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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.30 no.2 Santiago jun. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482014000200004 

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma en el preescolar#

Chilean consensus on management of asthma in preschool children

 

ANA MARÍA HERRERA G.* (COORDINADORA), SELIM ABARA E.**, CECILIA ÁLVAREZ G.**, CLAUDIA ASTUDILLO M.***, RAÚL CORRALES V.**, EVELYN CHALA C.****, TATIANA ESPINOZA P.*****, ANDRÉS KOPPMANN A.******, VIVIANA LEZANA S.*******, ROSSANA MAMANI J.*, MARÍA ANGÉLICA PÉREZ H.* Y CRISTINA PIERRY V.**

* Clínica Santa María.
** Clínica Alemana, Santiago.
*** Hospital Clínico Josefina Martínez.
**** Hospital Clínico Fusat.
***** Clínica Tabancura.
****** Hospital Clínico San Borja-Arriarán y Clínica Dávila.
******* Hospital Dr. Gustavo Fricke, viña del Mar.

#Documento elaborado por las Comisiones de Asma Pediátrico de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica.

Considerando la importancia de este tema, la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica han acordado publicar este consenso conjuntamente en sus órganos oficiales Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias y Revista Chilena de Neumología Pediátrica.

Declaración de conflicto de intereses: Los Drs. A. M. Herrera G., S. Abara E., C. Álvarez G, C. Astudillo M., R. Corrales V., E. Chala C., T. Espinoza P., A. Koppmann A., V. Lezana S., R. Mamani J. y C. Pierry V. declaran no presentar conflicto de intereses. La Dra. M. Angélica Pérez H. recibió honorarios por concepto de docencia de parte del laboratorio GSK.

Correspondencia a:


Preschool wheezing is one of the most common presenting symptoms in pediatric practice. The vast majority of these patients present wheeze triggered by viral respiratory infections and only a minority of them will have asthma in school age. The evaluation of these children begin with a detailed clinical history and physical examination and standard laboratory tests to rule out secondary causes of wheezing. The decision for controlling therapy will depend on the frequency and severity of the wheezing episodes, but should always be considered as a treatment trial, avoiding prolonged periods of time. It is recommended to start with low doses of inhaled corticosteroids, evaluating treatment effect with a close follow up. Inhaled bronchodilators remain the treatment of choice in acute exacerbations of wheezing, systemic corticosteroids should be reserved for severe exacerbations in hospitalized patients.

Key words: Asthma, preschool, preschool wheezing disorder, episodic viral wheeze, multiple trigger wheeze.


Resumen

Las sibilancias recurrentes del preescolar es una condición frecuente a la que se ve enfrentado el pediatra. La gran mayoría de estos pacientes presentan sibilancias en relación a infecciones respiratorias virales y sólo una minoría de ellos tendrá diagnóstico de asma en la edad escolar. El enfrentamiento adecuado de estos niños se inicia con una detallada anamnesis y examen físico para descartar causas secundarias, lo que se complementa con algunos exámenes de laboratorio. La decisión de iniciar tratamiento de mantención dependerá principalmente de la frecuencia y gravedad de los episodios de sibilancias. Este tratamiento debe ser considerado como una prueba terapéutica, evitando su mantención por tiempos prolongados. Se recomienda el uso de corticoides inhalados en dosis bajas y realizar un seguimiento estrecho del paciente para objetivar la respuesta. En el caso de los episodios agudos los broncodilatadores son el tratamiento de elección, mientras que los corticoides sistémicos debieran reservarse sólo para los casos severos o que requieren hospitalización.

Palabras clave: Asma, preescolar, sibilancias recurrentes, sibilancias inducidas por virus, sibilancias multigatilladas.


 

Introducción

Las sibilancias recurrentes del preescolar es una condición muy frecuente en pediatría. Un tercio de los niños presentan al menos un episodio de sibilancias antes de los tres años de vida y 50% antes de los seis. Sin embargo, la presencia de sibilancias recurrentes no es sinónimo de asma. Muchos niños pequeños pueden presentar sibilancias durante las infecciones respiratorias virales pero sólo una minoría de ellos va a tener diagnóstico de asma en la edad escolar1-4. Las sibilancias recurrentes corresponden a una entidad muy heterogénea, con distintos mecanismos fisiopatológicos de base, por lo que el diagnóstico de asma en el preescolar plantea un gran desafío para el médico tratante. Además en este grupo etario no contamos con medidas objetivas de evaluación de la función pulmonar ni biomarcadores4, a pesar de lo cual es muy importante intentar distinguir dentro del grupo de sibilantes recurrentes cuáles corresponden a los posibles asmáticos, de manera de indicar tratamiento de mantención sólo a este subgrupo de pacientes, evitando su uso en los que no lo requieren. Es así como se han diseñado distintos índices predictores de asma derivados de estudios de cohortes, siendo el más utilizado el de Castro Rodríguez5. Existen diferentes fenotipos de sibilancias recurrentes de acuerdo a la Cohorte de Tucson6. Los sibilantes transitorios (20%) presentaban sibilancias en los primeros tres años de vida, pero dejaban de sibilar a los 6, tenían una función pulmonar disminuida al nacer y como factor de riesgo el tabaquismo materno durante el embarazo. Los sibilantes persistentes (14%) iniciaban sibilancias en los primeros tres años y seguían sibilando a los seis, presentaban una función pulmonar normal al nacer, pero que disminuía hacia la edad escolar y tenían antecedentes familiares y personales de atopía. Este grupo era el que presentaba mayor riesgo de desarrollar asma. Por último los sibilantes tardíos (15%) iniciaban sibilancias después de los 3 años y continuaban sibilando a los seis, tenían antecedentes de atopía personal y familiar y a diferencia del grupo anterior tenían función pulmonar normal. La Cohorte ALSpAC7 confirmó los fenotipos descritos en la Cohorte de Tucson y agrega dos fenotipos más, uno de sibilantes de inicio intermedio y otro de sibilantes precoces de evolución prolongada. El primero iniciaba sibilancias después de los 18 meses y estaba fuertemente relacionado con atopía y desarrollo posterior de asma bronquial y el segundo iniciaba sibilancias precozmente remitiendo a los 69 meses. Este último grupo se comportaba como los transitorios de la Cohorte de Tucson pero dejaba de presentar sibilancias en forma más tardía.

Diagnóstico de asma en el preescolar

El diagnóstico de asma en esta edad es fundamentalmente clínico y debe plantearse en todo niño que presente 3 o más episodios de obstrucción bronquial en un año. Desde el punto de vista clínico las sibilancias recurrentes del preescolar pueden presentarse de acuerdo a dos patrones diferentes8,9:

a) Sibilancias episódicas virales

Episodios recurrentes de obstrucción bronquial de gravedad y duración variables gatillados por infecciones virales. Este patrón se caracteriza por tener períodos intercríticos asintomáticos, presentándose preferentemente en los meses de otoño e invierno.

b) Sibilancias multigatilladas

Episodios recurrentes de obstrucción bronquial desencadenados por infecciones virales y también por otros estímulos no infecciosos como exposición a humo de tabaco, aire frío, alergenos, ejercicio, llanto, risa, niebla, etc. este fenotipo puede asociarse más fuertemente a asma bronquial.

Es importante señalar que esta clasificación tiene algunos inconvenientes. el primero es que estos fenotipos no son estables en el tiempo, pudiendo cambiar en un mismo niño y el segundo es que no considera la frecuencia y gravedad de los episodios, elementos muy importantes a tener en cuenta al momento de decidir instaurar o no una terapia de mantención. En la actualidad se considera que la frecuencia y la severidad de los episodios de sibilancias son mejores predictores del pronóstico a largo plazo que el patrón temporal de sibilancias (sibilancias inducidas por virus o multigatilladas) en la edad preescolar10.

Diagnóstico diferencial

Siempre deben descartarse causas secundarias de obstrucción bronquial para lo cual es fundamental una historia clínica detallada y un examen físico acucioso11,12 (Tablas 1 y 2). El diagnóstico clínico debe complementarse con los siguientes exámenes de laboratorio: radiografía de tórax anteroposterior y lateral, test de sudor, hemograma y cuantificación de inmunoglobulinas. Otro tipo de exámenes dependerá de la sospecha diagnóstica.

Tabla 1. Enfermedades que producen sintomatología respiratoria recurrente11,12

 

Tabla 2. Cuando sospechar otras patologías

 

Una vez descartadas las causas secundarias nos quedamos con dos opciones en cuanto a etiología. La primera es que el paciente tenga una vía aérea más estrecha que lo predisponga anatómicamente a tener episodios de obstrucción bronquial frente a infecciones respiratorias de origen viral, situación que mejorará en la medida que crezca. La segunda opción es que sea realmente asmático, en cuyo caso se justificará instaurar un tratamiento de mantención. Hacer la diferenciación entre estos dos grupos no es fácil. Uno de los elementos clínicos de utilidad es indagar acerca de la presencia de tos nocturna o gatillada por ejercicio, risa, aire frío o llanto, en ausencia de infección respiratoria, lo que orienta al diagnóstico de asma. Junto con lo anterior es útil preguntar acerca de la presencia de asma bronquial en familiares de primer grado y demostrar la presencia de atopía a través de un test cutáneo o de la determinación de IgE específica para distintos alergenos. Con respecto al uso de las pruebas de función pulmonar en el preescolar, debemos decir que no existe suficiente evidencia para utilizarlas en forma rutinaria13,14. Sin embargo, en laboratorios especializados podría ser una herramienta útil al demostrar una respuesta broncodilatadora positiva. Las pruebas de hiperreactividad bronquial como el test de metacolina y el test de ejercicio no están estandarizadas en este grupo etario y la medición de óxido nítrico exhalado (FENO) por ahora sólo se utiliza con fines de investigación.

Tratamiento

En la actualidad se considera que el tratamiento controlador debiera iniciarse en todo prees-colar que presente episodios de sibilancias muy frecuentes o severos y en los que tienen síntomas frecuentes entre las crisis (la mayoría de los días de la semana y que responden a broncodilatador)10. Los medicamentos más utilizados como tratamiento de mantención son los corticoides inhalados y los antileucotrienos (Montelukast), siendo descritos en la literatura varios esquemas de administración. El estado actual de la evidencia no permite establecer cuáles son los niños que responderán a corticoides inhalados, a Montelukast o a ninguno de ellos10. Las terapias combinadas (corticoides inhalados con agonistas β-2 adrenérgicos de acción prolongada) están aprobadas para su uso sólo en mayores de 4 años, ya que no hay estudios de eficacia y seguridad bajo esta edad. Este tipo de tratamiento sólo debería ser indicado por especialistas. Dado que en los preescolares el diagnóstico de asma no es certero, es importante enfatizar que los distintos tratamientos disponibles deben ser considerados siempre como una prueba terapéutica, no debiendo ser mantenidos por tiempos prolongados.

a) Corticoides inhalados

Los corticoides inhalados a esta edad deben ser utilizados en dosis pequeñas de acuerdo a lo recomendado por las Guías GINA: Budesonida 200 μg al día o Fluticasona 100 μg al día administrados con aerocámara. Se recomienda que la prueba terapéutica con estos medicamentos dure 3 meses. La utilización de los corticoides inhalados como tratamiento de mantención está bien sustentada por la evidencia científica15-18. En estos estudios se observó que el uso de corticoides inhalados se asocia a reducción significativa de las exacerbaciones, aumento de los días libres de síntomas, menor puntaje de síntomas y menor uso de salbutamol en comparación con el grupo tratado con placebo. En un meta-análisis se demostró que la respuesta satisfactoria al uso de corticoides inhalados en este grupo de pacientes es independiente del fenotipo y de la condición atópica10,16. Dentro del grupo de niños que fue tratado con corticoides inhalados los que más se beneficiaban en términos de menor uso de corticoides orales, consultas al Servicio de Urgencia y uso de salbutamol, fueron los niños que tenían antecedentes de consulta a Servicio de Urgencia el año previo, sensibilización alérgica, más síntomas basales (menos de 80% días libres de síntomas) y los de género masculino y raza blanca18. Existen algunas publicaciones que reportan el uso de corticoides inhalados en forma intermitente frente a los primeros síntomas de una infección respiratoria alta utilizando dosis de 1.500 μg al día de Fluticasona19. Este esquema logró demostrar una reducción de 50% en la frecuencia de exacerbaciones que requerían del uso de corticoides sistémicos en el grupo tratado en comparación con el grupo placebo. Sin embargo, no hubo diferencias en la frecuencia de hospitalización y además la ganancia en peso y talla en los niños que recibieron esta megadosis de corticoides inhalados fue significativamente menor. No se recomienda adoptar este tipo de estrategia en la práctica clínica diaria, dado el potencial sobreuso de corticoides inhalados en un grupo etario con alta prevalencia de infecciones virales y con riesgo de efectos adversos a largo plazo.

b) Antileucotrienos

Otra alternativa de tratamiento es el uso de Montelukast en forma diaria. El estudio PRE-VIA20 (PREvention Viral Induced Asthma), demostró que el uso de Montelukast administrado por un año en preescolares de 2 a 5 años con sibilancias gatilladas por virus disminuía el número de exacerbaciones en un 31,9% comparado con placebo, reduciendo además los síntomas diurnos, nocturnos y los días de ausencia escolar; sin embargo, no se encontró diferencias significativas en la necesidad de tratamiento de rescate con agonistas β-2 adrenérgicos de acción corta, corticoides orales, ni hospitalización comparado con placebo. En la literatura también hay reportes del uso de Montelukast intermitente frente al inicio de síntomas de infección respiratoria21. En este caso los pacientes que usaron Montelukast tuvieron una reducción de 28,5% en el número de visitas no agendadas (médico tratante y Servicio de Urgencia), pero no hubo diferencias en el uso de corticoides orales entre el grupo tratado con Montelukast y el grupo placebo.

En resumen esta Comisión, de acuerdo a la literatura disponible, recomienda realizar una prueba terapéutica durante un período de 3 meses con corticoides inhalados en dosis bajas en todo paciente que presente episodios de obstrucción bronquial muy frecuentes o muy severos independiente del fenotipo clínico y de su condición atópica10,16. Como segunda opción se recomienda el uso de Montelukast. La asociación corticoide inhalado más LABA (agonista β-2 adrenérgico de acción prolongada) es una opción de tratamiento sólo en el mayor de 4 años. Esta mezcla debiera ser indicada por especialista en un preescolar con alta sospecha de asma bronquial en el cual a pesar del uso de corticoides inhalados en dosis adecuadas y con buena adherencia no logra el control de sus síntomas.

La prueba terapéutica requiere de un control estrecho por parte del médico tratante para evaluar si hay mejoría o no. En caso de no haber una respuesta positiva al tratamiento este debe suspenderse. Si la respuesta es favorable el tratamiento igual debe discontinuarse, ya que la mejoría podría no deberse al tratamiento sino a la historia natural favorable de las sibilancias recurrentes a esta edad. La reaparición de los síntomas al suspender el tratamiento y la mejoría al reinstalarlo apoya el diagnóstico de asma. En la Figura 1 se muestra un algoritmo de manejo.

 

Figura 1. Algoritmo de manejo de las sibilancias recurrentes del preescolar. API = Asthma Predictive Index5.

Asma aguda en Preescolares

La gran mayoría de los preescolares con una exacerbación deberían ser tratados sólo con broncodilatadores inhalados. Los corticoides sistémicos deberían ser reservados para los casos más severos o para los pacientes que requieren hospitalización10. A continuación se indica el manejo de las crisis en el Servicio de Urgencia.

Todo preescolar que se presente al Servicio de Urgencia con una crisis de obstrucción bronquial debe ser sometido a tres acciones: evaluación de la gravedad del episodio, intervención terapéutica inmediata y efectiva y finalmente definir el destino del paciente (hospitalización en pediatría o en Unidad de Paciente Crítico (UPC) o alta a su domicilio). Al indicar el alta se debe dejar establecido un seguimiento adecuado, optimizando el tratamiento preventivo y proporcionando herramientas para el manejo precoz de futuras crisis.

Evaluación de la gravedad del episodio

La evaluación inicial debe incluir una breve anamnesis en la cual se indague acerca del inicio del episodio, uso de medicamentos de mantención, uso reciente de β-2 adrenérgicos o corticoides sistémicos y antecedentes de alergias. Existen algunos factores de riesgo de evolución grave que es útil pesquisar como antecedentes de consultas previas a Servicio de Urgencia, hospitalizaciones, manejo en UPC (unidad de paciente crítico) o necesidad de intubación y uso repetido de corticoides sistémicos en el último año. Al examen físico es importante consignar signos vitales, nivel de conciencia, grado de dificultad respiratoria, presencia de sibilancias, murmullo pulmonar disminuido o ausente, uso de musculatura accesoria y retracciones. No se aconseja realizar en forma rutinaria gasometría arterial o radiografía de tórax. Esta última sólo se justifica si hay sospecha de alguna complicación como atelectasia, neumonía o neumotórax. La Tabla 3 muestra una forma rápida de evaluar la gravedad del episodio, sin embargo, es importante señalar que ninguna puntuación clínica para evaluar el grado de disnea ha sido suficientemente validada en niños22-25.

Tabla 3. Evaluación de la gravedad del episodio de exacerbación aguda

 
 

No es necesario que estén presentes todos los elementos de una categoría. Los parámetros pueden sobreponerse entre una categoría y otra.

Tratamiento de la exacerbación

Medidas generales

Las medidas generales incluyen oxigenoterapia e hidratación. La administración de oxígeno debe lograr saturaciones superiores a 94%26,27. Durante la primera hora de manejo es necesario reevaluar clínicamente al paciente cada 20 a 30 min.

Tratamiento farmacológico

No existe evidencia científica exclusiva en la edad preescolar que analice el uso de los distintos fármacos que se detallan a continuación ya que la gran mayoría de los estudios publicados incluyen niños de distintas edades (preescolares, escolares y adolescentes).

Agonistas β-2 adrenérgicos de acción corta (BAC)

El salbutamol es el medicamento de elección para manejar la obstrucción bronquial. Se administra en dispositivo de dosis medida (MDI) con espaciador esperando 1 a 2 min entre una y otra inhalación. Su uso en nebulización (NBZ) se debe considerar en crisis graves28. Las dosis recomendadas son las siguientes de acuerdo a la gravedad:

Crisis leve: 4 puffs cada 20 min por 1 h29-32. Si al cabo de la primera hora de tratamiento el paciente disminuye su frecuencia respiratoria, no tiene signos de dificultad respiratoria y presenta una saturación de O2 igual o mayor de 94% se considerará una respuesta favorable por lo que se podría indicar el alta luego de un período de observación de 1 h, manteniendo el manejo en forma ambulatoria. Si por el contrario no se obtiene una respuesta adecuada se considerará como crisis moderada.

Crisis moderada: 4 puffs de salbutamol cada 20 min por 1 h29-32. Si la respuesta no es satisfactoria, repetir esquema. Si al cabo de la segunda hora no hay cambios se debe hospitalizar.

Crisis grave: Preferir NBZ de Salbutamol 0,5 ml/3,5 ml de suero fisiológico (con O2 6-8 L/ min, por 6 a 8 min), repetir cada 20 min por 3 veces. Si no hay respuesta adecuada iniciar nebulización continua de Salbutamol 0,3 mg/kg/h33 y solicitar hospitalización en Intermedio o UPC.

Anticolinérgicos

Existe evidencia que demuestra beneficio al adicionar anticolinérgicos a los BAC, en las exacerbaciones moderadas y severas33-36. No hay estudios en población exclusivamente preescolar, sin embargo, en diferentes guías clínicas se incluye su uso inicial para las exacerbaciones severas29,32. En casos graves o frente a falta de respuesta al manejo inicial, adicionar Bromuro de Ipratropio MDI 2 puffs cada 20 min por 3 veces o adicionar a la NBZ con Salbutamol, Bromuro de Ipratropio 0,5 ml. No está contemplado su uso después de la primera hora34-37.

Glucocorticoides

En escolares con diagnóstico establecido de asma bronquial se demuestra la utilidad del uso precoz de corticoides sistémicos durante las exacerbaciones ya que reduce la necesidad de hospitalización, el riesgo de recaída y la duración de la hospitalización38,39. Sin embargo, la evidencia en preescolares no es suficiente para aconsejar su uso en forma rutinaria40,41 debiendo reservarse para pacientes con crisis severa o que requieren hospitalización10. Esta Comisión aconseja su uso precoz en pacientes con exacerbación grave o en los casos moderados que no responden al manejo inicial. La vía oral es tan efectiva como la vía intravenosa42: Prednisona: 1 mg/kg/día39,40 en 1 dosis con un máximo de 40 mg/día por 3-5 días. En casos graves o con falla respiratoria inminente, preferir la vía intravenosa. Se puede utilizar Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis (máximo 200 mg) cada 6 h o Metilprednisolona 1 mg/kg/dosis (máximo 40 mg) cada 6 h39,40. Con respecto al uso de glucocorticoides inhalados en vez de glucocorticoides sistémicos en la exacerbación, no hay evidencia consistente que apoye su uso43,44.

Sulfato de magnesio

Se puede utilizar en casos graves, en servicio de urgencia con respuesta incompleta a la terapia convencional y en hospitalizados en UPC. Su uso puede mejorar la función respiratoria y reducir la tasa de hospitalización45,46. Se utiliza por vía intravenosa en dosis de 20-50 mg/kg a pasar en 20 min, máximo 2 g45-47. Es importante monito-rizar posibles efectos adversos como bradicardia e hipotensión.

Adrenalina intramuscular

Está indicada en crisis de asma asociadas a reacción anafiláctica o falla respiratoria inminente en dosis de 0,01 mg im por una vez48.

Otras medidas terapéuticas

Kinesioterapia respiratoria: no está indicada en la etapa inicial de la crisis49, pero en fase secretora, en niños con tos inefectiva podría ser de utilidad.

Mucolíticos: no se ha demostrado su utilidad.

Macrólidos: no existe indicación para su uso, excepto cuando el episodio agudo está asociado a una infección por germen atípico50.

Criterios de hospitalización

- Paciente que llegue al Servicio de Urgencia en falla respiratoria inminente o que en su evolución en urgencia, presente esta condición.

- Pacientes que presenten una exacerbación severa.

- Pacientes que después de 2 h de manejo mantengan exacerbación moderada.

- Pacientes que mantienen requerimiento de O2 (SaO2 < 94% con aire ambiental) después de 2 h de manejo51.

- Crisis asociada a anafilaxia.

- Factores de riesgo: mal acceso a servicios de salud, condiciones sociales muy desfavorables, dificultad en poder seguir un tratamiento supervisado en su domicilio.

Criterios de ingreso a Unidad de Pacientes

Críticos (UPC)

- Falla respiratoria inminente.

- Exacerbación grave.

- Requerimiento de FiO2 mayor a 0,50, después de 1 h de manejo.

Criterios de alta de Servicio de Urgencia

- Saturación arterial de O2 igual o mayor a 94% con aire ambiental, después de 2 h de observación.

- Ausencia de signos de dificultad respiratoria.

Indicaciones para el hogar

- Evitar factores desencadenantes como contaminantes intradomiciliarios (calefacción contaminante, tabaquismo), alergenos a los cuales el niño esté sensibilizado y actividad física entre otros.

- Si requirió corticoides sistémicos completar a lo menos 5 días.

- Salbutamol: continuar su uso 2 puffs cada 4 h hasta ser controlado por su médico.

- Revisar técnica inhalatoria.

- Plan escrito para manejo precoz en domicilio de futuras exacerbaciones.

- Control por médico especialista en enfermedades respiratorias, para estudio y seguimiento.

 

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Correspondencia a: Dra. Ana María Herrera G.
Clínica Santa María Bellavista 0415. Santiago, Chile.
Email: amherrerag@yahoo.com