nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Articulo en XML
Traducción automática
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
La EPOC es una condición patológica crónica respiratoria caracterizada por una persistente limitación del flujo aéreo espiratorio que es parcialmente reversible1. La EPOC permanece como uno de los principales problemas de salud pública y es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y será la tercera en el año 20202.
La EPOC se caracteriza por manifestaciones tanto respiratorias como sistémicas (ansiedad, anemia, reducción de la masa corporal, etc.).3 además, estas enfermedades pueden estar acompañadas de diversas comorbilidades (cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, depresión, etc.)4.
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, y el factor de riesgo más importante es el tabaquismo, en un 85-90% de los casos5. otros factores son: la contaminación ambiental, ocupacional e intradomiciliaria, y el déficit de alfa-1-antitripsina6.
Epidemiología
La prevalencia de la EPOC en Santiago de Chile que encontró el estudio Platino, realizado en 5 ciudades de Latinoamérica, fue de 16,9% en mayores de 40 años, con un importante subdiagnóstico7. No obstante, el porcentaje de pacientes con diagnostico de EPOC que continúa fumando, es elevado. En efecto en 4 estudios prospectivos multicéntricos realizados en pacientes con EPOC, se encontró una prevalencia de 29,3% a 48% de tabaquismo activo8-11. En otro estudio realizado en Inglaterra, se encontró que la prevalencia del tabaquismo aumentaba con la gravedad de la EPOC12. Por tanto, parece de mucha importancia lograr el cese del consumo de tabaco en los pacientes con EPOC, por cuanto es la única medida que se ha mostrado ser eficaz para detener la evolución progresiva de esta enfermedad13. Desafortunadamente, el cese del consumo de tabaco en estos pacientes parece más difícil y se atribuye a que tienen características especificas que reducen su éxito14-15. Estos pacientes tienen: mayor grado de dependencia nicotínica (Fagerström > 7), niveles más altos de monóxido de carbono en aire expirado, mayor inhalación y depósito de sustancias tóxicas del humo del tabaco; baja motivación y percepción de autoeficacia, baja expectativa de mejorar, mayor preocupación por el aumento de peso y una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica (depresión).
Tabla 1 Tratamiento farmacológico para fumadores con EPOC
| Intervención | [Ref] | Sujetos | Diseño | Duración semana | Resultado | Significancia estadística |
|---|---|---|---|---|---|---|
| TRN | 18 | 370 fumadores con EPOC | NS/placebo, bajo TCC/alto TCC | 12 | TRN:17; Placebo: 10%; No diferencias entre alta y baja TCC | Si, OR: 2,88; IC: 95% (1,34-6,16) |
| Bupropió.(BP) y Nortriptilina (NT) | 25 | 404 fumadores con EPOC | BP/placebo | 12 | 6 semanas BP:16%; placebo: 9% | Si, p < 0,005 |
| 26 | 255 fumadores con riesgo EPOC | BP/NT/placebo | 12 | 6 semanas BP:28%; NT: 25%; placebo: 15% | Si para BP vs placebo, No para NT vs placebo | |
| 30 | 255 fumadores con riesgo EPOC | BP/NT/placebo | 12 | 12 semanas BP: 21%; NT: 20%; placebo: 13,5% | No | |
| Vareniclina (VRN) | 23 | 504 fumadores con EPOC | VRN/placebo | 12 | 12 semanas VRN: 18,6%; placebo: 5,6% | Si, OR: 4,04 IC 95% (2,13-7,67) |
La tabla sólo muestra ensayos aleatorios, doble ciego, controlados con placebo. TRN: terapia de reemplazo de nicotina; BN: Bupropión; NS: nicotina sublingual; TCC: terapia cognitivo conductual; VRN; vareniclina.
Cese del consumo de tabaco
El cese del consumo de tabaco tiene muchos beneficios y en los pacientes con EPOC es la medida mas efectiva para controlar la progresión de la enfermedad, reducir la declinación anual del VEF1, mejorar la respuesta a los medicamentos broncodilatadores y corticoides inhalados y reducir la incidencia de exacerbaciones agudas e infecciones bronquiales14,16.
Además de los beneficios antes mencionados de la cesación del tabaquismo, el estudio de Kanner et al., y el de Tonnesen et al., demostraron que una intervención para dejar de fumar en pacientes con EPOC disminuyo los síntomas como: disnea, tos, producción de esputo y sibilancias17,18. La cesación tabáquica es recomendada para todos los pacientes con EPOC independiente del estadio de la enfermedad. Los síntomas respiratorios pueden mejoran después de 3-9 meses de haber dejado de fumar y la función pulmonar puede aumentar en un 10% según el estudio de Barnett et al19.
El riesgo de desarrollar EPOC disminuye en alrededor de la mitad con el abandono del tabaco20
Tratamiento de cesación del tabaquismo
Recientemente, han sido publicadas las recomendaciones de la SEPAR y de la ERS para el abandono del tabaquismo en fumadores con EPOC 16,20. En ambas se recomienda que el tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC debe ser mixto, en el cual se incluye terapia cognitivo conductual (TCC) y tratamiento farmacológico, por cuanto es más eficaz y con mejor relación costo/efectividad22.
La oportunidad para intervenir en estos pacientes es en todo contacto con el sistema de salud y en particular la hospitalización. En estos pacientes es importante conocer el grado de tabaquismo, el grado de dependencia, grado de motivación y autoeficacia y si presenta depresión16. El asesoramiento a estos pacientes que recomienda la ERS incluye: 1) Explicación clara de la relación entre el tabaquismo y la EPOC, y de la relación entre el abandono del tabaco y la mejoría de la EPOC; 2) Uso de los resultados espirométricos, monitorizar niveles de Co y la edad pulmonar para aumentar la motivación para dejar de fumar; 3) Establecer una fecha para dejar de fumar, identificar situaciones de alto riesgo y desarrollar habilidades de afrontamiento; 4) organizar visitas de seguimiento para abordar específicamente el abandono de esta adicción; 5) Explicación del síndrome de abstinencia; 6) Proporcionar materiales de autoayuda y 7) Envío de cartas personales, correos electrónicos y mensajes de texto.
En cuanto al tratamiento farmacológico, vareniclina es un fármaco de primera línea para el tratamiento del tabaquismo en pacientes con EPOC, independientemente de la gravedad de la enfermedad o el número de cigarrillos fumados. En 2 estudios realizado con vareniclina, para ayudar a dejar de fumar a pacientes con EPOC, demuestran eficacia y seguridad de su uso a los 12 meses de seguimiento13,23. Recomendación con calidad de evidencia alta. Nivel de recomendación: fuerte.
En cuanto al bupropión, es una ayuda eficaz y seguro de usar para apoyar la cesación del tabaquismo en los pacientes con EPOC. Dos estudios clínicos demostraron que es más eficaz que placebo y la seguridad en obtener abstinencia continua a los 6 meses de seguimiento24,25. Recomendación consistente con una calidad de evidencia alta. Nivel de recomendación: fuerte. Si se utiliza vareniclina o bupropión, se recomienda prolongar hasta 6 meses el tratamiento en aquellos fumadores que han utilizado este fármaco previamente a dosis estándar y no han tenido éxito o que estando utilizando a dosis estándar no controlan los síntomas del síndrome de abstinencia.
La terapia de reemplazo con nicotina (TRN), en distintos estudios ha mostrado eficacia y seguridad para ayudar a dejar de fumar a los pacientes con EPOC 13,26,27. Recomendación consistente con una calidad de evidencia alta. Nivel de recomendación: fuerte. Sin embargo, la dosis estándar de TRN en las poblaciones de EPOC han producido índices de abandono más bajos que en la población general de fumadores (Nivel de Evidencia A)28. Por ello, se recomienda una dosis alta de TRN en los pacientes que informan niveles moderados a altos de adicción a la nicotina (test de Fagerstrôm). La combinación de dos tipos de TRN con diferentes tipos de liberación (ejemplo parches más chicles) es altamente recomendable (Nivel de Evidencia A).
El aumento de la duración de la TRN hasta seis o doce meses puede ser eficaz para aumentar las tasas de abstinencia en comparación con las 10 semanas estándar de la terapia con TRN (Nivel de Evidencia A)28.
La medición de monóxido de carbono (CO) de aire exhalado y la cotinina (pelo, orina) son biomarcadores no invasivos útiles de la exposición al tabaquismo y pueden utilizarse para evaluar el tabaquismo y controlar el abandono del tabaco (Nivel de Evidencia A)28.
Conclusiones
La prevalencia de tabaquismo activo en los pacientes con EPOC es elevada y la cesación de esta adicción es la medida más efectiva para detener la progresión de la enfermedad, mejorar los síntomas, la respuesta a los medicamentos, y reducir las exacerbaciones agudas. El tratamiento de estos pacientes debe incluir una combinacion de terapia cognitivo conductual y tratamiento farmacológico y es esencial realizar el ABC-D en todos estos pacientes como primera aproximación.
