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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.31 no.2 Santiago jun. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482015000200002 

TRABAJO ORIGINAL

 

Rehabilitación respiratoria en pacientes EPOC: experiencia en Atención Primaria de Salud

Respiratory rehabilitation in COPD patients: Experience in a rural Primary Health Care Center

 

ALEX CAMPOS A.*, OSVALDO CABRERA R.** Y FRANCISCO ARANCIBIA H.***

* Kinesiólogo, Centro de Salud Familiar Dr. Alberto Allende Jones, Talagante.
** Kinesiólogo, Instituto Nacional del Tórax.
*** Médico, Servicio de Medicina Respiratoria, Instituto Nacional del Tórax.

Correspondencia a:


Respiratory rehabilitation improves physical capacity and quality of life in COPD patients as it has been previously reported. In Chile there are few and unpublished experiences on respiratory rehabilitation programs (RRP) implemented in primary health care (PHC). Our aim was to evaluate RRP outcome in COPD patients carried out in a rural PHC center. Methods: A prospective descriptive study of RRP in a PHC center implemented in Talagante (a village located 40 km from Santiago). COPD patients were enrolled in the study from July 2012 to May 2014. Patients having the inclusion criteria were admitted to a 12 weeks-long RPP This program included a 90 minute-long sessions of aerobic training (walking), strength training of upper and lower limbs (dumbbell, ankle support and elastic bands) and respiratory muscle training (threshold valve), twice a week. Quality of life, strength of trained muscles, six-minutes walking test (TM6), BODE index and dyspnea index, were measured before and after completing RRP Results were expressed as mean ± SD. Results: Out of 79 patients initially assessed, 54 were admitted to the RRP and 39 patients completed the program and were included in the analysis. Their mean age was 67.3 ± 8.5 years, 64% were female. In average BMI was 26.97 ± 4.3 kg/m2, and FEVi was 1.17 ± 0.57 liters. We demonstrated a statistically significant improvement after RRP in 6-minute walk test (445.9 ± 77.9 m versus 498.2 ± 82.8 m, p < 0.001); Saint George’s Respiratory Questionnaire score (45.1 ± 16.1 versus 18.5 ± 11.5, p < 0.0001), PIMax (48.95 ± 18.8 versus 57.2 ± 19.4 cm H2O, p < 0.0001), BODE index (2.76 ± 1.37 versus 1.53 ± 1.0, p < 0.0001), and mMRC dyspnea scale (2.54 ± 0.75 versus 1.18 ± 0.56, p < 0.0001). Conclusions: Our results are consistent with those reported in the literature, demonstrating that COPD patients get beneficial effects with the respiratory rehabilitation program. We also showed that RRP can be implemented in primary health care using simple tools, with reasonable costs.

Key words: COPD; Respiratory Rehabilitation; Primary health care.


Resumen

La rehabilitación respiratoria ha demostrado beneficios en mejorar la capacidad física y calidad de vida en los pacientes con EPOC. Sin embargo, en Chile no existe información de programas de rehabilitación respiratoria (PRR) en la atención primaria de salud. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar los resultados de la implementación de un programa de rehabilitación respiratoria (PRR) en pacientes con EPOC en la atención primaria de salud. Material y Método: Estudio prospectivo descriptivo realizado en un centro de salud familiar de Talagante en pacientes con diagnóstico confirmado de EPOC, durante el período julio de 2012 a mayo de 2014. Fueron ingresados al PRR, de 12 semanas de duración, aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Se realizó entrenamiento aeróbico (caminata), entrenamiento de fuerza de extremidades superiores e inferiores (mancuernas, tobilleras y bandas elásticas) y entrenamiento de musculatura respiratoria (válvula umbral), 2 veces por semana y de 90 min de duración cada sesión. Al iniciar y al finalizar el PRR se evaluó: calidad de vida, fuerza muscular, test de marcha de 6 min (TM6); índice BODE y disnea. Resultados: De un total de 79 pacientes con EPOC evaluados, 54 ingresaron al PRR y 39 finalizaron el programa. La edad promedio fue 67,3 ± 8,5 años, 64% de género femenino, índice de masa corporal: 26,97 ± 4,3 kg/m2 y VEF1 1,17 ± 0,57 L. Al comparar los valores iniciales y finales del PRR se encontraron diferencias estadísticamente significativas en: TM6 (445,9 ± 77,9 vs 498,2 ± 82,8 m, p < 0,001); Puntaje del cuestionario de St. George (45,1 ± 16,1 vs 18,5 ± 11,5, p < 0,0001), PIMáx 48,95 ± 18,8 vs 57,2 ± 19,4 cm H2O, p < 0,0001), índice BODE (2,76 ± 1,37 vs 1,53 ± 1,0, p < 0,0001), y escala de disnea mMRC (2,54 ± 0,75 vs 1,18 ± 0,56, p < 0,0001). Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio son concordantes con lo descrito en la literatura y demuestran los beneficios significativos obtenidos con la rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC. También, se demuestra que en Chile se puede implementar un PRR en la atención primaria utilizando implementos simples y con un bajo costo.

Palabras clave: EPOC; Rehabilitación Respiratoria; Atención Primaria.


 

Introducción

En Chile y el mundo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud pública, debido a su alta prevalencia, su condición progresiva, el deterioro de la calidad de vida y el gran impacto económico1. Así también, se proyecta que la EPOC será la tercera causa más frecuente de muerte en el mundo para el año 20202. Según la Organización Mundial de la Salud se estima que más de 80 millones de personas en el mundo padecen de EPOC moderada a severa3. La prevalencia mundial de EPOC en todas las edades en el año de 2002 fue estimada en 11,6 por 1.000 en hombres y 8,8 por 1.000 en mujeres. En América Latina, la prevalencia de la EPOC en la población adulta oscila entre el 8 y 20%4. En Chile, el estudio PLATINO reportó una prevalencia de 16,9%5. La rehabilitación respiratoria (RR) es un tratamiento multidisciplinario y en los pacientes con EPOC permite intervenir el círculo vicioso que limita la capacidad de ejercicio1,4. En la actualidad se puede afirmar con un alto nivel de evidencia científica que los PRR mejoran la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en pacientes EPOC6-8, constituyéndose en la piedra angular en el manejo de estos pacientes. Existe controversia en relación a la etapa de la EPOC en que se debe iniciar la rehabilitación. Berry y cols.9, encontraron que todos los pacientes con EPOC (leve, moderada y severa) se beneficiaron con un programa de rehabilitación respiratoria. El estudio de Takigawa y cols.10, también encontró que los pacientes con EPOC se beneficiaron de un PRR independientemente de la etapa de la enfermedad.

En Chile, existe escasa información sobre PRR en pacientes EPOC en la atención primaria. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar un programa de rehabilitación respiratoria realizado en la atención primaria, en una zona rural.

Material y Método

Estudio prospectivo descriptivo realizado en el Centro de Salud Familiar (CESFAM), "Dr. Alberto Allende Jones" de Talagante, Región Metropolitana, durante el período comprendido entre julio de 2012 y mayo de 2014. Fueron incluidos en forma consecutiva los pacientes con diagnóstico confirmado de EPOC según criterios AUGE (acceso universal de garantías explícitas)11, y que fueron derivados a la sala ERA (Enfermos Respiratorios Adultos). Los criterios de exclusión incluyeron: comorbilidades descompensadas, patología osteomuscular que impidiese la actividad física, inadecuado nivel cognitivo, falta de motivación o falta de disponibilidad para participar en el programa.

A todos los pacientes se les explicó el objetivo del programa. La rehabilitación respiratoria está incluida dentro de las "Garantías Explícitas en Salud" (GES), y forma parte integral de los cuidados del paciente con EPOC11. Al ingreso al PRR se requirió un consentimiento informado escrito para obtener la autorización del paciente para la recolección de datos. El estudio fue aprobado por la Dirección del CESFAM Dr. Alberto Allende Jones de Talagante.

El Programa de Rehabilitación Respiratoria tuvo una duración de 12 semanas y se realizó en grupos de 8 a 10 pacientes. El equipo de salud estaba constituido por un kinesiólogo y un médico de atención primaria.

Se evaluó al iniciar y al finalizar el PRR las siguientes variables: 1) Calidad de vida relacionada con la salud, utilizando el cuestionario de Saint George (CSG)12; 2) Fuerza muscular respiratoria, utilizando pimómetro (manómetro para medir PIMáx) y flujómetro13; 3) Capacidad física, utilizando el test de marcha de 6 min (TM6)14; 4) Predicción de mortalidad utilizando el índice BODE15 y 5) Disnea, utilizando la escala del Medical Research Council modificada (mMRC)16. Además, los pacientes recibieron una primera sesión consistente en una charla educativa y motivacional, donde se les enseñó el uso correcto de inhaladores, conocimiento de la enfermedad, beneficios de los programas de rehabilitación y experiencias previas de otros pacientes. Posteriormente, se realizó entrenamiento aeróbico, entrenamiento de fuerza de extremidades superiores (EESS) e inferiores (EEII), y entrenamiento de musculatura respiratoria, dos veces por semana y de 90 min de duración cada sesión (Tabla 1). Cada paciente realizó dos sesiones semanales, durante 3 meses, completando un total de 24 sesiones. En los pacientes usuarios de oxígeno domiciliario, se mantuvo el flujo de O2 durante el entrenamiento. No se utilizó oxígeno adicional en los pacientes que no eran oxígeno-dependientes. Los materiales utilizados fueron: pimómetros y válvulas umbral de entrenamiento, flujómetro de Wright, bandas elásticas, tobilleras, mancuernas, globos, vasos y bombillas, pasillo y escaleras del establecimiento.

 

Tabla 1. Características de las sesiones de entrenamiento

 

Se registraron datos demográficos, espirométricos, hábito tabáquico, comorbilidades, índice de masa corporal (IMC), severidad de la enfermedad para la cual se utilizó la clasificación de GOLD 201117. Además, las siguientes variables se registraron al iniciar y finalizar el programa de entrenamiento: distancia recorrida, PIMáx, flujometría, puntaje del CSG, Índice de Masa Corporal (IMC), escala de disnea mMRC, e índice BODE.

Análisis estadístico

Los resultados son expresados como promedios ± DS. Se utilizó para variables continuas la prueba de t-Student, y para variables categóricas la prueba de Chi-cuadrado o prueba de Fisher. Los datos iniciales y post entrenamiento, de los pacientes que completaron el PRR, fueron comparados usando test t-Student para muestras pareadas. El nivel de significación se estableció en 0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico IMB SPSS versión 22.

Resultados

De un total de 294 pacientes con EPOC en control en el CESFAM de Talagante, 79 fueron evaluados durante este período y 25 fueron excluidos por las siguientes causas: no aceptaron participar (9 pacientes), dificultad logística (7 pacientes), patología cardiovascular descompensada (4 pacientes), alteración cognitiva (3 pacientes) y patología osteomuscular severa (2 pacientes). Ingresaron al PRR, un total de 54 pacientes que cumplían los criterios de inclusión; sus características se describen en la Tabla 2. Del total de pacientes incluidos, 39 (72%) finalizaron el programa. Las causas por las cuales el 28% de los pacientes no completó el PRR se describen en la Figura 1. La edad promedio fue 67,3 ± 8,5 años, 64% de género femenino, índice de masa corporal de 27 ± 4,3 y VEF1 = 1,17 ± 0,57 L (59,8 ± 21%). Cincuenta y seis porciento de los casos correspondían a categoría GOLD leve o moderado (I o II) y las principales comorbilidades fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.

 

Tabla 2. Características generales de los pacientes con EPOC que fueron
seleccionados y los que completaron el Programa de Rehabilitación Respiratoria (PRR)

*Promedio ± desviación estándar. **Lacasse et al8.

 

Figura 1. Algoritmo de selección, ingreso y cumplimiento del Programa de Rehabilitación
Respiratoria (PRR) en la atención primaria de pacientes (pcts) con EPOC.

 

Al comparar los valores de distintas variables al iniciar y finalizar el PRR (Tabla 3), se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las siguientes mediciones: distancia recorrida del TM6 (445,9 ± 77,9 vs 498,2 ± 82,8 m; p < 0,001); puntaje CSG (45,1 ± 16,1 vs 18,5 ± 11,5; p < 0,0001), PIMáx 48,95 ± 18,8 vs 57,2 ± 19,4 cm H2O; p < 0,0001), índice BODE (2,76 ± 1,37 vs 1,53 ± 1,0; p < 0,0001), y escala de disnea mMRC (2,54 ± 0,75 vs 1,18 ± 0,56; p < 0,0001). Cuando se analizan por separado las variables síntomas, actividad e impacto del cuestionario respiratorio de Saint George, todas mejoraron significativamente. No se observaron cambios significativos en el VEF1, IMC, y la flujometría al terminar el PRR. En cuanto al índice BODE, en la mayoría de los pacientes (84%) se identificó una mejoría en al menos 1 punto en dicho índice (Figura 2), siendo los componentes de las variables disnea y TM6 los que influyeron principalmente en este cambio. Cuando se analizan los beneficios de la rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC leve-moderado (n = 21) comparado con EPOC grave-muy grave (n = 18), no se encontraron diferencias significativas en las variables de distancia recorrida del TM6, mMRC, IMC, BODE, PIMáx, ni flujometría, excepto en calidad de vida (Tabla 4), en donde la diferencia CSG final-CSG inicial (ΔCSG), fue mayor en el grupo de pacientes con EPOC leve a moderado (-32,7 ± 9,6 vs -19,4 ± 13,0, p = 0,001). Tampoco, encontramos diferencias significativas en estas variables cuando se analizan y comparan los Grupos GOLD I vs GOLD II (Tabla 5).

 

Tabla 3. Análisis comparativo de las variables capacidad física, disnea, índice
de masa corporal, índice BODE, fuerza muscular respiratoria y calidad de
vida, antes y al finalizar el programa de rehabilitación respiratoria en
39 pacientes con EPOC

Las cifras de la tabla representan el valor promedio de cada variable ± su desviación estándar.
TM6: Test de marcha de 6 min; mMRC: Escala de disnea del Medical Research Council modificada;
IMC: índice de masa corporal; BODE: B-body mass, O-obstrucción, D-disnea, E-capacidad de
ejercicio15. PIMáx: presión inspiratoria máxima. CSG: calidad de vida según cuestionario de St. George.

 

Figura 2. Distribución del cambio en el índice BODE en los
39 pacientes con EPOC que completaron el programa de
rehabilitación respiratoria. La mejoría del índice se manifiesta
mediante disminuciones de la puntuación, mientras que el
aumento de su valor implica un peor pronóstico.

 

Tabla 4. Análisis comparativo de paciente con EPOC leve-moderado vs grave-muy grave
en relación al delta (Δ) de las variables capacidad física, disnea, fuerza muscular
respiratoria, índice de masa corporal, índice BODE y calidad de vida (n = 39)

Las cifras de la tabla representan el valor promedio de cada variable ± su desviación
estándar. Significado de las abreviaturas de las variables según Tabla 3.

 

Tabla 5. Análisis comparativo de paciente con EPOC GOLD I versus GOLD II en
relación al delta (Δ) de las variables capacidad física, disnea, fuerza muscular
respiratoria, índice de masa corporal, índice BODE y calidad de vida

Las cifras de la tabla representan el valor promedio de cada variable ± su desviación
estándar. Significado de las abreviaturas de las variables según Tabla 3.

 

Discusión

En el presente estudio se investigó el efecto de un programa de rehabilitación respiratoria realizado en la atención primaria de salud, en una zona rural de la Región Metropolitana en pacientes con EPOC, y se encontró una mejoría significativa en la disnea, calidad de vida, fuerza muscular, capacidad física, e índice BODE. Estos resultados son concordantes con lo publicado en la literatura médica que muestra beneficios similares con la RR, tanto si se realiza en el hospital, la atención primaria o en el domicilio del paciente6-8,18-24. Por otra parte, hoy en día la rehabilitación respiratoria es un estándar de calidad en la atención de los pacientes con EPOC y las guías GOLD recomiendan que la rehabilitación respiratoria debería iniciarse muy precozmente en el tratamiento de esta enfermedad25,26. Esto, está fundamentado en que la reducción de la actividad física se presenta en etapas tempranas de la enfermedad27-29 y es un factor independiente de mayor frecuencia de hospitalizaciones y mortalidad30. Desafortunadamente, menos del 2% de los pacientes elegibles tienen acceso a rehabilitación respiratoria. En España31 por ejemplo, se estima que sólo el 0,3-0,6% de los pacientes con EPOC grave tiene acceso a RR, en Canadá32 el 1,2%, y en Reino Unido33 el 1,5%. En Chile, no se cuenta con esta información a pesar que existen 530 salas ERA a lo largo del país, que están dotadas con kinesiólogos y además, se dispone de las guías EPOC-AUGE del Ministerio de Salud que incluyen como elementos terapéuticos no farmacológicos a la RR11, que sin embargo, aún no están implementadas. En efecto, una encuesta del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, puso en evidencia que las actividades de rehabilitación respiratoria se realizaban en menos de la mitad de los centros de salud familiar, y sólo en el 25% de los centros los programas estaban bien estructurados34.

En nuestro estudio el índice BODE, un predictor de riesgo de muerte en pacientes con EPOC15, mejoró sustancialmente después de la RR. En la mayoría de los pacientes, 33/39 (84%), se identificó una mejoría en al menos 1 punto en este índice. Esto es similar a lo encontrado en el estudio de Cote y Celli35, que compararon a pacientes EPOC con RR y otro grupo sin RR. Los autores concluyeron que la rehabilitación pulmonar mejora el índice BODE principalmente en los componentes de disnea y TM6, lo que se asocia con un mejor pronóstico. Se ha reportado, que este índice también es útil en la evaluación pronóstica de los pacientes con EPOC en la atención primaria36. Recientemente, el índice BODE modificado37 al cual se agrega el consumo de oxígeno como quinta variable, fue comparado con el índice BODE tradicional, no obstante no mejoró la predicción pronóstica de mortalidad en pacientes con EPOC.

Al comparar los pacientes con EPOC leve-moderado con grave-muy grave no observamos diferencias significativas en la mejoría de las variables de disnea, fuerza muscular respiratoria, capacidad de ejercicio, pero sí en calidad de vida donde el subgrupo de pacientes con EPOC leve a moderado tuvo un mejor resultado. Esto está de acuerdo con diversas publicaciones en que se demuestran que los beneficios de la RR es independiente de la gravedad de la enfermedad y puede ser efectiva, tanto en etapas tempranas como en etapas tardías de la EPOC9,10,38.

En este estudio, los beneficios logrados con el PRR generaron tal impacto y motivación en los pacientes con EPOC, que voluntariamente formaron una Corporación de Rehabilitación Comunitaria donde continúan realizando actividad física supervisada por un kinesiólogo.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Primero, es preocupante el alto porcentaje de pacientes que abandonaron el PRR. Es conocido que muchos pacientes abandonan estos programas por reagudizaciones o problemas logísticos (transporte, dificultades económicas o caso social), estimándose una cifra superior al 20%1. En nuestro estudio hubo un 28% de los pacientes que abandonaron el programa, siendo los problemas logísticos la principal causa. En segundo lugar, otra limitación es la falta de otros profesionales (psicólogo, nutricionista, asistente social, etc.) interesados en formar parte del equipo de rehabilitación, lo que permitiría evaluar otros aspectos del paciente con EPOC. Finalmente, la capacidad del PRR estuvo limitada por la disponibilidad de los recursos humanos, por lo cual cada grupo no fue mayor a 8-10 pacientes, cada 12 semanas.

Conclusiones

Los resultados de nuestro estudio son concordantes con otros estudios y demuestran los beneficios significativos obtenidos con la Rehabilitación Respiratoria en pacientes con EPOC, desde etapas iniciales a las avanzadas de la enfermedad. También, se demuestra que en Chile se puede implementar un PRR en la atención primaria utilizando implementos simples y a un bajo costo.

 

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Correspondencia a: Dr. Francisco Arancibia H.
Servicio de Medicina Respiratoria del Instituto Nacional del Tórax, José M. Infante 717, Providencia, Santiago.
Email: fearancibia@gmail.com

 

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