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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.34 no.3 Santiago set. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-73482018000300153 

Trabajo Original

Cambios en índice de masa corporal en pacientes portadores de apnea del sueño a un año de tratamiento con dispositivo de presión de aire positiva continua (CPAP)

Changes in body mass index in sleep apnea patients with a year of continuous positive airway pressure treatment (CPAP)

Luz María Trujillo G.*  **  a

Constanza Salas C.a

Astrid von-Oetinger G.***  ****  a

Rodrigo Torres-Castro*****  a

Kabir P. Sadarangani***  ****  a

*Escuela de Kinesiología, Facultad de Odontología y Salud, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile

**Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Las Américas, Santiago, Chile

***Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián

****Facultad de Ciencias, Universidad Mayor, Chile

*****Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Resumen

El síndrome de apnea hipoapnea del sueño (SAHS), está asociado fuertemente a la obesidad. El objetivo de este estudio es determinar las variaciones en el índice de masa corporal (IMC) en pacientes portadores de SAHS luego de un año de tratamiento con CPAP.

Resultados:

104 pacientes varones fueron incluidos en este estudio, las variables analizadas fueron: índice de apnea-hipopnea (IAH), índice de masa corporal (IMC) y cuestionario de somnolencia diurna Epworth. Respecto a los datos obtenidos de IMC, se encontró tras un año de tratamiento con CPAP un descenso significativo de esta variable (p < 0,001). En la escala de somnolencia también se obtuvo un descenso significativo.

Discusión:

La evidencia ha sugerido regularmente que a mayor peso corporal existirían también niveles más elevados de IAH, las mejoras en el IMC referidas en este estudio, resaltan la importancia del correcto tratamiento no solo en el control de los eventos respiratorios, sino que en la disminución del peso corporal.

Palabras clave: Síndrome de apnea del sueño; índice de masa corporal; presión positiva continua de vías aéreas; obesidad

ABSTRACT

Sleep Apnea Syndrome (SAS) it is highly related to obesity. The main purpose of this study is to determine the variation between Apnea Hypopnea Index (AHI) and Body Mass Index (BMI) on sleep apnea patients after a year of CPAP treatment on the Linde Sleep Center.

Results:

104 male patients were included in this study, the variables analyzed were; AHI, BMI, Epworth daytime somnolence. As for the data obtained from BMI, after one year of treatment with CPAP, the BMI showed a significant decrease (p < 0.001). In the daytime sleepiness scale, a significant decrease was also found between pre and post treatment values.

Discussion:

Evidence has consistently suggested that higher body weight would also have higher levels of AHI, and the improvements in BMI referred to in this study emphasize the importance of proper treatment not only in control of respiratory events, but in the reduction of body weight.

Key words: Sleep apnea syndrome; body mass index; continuous positive airways pressure; obesity

Introducción

En las últimas décadas se ha visto un incremento de las enfermedades no transmisibles (ENT) asociadas a estilos de vida no saludables1. En el caso de Chile en adultos mayores de 15 años la obesidad ha aumentado significativamente presentándose cifras de 28,6% de obesidad en hombres y 33,7% en mujeres, lo que sitúa a nuestro país sobre los promedios mundiales 2, con un 74,2 % de la población adulta con sobrepeso u obesidad 3.

La obesidad es una enfermedad y factor de riesgo de otras patologías, como los trastornos del sueño, y en especial el síndrome de apnea hipoapnea del sueño (SAHS)46. El SAHS se define como la presencia de al menos cinco episodios de apnea o hipopnea por hora durante el sueño7. La causa de este trastorno es una obstrucción de la faringe que impide la entrada de aire en los pulmones. Esta limitación en el flujo provoca desaturaciones periódicas de oxígeno, el aumento de la presión arterial y la fragmentación del sueño8. El diagnóstico y severidad del SAHS se basa en el índice de apneas-hipopneas (IAH) que es la media del número de apneas e hipoapneas por hora de sueño9.

En cuanto a la prevalencia de esta patología, Senaratna y cols. en una reciente revisión sistemática, mostró que la prevalencia mundial en población adulta mayor de 18 años es de entre 9 y 38%, siendo en hombres entre 13 y 33% y en mujeres entre 6 y 19%. Existen varios estudios que asocian estas variables con el efecto positivo de la edad, el género masculino y la obesidad, donde la incidencia es mayor en obesos en comparación con personas con sobrepeso4,6,10, reafirmando lo comunicado por otros autores que señalan una incidencia de SAHS menor de 70% en pacientes obesos5,11,12.

La presión positiva continua de vías aéreas (CPAP) es el tratamiento de elección para el SAHS moderado y severo, restaurando el flujo respiratorio durante el sueño, lo que resulta en una mejor saturación de oxígeno en la sangre y normalización de la arquitectura del sueño. Además, disminuye la somnolencia objetiva y subjetiva, los síntomas depresivos y mejora la atención10,13. El objetivo de este estudio fue determinar el cambio del índice de masa corporal en sujetos con síndrome de apneas del sueño posterior el uso de CPAP.

Material y Método

Este estudio es descriptivo y retrospectivo. Se analizaron los datos obtenidos en un centro de tratamiento de trastornos del sueño de la ciudad de Santiago de Chile, de pacientes portadores de SAHS, al inicio y tras un año de tratamiento con un dispositivo de presión de aire continua (CPAP).

Pacientes

Se incluyeron los datos de los pacientes que se atienden de forma ambulatoria en el Centro de Tratamiento del Sueño Linde de Santiago de Chile. Los criterios de inclusión fueron: pacientes varones, mayores de 45 años, portadores de SAHS en sus distintos niveles, que cumplan un año de tratamiento con dispositivo de presión continua CPAP, con un mínimo de 4 horas de utilización por noche, mínimo 5 días a la semana, con diagnóstico realizado a través de polisomnografía basal acorde a los indicadores de la American Association of Sleep Medicine (AASM)9. Como criterios de exclusión se consideraron: portadores de patologías neuromusculares, patologías restrictivas de la caja torácica y/o anomalías genéticas y/o congénitas, que se hayan realizado cirugías bariátricas y/o cirugías maxilofaciales, pacientes hipertensos y/o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pacientes que hayan cambiado el modo de terapia del dispositivo CPAP a BiPAP (Bilevel), que presenten interrupciones en la terapia del CPAP por más de 30 días en el año de estudio, pacientes que se hayan sometido a programas de actividades físicas, farmacológicas y/o nutricionales para bajar de peso.

Datos recopilados y manejo de la información

Los datos de los pacientes incluidos en el estudio se obtuvieron de la base de datos que maneja el Centro de Tratamiento del Sueño de la empresa Linde Gas Chile, S.A., para su análisis estadístico. Este estudio cumplió con todos los requisitos éticos y legales sobre protección de datos de carácter personal y fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad Diego Portales.

Mediciones

a) Indice de apnea hipoapnea (IAH)

Se evaluó la estratificación del SAHS acorde a la American Academy of Sleep Medicine (AASM)9. Considerando Normal: IAH menor o igual a 5 por hora, Leve: IAH entre 5-15 por hora, Moderado: IAH entre 15-30 por hora, Severo: IAH mayor o igual 30 por hora9. El IAH se obtuvo mediante la polisomnografía del paciente14.

b) Índice de masa corporal (IMC)

Los datos de índice de masa corporal (IMC), fueron obtenidos de las fichas de los pacientes del Centro de Tratamiento del Sueño Linde S.A., entre los años 2010 al 2013, evaluados por las profesionales kinesiólogas que trabajan en el centro de tratamiento del sueño, se registraron los datos en forma controlada, midiendo peso y talla según: IMC = Peso/Talla2 (kg/m2)2, expresado en percentiles y como puntaje Z (Z = (valor-media)/1DS). Considerando como obesidad un IMC mayor al percentil 95 para edad y sexo2. La estratificación IMC considera Normopeso: Menor a 24,99, Sobrepeso: entre 25 y 29,99, obeso I, IMC: 30-34,99, obeso II, IMC: 35-39,99, obeso III o mórbido IMC mayor a 402 kg/m2.

c) Escala de somnolencia diurna Epworth

La Escala o cuestionario de somnolencia diurna de Epworth, es un cuestionario corto que intenta determinar o medir la somnolencia diurna15,16. Esto puede ser de ayuda en el diagnóstico de trastornos del sueño y sirve para ver cómo influye la somnolencia en las actividades cotidianas de los pacientes15,16. La escala contempla 8 preguntas de situaciones cotidianas y probabilidad de sentir somnolencia o dormirse en alguna de ellas, con un puntaje por pregunta que va de 0: Nunca me quedo dormido, 1: escasa posibilidad de somnolencia, 2: moderada posibilidad de somnolencia, 3: elevada posibilidad de somnolencia. el máximo de puntos es de 24, la interpretación es la siguiente15,16:

    –. Menos de 9 puntos: sin somnolencia diurna.

    –. Entre 10-14 puntos: leve somnolencia diurna.

    –. Entre 15-19 puntos: moderada somnolencia diurna.

    –. Entre 20-24 puntos: severa somnolencia diurna.

Los puntajes obtenidos en esta encuesta por cada paciente, antes del inicio de la terapia y al año de tratamiento, fueron obtenidos de las fichas de los pacientes del Centro de Tratamiento del Sueño Linde S.A., entre los años 2010 y 2013, el cuestionario fue aplicado por los profesionales kinesiólogos que trabajan en el centro de tratamiento del sueño, se registraron los datos en forma controlada.

Análisis estadístico

Todos los datos fueron sometidos a un procedimiento de disociación, realizándose un análisis de normalidad para las variables involucradas en el estudio. Los resultados de las variables se expresan como media aritmética ± desviación estándar de la media para las variables con distribución normal y como mediana con rango intercuartílico para las variables no paramétricas. Según el comportamiento de normalidad de las variables, se utilizó la prueba t de Student, r de Pearson, tau-b de Kendall y prueba de asociación Chicuadrado. Se realizó un análisis de comparación entre los resultados obtenidos entre el tiempo T0 y T1, a través de la prueba no paramétrica de clasificación con signos de Wilcoxon para cada una de las variables. Para el análisis de los datos, se utilizaron los softwares estadísticos SPSS, versión 15.0 y Minitab versión 15.0.

Resultados

Características de los pacientes

El número total de pacientes considerados inicialmente fue de 957. Aplicados los criterios de inclusión y exclusión, y considerando los pacientes con los datos completos, se consideraron para este estudio a 104 pacientes (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo para la selección de pacientes del estudio. 

Las características de los pacientes se detallan en la tabla 1, presentándose antes del tratamiento con CPAP una edad promedio de 60,7 ± 10,5 años. Respecto a los datos obtenidos con el IMC el 51% de los pacientes presentaba sobrepeso, 35,6% obesidad tipo 1 y 13,4% obesidad tipo 2. Respecto a las comorbilidades, el 20,2% presentaba diabetes mellitus tipo II, el 65,4% hipertensión arterial y el 18,3% eran fumadores.

Tabla 1 Características de 104 pacientes con síndrome de apnea-hipopnea del sueño tratados con CPAP durante 1 año 

Edad (años) 60,7 ± 10,5
PEEP (cmH2O) 9(8-11)
IAH 29 (19,2-53,8)
Epworth 14,5 ± 5,4
IMC 29,7 (28-32,7)
Interfase
Nasal 55 (52,9%)
Oronasal 49 (47,1%)
Estado nutricional
Sobrepeso 53 (51,0%)
Obesidad tipo 1 37 (35,6%)
Obesidad tipo 2 14 (13,4%)
Terapia
CPAP 67 (64,4%)
AutoCPAP 37 (35,6%)
DM
21 (20,2%)
No 83 (79,8%)
HTA
68 (65,4%)
No 36 (34,6%)
TAB
19 (18,3%)
No 85 (81,7%)

Los valores se expresan como la media ± DE si los datos se distribuyen normalmente o como mediana (P25-P75) si la distribución de los datos es sesgada. PEEP: Presión positiva al final de la espiración por sus siglas en Inglés; Epworth: Escala de somnolencia diurna. IMC: índice de masa corporal; CPAP: Dispositivo de ventilación mecánica no invasiva que entrega presión de aire positiva continua, por sus siglas en inglés; Auto CPAP: Dispositivo CPAP automático; DM: Diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; TAB: consumo de tabaco.

En cuanto a la presión positiva capaz de controlar los eventos respiratorios (PeeP) esta se encontró sin distribución normal, con una mediana de 9 (8-11 cm H2O). El índice de apnea hipoapnea (IAH) presentó una mediana de 29 eventos por hora (19,2-53,8). En cuanto a la escala de somnolencia diurna de Epworth, el resultado fue de 14,4 ± 5,4 puntos. Los pacientes con indicación de uso de CPAP fueron el 64,4% y con uso de AutoCPAP el 35,6%.

Estadística descriptiva

Cambios pre y post tratamiento.

a) Análisis variable IMC

Respecto al IMC después de un año de tratamiento con CPAP, los resultados muestran el descenso del IMC. el descenso fue de 29,7 (28-32,7) a 27,8 (26-30), siendo este cambio estadísticamente significativo (p < 0,001) (Tabla 2).

Tabla 2 Indice de apnea-hipoapnea, puntaje de somnolencia de Epworth e IMC pre y post tratamiento con presión positiva continua (CPAP) 

Pre Post p
IAH 29 (19,2-53,8) 4,2 (2,4-5,9) < 0,001
Epworth 14,5 ± 5,4 3,6 ± 2,6 < 0,001
IMC 29,7 (28-32,7) 27,8 (26-30) < 0,001

IAH: índice de apnea hipoapnea; Epworth: Escala de somnolencia diurna; IMC: índice de masa corporal.

En cuanto a los cambios acorde al estado nutricional, los pacientes sobrepeso bajaron su IMC de 28 (26,2-29) a 26 (25-27) (p < 0,001), los obesos tipo 1 cambiaron su ImC de 32 (30,8-33) a 30 (27,8-30,2) (p < 0,001) quedando ambos bajo la misma clasificación. Sin embargo, los obesos tipo 2 disminuyeron de 37(35,3 – 37,6) a 30,6 (29,5-35,3) su IMC, clasificándose ahora, como obeso tipo 1 (p = 0,002) (Tabla 3).

Tabla 3 Efectos de 1 año de tratamiento con CPAP en las tres series de pacientes 

Sobrepeso (n = 53) Obesidad tipo 1 (n = 37) Obesidad tipo 2 (n = 14)
Pre Post p Pre Post p
IAH 25,2 (18,2-35,5) 3,6 (2,1-5,8) < 0,001 42,7 (23,8-62,3) 4,4 (2,5-5,8) < 0,001 40,6 (19,7-59,5) 4,4 (2,9-6,5) < 0,001
Epworth 14,1 ± 5,5 3,8 ± 2,5 < 0,001 14,4 ± 5 3,2 ± 1,9 < 0,001 15,7 ± 6,4 4,3 ± 4,1 < 0,001
IMC 28 (26,2 −29) 26 (25 −27) < 0,001 32 (30,8-33) 30 (27,8-30,2) < 0,001 37 (35,3-37,6) 30,6 (29,5-35,3) 0,002

IAH: índice de apnea hipoapnea; Epworth: Escala de somnolencia diurna; IMC: índice de masa corporal.

Respecto a los análisis de sensibilidad para comparar pacientes respondedores de no respondedores, se encontraron diferencias significativas en IMC (p < 0,001).

b) Análisis variable IAH

Respecto al IAH, en la Tabla 3 se observa el descenso en esta variable, pre y post tratamiento, la primera evaluación se realizó a través de la polisomnografía basal sin uso de CPAP, y la segunda evaluación con uso de CPAP.

c) Puntaje Epworth

Respecto al puntaje obtenido en la escala de somnolencia de Epworth, este varió de 14,5 ± 5,4 a 3,6 ± 2,6 puntos (p < 0,001) tras un año de tratamiento con CPAP (Tabla 2).

Los cambios acordes al estado nutricional, muestran un descenso en los puntajes obtenidos en las tres categorías de pacientes; sobrepeso, obeso tipo 1 y obeso tipo 2 (p < 0,001) (Tabla 3).

Discusión

Los principales hallazgos de este estudio indican que pacientes varones, portadores de apnea del sueño analizados en este estudio, posterior a un año de tratamiento con CPAP presentan una disminución significativa de su IMC. Lo anterior es apoyado por la literatura actual sobre la relación que existe entre el SAHS y la obesidad12,1720.

Existe bastante evidencia científica actualizada que asocia el mayor peso corporal con niveles más elevados de IAH en los pacientes portadores de SAHS18. Distintos estudios han mostrado que los pacientes con SAHS son más propensos a subir de peso en comparación a sujetos obesos que no presentan trastornos del sueño21, un estudio realizado con 773 pacientes con SAHS dio como resultado, que el 75% de pacientes con SAHS, presentan obesidad (IMC > 30)17. Mahat y col demostraron que, en los pacientes expuestos a hipoxia aguda por apnea del sueño, la actividad de la lipoproteína lipasa se encuentra disminuida hasta en 6 veces, lo que también afecta el correcto control del peso en este tipo de pacientes22.

La asociación entre SAHS y obesidad responde a muchos factores, la severidad del SAHS se ha relacionado con el IMC7,23, dentro de los factores involucrados en esta asociación están el aumento de IL-6 y del factor de necrosis tumoral (TNF) en pacientes obesos25, lo que aumenta la somnolencia diurna9; también se ha demostrado que los pacientes con apnea del sueño asociado a obesidad, presentan niveles de Leptina y Grelina aumentados, lo que altera la saciedad y apetito25,26, estos niveles hormonales disminuyen después de 8 meses de tratamiento con CPAP aunque el IMC no se haya modificado14. otro estudio demostró que la cantidad de grasa visceral (predictor de riesgo cardiovascular)18 disminuye significativamente en pacientes con SAHS a los 6 meses de tratamiento con CPAP, sin pérdida de peso corporal27.

Un reciente estudio publicado por Shechter y cols en abril de 2017, concluye después de analizar a 264 adultos, que la baja de IMC en pacientes con SAHS genera mayor impacto metabólico que en los descensos en el IHA28.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio difieren a lo observado por Myllylã y cols en el año 2016, donde la evaluación se realizó en 1.023 pacientes, con un periodo de seguimiento de 5 años, ellos concluyeron que el peso no cambió significativamente en los pacientes tratados con CPAP, pero sí se pudo observar en un 90% de los pacientes, que la ganancia de peso fue más lenta que la población general de la misma edad, y un 10% de los pacientes, a pesar de la alta adherencia al CPAP, continuaron con el aumento de peso29.

Debemos considerar el alto nivel de obesidad en la población chilena y el aumento exponencial que ha tenido esta patología y su relación con otras enfermedades30,31. Además de la baja cantidad de estudios realizados en nuestra población, con nuestro estudio se refuerza y valida el impacto del correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta patología en la población chilena.

Se incorporó en nuestro estudio solo a pacientes de género masculino, lo que puede considerarse una limitación, este motivo de exclusión fue principalmente por la edad de las pacientes mujeres que se atendían en el centro en el periodo estudiado, ya que la mayoría estaba entrando en cambios hormonales típicos de la menopausia, lo que genera cambios en el IMC, distribución de la grasa corporal y otros cambios fisiológicos que podrían influir en los resultados de este estudio32.

Como sugerencia para futuros estudios, se recomienda analizar relaciones incorporando medidas adicionales al CPAP, como lo son la actividad física que tiene alta evidencia de ser beneficiosa y favorecer aún más el descenso del IMC en estos pacientes3336.

Cabe resaltar que no se reportaron conflictos de interés entre los participantes de este estudio.

Agradecimientos

Al equipo de Profesionales Centro de Tratamiento del Sueño de la empresa Linde Gas Chile S.A.

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Correspondencia a: Luz María Trujillo Gittermann Escuela de Kinesiología, Facultad de Odontología y Salud, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. Email: luzmariatrujillo.aga@gmail.com

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Kinesiólogo/a.

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