Introducción

Entre las variantes de la anatomía traqueobronquial podemos encontrar, por una parte, ramas bronquiales displásicas (lo más frecuente), que corresponden a un bronquio con origen anómalo, en ausencia del bronquio normal para ese segmento pulmonar y, por otro lado, con ramas supernumerarias, en las que el bronquio normal también está presente. Un bronquio supernumerario puede terminar en un fondo de saco ciego (llamados divertículos bronquiales congénitos) o puede ventilar parénquima, el que se considera tejido pulmonar adicional. También es posible la ausencia de alguna rama bronquial. Es relevante el conocimiento y la descripción adecuada de estas variantes y de las anomalías bronquiales previo a la realización de fibrobroncoscopías, lavado broncoalveolar, biopsias, tratamientos endobronquiales, instalación de stent, braquiterapia, resecciones pulmonares, trasplantes pulmonares, instalación de tubos endotraqueales entre otras¹. Estas variantes tráqueo-bronquiales pueden existir de forma aislada o se pueden asociar a otras anomalías de la ramificación de la vía aérea, a enfermedades cardíacas congénitas, alteraciones costo-vertebrales, malformaciones del tubo digestivo, anomalías pulmonares o a síndromes genéticos^2,3.

Aunque las variaciones de la anatomía subsegmentaria son frecuentes, no suelen ser clínicamente significativas, pero pueden, por ejemplo, dificultar la realización de una broncoscopía o de un procedimiento quirúrgico al confundirse con algún reparo anatómico.

Bronquio cardíaco accesorio

El bronquio cardíaco accesorio es una variante poco frecuente que se presenta en un 0,08% de los pacientes que se realizan tomografías computadas de tórax¹. Consiste en un bronquio supernumerario que nace de la pared medial del bronquio principal derecho o del bronquio intermedio, opuesto al origen del bronquio para el lóbulo superior derecho y proximal al bronquio del segmento apical del lóbulo inferior derecho (Figura 1), tiene una longitud variable y puede terminar en un fondo de saco ciego, sin tejido pulmonar asociado (Figura 2) o puede suplir un pequeño lóbulo ventilado de tejido pulmonar adicional, que puede estar separado del resto del parénquima por una cisura accesoria (Figuras 3, 4 y 5)^4,5. Se ha descrito su presentación simultánea con un bronquio traqueal o con un cartílago prominente a manera de espolón en la cara anterior de la carina^6,7.

Figura 1 Esquema: Bronquio cardiaco accesorio (flecha). 

Figura 2 Reconstrucción coronal en ventana pulmonar. Pequeña estructura bronquial emergiendo desde el bronquio intermedio (flecha). 

Figuras 3, 4 y 5 Cortes axiales de tomografía computada de tórax: Bronquio cardiaco accesorio (flecha) asociado a un pequeño lobulillo pulmonar accesorio (cabeza de flecha) en región medial del pulmón derecho. 

En la mayoría de los casos son asintomáticos, pero se pueden asociar a hemoptisis, infecciones recurrentes o empiema^5,8.

Bronquio traqueal

Los bronquios traqueales son variaciones comunes que corresponden a un bronquio superior derecho originado generalmente de la pared lateral derecha de la tráquea a menos de 2 cm sobre la carina, aireando el segmento apical del lóbulo superior (lo más frecuente) o el lóbulo superior completo^1,9-11 (Figura 6 y 7). El bronquio traqueal puede ser displásico (más frecuente) o supernumerario^1,12, este último puede terminar en un fondo de saco ciego llamándose en este caso divertículo traqueal, o aireando un lóbulo hipoplásico^1,5,12. Se puede asociar a una disminución de calibre de la tráquea distal y generalmente no causa problemas, pero se puede asociar a infecciones (Figuras 8A y 8B), bronquiectasias, bronquitis crónica, enfisema focal, abscesos, quistes congénitos o atelectasias, atrapamiento aéreo y neumotorax secundario a intubación traqueal^1,9,10,13,14, también puede acompañar a malformaciones cardiovasculares, síndromes genéticos y otras alteraciones de la segmentación pulmonar. Ruchonnet-Metrailler y cols describieron en su publicación que un 38,5% de los pacientes pediátricos evaluados en su serie con esta variante no tendrían malformaciones asociadas³.

Figura 6 Esquema: Bronquio traqueal (flecha). 

Figura 7 Corte axial de tomografia computada de tórax. Bronquio traqueal para el lóbulo superior derecho (flecha). 

Figura 8A Corte axial de tomografía computada de tórax en ventana mediastínica. Divertículo traqueal (flecha). 

Figura 8B Se realiza nueva TAC a los 2 meses por cuadro febril y síntomas irritativos de vía aérea superior donde se observa engrosamiento de la pared del divertículo, contenido hidroaéreo en su lumen y cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente (flecha). 

El tratamiento de los bronquios ectópicos o supernumerarios habitualmente es conservador, pero en pacientes con infecciones recurrentes o hemoptisis puede ser necesaria su resección quirúrgica^5,8,9,15.

Isomerismo bronquial

El isomerismo bronquial se refiere a la presentación de una anatomía bronquial simétrica, de lado derecho (asociada con asplenia) o de lado izquierdo (asociada con polisplenia), ambas relacionadas con cardiopatías congénitas y otras anomalías¹⁶.

Situs inversus

También se puede producir una inversión de la vía aérea como en el caso del situs inversus¹⁷ (Figuras 9 y 10).

Figura 9 Reconstrucción coronal de tomografía computada de tórax. Situs inversus con inversión de la vía aérea. 

Figura 10 Corte axial de tomografía computada de abdomen superior del mismo paciente de la figura 9, con inversión de la anatomía abdominal. 

Bronquio puente

Otra variante de la anatomía extremadamente rara es el bronquio puente, en que el bronquio del lóbulo inferior derecho nace del bronquio principal izquierdo y cruza el mediastino hacia el pulmón derecho¹⁸ (Figura 11). También se ha descrito una variante en que el pulmón derecho está completamente ventilado por este bronquio displásico. En ambos casos, la carina se encuentra en un nivel normal, frente a las vértebras T4 y T5, presentando una pseudocarina a nivel T6-T7¹⁹.

Figura 11 Reconstrucción coronal de tomografía computada de tórax. Bronquio puente que cruza el mediastino hacia el pulmón derecho (flecha). 

El bronquio puente se puede asociar, entre otras alteraciones, a un cabestrillo de la arteria pulmonar izquierda (también conocido como sling de la arteria pulmonar), una anomalía vascular rara en que la arteria pulmonar izquierda se origina de la arteria pulmonar derecha, pasa por encima del bronquio derecho y entre la tráquea y el esófago, para ingresar al hemitórax izquierdo, lo que se puede acompañar de compresión de la vía aérea, estenosis traqueal y traqueomalacia^19-21.

Conclusiones

A pesar de que estas variaciones congénitas del árbol tráqueobronquial se presentan con baja frecuencia, hay varias implicancias clínicas relacionadas con el conocimiento completo de la anatomía tráqueo-bronquial y su correcta identificación. Especial consideración se debe tener al realizar intubaciones endotraqueales, fibrobroncoscopías, lavado broncoalveolar, biopsias, tratamientos endobronquiales. instalación de stent, braquiterapia y cirugías pulmonares, entre otras intervenciones y procedimientos. Aunque existen varias modalidades de estudio disponibles, la tomografía computada es el examen de elección para el estudio anatómico de la vía aérea.