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Revista chilena de enfermedades respiratorias

On-line version ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.35 no.1 Santiago Mar. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482019000100022 

Trabajo Original

Riesgo de apnea obstructiva del sueño y nivel de actividad física y su asociación con riesgo cardiovascular elevado en adultos chilenos

Risk of obstructive sleep apnea and levels of physical activity and its association with elevated cardiovascular risk in chilean adults

Juan Carrillo A.*  ****** 

Sandra Mahecha-Matsudo**  ***** 

Guillermo Droppelmann D.**  ***** 

María Belén Fernández O.*** 

Fernando Yáñez D.** 

Patricia Fernández V.**** 

*Unidad de Medicina del Sueño, Instituto Nacional del Tórax

**Unidad Académica, Clínica MEDS

***Becada Universidad de Chile, Servicio de Medicina, Hospital del Salvador

****Servicio de Medicina Respiratoria, Instituto Nacional del Tórax

*****Facultad de Ciencias, Universidad Mayor

******Programa de Salud Cardiovascular, Servicio de Salud Metropolitano Oriente

Resumen

Introducción:

La apnea obstructiva del sueño (AOS) está asociada a alta morbi-mortalidad cardiovascular. Sujetos y métodos: Se seleccionaron 3.657 sujetos entre 30 y 74 años (x: 50,1 ±12,1 DS) de la Encuesta Nacional de Salud 2010. Se estimó el riesgo de AOS mediante una regla de predicción clínica (RPC) basada en las variables del Cuestionario STOP-Bang. Según puntaje se clasificaron en Riesgo BAJO (< 3), MEDIO (3-4) y ALTO (≥ 5) de AOS. El nivel de actividad física (NAF) fue clasificado en 3 niveles: Bajo, Moderado y Alto, según los resultados autorreportados con el cuestionario GPAQ. Para estudiar la asociación entre el riesgo de AOS y NAF con el RCV Alto/Muy Alto (≥ 10%, Framingham) construimos un modelo de regresión logística ajustado por sexo, edad, IMC, diabetes tipo 2, hipertensión arterial, colesterol total elevado, colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados, nivel educacional, tabaquismo y horas de sueño autorreportadas.

Resultados:

3.098 sujetos se clasificaron como riesgo de AOS: BAJO 1.683 (54,3%), MEDIO 1.116 (36%) y ALTO 299 (9,7%). El NAF fue evaluado en 3.570 sujetos, y clasificado como: Nivel Bajo 1.093 (30,6%), Moderado 705 (19,7%), y Alto 1.772 (49,6%). El RCV fue determinado en 3.613 sujetos, y 711 (19,7%) clasificaron como riesgo Alto /Muy Alto. El modelo de regresión muestra: riesgo MEDIO un OR = 1,75 (1,05-2,90; p = 0,03), riesgo ALTO un OR = 3,86 (1,85-8,06; p < 0,001). Para el NAF Bajo un OR = 1,14 (0,75-1,74; p = 0,525), NAF Moderado un OR = 1,18 (0,73-1,92; p = 0,501).

Conclusión:

El riesgo MEDIO y ALTO de AOS, pero no el NAF autorreportado, constituyen un factor de riesgo independiente para riesgo cardiovascular elevado.

Palabras clave: Apnea obstructiva del sueño; enfermedades cardiovasculares; factores de riesgo; ejercicio; modelos logísticos; encuestas de salud

ABSTRACT

Introduction:

Obstructive sleep apnea (OSA) is associated with high cardiovascular morbidity and mortality.

Subjects and methods:

3,657 subjects between 30 and 74 years-old ( x¯ : 50.1 ± 12.1 SD) from 2010 Chilean National Health Survey were selected. Risk of OSA was estimated using a clinical prediction rule (CPR) based on the variables of the STOP-Bang Questionnaire. According to their score they were classified as LOW (< 3), MEDIUM (3-4) and HIGH (≥ 5) risk of OSA. Their physical activity level (PAL) was classified into 3 levels: Low, Moderate and High, according to the self-reported results with the GPAQ questionnaire. To study the association between the risk of OSA and PAL with High / Very High CVR (≥ 10%, Framingham) we constructed a logistic regression model adjusted for sex, age, BMI, type 2 diabetes, high blood pressure, high total cholesterol, low HDL cholesterol, high triglycerides, educational level, smoking and self-reported sleep hours.

Results:

3,098 subjects were classified as OSA risk: LOW 1.683 (54.3%), MEDIUM 1.116 (36%) and HIGH 299 (9.7%). The PAL was evaluated in 3,570 subjects and classified as: Low 1,093 (30.6%), Moderate 705 (19.7%), and High 1,772 (49.6%). The CVR was determined in 3,613 subjects, and 711 (19.7%) classified as High/Very High risk. The regression model shows: MEDIUM risk an OR = 1.75 (1.05 – 2.90, p = 0.03), HIGH risk an OR = 3.86 (1.85-8.06, p < 0.001). For the PAL Low an OR = 1.14 (0.75-1.74, p = 0.525), PAL Moderate an OR = 1.18 (0.73-1.92, p = 0.501). Conclusion: The MEDIUM and HIGH risk of OSA, but not the self-reported PAL, constitute an independent risk factor for high cardiovascular risk.

Key words: Sleep apnea, obstructive; cardiovascular diseases; risk factors; exercise; logistic models; health surveys

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en Chile en la población adulta entre los 30 y 70 años1. Si bien la mortalidad inmediata por infarto agudo al miocardio ha disminuido en forma relativa2,3, los accidentes cerebrovasculares han pasado a constituir la primera causa de mortalidad y morbilidad4, así como también ha aumentado la prevalencia y mortalidad por insuficiencia cardiaca5.

El síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS) es una enfermedad respiratoria crónica, caracterizada por obstrucción intermitente parcial (hipopnea) o total (apnea) de la vía aérea superior durante el sueño, que desencadena hipoxia intermitente y fragmentación del sueño, con alteración subsecuente de la arquitectura y privación parcial y selectiva del sueño6. Su prevalencia ha ido en aumento, en paralelo con el aumento de la obesidad de la población7. Por ejemplo, la prevalencia de SAOS de grado moderado a severo (IAH ≥ 15 eventos/h) en el año 1993 fue estimada en 9% para los hombres y 4% para las mujeres en la cohorte de Wisconsin (EEUU)8; en el 2001 una prevalencia de 14% en los hombres y 7% en las mujeres en la cohorte de Vitoria-Gasteiz (España)9; en el 2010 una prevalencia de 24,8% en los hombres y 9,6% en mujeres en el estudio transversal de Sao Paulo (Brasil)10; y finalmente, en 2015 una prevalencia de 49,7% en hombres y 23,4% en mujeres en Lausana (Suiza)11. No obstante, hay que tener en consideración las diferencias metodológicas de estos estudios. Por ejemplo, los estudios de Wisconsin y de Vitoria-Gasteiz son cohortes con edades entre 30 y 70 años, en tanto el estudio de Sao Paulo es de corte transversal y con un rango etario entre los 20 y 80 años, y el estudio de Lausana es una cohorte cuyo rango etario inicia a los 40 años.

En Chile, en un estudio de corte transversal realizado con los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) en población adulta de ambos sexos ≥18 años, se estimó una prevalencia de riesgo medio de SAOS de 31,1% y riesgo alto de 8,2%. La prevalencia y el nivel de riesgo son mayores en los hombres que en las mujeres, y aumenta con la edad. Los hombres con mayor prevalencia de riesgo alto de SAOS están localizados en 7 de las 15 regiones: Araucanía (24%), Aysén (21,3%), Coquimbo (18%), Maule (17,8%), Bío-Bío (17%), Arica y Parinacota (16,2%) y O’Higgins (15,7%)12.

EL SAOS es una enfermedad asociada a alta morbi-mortalidad cardiovascular y es reconocida como un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares13,14. La hipertensión arterial, enfermedad coronaria, anormalidades del ritmo y de la conducción eléctrica (incluyendo fibrilación auricular), enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca están asociadas a SAOS15-20. Los pacientes con sospecha de SAOS, que se presentan con síndrome coronario agudo es más probable que sean hombres y con factores de riesgo convencionales, tales como hipertensión, diabetes y obesidad. También ha sido asociada con aumento del riesgo de eventos adversos después de intervención coronaria percutánea en síndrome coronario agudo (muerte cardiaca, re-infarto y revascularización)21-25.

En base a los datos disponibles sobre la asociación de SAOS con alta morbilidad y mortalidad cardiovascular, se ha planteado que el SAOS es un factor de riesgo cardiovascular modificable16-28. en Chile, se ha desarrollado y se utiliza una adaptación del modelo de predicción clínica de Framingham, el cual aún requiere validación de su poder predictivo29.

Por otro lado, hay escasos estudios que hayan abordado la relación de SAOS y/o sus componentes fisiopatológicos (hipoxia intermitente, fragmentación del sueño, duración, alteración de la arquitectura y privación parcial y selectiva de sueño) como un indicador de riesgo cardiovascular en población general. Un estudio multicéntrico mostró que parámetros derivados de la oximetría de pulso durante el sueño se correlacionaba con riesgos clase 4 y 5 del European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 74,5%, 76,4%, 69,0% y 81,0%, respectivamente. Este estudio también encontró una asociación significativa con los Índices de Framingham, Prospective Cardiovascular Muenster (PROCAM) y Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). La conclusión de este trabajo es que un estudio de sueño nocturno puede proporcionar información sobre la función cardiovascular, y que el análisis combinado de señales puede ser útil para el reconocimiento de individuos con riesgo cardiovascular30.

También se ha reportado una asociación entre un bajo nivel de actividad física (NAF) y la presencia de SAOS31-34, sobre todo con aquella de grado moderado a severo32-35. Los pacientes con SAOS tienden a ser menos activos físicamente34, lo cual podría contribuir a mantener un círculo vicioso hacia la cronicidad de la enfermedad. Esto porque también hay estudios que informan que la actividad física aeróbica moderada36, y también la actividad física de alta intensidad en intervalos (HIIT) mejoran la calidad del sueño y disminuyen de manera significativa la gravedad del SAOS37. Por otro lado, hay evidencia sólida respecto de la asociación entre el NAF y el riesgo cardiovascular38-40, y la actividad física ha mostrado ser fundamental en la prevención de enfermedades crónicas, así como para mejorar la salud mental y la calidad de vida en general41-43.

El objetivo de este trabajo fue estudiar la asociación entre el riesgo de SAOS y el NAF con RCV elevado en la población adulta chilena.

Sujetos y métodos

De la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (ENS) se seleccionaron los registros de sujetos de ambos sexos entre 30 y 74 años. La ENS se realizó con un marco muestral constituido a partir del Censo de Población y vivienda del año 2002, excluyendo la II Región de Antofagasta rural y el área urbana de la comuna de Putre, por razones técnicas (no se alcanzaba a llegar a un recinto de salud). El diseño del estudio fue transversal, con una muestra aleatoria de hogares de tipo complejo (estratificada y multietápico por conglomerados) con representatividad nacional, regional y por zona rural/urbana. La población objetivo fueron los adultos de edad mayor o igual a 15 años. la encuesta tuvo una tasa de respuesta en la población elegible de 85%, con una tasa de rechazo de 12%. Finalmente, se entrevistaron 5.434 personas. Una enfermera realizó mediciones clínicas y exámenes a 5.043 participantes y 4.956 aceptaron la realización de exámenes de laboratorio (sangre y orina). La pérdida muestral total sobredimensionada fue de 28% (esto incluye rechazo, no contacto y otras causales de pérdida aleatoria).

Construcción de la Regla de Predicción Clínica

Como parte de la ENS, se incluyeron los datos de fecha de nacimiento y sexo, que permitieron construir las variables edad > 50 años y sexo masculino. En el mismo formulario se aplicó el Cuestionario del Proyecto PLATINO abreviado sobre trastornos del sueño que incluía diez preguntas, de las cuales se utilizaron las respuestas de las tres primeras: 1) ¿Le han dicho que ronca todas o casi todas las noches? (Sí, No, No sabe), 2) ¿Le han dicho que cuando duerme deja de respirar por momentos? (Sí, No, No sabe), y 3) ¿Le cuesta trabajo mantenerse despierto durante el día, por lo menos tres días a la semana? (Sí, No). Las respuestas fueron ajustadas al formato dicotómico Si/No del cuestionario STOP-Bang (CSB) y la respuesta No sabe fue computada como perdida por sistema (missing).

Con los cuestionarios de autorreporte de diagnósticos realizados por médico se exploró el diagnóstico médico de 25 enfermedades, entre ellas hipertensión arterial y situación de tratamiento. También se incluyeron mediciones clínicas biofisiológicas: antropometría (peso, talla, circunferencia de cintura y cuello), y medición de presión arterial, con tres tomas en forma estandarizada. De esta manera se obtuvo la información de sujetos con diagnóstico previo de hipertensión arterial (con y sin tratamiento médico), y los que presentaron presión arterial elevada al momento de la evaluación en el desarrollo de la ENS 20092010, integrándose ambos en la variable “sospecha de hipertensión arterial”, la cual se utilizó como variable de la RPC.

Con los datos de las mediciones antropométricas se obtuvo el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cuello de los sujetos encuestados, lo que permitió incorporar las variables IMC > 35 kg/m2, y la circunferencia de cuello ≥ 43 cm en los hombres y ≥ 41 cm en las mujeres. Una vez construidas las variables de la RPC, se clasificaron en riesgo bajo (< 3 puntos), medio (3-4 puntos) y alto (≥ 5 puntos).

En la medición del NAF en la ENS se utilizó el Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ)44 en su versión en español (OMS), adaptado y validado localmente por un equipo de kinesiólogos y epidemiólogos de la Pontificia Universidad Católica de Chile45.

Los tres niveles de actividad física sugeridos para clasificar las poblaciones son bajo, moderado y alto. Los criterios para estos niveles son46:

  • Alto: a) actividad de intensidad vigorosa al menos tres días logrando un mínimo de al menos 1.500 Equivalentes Metabólicos (MET)-min/semana, o b) 7 o más días de cualquier combinación de actividades de caminata, de intensidad moderada o vigorosa, logrando un mínimo de al menos 3.000 MeT-minuto por semana.

  • Moderado: Una persona que no cumple con los criterios para la categoría alto, pero que cumple con alguno de los siguientes criterios se clasifica en esta categoría: a) tres o más días de actividad de intensidad vigorosa de al menos 20 min por día, o b) cinco o más días de actividad de intensidad moderada o caminata de al menos 30 min por día, o c) cinco o más días de cualquier combinación de actividades de caminata, de intensidad moderada o vigorosa, con un mínimo de al menos 600 MET por minuto por semana.

  • Bajo: Una persona que no cumpla con ninguno de los criterios mencionados anteriormente se encuentra en esta categoría.

El índice de Riesgo Cardiovascular de Framingham fue construido mediante los factores de riesgo clásicos (edad, tabaquismo, presión arterial sistólica, colesterol total, colesterol HDL). Con dicho indicador se establecen las probabilidades de RCV: Bajo: < 10% de probabilidad de evento cardiovascular a 10 años; alto: 10% < 20% de probabilidad de evento CV a 10 años; muy alto: > 20% probabilidad de evento CV a 10 años. A los sujetos que se les calculó un índice de RCV alto o muy alto (≥ 10%) se les asignó un valor 1, y se usó como variable dependiente.

Se construyó un modelo de regresión logística para estudiar la asociación entre el riesgo de SAOS y NAF con el RCV alto/muy alto el cual se ajustó por sexo, edad, IMC, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, colesterol total elevado (> 200 mg/dL), colesterol HDL bajo (hombres < 40 mg/dL; mujeres < 50 mg/dL), triglicéridos elevados (> 150 mg/dL), nivel educacional (bajo [< 8 años], medio [8-12 años], alto [> 12 años]), tabaquismo (fumador actual, exfumador [< 6 meses], exfumador [> 6 meses], no fumador) y horas de sueño autorreportadas (días de semana y fines de semana)47. Se utilizó el software SPSS (v22) con un nivel de p < 0,05.

Resultados

De los 3.657 registros seleccionados fueron analizados los datos de 1.573 sujetos (43%), de los cuales 43% eran hombres y 57% eran mujeres. de la muestra total, a 3.098 les fue aplicada la RPC clasificando como riesgo bajo: 1.683 (54,3%), medio: 1.116 (36%) y alto: 299 (9,7%). El NAF fue reportado por 3.570 sujetos, siendo clasificados en tres niveles: Bajo: 1.093 (30,6%), moderado: 705 (19,7%) y alto: 1.772 (49,6%). en tanto, el RCV fue determinado en 3.613, de los cuales 711 (19,7%) fueron clasificados con un riesgo alto/muy alto. Se realizó un primer análisis estadístico comparando las variables estudiadas entre los distintos niveles de riesgo de SAOS, mediante χ2 para las variables categóricas, y mediante ANOVA para las variables continuas (Tabla 1). Los estadígrafos descriptivos de la muestra analizada en el modelo de regresión logística binaria se pueden ver en la Tabla 2.

Tabla 1 Características clínicas de los sujetos enrolados en la Encuesta Nacional de Salud 2009/10 según riesgo de Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño: SAOS 

Riesgo de SAOS Variables Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto p
n Promedio (± DE) % n Promedio (± DE) % n Promedio (± DE) %
Sexo
Hombres 418 24,8 622 55,7 223 74,6 0,0001
Mujeres 1.265 75,2 494 44,3 76 25,4
Edad (años) 1.683 45,08 (10,78) 1.116 54,65 (11,10) 299 58,47 (9,77) 0,0001
IMC (kg/m2) 1.683 27,33 (4,17) 1.116 29,51 (5,40) 299 33,29 (6,81) 0,0001
Puntaje de Framingham 1.683 6,83 (6,93) 1.116 11,41 (5,74) 299 12,71 (4,82) 0,0001
Presión arterial sistólica (mmHg) 1.681 120,63 (16,31) 1.112 137,43 (21,57) 297 148,31 (23,04) 0,0001
Presión arterial diastólica (mmHg) 1.681 74,92 (9,55) 1.112 81,55 (11,30) 297 84,91 (11,12) 0,0001
Colesterol total (mg/dL) 945 198,94 (40,86) 615 211,41 (43,37) 170 205,52 (38,09) 0,0001
Colesterol HDL (mg/dL)
Hombres 244 43,57 (10,6) 355 43,91 (11,49) 131 41,81 (11,16) 0,178
Mujeres 700 50,12 (12,57) 260 48,25 (11,11) 39 45,82 (9,88) 0,017
Colesterol LDL (mg/H) 943 122,37 (34,89) 612 129,92 (37,16) 167 126,15 (30,90) 0,0001
Triglicéridos (mg/dl) 945 142,46 (102,64) 615 182,84 (140,55) 170 198,02 (171,37) 0,0001
Puntaje RPC (STOP-Bang) 1.683 1,27 (0,76) 1.116 3,40 (0,49) 299 5,40 (0,65) 0,0001
Horas de sueño días de semana 1.683 7,25 (1,52) 1.116 7,05 (1,59) 299 7,12 (1,84) 0,004
Horas de sueño fines de semana 1.683 7,89 (1,83) 1.116 7,56 (1,91) 299 7,50 (2,04) 0,0001
Diabetes mellitus tipo 2 104 6,5 182 17,1 83 29,1 0,0001
Hipertensión arterial 213 12,7 613 54,9 243 81,3 0,0001
Nivel educacional (NED)
Bajo (< 8 años) 327 19,4 395 35,5 114 38,3 0,0001
Medio (8-12 años) 966 57,4 581 52,2 138 46,3
Alto (> 12 años) 390 23,2 138 12,4 46 15,4
Actividad física por semana (min/día) 1.664 212,54 (238,55) 1.103 217,48 (237,63) 294 212,16 (242,34) 0,856
Nivel de actividad física (NAF)
Bajo 480 29,2 317 29,1 104 35,7 0,010
Moderado 362 22,0 208 19,1 42 14,4
Alto 803 48,8 566 51,9 145 49,8

IMC: Índice de masa corporal; RPC: Regla de predicción clínica; DE: desviación estándar.

Tabla 2 Datos demográficos y variables clínicas de la muestra analizada en el modelo de regresión 

Variables Clasificación Frecuencia (n) %
Sexo Hombres 677 43
Mujeres 896 57
Grupo etario 30 – 39 años 393 25
40 – 49 años 444 28,2
50 – 59 años 357 22,7
60 – 69 años 281 17,9
70 – 74 años 98 6,2
Estado nutricional Peso normal 375 23,8
Peso bajo 12 0,7
Sobrepeso 666 42,3
Obesidad tipo I 360 22,9
Obesidad tipo II 111 7
Obesidad mórbida 49 3,1
Riesgo de SAOS Bajo 866 55
Medio 555 35,3
Alto 152 9,7
Nivel de actividad física Bajo 466 29,6
Moderado 312 19,8
Alto 795 50,5
Nivel educacional Bajo (< 8 años) 398 25,3
Medio (8 – 12 años) 873 55,5
Alto (> 12 años) 302 19,2
Tabaquismo Fumador actual 535 34
Exfumador (< 6 meses) 46 2,9
Exfumador (> 6 meses) 358 22,8
Nunca ha sido fumador 634 40,3
Colesterol total elevado > 200 mg/dL 808 51,4
Colesterol HDL disminuido H < 40 mg/dL, M < 50 mg/dl 749 47,6
Triglicéridos elevados > 150 mg/dl 648 41,2
Diabetes mellitus tipo 2 Con/sin tratamiento 198 12,6
Hipertensión arterial Con/sin tratamiento 541 34,4
Horas de sueño (día de semana) Recomendado 992 63,1
Apropiado + 62 3,9
Apropiado - 289 18,4
No recomendado + 41 2,6
No recomendado - 189 12
Horas de sueño (fin de semana) Recomendado 950 60,4
Apropiado + 157 10
Apropiado - 207 13,2
No recomendado + 109 6,9
No recomendado - 150 9,5

SAOS = Síndrome de apneas obstructivas del sueño; Apropiado + = Duración mayor a la recomendada; Apropiada - = Duración menor a la recomendada; No recomendado + = Duración de sueño en exceso; No recomendada - = Déficit de sueño.

Los resultados del modelo de regresión logística muestran que el riesgo medio de SAOS tiene un oR = 1,75 (IC95%: 1,05-2,90; p: 0,03), el riesgo alto un oR = 3,86 (1,85 – 8,06; p < 0,001). Para el NAF bajo un oR = 1,14 (0,75-1,74; p: 0,52) y el NAF moderado un oR = 1,18 (0,731,92; p: 0,50) (Tabla 3). Esto significa que el riesgo medio tiene un 75% y el riesgo alto 3,9 veces más de riesgo de tener RCV alto/muy alto (≥ 10% de probabilidad de sufrir un evento cardiovascular a 10 años) comparado con el riesgo bajo, respectivamente.

Tabla 3 Resultados del modelo de regresión logística que examina el riesgo cardiovascular 

Variables β E.E. Wald Valor de p OR IC al 95%
Riesgo bajo 13,08 0,001 1,00
Riesgo medio 0,559 0,258 4,69 0,030 1,75 1,05 – 2,90
Riesgo alto 1,352 0,375 12,99 0,000 3,86 1,85 – 8,06
NAF Alto 0,64 0,725 1,00
NAF Bajo 0,135 0,213 0,40 0,525 1,14 0,75 – 1,74
NAF Moderado 0,167 0,249 0,45 0,501 1,18 0,73 – 1,92
Sexo masculino 0,85 0,23 13,79 0,000 2,34 1,50 – 3,68
30 a 39 años 57,20 0,000 1,00
40 a 49 años 0,666 0,371 3,22 0,073 1,95 0,94 – 4,03
50 a 59 años 1,692 0,363 21,73 0,000 5,43 2,67 – 11,06
60 a 69 años 2,259 0,393 33,08 0,000 9,57 4,43 – 20,67
70 a 74 años 3,072 0,472 42,43 0,000 21,59 8,56 – 54,40
Peso normal 3,16 0,675 1,00
Sobrepeso 0,312 0,272 1,32 0,251 1,37 0,80 – 2,33
Obesidad Tipo I 0,367 0,303 1,46 0,226 1,44 0,80 – 2,61
Obesidad Tipo II -0,154 0,452 0,12 0,734 0,86 0,35 – 2,08
Obesidad mórbida 0,111 0,541 0,04 0,837 1,12 0,39 – 3,23
Nunca fumador 57,45 0,000 1,00
Exfumador (< 6 meses) -0,067 0,257 0,07 0,795 0,93 0,56 – 1,55
Exfumador (> 6 meses) -0,462 0,79 0,34 0,559 0,63 0,13 – 2,97
Fumador actual 1,544 0,235 43,31 0,000 4,68 2,96 – 7,42
Colesterol total >200 mg/dL -0,074 0,197 0,14 0,708 0,93 0,63 – 1,37
Colesterol HDL H < 40/M < 50 1,395 0,217 41,16 0,000 4,04 2,63 – 6,18
Hipertensión arterial 1,011 0,217 21,67 0,000 2,75 1,80 – 4,21
NED Alto (> 12 años) 1,25 0,536 1,00
NED Bajo (< 8 años) -0,137 0,311 0,19 0,660 0,87 0,47 – 1,60
NED Medio (8-12 años) 0,119 0,268 0,20 0,658 1,13 0,67 – 1,90
Diabetes mellitus tipo 2 3,423 0,254 181,49 0,000 30,66 18,63 – 50,45
Triglicéridos > 150 mg/dL 0,317 0,209 2,30 0,129 1,37 0,91 – 2,07
Horas sueño recomendada (DS) 0,98 0,913 1,00
Apropiado + 0,236 0,599 0,16 0,693 1,27 0,39 – 4,09
Apropiado - 0,167 0,312 0,29 0,592 1,18 0,64 – 2,18
No recomendado + -0,303 0,734 0,17 0,680 0,74 0,17 – 3,12
No recomendado - 0,33 0,461 0,51 0,474 1,39 0,56 – 3,43
Horas sueño recomendada (FS) 4,01 0,405 1,00
Apropiado + -0,615 0,407 2,28 0,131 0,54 0,24 – 1,20
Apropiado - -0,402 0,353 1,30 0,255 0,67 0,33 – 1,34
No recomendado + 0,088 0,483 0,03 0,856 1,09 0,42 – 2,81
No recomendado - -0,538 0,518 1,08 0,300 0,58 0,21 – 1,61
Constante -6,646 0,544 149,35 0,000 0,00

NAF = Nivel de actividad física; NED = Nivel educacional; DS = Días de semana; FS = Fines de semana; Apropiado + = Duración mayor a la recomendada; Apropiada - = Duración menor a la recomendada; No recomendado + = Duración de sueño en exceso; No recomendada - = Déficit de sueño; IC = intervalo de confianza.

El área bajo la curva operador-receptor (ROC) fue 0,919 (IC95%: 0,901-0,936; p < 0,001), lo que muestra un nivel de precisión del modelo clasificado como muy bueno (Figura 1). Mediante una tabla 2 × 2 calculamos los valores predictivos para riesgo medio y alto de SAOS. Los resultados muestran que la capacidad predictiva del riesgo medio para RCV alto/muy alto tiene una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 67,1%, 65,8%, 28,3% y 90,9%, respectivamente. A su vez, el riesgo alto tiene sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 49,0%, 91,0%, 49,3% y 90,9%, respectivamente. (Tablas 4 y 5).

Figura 1 Área bajo la curva receptor operador del modelo de regresión logística que examina el riesgo cardiovascular elevado según el riesgo de Síndrome de Apneas obstructivas del sueño: SAOS. 

Tabla 4 Valor predictivo del riesgo medio de SAOS de predecir el riesgo cardiovascular elevado 

Parámetros Valor predictivo 95% IC
Prevalencia de la enfermedad 16,7% 15,4 – 18,2
Pacientes correctamente diagnosticados 66,0% 64,2 – 67,8
Sensibilidad 67,1% 62,6 – 71,3
Especificidad 65,8% 63,8 – 67,7
Valor predictivo positivo 28,3% 25,6 – 31,0
Valor predictivo negativo 90,9% 89,4 – 92,2
Cociente de probabilidades positivo 1,96 1,80 – 2,14
Cociente de probabilidades negativo 0,50 0,44 – 0,57

IC: Intervalo de confianza.

Tabla 5 Valor predictivo del riesgo alto de SAOS de predecir el riesgo cardiovascular elevado 

Parámetros Valor predictivo 95% IC
Prevalencia de la enfermedad 15,2% 13,7 – 16,9
Pacientes correctamente diagnosticados 84,6% 82,9 – 86,2
Sensibilidad 49,0% 43,2 – 54,8
Especificidad 91,0% 89,5 – 92,3
Valor predictivo positivo 49,3% 43,5 – 55,2
Valor predictivo negativo 90,9% 89,4 – 92,2
Cociente de probabilidades positivo 5,43 4,48 – 6,58
Cociente de probabilidades negativo 0,56 0,50 – 0,63

IC: Intervalo de confianza.

Discusión

El objetivo fue estudiar la asociación de riesgo de apnea obstructiva del sueño y la actividad física autorreportada con riesgo cardiovascular elevado. Si bien este objetivo se cumplió, dada la naturaleza transversal del estudio y el estar basado en los datos de la Encuesta Nacional de Salud, tiene fortalezas y limitaciones que es necesario abordar. Las fortalezas del trabajo son: 1) Los datos provienen de una muestra representativa de la población adulta chilena; 2) Comprende exámenes de laboratorio y biomarcadores realizados de manera estandarizada a un altísimo número de sujetos encuestados. Las limitaciones del estudio son: 1) No se realizó estudio diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño, y 2) No se dispone de información proveniente de una herramienta de tamizaje para SAOS validada en población chilena. Sin embargo, esto último está mitigado por el hecho de que las preguntas provenientes del Cuestionario PLATINO abreviado han sido utilizadas en otros estudios epidemiológicos.

No se encontró asociación con nivel de actividad física y de duración de sueño autorreportadas. El uso de cuestionarios para la medición de la actividad física entraña un problema, sobre todo en una población con niveles de sedentarismo elevado como la chilena. Se requieren, por tanto, no solo la validación de dichas herramientas, sino que de estudios que incorporen mediciones objetivas de la actividad física y del ciclo sueño/vigilia. Es necesario, por tanto, que futuros estudios de esta naturaleza incorporen mediciones con actigrafía por períodos adecuados.

Este trabajo y sus resultados abren la posibilidad de utilizar los estudios de sueño como una herramienta de tamizaje de riesgo cardiovascular en la población general o en grupos de riesgo. Por tanto, se hace necesario que en futuros estudios de este tipo se incorpore un estudio de sueño abreviado. También deja de manifiesto la importancia del sueño para la salud cardiovascular y metabólica, y abre un espacio para una política de salud pública orientada a la prevención y el manejo del riesgo cardiovascular.

Por otro lado, es necesario tener presente que los actuales modelos de predicción de riesgo cardiovascular (entre ellos el índice de Framingham) tienen al menos dos aspectos controversiales: 1) Tienden a la sobrestimación de riesgo48,49, y 2) Están basados en la medición de factores de riesgo y biomarcadores obtenidos durante el período de vigilia, lo cual podría determinar, por ejemplo, un fenómeno de mediación y no causalidad de algunos factores de riesgo clásicos. Tal podría ser el caso de factores como el exceso de peso, colesterol total y nivel educacional.

El nivel de precisión del modelo es muy bueno, según el área bajo la curva operador-receptor. Por otro lado, los valores predictivos muestran que el riesgo medio de SAOS tiene aceptable sensibilidad, y el riesgo alto tiene alta especificidad para detectar RCV elevado en nuestra población adulta. Se requieren más estudios para confirmar estos resultados y para establecer de manera más precisa la contribución de cada uno de los componentes fisiopatológicos del síndrome de apneas obstructivas del sueño al riesgo cardiovascular.

Conclusiones

El mayor riesgo de apnea obstructiva del sueño en la población está asociado con mayor deterioro cardiometabólico. El riesgo medio y alto de apneas obstructivas del sueño constituyen un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular, sin relación con el nivel de actividad física autorreportada, en los adultos chilenos.

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Correspondencia a: Dr. Juan Carrillo Azócar, Programa de Salud Cardiovascular., Servicio de Salud Metropolitano Oriente., Calle Canadá 308, Providencia, Santiago, Chile. Email: jcaraz@gmail.com

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