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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.30 no.1 Santiago mar. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482014000100008 

SECCIÓN TUBERCULOSIS

Victorino Farga C.

 

Diagnóstico bacteriológico de tuberculosis pulmonar mediante fibrobroncoscopía en pacientes con VIH

Bacteriological diagnosis of lung tuberculosis through bronchoscopy in HIV-infected patients

 

CARLOS PEÑA M.*, MAURICIO CÉSPED G.*, MARCELO WOLFF R.**, FRANCISCA ÁLVAREZ V.***, CAROLINA GARAY B.***, MARILUZ MEDINA P.***, JENNIFER ZÚÑIGA S.**** Y ADOLFO CÉSPED Z.*****

* Médicos broncopulmonares, Hospital Clínico San Borja Arriarán.
** Médico infectólogo, Hospital Clínico San Borja Arriarán.
*** Alumnos de medicina, Facultad de Medicina Centro, Universidad de Chile.
**** Tecnóloga de microbiología, Hospital Clínico San Borja Arriarán.
***** Alumno de medicina, Universidad del desarrollo.

Correspondencia a:


Tuberculosis can be lethal in HIV infected people. Lung is the organ most frequently involved, but clinical and radiological features are not typical of the disease. Diagnostic certification demands acid-fast bacillus microscopy and mycobacterial cultures on sputum. Some patients need bronchoscopy to obtain samples due to insufficient sputum. We reported a 9.1% diagnostic yield using bronchoscopy. Clinical suspicion before bronchoscopy had low positive predictive value of tuberculosis (10.8%). 47.8% of tuberculosis cases were not suspected before this procedure. Tuberculosis patients showed CD4 < 200 cells/mL (48.8 in average) and less use of ART (antiretroviral therapy). Cultures contributed to the diagnosis of 35% of tuberculosis cases but with a delay of 30 days. Induced sputum is a less costly alternative to bronchoscopy with a similar diagnostic yield.

Key words: Tuberculosis, HIV, bronchoscopy.


Resumen

La tuberculosis puede ser letal en pacientes infectados por VIH. El compromiso pulmonar es más frecuente en ellos y su cuadro clínico-radiológico no es típico de la enfermedad. El diagnóstico se confirma con baciloscopía y cultivo de Koch en esputo. Los pacientes sin esputo pueden requerir broncoscopía. Encontramos un rendimiento de 9,1% en diagnóstico de tuberculosis pulmonar por broncoscopía. La sospecha clínica de tuberculosis previa a broncoscopía tuvo bajo valor predictivo positivo (10,8%). 47,8% de los pacientes con Tuberculosis no fueron sospechados antes de la broncoscopía por lo que recomendamos este procedimiento en pacientes VIH con alteraciones radiológicas y síntomas respiratorios. Los casos de tuberculosis tenían CD4 < 200 células/mL (promedio 48,8) y menos uso de TAR: terapia antiretroviral. El 35% de los casos de tuberculosis se diagnosticó por cultivo (demora mínima de 30 días). El esputo inducido es una alternativa a la broncoscopía menos costosa y de similar rendimiento.

Palabras clave: Tuberculosis, VIH, broncoscopía.


 

Introducción

La tuberculosis (TBC) es una infección ampliamente distribuida en el mundo. En 1993 la Organización Mundial de la salud informó que esta enfermedad constituía una emergencia sanitaria mundial. En 2011 se reportaron cerca de 9 millones de nuevos casos de TBC en el mundo y se tuvo que lamentar la muerte de 1,4 millones de personas por esta causa1. La infección por virus de inmunodeficiencia humana adquirida (VIH) constituye un factor de riesgo de desarrollar TBC, estimándose en 20 veces más la probabilidad de reactivación de una TBC latente en personas con infección por VIH2. Se ha señalado además que la TBC es la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en estas personas3. De los fallecidos por TBC entre 26 y 30% corresponden a personas seropositivas4. En autopsias de pacientes con VIH, la TBC estaba presente en 30 a 79% de ellos5.

La TBC en infectados por VIH produce un deterioro inmunitario al comprometer los linfocitos CD4 y ocasiona una progresión del curso de la infección por VIH6. A nivel mundial la coinfección de TBC con VIH es de 13%7. En Chile fue de 5,8% en el año 20128. La TBC pulmonar es la infección más importante desde el punto de vista de salud pública ya que trasmite la enfermedad en la comunidad a través de la eliminación de bacilos mediante la tos. La presencia de TBC pulmonar en personas con infección por VIH determina un estadío clínico de inmunosupresión (estadío 3)9. Las presentaciones clínicas y radiológicas de la TBC pulmonar no son las habituales de esta afección.

El diagnóstico de confirmación de la TBC pulmonar se realiza con la detección del bacilo de Koch mediante la baciloscopía (BK) y el cultivo de Koch (CK) en muestras de expectoración. Sin embargo, la sensibilidad de la baciloscopía es menor del 50%. Es necesario un recuento superior a 5.000 bacilos por mL de muestra de esputo para que la BK resulte positiva10. El CK tiene mayor sensibilidad ya que es capaz de detectar la presencia de hasta 10 a 100 bacilos por mL de muestra; sin embargo, es un proceso de diagnóstico tardío por el lento crecimiento del bacilo (30 a 60 días)11. Algunos pacientes con alteraciones radiológicas y síntomas respiratorios infecciosos no logran producir muestras satisfactorias de expectoración para efectuar BK y CK y se recurre a la fibrobroncoscopía (FBC) y al esputo inducido (EI) como una manera de obtener muestras respiratorias adecuadas, con rendimientos variables entre 12 y 38% para la FBC y 19 y 34% para el EI. La sensibilidad del diagnóstico por cultivo de micobacterias es de 73% para la FBC y 87% para el EI y el valor predictivo negativo del cultivo obtenido por FBC es de 91% contra 96% del EI12,13.

El servicio de salud Metropolitano Central (SSMC) tiene una alta incidencia de TBC (16,9 por 100.000 habitantes)14, superior al promedio nacional (12,8 por 100.000 habitantes)15 y una proporción de coinfección con VIH de 1% el año 2011. En este servicio se han diagnosticado casos de TBC pulmonar en infectados con VIH utilizando la FBC, por lo que es necesario conocer el rendimiento de esta técnica e identificar los factores asociados a la probabilidad de diagnóstico de TBC. Se elaboró con este propósito un protocolo de investigación destacando los aspectos de confidencialidad de los pacientes con infección por VIH. Este protocolo fue autorizado por el Comité de ética del servicio de salud Metropolitano Central.

Pacientes y Método

Se revisaron los registros de las FBC realizadas entre el 7 de diciembre del año 2000 y el 27 de julio del año 2011 en la unidad de respiratorio del Hospital san Borja Arriarán y se seleccionaron los procedimientos con el diagnóstico asociado de infección por VIH. Se revisaron las fichas clínicas de estos pacientes y se consignaron los antecedentes de edad, género, indicación de la FBC, tiempo de evolución de la infección por VIH, antecedentes de uso de terapia antire-troviral (TAR), síntomas clínicos, presencia de candidiasis orofaríngea, recuento de linfocitos CD4 y descripción de las imágenes radiológicas torácicas. Se revisaron en el libro de registros de baciloscopías del laboratorio de microbiología del hospital san Borja Arriarán los resultados de la baciloscopía y cultivo de Koch de las muestras obtenidas por la FBC. Se construyó una base de datos sustituyendo la identidad de los pacientes por un número correlativo para proteger su identidad y mantener la confidencialidad.

Criterios de exclusión

Se excluyeron del estudio los pacientes que en el momento de la realización de la FBC se encontraban en tratamiento por TBC (información obtenida de los registros del Programa de Control de la Tuberculosis del SSMC), aquellos en los cuales la micobacteria identificada por la BK correspondía a un bacilo ambiental no tuberculoso (atípico) y los pacientes en los cuales no se documentó la infección por VIH.

Procedimiento de FBC

Las FBC fueron realizadas por especialistas broncopulmonares del hospital utilizando un broncoscopio Olympus. La técnica se realizó con anestesia tópica (dimecaína al 4%) y se recogieron muestras bacteriológicas para estudio de micobacterias, bacterias, hongos y Pneumocystis jiroveci en todos los pacientes. Las muestras se enviaron al laboratorio antes de los 30 min posteriores a su recolección.

Procesamiento de muestras respiratorias

Las muestras de secreción broncoaspirada fueron procesadas en el laboratorio de microbiologíadel hospital clínico San Borja Arriarán por tecnólogos acreditados por el Instituto de salud Pública de Chile. Se utilizó la tinción de ziehl-Neelsen tradicional. Para la observación microscópica se utilizó un microscopio binocular (Zeiss), con oculares de 20x y objetivo de inmersión (100x). Se utilizó el criterio de informe recomendado por la ürganización Panamericana sanitaria observando la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en el extendido y promediando el recuento de BAAR de los campos de observación. Para el cultivo del bacilo se utilizó un medio de cultivo sólido de Lowenstein-Jensen (Beckton Dickinson). Las muestras se depositaron en una cámara para lectura a 30 y 60 días informando el número de colonias en intervalos de 1 a 50 colonias, 50 a 100 colonias y más de 100 colonias (incontables colonias).

La información recolectada se incorporó a una planilla Excel y se compararon los antecedentes de uso de TAR, tiempo de evolución conocido de la infección por VIH, síntomas clínicos, recuentos de CD4, presencia de candidiasis orofaríngea y hallazgos radiológicos de los pacientes con y sin TBC pulmonar. Se utilizó para evaluar la información cálculos de distribución de frecuencias, promedios, rangos de variación, validez de pruebas diagnósticas (sensibilidad y especificidad) y como pruebas de significación estadística el test de χ2.

Resultado

Se registraron 255 FBC realizadas en el período contemplado en el estudio, ninguno de estos casos figuraba como TBC pulmonar en los registros oficiales del Programa de Control de la TBC del Servicio de Salud. Se excluyeron dos casos con micobacterias ambientales y un caso en que se descartó la infección por VIH. De los 252 casos incluidos en el estudio, 216 eran hombres (85,7%) y 36 mujeres, con un promedio de edad de 38,4 años y un rango que fluctuó entre los 20 y 67 años. En el 54,36% se conoció el nivel de CD4 (137 casos), siendo su promedio de 156,4 células/mL. El 67,9% tenía un recuento de CD4 ≤ 200. Se encontró candidiasis en 34,5% (87 de 146 casos con pesquisa dirigida). En 88,4% se registró un nivel importante de inmunosupresión (172 casos) caracterizado por candidiasis orofaríngea y/o recuentos de CD4 ≤ 200 células/mL. En 144 pacientes existía registro de uso de TAR (47,2%).

Se conoció el tiempo de evolución de la infección por VIH en 151 casos, que fue de 36 meses en promedio (Tabla 1). En 26 casos existía la presencia de sarcoma de Kaposi (10,3%) y en 74 casos la carga viral era ≥ 50.000 copias de RNA.

 

Tabla 1. Tiempo conocido de evolución de la infección por VIH
 
 
BK: baciloscopía; CK: cultivo bacilo de Koch.

 

El síntoma más frecuente fue la tos (47,6%) y la fiebre (41,7%). La presencia de expectoración sólo alcanzó a 37,3% (Tabla 1). En 58,7% (148 casos) se obtuvo información de la radiografía de tórax. El 88,5% de las radiografías torácicas mostraba alteraciones radiológicas; las más frecuentes correspondieron a opacidades localizadas o difusas (81,7%) pero 11,5% tenían radiografía normal.

Casos VIH+ con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente demostrada

En el registro del laboratorio se identificaron 23 casos de TBC entre las 252 FBC (Tabla 2), lo que da un rendimiento diagnóstico de 9,1% (Figura 1). En 15 casos la BK fue positiva y en 8 casos sólo el CK fue positivo. Los pacientes con TBC correspondían a 20 hombres (87%) y 3 mujeres, con un promedio de edad de 41,9 años y un rango que fluctuó entre los 26 y 60 años. El 43,5% de los casos de TBC eran pacientes hospitalizados, con un rendimiento diagnóstico de la FBC de 8,8% (10 de 114) en ellos. El 56,5% de los casos de TBC eran ambulatorios con un rendimiento diagnóstico de la FBC de 9,45% (13 de 138). En 13 casos (56,5%) se conoció el nivel de CD4, siendo su promedio de 48,76 células/mL. Todos tenían un recuento de CD4 ≤ 200 células/ mL. El 34,78% tenía candidiasis; sólo 21,7% recibía TAR.

 

Tabla 2. Características de los casos de tuberculosis
 
 
Tm-VIH: meses con VIH previo a fibrobroncoscopía (FBC). Tm-TAR: meses de TAR (Tratamiento antirretrovial) previo a FBC. M: masculino; F: Femenino; BK: baciloscopía.

 

 
Figura 1. Rendimiento de diagnóstico bacteriológico de tuberculosis. FBC: fibrobroncoscopía. TBC: Tuberculosis. BK: Baciloscopía.

 

El tiempo promedio de evolución conocida de la infección por VIH en 15 pacientes con TBC pulmonar fue de 23 meses. Los pacientes con TBC pulmonar demostrada por cultivo tenían el menor tiempo de evolución de la infección por VIH (5 meses) y 17,4% tenía sarcoma de Ka-posi. En los casos con carga viral conocida (10 casos) el promedio de CD4 fue ≥ 50.000. Células/ mL. Entre los casos con TBC, los síntomas más frecuentes fueron la tos (69,6%), fiebre (60,9%) y baja de peso (60,9%). La presencia de expectoración sólo alcanzó al 52,2% (Tabla 3). 43,4% de ellos tenía un tiempo de evolución de la tos de menos de 6 meses y 21,7% de menos de 1 mes. En 16 casos se dispuso de la imagen radiológica torácica (69,6%) cuyas alteraciones radiológicas más frecuentes fueron las opacidades pulmonares (81,3%) y los nódulos pulmonares (12,5%). Un paciente tenía radiografía de tórax normal (6,3%).

 

Tabla 3. Perfil clínico de pacientes con infección por VIH
 

 

Casos VIH+ sin tuberculosis pulmonar bacteriológicamente demostrada

Doscientos veintinueve pacientes no presentaron TBC pulmonar, 196 eran hombres (85,6%) y 33 mujeres, con un promedio de edad de 38 años y rango de 20 a 67 años. En 54,1% se conoció el nivel de CD4 y su promedio fue de 169 células/ mL; 64,4% tenía recuento ≤ 200 células/mL. Se encontró candidiasis en 34,5%. En 97 casos se pudo determinar que el 42,4% tenía un nivel de compromiso inmunitario importante.

El tiempo promedio de evolución de la infección por VIH en 136 casos fue de 36 meses. Los síntomas más frecuentes fueron tos (45,4%), fiebre (39,7%) y expectoración (35,8%) (Tabla 3). La radiografía conocida en 144 casos mostraba alteraciones en 89,6%, siendo las alteraciones radiológicas más frecuentes las opacidades (72,9%) y los nódulos pulmonares (8,5%). En 15 pacientes la radiografía fue normal (11,6%).

Se encontró que los pacientes VIH+ con TBC pulmonar tenían un promedio de CD4 menor y que todos tenían recuentos de CD4 ≤ 200 células/ml y un menor uso de TAr. No se encontró diferencias en la proporción de candidiasis oro-faríngea (Tabla 4).

 

Tabla 4. Comparación estado inmunitario pacientes VIH+ con y sin tuberculosis pulmonar
 
 
*TAR: Tratamiento antirretroviral; céls: células.

 

En 111 FBC la indicación para su realización fue la sospecha de TBC, la que se demostró en 12 casos (10,8%); sin embargo, en 141 FBC solicitadas con otros diagnósticos diferentes de TBC se pesquisó esta enfermedad en 11 casos (7,8%), lo que constituye el 47,8% de los casos de TBC pulmonar diagnosticados. La sensibilidad diagnóstica de la sospecha clínica de TBC pulmonar es de 52,2% y la especificidad de 56,8%. De acuerdo a nuestros datos encontramos un bajo valor predictivo positivo (10,8%) para el diagnóstico de TBC en base a la sospecha clínica previa a la FBC y un mejor valor predictivo negativo que alcanzó al 92,2% (Tabla 5).

 

Tabla 5. Valor predictivo de sospecha de tuberculosis pulmonar antes de la fibrobroncoscopía
 
 
*VPP: valor predictivo positivo. **VPN: Valor predictivo negativo.

 

Discusión

La tuberculosis es una enfermedad muy relevante para las personas con infección por VIH por la frecuencia con que las afecta y por el permanente riesgo de reactivación de la infección tuberculosa latente. Este riesgo en infectados por el bacilo de la tuberculosis es de aproximadamente 5 a 10% anual, a diferencia de la población sin VIH que es de 10% durante toda la vida16. También se ha discutido el importante papel de la tuberculosis como causa de muerte en los infectados por VIH y la progresión del deterioro inmune que provoca la enfermedad. Por estas razones es necesario un diagnóstico oportuno de la TBC, especialmente si existe deterioro inmunológico, aunque debemos precisar que la tuberculosis puede producirse en infectados por VIH incluso sin deterioro inmune.

Desafortunadamente, entre el 40 y 60% de las personas con sospecha clínica o radiológica de tuberculosis no logra producir una muestra adecuada de esputo para el diagnóstico microbiológico, por lo que se puede recurrir a la broncoscopía para obtener muestras respiratorias, con rendimientos diagnósticos de 42,5% en países de alta incidencia de tuberculosis como India17 y Brasil18 (44%). Cuando las muestras proceden de lavado broncoalveolar la positividad es de 60% y esta sensibilidad aumenta a 84% al agregar biopsia transbronquial.

Nuestro estudio mostró que la tuberculosis es frecuente entre los infectados por VIH que fueron sometidos a broncoscopía (prevalencia de 9%), lo que demuestra el aporte de este procedimiento, considerando que todos estos pacientes tenían previamente baciloscopías de esputo negativas. Nuestros resultados muestran un rendimiento menor a lo reportado por otros autores, que señalan como mínimo 26% de sensibilidad de la baciloscopía en lavado broncoalveolar19, lo que podría deberse a la menor incidencia de la tuberculosis en nuestro país y al hecho de no realizar lavado broncoalveolar en todos los casos, recogiendo en algunos de ellos sólo muestras de secreción broncoaspirada. Existen evidencias que demuestran un mayor rendimiento de las muestras de lavado broncoalveolar, las que según algunos reportes pueden alcanzar hasta un 90% de los diagnósticos de TBC pulmonar confirmados con los cultivos20. Además, en nuestros pacientes no realizamos biopsias transbronquiales y empleamos medios sólidos y no líquidos para los cultivos de micobacterias, en circunstancias que los medios líquidos tienen 22% más de rendimiento en muestras de esputo, llegando a detectar hasta el 84% de los casos demostrados de tuberculosis21. Por otra parte, nuestros procedimientos broncoscópicos se realizan con anestesia tópica con dimecaína, la que puede afectar el crecimiento del bacilo.

Destacamos la existencia de casos de tuberculosis que no fueron previamente sospechados en el 7,8% de los pacientes sometidos a FBC por otros diagnósticos. Los enfermos que resultaron tener tuberculosis mostraron un menor nivel de recuento de linfocitos CD4 y con mayor frecuencia no recibían TAR. Es probable que este déficit de inmunidad no corregido tenga relación directa con la aparición de tuberculosis, por lo que recomendamos tener siempre presente la posibilidad de esta enfermedad en pacientes en esta situación de deterioro inmune. Se estima que existe un aumento de 2,1 veces en la probabilidad de tuberculosis en infectados por VIH por cada reducción de 200 células/mL en el recuento de CD422. Como el 65,2% de los casos se demostraron a través de la baciloscopía, podría ser recomendable realizar esputo inducido en todos los pacientes con infección por VIH, independiente de la sospecha clínica de tuberculosis, bastando para ello sólo la presencia de síntomas respiratorios o alteraciones radiológicas.

La técnica del EI ha sido destacada en el diagnóstico de tuberculosis en personas que no producen esputo adecuado para baciloscopías. La realización de varios procedimientos de EI eleva la posibilidad diagnóstica de los cultivos desde 64% con una muestra a 91-99% con 3 muestras. Además, el EI contribuye a diagnosticar hasta el 30% de casos con radiología sugerente de tuberculosis activa y 31% en sintomáticos respiratorios, en ambos casos con baciloscopías y cultivos de Koch negativos en el esputo23. Efectuar EI previo a la broncoscopía reduce la necesidad de emplear este procedimiento invasivo y costoso. La técnica es relativamente sencilla y fácil de implementar a nivel ambulatorio. El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU. recomienda siempre realizar EI antes de la FBC24.

En nuestro estudio 34,8% de los casos de tuberculosis se diagnosticaron mediante el cultivo de Koch a los 30 días de realizada la broncoscopía. A pesar de que se trata de casos con escasa carga bacilar, la demora en el diagnóstico puede ser relevante para pacientes inmunosuprimidos. Por esto es deseable incorporar otros métodos diagnósticos más precisos y rápidos, derivados de la biología molecular, al estudio de las muestras obtenidas del aparato respiratorio (reacción de polimerasa en cadena o PCR). Existen métodos automatizados de amplificación de regiones del ADN específicas del Mycobacterium tuberculosis (sondas genéticas)25 y últimamente se dispone en el medio nacional del geneXpert26 que a través de una PCR produce la amplificación de segmentos específicos de ADN de la micobacteria tuberculosa (IS6110) obteniendo resultados en 2 h. Además detecta cambios genéticos asociados a la resistencia a fármacos antituberculosos como rifampicina. Con el Xpert MTB/RIF se pueden detectar hasta el 80% de los casos de TBC pulmonar en infectados por VIH.

Conclusiones

La tuberculosis es más frecuente en los pacientes con infección por VIH. En nuestra experiencia en el 9% de los pacientes VIH+ sometidos a fibrobroncoscopía se demostró el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. La sospecha de esta enfermedad en base a elementos clínicos tiene un reducido valor predictivo positivo. Se debe plantear el diagnóstico de tuberculosis ante la aparición de síntomas respiratorios y alteraciones radiológicas torácicas en inmunosuprimidos por VIH. Proponemos utilizar el esputo inducido para reducir el uso de fibrobroncoscopía, que es un procedimiento invasivo más costoso y, en caso de realizar este procedimiento, disponer de las técnicas de la biología molecular para lograr un diagnóstico más precoz de la tuberculosis.

 

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Correspondencia a: Dr. Carlos Peña M.
Hospital Clínico San Borja Arriarán
Santiago, Chile.
Email: carpemanti@hotmail.com