Bedaquilina (BDQ): su nombre comercial es SIRTURO del laboratorio Janssen de Bélgica. Actúa interfiriendo con las fuentes de energía intracelular del bacilo tuberculoso. Su uso contribuye a lograr una conversión más rápida del cultivo cuando se agrega a los esquemas actuales de TBC-MDR. Se debe tener precaución con su asociación con rifampicina ya que ésta al inducir la unidad CyP3A4 del citocromo P450 puede reducir los niveles plasmáticos de BDQ. También al combinarla con delamanid, moxifloxacino o clofazimina puede acentuar sus efectos cardiovasculares con prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Puede presentar toxicidad hepática en 6-8% y en algunas oportunidades determina náuseas, vómitos y artralgias. El máximo nivel plasmático se alcanza entre 4 y 6 h después de su ingesta; se distribuye en todos los tejidos. Su vida media es prolongada (24-30 h).

La BDQ es metabolizada en el hígado produciendo metabolitos menos activos y más tóxicos. Se acumula dentro de los macrófagos, lo que permite su acción sobre los bacilos intracelulares, pero tiene una menor penetración a los focos caseosos pulmonares. Puede asociarse a fluoroquinolonas y linezolid, pero hay que considerar que tiene resistencia cruzada con la clofazimina. Las dosis habituales son de 400 mg diarios durante 2 semanas seguidas de 200 mg cada 48 h durante 2 a 6 meses^17–18.

Delamanid (DLM, OPC-67683): ha sido desarrollado por el laboratorio Otsuka. Es una pro-droga que actúa inhibiendo la síntesis de ácidos micólicos (acción bactericida) en bacilos en activa multiplicación. También tiene actividad sobre bacilos latentes intracelulares, con una acción esterilizante similar a la de la rifampicina. No tiene actividad sobre otras bacterias. Es notable su efecto en reducir la mortalidad de los pacientes, logrando la conversión precoz del cultivo en 2 meses. A pesar de aumentar el intervalo QT del ECG, no produce una mayor proporción de efectos cardiovasculares, aunque al asociarlo a fluoroquinolonas o clofazimina el intervalo QT puede verse más afectado. Tiene una baja toxicidad hepática ya que no se metaboliza mediante el citocromo P450. Su vida media en plasma es de 30 a 38 h. Su uso por 6 meses o más aumenta su eficacia. Los ensayos en curso demuestran curación de 55% cuando se asocia durante 2 meses a los esquemas actuales de TBC-MDR; pero, si se utiliza durante 6 meses la curación alcanza a 74,5% y la letalidad se reduce a 2,9%. Actualmente se ha extendido su indicación a niños y pacientes con VIH. La dosis habitual es de 100 mg cada 12 h^19–20.

Pretomanid (PA-824): este fármaco forma parte del desarrollo de terapias apoyadas por la “Alianza Global para el Desarrollo de Drogas Antituberculosas” Estas terapias han sido diseñadas para el uso de dosis únicas diarias por vía oral de fácil aplicación y de precio abordable. Estos esquemas han sido utilizados para el rescate de pacientes con TBC-MDR en Sudáfrica, asociando bedaquilina, linezolid y protiomanid durante 4 a 6 meses. También se está ensayando en la TBC sensible para reducir el tiempo de tratamiento²¹.

Fluoroquinolonas (FQN): tienen una muy buena actividad bactericida, similar a la isoniacida, pero poca acción esterilizante. Estos fármacos pueden penetrar en las lesiones cavitarias y en los granulomas. Existen cepas resistentes iniciales debido a mutaciones de la ADN gyrasa secundarias al uso indiscriminado del fármaco para el tratamiento de infecciones respiratorias en casos de TBC no diagnosticadas. Las FQN más utilizadas son el levofloxacino y el moxifloxacino. Las dosis más utilizadas de moxifloxacino varían entre 400 y 800 mg diarios por vía oral. Los efectos adversos más conocidos son la prolongación del intervalo QT y la tendinitis. Estos fármacos también están siendo indicados en la quimioprofilaxis de contactos de TBC-MDR en niños y adultos en algunos países como Vietnam y Sudáfrica^22–23.

Linezolid (LZD): actúa inhibiendo la síntesis proteica mitocondrial. Su toxicidad es dosis dependiente. Con una mayor dosis inicial (600 mg cada 12 h durante 48 h) tiene una actividad bactericida precoz similar a la de la isoniacida, pero si se prolonga puede producir mielosupresión y neuritis óptica o periférica. El efecto óptimo del fármaco se obtiene con dosis iguales o superiores a 600 mg diarios durante un tiempo prolongado, pero con esta posología son frecuentes las reacciones tóxicas. Con la administración de hasta 600 mg diarios la suspensión del fármaco por efectos adversos puede llegar a 30%; con dosis superiores a 600 mg diarios estos pueden alcanzar a 61%. Así, se aconseja reducir las dosis desde 600 mg a 300 mg diarios luego de 3 a 4 meses de su empleo con el objetivo de disminuir los efectos adversos. También puede utilizarse en forma trisemanal a dosis de 1.200 mg cada 48 h, luego de la negativización del cultivo, como una forma de reducir la toxicidad. También podría usarse intermitente desde el inicio si el resto del esquema terapéutico es suficientemente robusto en fármacos activos^24–25.

Clofazimina (CFZ): se acumula dentro de los macrófagos generando especies reactivas oxidativas que inhiben la respiración celular de las micobacterias y provocan la apoptosis de los macrófagos. Se concentra en el tejido adiposo y en las células retículo-endoteliales. Tiene una actividad bactericida prolongada y también actúa sobre la población bacilar latente. Su vida media es de 10 días. La dosis habitual es de 100 mg diarios, pero debe modificarse según la función hepática. Entre sus efectos colaterales destacan la pigmentación reversible de la piel, que puede afectar a más del 75% de los casos, los trastornos gastrointestinales en hasta el 50% y la prolongación del intervalo QT. Este fármaco puede tener resistencia cruzada con la bedaquilina. Se ha utilizado en terapias acortadas de TBC-MDR como el esquema de Bangladesh con curaciones de hasta 87,5% y en el protocolo STREAM con éxito en 73,6% de los casos. Existen ensayos en curso que permitirán definir con más exactitud su eficacia, sus dosis óptimas, los efectos colaterales y su aplicación en pacientes con VIH^26–30.