQ con puntaje disnea (r = 0,45; p < 0,05 y r = 0,58; p < 0,005 respectivamente) y de puntaje disnea con VEF1 % post-broncodilatador (r = -0,47; p < 0,03). Conclusiones: El puntaje de disnea se ubicó en magnitud moderada; el puntaje SGRQ de actividad alcanzó el valor más alto, señalando que el compromiso es más grave en los índices evaluados con este componente. Así mismo, la correlación más significativa fue para el puntaje de actividad del SGRQ con disnea evaluada usando el MMRC.

 

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TUBERCULOSIS RECTAL QUE SIMULA CÁNCER RECTAL. García V.H., Vargas G. y Villalpando M. Servicio de Neumología y Gastroenterología Hospital Clínico "Viedma", Cochabamba, Bolivia.

Caso Clínico: Paciente masculino de 38 años de edad, con cuadro clínico aproximado de 4 meses de evolución caracterizado por deposiciones sanguinolentas y pérdida de peso progresiva, quien en las 2 últimas semanas se agrava y presenta además pujos, tenesmos y dolor en región anal. Antecedente de tuberculosis pulmonar tratado hace 5 años. La impresión diagnóstica fue de cáncer rectal. Una primera rectosigmoidoscopia con biopsia de la lesión rectoanal concluyó proctitis crónica ulcerada con formación de microabscesos con cambios reparativos (proctitis infecciosa). Un mes después una segunda endos-copia con biopsia reveló una mucosa rectal con áreas extensas de necrosis, infiltrado inflamatorio agudo y crónico, gran cantidad de macrófagos e histiocitos sin lesiones granulomatosas, pero la tinción para bacilos alcohol resistentes y el cultivo de la biopsia fueron positivos. Baciloscopías seriadas de expectoración y cultivo negativos. Conclusión: Proctocolitis tuberculosa. La tuberculosis puede afectar cualquier segmento del aparato gastrointestinal desde el esófago hasta el segmento recto anal. Aunque es más frecuente en regiones tropicales, el compromiso de los segmentos distales a la iliocecal es muy rara, con publicaciones de una incidencia del 4,5%.

 

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