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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.28 no.4 Santiago dic. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482012000400003 

TRABAJO ORIGINAL

 

Diabetes mellitus como factor predictor de tuberculosis en el Servicio de Salud Metropolitano Sur en Santiago, Chile

Diabetes mellitus as a predictor factor of tuberculosis in the Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS-South Metropolitan Health Service) in Santiago, Chile

 

Paulina Ramonda C.*, Paulina Pino Z.** y Luis Iván Valenzuela Ch.***

* Médico neumotisióloga. Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS).
** Profesora asociada, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
*** Matrón, Monitor de Sistema de Información para la Gestión de Garantías Explícitas en Salud. Departamento de Gestión e Información, SSMS.

Correspondencia a:


Background: Diabetes mellitus (DM) could be an important factor in identifying people with a high risk of tuberculosis (TB) in Chile, thus, we aim at studying the force of the relationship of these two pathologies. Methods: A case-control study was undertaken using secondary data from the SSMS population group. The cases (n = 473) were defined as first episodes of confirmed TB patients 15 years and older, registered between 2006 and 2009. The controls (n = 507) were non TB cases, residents in the same Health Service area, randomly selected from the population registered under the public health care system. Risk factors were taken from SIGGES (system for health information and management) files. Logistic regression adjusting for age and social vulnerability was used to estimate the OR (± CI 95%). Results: The higher frequency of DM among cases OR = 3.3 (95% CI 2.2-5.0) was confirmed. The inclusion of confounders -age, health insurance and residence in poorer counties- in the model yields produced an adjusted OR = 2.3 (95%CI 1.5-3.6). Conclusions: DM is strongly associated with TB in Chilean settings, therefore it may be anticipated that adding this diabetes criteria in screening of TB would help to increase earlier and inclusive diagnosis.

Key words: Tuberculosis, at-risk groups, diabetes mellitus, case-control.


Resumen

Introducción: La diabetes mellitus (DM) puede ser un importante factor para la identificación de personas con alto riesgo de tuberculosis (TBC) en Chile, por lo que se pretende estudiar la asociación entre estas dos patologías. Métodos: Se efectuó un estudio de caso-control con datos secundarios, obtenidos ambos de la población asignada al Servicio de Salud Metropolitano Sur. Los casos (n = 473) son pacientes de 15 o más años con un primer episodio de tuberculosis confirmada, entre los años 2006y 2009. Los controles (n = 507) son residentes del mismo Servicio, pero sin diagnóstico de TBC, seleccionados aleatoriamente de la población de inscritos en el Sistema Público de atención. Los factores de riesgo considerados son los consignados en el sistema de información para la gestión de garantías en salud (SIGGES). La estimación de asociación entre TBC y DM se efectuó mediante regresión logística, ajustando por edad y vulnerabilidad social para la estimación del OR (± IC95%). Resultados: Se confirma la mayor frecuencia de diabetes mellitus entre los casos, OR = 3,3 (IC95% 2,2-5,0). La inclusión en el modelo de las variables de confusión: edad, riesgo previsionaly residencia en una comuna más pobre que la Región Metropolitana, identifica un estimador (OR) ajustado de 2,3 (IC95% 1,5-3,6). Conclusiones: La DM se asocia con un mayor riesgo de enfermar de TBC. Orientando intervenciones diagnósticas, con pesquisa dirigida a los diabéticos aumentaría el diagnóstico precoz de la tuberculosis.

Palabras clave: Tuberculosis, grupos de riesgo, diabetes mellitus, caso-control.


Introducción

Desde el año 2000 Chile exhibe el estatus de país con baja prevalencia de tuberculosis, alcanzando en 2010 una incidencia de 13,3/100.000 habitantes1. Aunque es un logro destacable para un país en desarrollo, no se alcanzó la etapa de eliminación avanzada (bajo 10/100.000), meta fijada en los objetivos sanitarios para ese año2. El rendimiento de la pesquisa pasiva a través del examen diagnóstico, entre los sintomáticos respiratorios que consultan es bajo (cercano al 1%)3. Dada la nueva meta para el decenio (tasa morbilidad de 5/100.000)4 se hace necesario optimizar las estrategias de localización de casos, puesto que en este escenario de baja prevalencia, el diagnóstico de TBC raramente es postulado frente a un paciente que consulta con síntomas respiratorios. La disminución de la incidencia favorece la concentración de la enfermedad en grupos vulnerables por la presencia de factores de riesgo biológicos o sociodemográficos5-14. Un ejemplo destacado es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), determinante de un notable aumento de la probabilidad de enfermar por tuberculosis5,15, de tal forma que este conocimiento está totalmente incorporado en la pesquisa de casos. Lo mismo no ocurre con otras enfermedades como la diabetes mellitus, que según se ha descrito incrementa el riesgo de TBC en 2 a 4 veces6,16. La edad, que también constituye un factor riesgo, tampoco es considerada como criterio de búsqueda de casos, en circunstancias que los adultos mayores (AM) presentan tasas de morbilidad TBC hasta tres veces más altas17, situación que hay que considerar, puesto que la proporción de AM va en aumento (de 8% a 9,3% entre 2002 y 2011)18,19. Por ello, cada vez es más importante complementar la localización de casos focalizándola en los grupos de mayor riesgo20. Datos de 2006 muestran que entre 20 y 55% de los enfermos de la Región Metropolitana (RM) presentan factores de riesgo, siendo el grupo "adulto mayor" el que alcanza mayor porcentaje, seguido de la condición VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)21.

Otro grupo que ya alcanza importancia pobla-cional es el de los diabéticos. De acuerdo con la American Diabetes Association (ADA), la DM que afectaba al 8% de los adultos en Estados Unidos entre los años 1988 y 1994, aumentó al 9,3% entre 1999 y 200222,23. En Chile, la Encuesta Nacional de Salud de Chile (ENS), registró una prevalencia de DM de 6,3% en 200324,25 y de 9,4% (IC95% 8,1-10,9) en 2009. Más aún, en los adultos mayores alcanzó un 25,8% (IC95% 20,6-31,9)26.

Frente a esta realidad, es necesario establecer si la relación entre la DM y la TBC es suficientemente importante como para justificar la localización de casos en diabéticos con síntomas respiratorios.

Actualmente, un estudio de este tipo, es posible de ser realizado utilizando la información disponible en los Servicios de Salud. El presente trabajo evalúa -a partir de datos del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS)- a nivel poblacional en Chile la asociación entre DM y TBC, con la finalidad de orientar futuras intervenciones diagnósticas que logren una pesquisa precoz de la tuberculosis.

Métodos

Se efectuó un diseño de caso-control con datos secundarios, obtenidos ambos de la población asignada al Servicio de Salud Metropolitano Sur. La población accesible son los inscritos en el SSMS. En 2009 el SSMS tenía una población asignada de 1.061.314 habitantes19 (proyección Censo del 2002), para ese mismo año el Fondo Nacional de Salud (FONASA), reporta 915.556 inscritos (86,3%), distribuidos en 11 comunas con un total de 33 Consultorios y Centros de Salud Familiar27.

Los casos son todos los pacientes con un primer episodio de tuberculosis activa, pulmonar o extrapulmonar confirmada, de 15 o más años, diagnosticados entre los años 2006 y 2009, residentes en el SSMS. El Programa de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PROCET) incluye a toda la población asignada, con o sin situación previsional al día, tanto del sistema público como del privado. Como en el resto del país, casi la totalidad de los tuberculosos son tratados en la Atención Primaria de Salud (APS), se asume que el grupo estudiado sea representativo del total de casos reales. Se consideró caso confirmado a los pacientes con bacteriología (+) (baciloscopia o cultivo de Koch), o con biopsia (+) de cualquier órgano, con presencia de granulomas caseosos. Se excluyó en este estudio a los pacientes con infección concomitante confirmada del virus de la inmunodeficiencia humana y a los fallecidos con diagnóstico de TBC.

Para la conformación del grupo control (no casos) se utilizó el registro del "Sistema de Información para la Gestión de Garantías en Salud" (SIGGES)28. Éste permite ubicar a todas las personas a través del sistema numerado de identificación individual: "rol único nacional" (RUN) si son residentes en el país, independientemente de su condición de beneficiarios del sistema por presencia de enfermedades con garantías explícitas en salud (GES). Para la identificación del marco muestral, se obtuvo la base de datos con nombre y RUN ("lista rutificada") de los inscritos de 9 de las 11 comunas que conforman el SSMS*. Se identificó a los casos mediante el RUN a fin de sustraerlos del marco muestral, el cual quedó conformado por los residentes inscritos en el SSMS, sin diagnóstico de tuberculosis. Mediante muestreo aleatorio simple se seleccionó a los controles.

Las pérdidas fueron el 1,7% de los casos, por información no disponible en el SIGGES debido a RUN omitido o incorrecto. Entre la población referente hubo dos pérdidas por RUN incorrecto (0,4%) (Figura 1).


Figura 1. Flujo de selección de casos y controles en el Servicio de Salud Metropolitano Sur, entre los años 2006 y 2009.VIH/SIDA = virus inmuno-deficiencia humana/ síndrome inmuno-deficiencia adquirida; BK = baciloscopia; SIGGES = sistema de información para la gestión de garantías en salud; RUN = rol único nacional.

Para los casos y controles la información demográfica, socioeconómica y de otros diagnósticos GES se obtuvo del SIGGES.

Considerando los criterios de inclusión y exclusión finalmente se contó con 473 casos y 507 controles (Figura 1). Con este tamaño de muestra y asumiendo una prevalencia de DM de 16% en los casos y de 9,4% en los controles (ENS 2009), el estudio es capaz de detectar un OR de al menos 1,8 con un poder de 95% -con un nivel de confianza también- de 95%.

La variable de efecto es la tuberculosis confirmada. La variable de exposición, es la existencia de un diagnóstico de diabetes mellitus29. Las variables confundentes consideradas en este estudio son la edad y el nivel socio-económico (NSE), relacionadas tanto con la DM como con la TBC. Como variable proxy del NSE se utilizó una combinación del sistema previsional y la comuna de residencia, resultando tres categorías: 1 = FONASA "C" o "D" o Institución de Salud Previsional (ISAPRE) y residencia en comuna con menor porcentaje de pobreza que el promedio de la RM (11,5%). 2 = FONASA "A" o "B" (no recibe ingresos o recibe menos de un salario mínimo) o residencia en comuna con mayor porcentaje de pobreza que el promedio de la RM y 3 = FONA-SA "A" o "B" y residencia en comuna con mayor porcentaje de pobreza que el promedio de la RM.

El análisis se orientó a la estimación del OR± IC95% de TBC asociada a la presencia de DM. Mediante un modelo de regresión logística no condicional se obtuvo los valores ajustados por las variables confundentes (edad, situación previ-sional y procedencia de comuna más vulnerables en relación a la RM). Se utilizó el Programa STATA®, versión11.030.

El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del SSMS en junio 2011. El estudio no significó daños a las personas. Los identificadores individuales fueron omitidos de los archivos, de forma de resguardar la confidencialidad.

Resultados

Características de los casos de tuberculosis

La mayor parte de los casos (86,3%) fueron confirmados bacteriológicamente (baciloscopia o cultivo de Koch), siendo la localización pulmonar (83,7%) la más prevalente; 60,7% eran de sexo masculino, con una edad mediana de 52 años Recorrido intercuartil (RIC) 36-65 años. El porcentaje de adultos mayores (> 65 años) fue de 26,2% (Tabla 1).


Tabla 1. Características de los casos de tuberculosis en el Servicio de Salud Metropolitano Sur entre los años 2006 y 2009

Los pacientes TBC con DM presentaron edades más avanzadas (mediana = 58 años; RIC 51-67) que el grupo TBC sin DM (mediana de edad de 48 años; RIC 32-64) (Mann Whitney: p < 0,001). Además, en este grupo con DM la confirmación de TBC con bacteriología (OR = 5,3; IC95% 1,6-17,2) y con baciloscopia (OR = 2,3; IC95% 1,3-3,9) es significativamente más elevada que en el grupo sin DM (Tabla 2).


Tabla 2. Características de pacientes tuberculosos según presencia de diabetes mellitus en el Servicio de Salud Metropolitano Sur entre los años 2006 y 2009

Características de los casos y los controles

Los casos fueron de mayor edad (mediana = 52 años; RIC 36-65) que los controles (mediana de edad de 41 años; RIC 26-54) (Mann Whitney: p < 0,001). El porcentaje de adultos mayores en ambos grupos fue 26,2 y 13%, siendo la diferencia significativa (OR = 2,4; IC95% 1,73,3), especialmente entre las mujeres (OR = 3,3; IC95% 2,1-5,2). La proporción de hombres es mayor entre los casos (OR = 2,0; IC95% 1,5-2,6). En relación a las variables socio-económicas obtenidas del SIGGES (información no disponible en 7,2% de los casos y en 8,9% de los controles), los casos fueron catalogados en tramos más bajos en la situación previsional (FONASA "A" y "B") que los controles (OR = 2,0; IC95% 1,5-2,7). Los casos también viven más frecuentemente en comunas bajo el promedio de una escala socioeconómica de la Región Metropolitana (OR = 1,5; IC95% 1,05-2,1) (Tabla 3).


Tabla 3. Características generales de casos y controles en el Servicio de Salud Metropolitano Sur

En la Tabla 4 se presenta la situación de casos y controles en cuanto a la existencia de patologías reconocidamente relacionadas con la tuberculosis. La disparidad de presentar una patología GES es significativamente mayor en los casos (OR = 2,3; IC95% 1,8-3,0). Específicamente se confirma la mayor frecuencia de diabetes mellitus entre los casos (OR = 3,3; IC95% 2,2-5,0). Esta relación por cierto, está afectada por la edad, factor que se considerará más adelante.


Tabla 4. Diabetes mellitus y patologías GES como factores de riesgo de tuberculosis en el Servicio de Salud Metropolitano Sur

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la neumonía del AM estuvieron asociadas con los casos de tuberculosis de manera significativa (EPOC: OR = 5,1; IC95% 2,6-9,9 y neumonía en AM: OR = 5,2; IC95% 1,9-14,0).

Se evaluó el papel del sexo, que aunque está fuertemente relacionado con la TBC, no fue considerado como confusor por no estar relacionado con la diabetes, confirmándose que su inclusión en el modelo logístico no altera la fuerza de la asociación. Según se observa en la Tabla 5, sólo la edad actuó como factor confundente, resultando la asociación entre DM y TBC un OR de 2,3 (IC95% 1,5-3,6) ajustado por edad y proxy de NSE (riesgo previsional y residencia en una comuna más pobre que la RM).


Tabla 5. Asociación* no ajustada y ajustada entre diabetes mellitus y tuberculosis en el Servicio de Salud Metropolitano Sur

Discusión

En este estudio de caso-control se ha encontrado una fuerte asociación (OR = 2,3; IC95% 1,53,6) entre TBC y DM en el SSMS, donde reside el 6,5% de la población del país, confirmando hallazgos similares descritos en la literatura internacional. En Chile hemos examinado esta asociación en una población usuaria de un Servicio de Salud de la Región Metropolitana, en un momento que el país presenta baja prevalencia de tuberculosis y prevalencia creciente de diabetes mellitus1,24,26. En un estudio de cohorte histórica en 1.529 diabéticos seguidos entre 1959 y 1982 en la VIII Región, (cuando la tasa de incidencia de TBC regional estaba sobre los 77/100.000), Olmos y cols. encontraron que la probabilidad de tener un episodio de TBC durante los primeros 10 años de seguimiento era de 5,9% para el total de DM: 24% en DM insulino-dependientes (IDDM) y 4,8% en DM no insulino-dependientes (NIDDM), con un riesgo de tuberculosis 3,9 veces mayor (valor no ajustado) en los NIDDM que el de la población de 40 años y más16.

Se ha establecido que la diabetes es un factor de riesgo para desarrollar infecciones como la tuberculosis, lo que se atribuye a una declinación de la respuesta inmune, es decir, la existencia de una vía común en la historia natural de ambas enfermedades. La diabetes afecta especialmente a células fagocíticas: los macrófagos (y sus precursores los monocitos) y a los linfocitos31. Se postula que inicialmente tanto la hiperglicemia como los menores niveles de insulina contribuyen a disminuir directamente el control sobre la carga bacilar. Se afecta la quimiotaxis, la fagocitosis, la activación y la presentación de los antígenos31. Hay también una menor actividad bactericida de los leucocitos (macrófagos alveolares menos activos), con menor potencial oxidativo destructivo de los neutrófilos y una menor producción de interferón-γ (IFN-γ) lo que traduce una menor respuesta inmune de adaptación de linfocitos T helper 1 (Th1)32 (Figura 2). Varios estudios y en las revisiones publicadas por Dooley y Chaisson en 2009 y Jeon y Murray en 2008, evidencian estimadores de riesgos > 2,0; especialmente en los países con menores ingresos, entre los diabéticos más severos o con peor control de su enfermedad y en IDDM7,8,13,31,32.


Figura 2. Esquema de la respuesta inmune celular en tuberculosis. CPA: células presentadoras de antígeno; LT CD4: linfocito T helper; Th2: linfocito de la inmunidad humoral; LB: linfocito B; Acs: anticuerpos; Thl: linfocitos de la inmunidad celular; Lm: linfocitos de memoria; MIF: factor inhibidor de la migración de macrófagos; MAF: factor activador del macrófago; IFg: interferón gamma. Reproducción autorizada por los autores15.

Comparando los casos de TBC con y sin DM destaca la mayor edad en el primer grupo, con TBC pulmonar confirmada en mayor proporción con la bacteriología (lo que implica mayor contagiosidad). Se ha planteado en numerosos estudios que la DM podría determinar una entidad clínica tuberculosa diferente33-37. Si bien se pueden agregar algunas particularidades en las imágenes radiológicas, con lesiones más diseminadas y nódulos cavitarios que también incluyen las bases pulmonares37, alternativamente se puede postular que habría un diagnóstico tardío de tuberculosis, debido a la inusual sospecha de esta enfermedad entre los diabéticos y también en los adultos mayores, que frecuentemente tienen otras morbilidades.

Una debilidad del estudio es que no pudo obtener el tiempo de evolución de los síntomas antes del diagnóstico de TBC, ni la duración promedio de la diabetes, por lo que no fue posible establecer si la DM precedía a la tuberculosis, un problema inherente a los estudios retrospectivos. Por lo mismo, no se puede descartar la ocurrencia de un sesgo de causalidad reversa, descrita para una minoría de los pacientes TBC (menos del 4%), que podrían desarrollar hiperglicemia, a través de un proceso inflamatorio que favoreciera la resistencia insulínica, pero que finalmente logran normalizar su glicemia al comenzar el tratamiento contra la tuberculosis13.

En este estudio se buscó validez interna, con grupos comparables y representativos de la población del SSMS. Según la Encuesta de Caracterización Socio-Económica Nacional (CASEN) aplicada el año 2009, tres de las once comunas (La Granja, San Bernardo y Lo Espejo) presentaban más pobreza que el promedio nacional y otras cinco (San Joaquín, La Cisterna, El Bosque, Pedro Aguirre Cerda y Paine) quedaron clasificadas bajo el porcentaje regional38.

Aunque no se tuvo la posibilidad de encuestar o tomar exámenes de sangre que confirmaran el diagnóstico de diabetes mellitus, la búsqueda de los factores de exposición se realizó de la misma manera entre los casos y los controles, por lo que no se espera un sesgo de información diferencial entre ambos grupos.

Las patologías del ámbito respiratorio como la EPOC y la neumonía del AM, estuvieron asociadas con los casos de tuberculosis de manera significativa, lo que permitiría postular que estos diagnósticos enmascaran casos de TBC, dado que los síntomas y signos no son específicos. En un estudio de tuberculosis del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente en 2004, se evidenció que al momento del diagnóstico el 50% de los casos TBC pulmonares demostrados por bacteriología ya se encontraba en control médico por otras patologías; 29% estaba en el Programa Cardiovascular (que incluye el control de la DM) y 21% en el Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA)39. Por otra parte Leung y cols.40, en un estudio de cohorte realizado en Hong Kong, mostraron que cuando la diabetes mellitus estaba bien controlada no aumentó el riesgo de tuberculosis, observación que refuerza el papel causal de la DM y que releva la necesidad de trabajar permanentemente de manera coordinada en el diagnóstico y control de ambas patologías. Una fortaleza del diseño utilizado en este estudio, fue la configuración de los casos sólo con personas cursando su primer episodio de TBC, lo que permite estimar mejor la asociación de DM y TBC, ya que el factor diabetes mellitus no aparece duplicado en las recaídas de tuberculosis.

El estudio se basó en fuentes secundarias, lo que aumenta el riesgo de sesgo, especialmente de información. El ingreso al estudio de los controles no fue pareado por edad, ni hubo restricciones generales previas por las otras posibles variables que conceptualmente pudieran confundir la relación entre la DM y la tuberculosis (edad, NSE). Para el ajuste de confusión se recurrió a un modelo de regresión logística, verificándose que sólo la edad actuaba como factor confundente -disminuyendo el estimador crudo tras su inclusión en el modelo.

No se puede descartar la existencia de confusión residual por no contar con todos los posibles factores confundentes, entre los que se destaca el ,status nutricional, ya que aunque actualmente en el país es bajo el enflaquecimiento, éste es más frecuente en los adultos mayores41. Otra potencial fuente de confusión residual deriva de la posible insuficiencia del nivel socio-económico, que sólo se estimó en base al nivel de pobreza de la comuna de residencia y a la situación previsional individual; siendo que ésta no estuvo disponible en algo menos del 10% de los sujetos y porque la importancia de esta variable es incontestable; Tekkel y cols., en un estudio de caso-control en Estonia en 2002, encontraron que el principal factor de riesgo de tuberculosis no fue la inmigración ni el uso de drogas, sino que el bajo nivel socio-económico9. A pesar de estas limitantes, la pérdida de información para las demás variables fue mínima. El estimador obtenido es por lo demás, bastante semejante a lo reportado en la literatura internacional, mostrando que incluso un estudio basado en registros administrativos existentes puede ser de gran utilidad para la investigación en el país. Por esto, se destaca la importancia de contar con adecuadas bases de datos, con la información requerida recolectada de manera sistemática y confiable, a fin de maximizar el provecho que por su representatividad pueden alcanzar estas bases de datos. Al ser utilizadas tanto para la vigilancia como para la investigación, es posible monitorear sus limitaciones y fortalezas. Así, como ya ocurre en los países más desarrollados, se conocerían de mejor manera los procesos que afectan a la población nacional.

Conclusiones

La diabetes mellitus se asocia con un mayor riesgo de enfermar de tuberculosis, lo que tiene implicancias clínicas y epidemiológicas. Puesto que en Chile la DM es una patología GES y cerca del 80% conoce su condición de enfermo26, se hace recomendable implementar el tamizaje con pesquisa dirigida a este grupo creciente de la población, para lograr un diagnóstico precoz de TBC.

Como el PROCET mantiene una capacitación continua de sus equipos, porque se requiere un manejo riguroso y un diagnóstico de situación preciso42, se propone que los registros incluyan la información referente a la diabetes mellitus. Igualmente se requiere información más completa relacionada con el nivel socio-económico.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los Directores de Salud Comunal del SSMS por su apoyo en la obtención de las listas de los pacientes inscritos en los establecimientos de atención.

 

Notas

* Las comunas que proporcionaron esta información fueron: Buin, Calera de Tango, La Cisterna, Lo Espejo, Paine, Pedro Aguirre Cerda, San Bernardo, San Joaquín y San Miguel.

 

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Correspondencia a: Dra. Paulina Ramonda Celedón. Departamento Técnico en Salud del SSMS. Santa Rosa 3453. San Miguel. Santiago, Chile. Teléfono: 25763737, fax: 25763726 E-mail: paulina.ramonda@redsalud.gov.cl

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