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Revista chilena de enfermedades respiratorias

On-line version ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.32 no.2 Santiago June 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482016000200004 

ACTUALIZACIÓN

 

Radioterapia esterotáxica: ¿Un segundo gold estándar en el tratamiento del cáncer de pulmón en etapa precoz?

Stereotactic radiation therapy: a second gold standard in the treatment of early-stage lung cancer?

 

ALEJANDRO SANTINI B.*, CRISTIÁN VALDEZ C.**, VERÓNICA SEPÚLVEDA A.*, RICARDO BAEZA L.* Y SERGIO BUSTOS C.**

Centro Oncológico Antofagasta, Chile:
* Oncólogo Radioterapeuta.
** Físico Médico.

Correspondencia a:


Lung cancer is still the leading cause of cancer death in the world. Although in Chile this is not the case, the northern regions of the country show higher incidence and mortality rates than the other Chilean regions. In recent years screening guides for lung cancer with low-dose scanner have begun to be established, and most of the medical societies involved in this subject have already settled the selection criteria. At the same time new techniques of treatment for these patients have developed, with highly sophisticated radiotherapy such as SBRT (Stereotactic Body Radiotherapy) and SBART (Stereotactic ablative body radiation therapy) that are revealing extremely encouraging results and augur significant changes in the coming years. In the present review we analyze the current work, their results, and the future of this treatment modality.

Key words: Lung Cancer; radiotherapy; stereotactic radiotherapy; ablative radiotherapy.


Resumen

El cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa de muerte por cáncer en el mundo, si bien en Chile aun no lo es, en las regiones del norte del país ya es una tendencia, siendo su incidencia y mortalidad mayores a las del resto del país. En los últimos años se han publicado guías de screening de cáncer pulmonar con tomografía de baja intensidad y en ese sentido, la mayoría de las sociedades científicas vinculadas al tema, ya tienen establecido los criterios de selección para ello. En forma paralela en los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de tratamiento para estos pacientes, con radioterapia altamente sofisticada, como son la radioterapia esterotáxica (SBRT) y radioterapia ablativa (SBART) que están mostrando resultados muy alentadores y que auguran cambios muy significativos en los próximos años. En el presente artículo se revisan los trabajos actuales, los resultados y el futuro de esta modalidad de tratamiento.

Palabras clave: Cáncer de pulmón; radioterapia; radioterapia esterotáxica; radioterapia ablativa.


 

Introducción

El cáncer pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Según GLOBOCAN, el año 2012 fallecieron a nivel mundial, 1,8 millones de personas por esta enfermedad, lo que representa alrededor del 13% de todos los cánceres (www.globocan.iarc.fr). En hombres, la mayor incidencia de esta enfermedad se centra en Europa Central y Oriente (53,5 casos por 100.000) y países orientales de Asia (50,4 por 100.000). Las menores incidencias se ubican en África. Sudamérica se ubica dentro de las regiones con menores incidencias de esta enfermedad, con una incidencia cercana a 20 por 100.000 habitantes/año. En mujeres, la incidencia es notoriamente menor, pero con una distribución mundial ligeramente distinta, con mayor incidencia en Norteamérica y el norte de Europa1.

En Chile hay una gran variación a lo largo del país, en el norte es donde se da la mayor incidencia y mortalidad, y donde representa la principal causa de muerte por cáncer, siendo la incidencia de cáncer de pulmón en la región de Antofagasta, de las más altas de Sudamérica (41 por 100.000 en hombres, 18,6 en mujeres).

En la Figura 1 se realiza una comparación entre la Región de los Ríos y la Región de Antofagasta, con los datos de la última publicación de registro poblacional de cáncer Chile 2003-20072.

 

Figura 1. Comparación de incidencia y mortalidad por cáncer entre la Región de los Ríos y la
Región de Antofagasta, para hombres y mujeres. Nótese que en Antofagasta, en hombres, es
la primera causa de mortalidad y en Los Ríos la 4° y no figura entre las 10 primeras en mujeres.

 

En cuanto al estadío en el momento del diagnóstico, hasta ahora esta neoplasia se diagnostica en etapas avanzadas. En Europa sólo el 20% se diagnostican en etapas I y II, cuando es aún una enfermedad que teóricamente podría ser resecada, pero sólo la mitad de los pacientes en estas etapas están en condiciones de ser operados. El 80% restante son pacientes con enfermedad avanzada; de ellos, el 40% tienen una enfermedad resecable de los cuales sólo el 20% son operables3. Por lo tanto, podemos decir que en los países desarrollados el 75% de los pacientes no son candidatos a la cirugía, ya sea por una enfermedad irresecable o por ser un paciente inoperable por comorbilidades.

Sin embargo, esta realidad parece estar cambiando a la luz de la puesta en marcha de planes de screening en cáncer de pulmón. Este screening, hecho con TAC de baja intensidad ha mostrado resultados bastante alentadores, y ya forma parte de las recomendaciones de la mayoría de las asociaciones oncológicas vinculadas al tema4-7. Las publicaciones disponibles han demostrado que este tamizaje, en pacientes de alto riesgo, reduce la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%. Hasta el momento es la única herramienta que ha demostrado reducciones en mortalidad.

Estas campañas de screening seguramente cambiarán la epidemiología de la enfermedad y son un desafío para los sistemas sanitarios actuales, dado que llegarán un número cada vez mayor de pacientes asintomáticos, con lesiones pequeñas factibles de tratamientos curativos y con una buena tasa de control de la enfermedad.

Datos preliminares entregados por el Registro Hospitalario de Cáncer del Hospital Regional de Antofagasta, vigente desde el año 2011, han demostrado que en dicho hospital, el 93% de los pacientes se diagnostican en etapas III y IV y sólo el 14% son tratados con intento curativo (5% cirugía y 9% radioterapia y quimioterapia concomitante). Estas cifras son verdaderamente alarmantes y esperamos que en los próximos años se vean mejoradas, aproximándonos a las cifras descritas en los países desarrollados.

Otro punto de importancia en las regiones del norte es la frecuencia de los diferentes tipos histológicos, siendo el carcinoma escamoso la principal forma anatomopatológica, representando más de las dos terceras partes de los casos. (Registro Hospitalario de Cáncer Hospital Regional de Antofagasta).

El tratamiento de elección, para aquellos pacientes con cáncer de pulmón en etapas tempranas es la cirugía (lobectomía/neumonectomía + disección ganglionar hilio-mediastinal) y en los pacientes con mayor riesgo se plantean resecciones más conservadoras como la resección en cuña8. La radioterapia curativa hasta hace dos o tres años estaba relegada a aquellos pacientes que no eran candidatos a una cirugía.

Según la revisión de Krost, del Reino Unido, la sobrevida a 5 años en pacientes operados es, para el estadío I, 76% (T1 N0 M0 = 84%, T2 N0 M0 = 68%), para estadío II, 47% (T1-T2 N1 M0 = 47%, T3 N0 M0 con invasión de pared toráxica 56%, invasión mediastinal 29%, invasión de bronquio proximal 36%)9.

En aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía y que no reciben ningún tratamiento la sobrevida media es de 13 meses para los T1 y de 8 meses para los T2, y la sobrevida a 5 años es del 16%10.

La radioterapia convencional implica un tratamiento que entrega una dosis de 60-70 Gy en 30-35 fracciones durante 6 a 7 semanas. A pesar de utilizar tratamientos sofisticados, como los tratamientos en tres dimensiones o IMRT (radioterapia de intensidad modulada), los resultados han sido francamente inferiores a los de la cirugía, con una tasa de recurrencia local de hasta el 70%11-12.

En un intento por mejorar estos resultados, hace 20 años se planteó la estrategia de combinar un tratamiento esterotáxico, con tratamientos hipofraccionados de dosis altas. En general entre 1 y 5 fracciones entregadas en un período menor a dos semanas.

Esta técnica se empleó inicialmente en la década de 1960 para lesiones intracerebrales y dado que fue desarrollada por neurocirujanos, se la llamó radiocirugía. Su empleo en cáncer bronco-pulmonar comienza en 1995, con resultados que han sido cada vez más alentadores13.

En los últimos años se han publicado varios trabajos donde se emplea Radioterapia Esterotáxica Corporal, (denominada en EE. UU. Stereotactic Body Radiotherapy: SBRT) o Radioterapia Esterotáxica Ablativa (denominada en Europa Stereotactic ablative body radiation therapy: SABRT) con resultados extremadamente alentadores. Actualmente no sólo es la técnica de radioterapia más adecuada para tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón no células pequeñas y no candidatos a cirugía, sino que ya se ha posicionado, para algunos autores, como un segundo "gold standard"14. SBRT y SABRT son utilizados como sinónimos en esta publicación.

En una reciente publicación, Valle y cols. revisan las conductas de tratamiento en los centros que participan en la NCCN (National Comprehesive Cancer Network) que se emplearon en los pacientes con cáncer de pulmón no células pequeñas en etapa I tratados entre 2007 y 2011. En ese período el 12% de los pacientes se trataron con SBRT, con una gran variación de las conductas entre los diferentes centros, lo que refleja una falta de evidencia nivel I al respecto a las recomendaciones64.

Como mencionamos anteriormente, en los últimos años se han publicado resultados que demuestran un rol muy importante del TAC de baja intensidad en el diagnóstico oportuno y en el screening de cáncer de pulmón15. En varias guías clínicas ya existe una recomendación clara para este estudio, por lo que cabe esperar que en un futuro, también en Chile sea una práctica habitual y comencemos a recibir pacientes con cáncer de pulmón en etapas más tempranas con mucha mayor frecuencia. Esto plantea un desafío para los centros públicos y privados de radioterapia existentes en el país, ya que el contar con una alternativa de tratamiento que se perfila con un menor costo, que se hace en forma ambulatoria y con una efectividad similar, demandaría un esfuerzo para implementarla.

Senan y cols., de la UV University de Amsterdam, demostraron recientemente, que la SBRT es una alternativa válida para el tratamiento de pacientes con cáncer pulmonar diagnosticado en el marco de los nuevos estudios de screening con TAC de baja intensidad17.

Aspectos radiobiológicos de la SBRT

La característica fundamental de la SBRT es el empleo de dosis muy altas de radiación en muy pocas fracciones, lo que implica entregar una dosis equivalente biológica (BED) de más de 100 Gy. La BED es un valor de dosis, empleado en radiobiología y que no sólo tiene en cuenta la dosis total entregada, sino que además la dosis que se aplica en cada fracción, en número de fracciones y el tiempo total del tratamiento. En ese sentido no es lo mismo 20 Gy en una fracción que 20 Gy en 10 fracciones, el efecto biológico del primer esquema es mucho mayor que el del segundo. Es una herramienta que nos permite comparar los efectos de diferentes fraccionamientos en distintos tejidos. En los estudios retrospectivos de SBRT en cáncer localizado de pulmón no células pequeñas, se ha demostrado que los resultados más positivos se dan cuando la BED de los tratamientos es mayor de 100 Gy18,19.

En los últimos años se ha investigado profundamente la radiobiología de este tipo de tratamientos18.

Desde hace muchos años sabemos que la muerte celular que sucede luego de un tratamiento estándar de radiación, es consecuencia del daño a la doble cadena de ADN, que lleva a una muerte reproductiva, es decir las células mueren después de algunas divisiones celulares luego de aplicada la radiación. Sin embargo, este mecanismo, por sí solo no explica los resultados obtenidos con SBRT20. Hoy sabemos que se ponen en marcha otros mecanismos diferentes a las clásicas 4 "Rs" de la radiobiología: Reparación, Reclutamiento, Reoxigenación y Repoblación.

Si bien aún no se ha logrado demostrar fehacientemente los mecanismos íntimos que acontecen con el empleo de dosis altas e hipo-fraccionadas de radiación, la mayoría de los autores afirman que la muerte celular se debe a dos mecanismos fundamentales. Primero, una muerte indirecta debido a daño vascular masivo, que secundariamente produce el daño celular por hipoxia. Y en segundo lugar, a la puesta en marcha de una cascada inmunológica donde están implicados un sinnúmero de moléculas inmunomoduladoras, tales como el complejo mayor de histocompatibilidad, moléculas de adhesión, factores quimiotácticos y otros como el factor de necrosis tumoral o interleuquinas20,21.

Se ha demostrado claramente en modelos tumorales y en tumores in vivo, que luego de una fracción de 10 Gy hay una casi desaparición de todo el árbol vascular a las pocas horas de la aplicación20. Esto implica indefectiblemente muerte masiva de células tumorales.

El segundo efecto inmunomodulador de la radioterapia con dosis altas, tendría a su vez dos componentes diferentes. El primero es el efecto de la radiación dentro de la zona tratada o blanco de tratamiento, que está vinculado a una sensibilización directa de las células tumorales a la muerte celular mediada por células T21. Se han documentado varios mecanismos a través de los cuales la SBRT puede incrementar la sensibilidad de las células tumorales mediada por células T, entre ellos: una superregulación de todos los elementos vinculados, la expresión de las proteínas de membrana y del complejo mayor de histocompatiilidad, un incremento de la expresión de antígenos tumorales, la superregulación de ligandos que coactivan a las células T, etc21. El segundo efecto es por fuera de la zona irradiada y es conocido desde hace años como el efecto "abscopal" de la radioterapia.

En conjunto podemos concluir que fracciones altas de radiación causan una muerte celular directa e indirecta, que conduce un masivo lanzamiento de antígenos tumorales lo que desencadena una respuesta inmunológica masiva contra el tumor. Este mismo efecto explicaría el ya conocido efecto abscopal, demostrado hace ya varias décadas37. Sin duda que los avances en el empleo de toda una nueva batería de drogas inmunomoduladoras en conjunto con esta forma de tratamiento aparecen como una estrategia sumamente alentadora23,24, 65.

Aspectos técnicos de la SBRT

El empleo de SBRT requiere de un alto nivel de control de calidad en todo el proceso de tratamiento. Esta seguridad debe aplicarse desde la indicación hasta la ejecución del tratamiento, para lo cual es fundamental la integración de la imagenología moderna, la simulación, la planificación dosimétrica, y la entrega de la dosis en el blanco prescrito25. Es de suma importancia contar con todo un equipo profesional comprometido y adiestrado para que los resultados sean los óptimos.

El proceso comienza con la inmovilización del paciente durante la simulación, que permitirá se produzca un mínimo movimiento durante el tratamiento (intrafracción), una mayor reproducibilidad (interfracciones) y una máxima confortabilidad durante el mismo26-66 (Figura 2).

 

Figura 2. Proceso de inmovilización, simulación o adquisición de imágenes, planificación y
tratamiento de SBRT (las imágenes son cortesía del Centro Oncológico Antofagasta).

 

El paso siguiente es la adquisición de las imágenes de TAC, teniendo especialmente en cuenta, el movimiento fisiológico del tumor durante la respiración (imágenes en 4D). De esta manera podemos adecuar los márgenes del mismo según su movimiento (es diferente el margen cráneo-caudal que el lateral o el dorso-ventral). Este punto es de crucial importancia dado que los márgenes deben variar de acuerdo al movimiento del tumor. Idealmente se debe emplear un TAC en cuatro dimensiones (4DCT) aunque se puede utilizar CT (tomografía computarizadas) seriadas, en diferentes fases de la respiración. En aquellos casos donde la amplitud de movimiento es importante, el incluir toda la zona de excursión tumoral puede dar a lugar a complicaciones tardías importantes, por lo que se debe emplear alguna técnica de manejo de la respiración. Estas técnicas incluyen implementos de compresión abdominal, equipos de sincronización que hacen que el acelerador lineal "dispare" durante una determinada etapa de la respiración (gatting), asumir el movimiento normal durante la respiración y agregar un mayor margen para compensarlo (ITV), intentar que el paciente mantenga la respiración durante un determinado tiempo o mantener un movimiento del haz de radiación, acompañando la respiración en tiempo real (tracking)66.

Toda esta técnica requiere un control de calidad estricto que garantice la entrega óptima del tratamiento prescrito (Figura 3).

 

Figura 3. Control de calidad en tratamientos SBRT; izquierda, control de dosis absoluta
con cámara de ionización; centro, control de tamaño de isocentro; derecha, análisis de
distribución de dosis 2D (las imágenes son cortesía del Centro Oncológico Antofagasta).

 

Para la entrega de dosis, se emplean diferentes técnicas, generalmente con múltiples campos de tratamiento, o con técnicas dinámicas como VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) o arcoterapia. SBRT puede emplearse con aceleradores lineales con herramientas que permiten monitorear el movimiento de las lesiones, o con equipos especialmente diseñados a tal fin como CiberKnife, ambos equipos obtienen resultados similares.

Revisión de la literatura, estudios retrospectivos

Hasta hace algunos meses la indicación principal de SBRT en cáncer de pulmón no células pequeñas, era para los pacientes con lesiones tempranas (T1-T2), sin linfonodos positivos pero que tenían una contraindicación para la cirugía o que se negaban a un tratamiento quirúrgico por el riesgo de morbimortalidad que este implica27. Sin embargo, durante los últimos dos años se han publicado varios estudios con resultados muy alentadores por lo que para varios autores en la actualidad se podría hablar de un doble "Gold standard"14.

Senan y cols. analizan los resultados de los tratamientos de cirugía y SBRT en pacientes con cáncer de pulmón en etapas tempranas y detectados con TAC de baja intensidad. Estos autores plantean ventajas y desventajas de cada uno de los tratamientos17 (Tabla 1).

 

Tabla 1. Ventajas y desventajas de SBRT y
cirugía en el tratamiento de pacientes con
cáncer de pulmón en etapas tempranas
diagnosticados con estudios de screening

Modificado de Senan y cols17.

 

Varios estudios retrospectivos muestran tasas de control local con SBRT mayores al 80% con una muy baja toxicidad en pacientes con T1 y T2 periféricos (Tabla 2).

 

Tabla 2. Estudios retrospectivos de SBRT en pacientes con cáncer de pulmón no células
pequeñas (CPNCP)
en etapas precoces

 

Recientemente Yu y cols. publican un exhaustivo análisis retrospectivo sobre la efectividad de la SBRT o la cirugía en pacientes con cáncer de pulmón temprano28. Estos autores del departamento de Radioterapia de la Universidad de Yale, analizan la base del SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results Program of the National Cancer Institute) e incluyen pacientes mayores de 67 años tratados entre 2007 y 2009.

Se revisaron 367 pacientes tratados con SBRT y 711 con cirugía. La toxicidad aguda (de 0 a 1 mes) fue de 7,9% para SBRT versus 54,9% para cirugía (p < 0,001). A los 24 meses del tratamiento la diferencia en favor de la SBRT no era significativa (69% versus 73,9% p = 0,31). El IRR de la toxicidad para SBRT versus Cirugía fue 0,74 (95% CI de 0,64-0,87). La mortalidad global fue menor para la SBRT (40,1% versus 22,3%, p < 0,001). Las complicaciones descritas para la cirugía fueron: infarto agudo del miocardio, arritmias cardíacas, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc. Todos los pacientes sometidos a cirugía requieren una hospitalización, de al menos 3 días si no hay complicaciones, mientras que la SBRT es ambulatoria y consiste en 1 a 5 fracciones de radioterapia que implican entre 1 y 2 h cada una.

Inicialmente los autores seleccionaban pacientes con lesiones periféricas debido a que el análisis de los efectos adversos parecía diferente entre estos y las lesiones más centrales29-31, incluso se había planteado una zona de exclusión ("no fly zone") para tratamiento como se observa en la Figura 4. Sin embargo, actualmente las restricciones son cada vez menores cuando se adecua el fraccionamiento.

 

Figura 4. Zona de exclusión, para SBRT recomendada
originalmente por el RTOG (Radiation Therapy Oncology Group).
Sin embargo, en la actualidad se hacen tratamientos en dicha
zona con ligeros cambios en el fraccionamiento46.

 

En los primeros estudios, en lesiones más centrales se describieron algunos casos de toxicidad severa a largo plazo38-39. Sin embargo, en estudios más recientes y adecuando el fraccionamiento, aumentado el número de fracciones los resultados son similares a los que se observaban en los pacientes con tumores periféricos. En la Tabla 3 de describen algunos de los estudios más modernos donde se incluyen pacientes con tumores centrales.

 

Tabla 3. Resultados de SBRT en pacientes con cáncer de pulmón no células
pequeñas (CPNCP)
con lesiones centrales

SLE = Sobrevida libre de enfermedad; SVT= Sobrevida total; SLP = Sobrevida libre de
progresión.

 

Recientemente, Baba y cols. realizaron una revisión de 20 estudios con más de 500 pacientes con lesiones centrales tratadas con SBRT. La toxicidad grado 3-4 fue del 8,6% y la mortalidad vinculada al tratamiento fue del 2,7%, que si bien es relativamente baja es algo más alta que la que se reporta en lesiones más periféricas. El control local a tres años fue del 60-100% y la sobrevida total del 50-75%46.

En las recomendaciones de NCCN (National Comprehensive Cáncer Network) de 2015, se plantean diferentes esquemas de fraccionamiento, según localización siendo los tumores centrales, a menos de 2 cm de los bronquios principales tratados en forma más conservadora con dosis fracción algo menor y con mayor número de fracciones7 (Tabla 4).

 

Tabla 4. Fraccionamientos en SBRT (modificado de NCCN)7

 

Cirugía o SBRT

Hasta la fecha no se han publicado trabajos randomizados que comparen cirugía con SBRT en pacientes operables, por lo que las recomendaciones que se pueden tomar son en base a estudios retrospectivos y series de casos.

Recientemente se realizó una revisión de 19 publicaciones, que analiza los resultados obtenidos en pacientes con riesgo alto para la cirugía, donde el procedimiento quirúrgico fue más conservador (resección sublobar) o SBRT47. Esta revisión nos muestra un control local del 90% con SBRT, resultados similares a los obtenidos con una lobectomía en pacientes con bajo riesgo, pero mucho mejores que con la cirugía sublobar (resección en cuña). La tasa de recurrencia local fue del 4% en SBRT versus 20% de la cirugía (p = 0,07).

Respecto a los resultados de la SBRT en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, los datos disponibles son de la comparación entre estudios de pacientes que rechazaron la cirugía y eligieron SBRT. Hasta el momento hemos encontrado sólo tres estudios, que en conjunto suman más de 260 pacientes. En ellos, la tasa de control de la enfermedad local fue del 93% para los T1 y de 73% para T2. La sobrevida a 5 años fue de 72% y 62% respectivamente y la recurrencia local y a distancia fue del 20%19,48,49. Estas cifras son similares a las publicadas en estudios de cirugía estándar en cáncer de pulmón.

En un reciente meta-análisis publicado por Zheng y cols., en el año 2014, se revisan los trabajos publicados entre el 2000 y 201250. Se incluyeron 40 trabajos de SBRT, 30 de ellos retrospectivos (4.800 pacientes) y 23 estudios de cirugía, todos retrospectivos (7 a 50 pacientes). La edad media de los pacientes fue de 74 años y 66 años (SRBT y Cirugía respectivamente). La sobrevida a 1 año fue 83,4% versus 92,5%, a 2 años 56,6% versus 77%, y a 5 años 41,25 versus 66,1%. Estos resultados inicialmente parecieran mostrar una leve ventaja para la cirugía; sin embargo, cuando se ajustan sólo los pacientes operables y por edad, la sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total para ambos tratamientos es totalmente similar. Esto nos demuestra claramente que hay una selección de pacientes, que los más jóvenes y con menos comorbilidades son tratados con cirugía y los de mayor edad y más enfermos con SRBT, pero cuando las características de los pacientes son similares esas diferencias se pierden.

Para intentar comparar directamente estas dos técnicas, se plantearon tres estudios prospectivos randomizados, el "STAR", un trabajo cooperativo internacional, dirigidos por el equipo del MD Anderson, el "RUSEL", un grupo alemán y holandés, y otro del RTOG51,52,53. En ellos se incluían pacientes con cáncer de pulmón no células pequeñas etapa I, se comparan la lobectomía con disección hilio-mediastinal versus SBRT.

Los tres estudios fueron cerrados antes de tiempo por la dificultad en la inclusión de pacientes a la randomización. Esta situación se dio durante la firma del consentimiento, los pacientes raramente optaban por ser randomizados para evaluar dos tratamientos que de antemano no eran uno mejor que el otro, pero en uno se requería una toracotomía y en el otro no; la mayoría de los pacientes elegían la opción no quirúrgica.

Chang y cols., hicieron una revisión de los pocos pacientes incluidos en dos de estos ensayos y analizaron los resultados54.

Se incluyeron sólo 58 pacientes (31 SBRT y 27 cirugía), el seguimiento medio fue de 40,2 meses y la sobrevida estimada a 3 años fue de 95% para SBRT, versus 79% para cirugía (HR 0,14 y p = 0,037), la sobrevida libre de enfermedad fue de 86% en SBRT versus 80% en cirugía (p = 0,54).

En el grupo de SBRT el 10% (tres pacientes) presentaron eventos adversos (dolor toráxico 10%, disnea o tos 6%, uno fatiga y otro fractura costal). En el grupo quirúrgico se describe un caso de muerte por complicaciones (4%), 44% de complicaciones G 3-4 (12 pacientes). Estos autores concluyen que, si bien el número de pacientes es pequeño y se requiere de un número mayor de pacientes, la SBRT es una opción válida de tratamiento para este grupo de pacientes.

En este sentido, Nieder y cols., se preguntan si este fallo en la inclusión de pacientes mantiene la interrogante planteada o es ya, una respuesta en si misma55.

Algunos autores, van más allá en este tema, como Rusthoven y cols., quienes plantean que estos resultados nos muestran que en cáncer de pulmón no células pequeñas se avecinan cambios similares a lo que sucedió al inicio de los tratamientos conservadores en el cáncer de mama en la década del '80, o lo que sucede con el cáncer de próstata localizado y de bajo riesgo donde la radioterapia y la cirugía son alternativas válidas sin diferencias significativas entre ambas, a pesar de que no hay tratamientos randomizados que las comparen56,67.

En la actualidad hay dos estudios en curso, el RTOG-01357, que analiza un escalamiento de dosis en tumores centrales menores de 5 cm, y el RTOG-0915 que compara diferentes esquemas de tratamiento, 34Gy/1 fracción versus 48Gy en 4 fracciones58. Se encuentran en preparación, y probablemente se comenzaron a enrolar pacientes a finales de 2015; ellos son VALOR (Veterans Affair Lung Cáncer Surgery Or Sterotactic Radiotherapy) en USA y SBARTooth, en UK que intentarán responder varias interrogantes (citado por Chan y cols54).

Un último punto a analizar es la necesidad o no de contar con una confirmación histológica, previo al tratamiento de SBRT. Para los pacientes que son sometidos a cirugía por ser portadores de una lesión solitaria, la biopsia previa no se hace necesaria porque la probabilidad de malignidad es mayor del 65% y el riesgo de complicaciones de una biopsia por punción es elevada59. Esta situación es de mayor importancia en los pacientes que son sometidos a SBRT que generalmente tiene mayor tasa de comorbilidades60,61. Es por ello que publicaciones recientes analizan la necesidad o no de contar con una biopsia previa a la SBRT. Se han elaborado algoritmos, que utilizan uno o dos TAC seriados que analizan la evolución de la imagen, sumado al empleo del PET CT (TAC de emisión de positrones) con lo que se logra un factor predictivo positivo muy importante, y todo esto apoyado en el hecho de que el análisis de sobrevida de pacientes tratados con y sin biopsia muestra resultados similares62.

Conclusión

En el estudio y tratamiento del cáncer de pulmón no células pequeñas se avecinan cambios muy importantes. Por un lado, ya forma parte de las guías clínicas internacionales el TAC de baja intensidad como estudio de screening en pacientes con factores de riesgo. El empleo de estos estudios va a implicar un aumento muy importante en el número de pacientes con lesiones tempranas, con nodulos pulmonares sospechosos, siendo su resolución un desafío para los servicios de salud. En segundo lugar, en los últimos años hemos asistido a un cambio en el tratamiento de los pacientes con lesiones tempranas T1-T2 N0, pacientes que antes se trataban exclusivamente con cirugía hoy contamos con un tratamiento con resultados similares, pero con mucho menos complicaciones. Esta situación ha hecho que sea difícil poder contar con estudios randomizados, dado que en el momento en que los pacientes analizan el consentimiento informado raramente optan por el tratamiento quirúrgico, que implica una toracotomía, una hospitalización y los riesgos de una cirugía mayor, prefiriendo un tratamiento ambulatorio, que requiere de entre 1 y 5 fracciones, con una duración de una hora cada una y durante 1 a 7 días.

Esos cambios implican un desafío para los centros de radioterapia que deberían comenzar a desarrollar estas técnicas de tratamiento sofisticadas que son el presente del tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón no células pequeñas en etapas tempranas. ¿Estamos acercándonos a lo que llamamos el tratamiento conservador del cáncer de pulmón?

Los cambios que se avecinan son tan importantes que ya en algunas publicaciones se está estimando la reducción en el número de cirugías por cáncer de pulmón en un futuro cercano y un cambio en la fuerza de trabajo63.

 

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Correspondencia a:
Dr. Alejandro Santini B.
Centro Qncológico Antofagasta, Chile.
Email: alejandro.santini@gmail.com

 

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