nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Articulo en XML
Traducción automática
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
El 26 de septiembre de 2018 en Nueva York se realizó la primera ‘Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas’ sobre la lucha contra la tuberculosis. En esta ocasión histórica participaron más de 40 Estados Miembros, representados por jefes de Estado, ministros de salud y parlamentarios, además de representantes de organizaciones de la sociedad civil y agencias donantes1. La reunión concluyó con una Declaración Política que reafirma el compromiso de alcanzar las metas de la ‘estrategia Fin a la Tuberculosis’ para 2035, y establece nuevos compromisos con metas globales a 2022, entre ellos tratar con éxito a 40 millones de enfermos de tuberculosis entre 2018 y 2022, tratar la infección latente en 30 millones de personas para el 2022, así como movilizar financiamiento sostenible para servicios e investigación2.
En este contexto, la ‘Alianza Fin a la Tuberculosis’ estima que para cumplir con los compromisos firmados en la declaración, Chile debe diagnosticar y tratar al menos 14.900 casos entre 2018 y 20223. Esta estimación es congruente con la evolución de la epidemia en el país observada en los últimos dos años, que muestra un alza significativa de la incidencia de tuberculosis en todas sus formas, y particularmente de la tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica4.
El ‘Reporte Global de Tuberculosis’ emitido cada año por la OMS estimó que en 2017 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis. Entre ellos, 300.000 serían coinfectados con VIH. Además se estima que para el mismo año, 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis en el mundo, lo que incluye a un millón de niños. Por otra parte, se estima que 558.000 casos correspondieron a tuberculosis resistente a rifampicina (con o sin resistencia a isoniacida), alcanzando globalmente un 3,5% de los casos nuevos y un 18% de los antes tratados5.
Este artículo detalla la situación epidemiológica actual de la tuberculosis en Chile, y analiza estos datos en el contexto de las metas globales establecidas en la ‘Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de Naciones Unidas’. Finalmente, se discuten los principales desafíos que enfrenta hoy el Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis.
Situación epidemiológica de la tuberculosis en Chile
Mortalidad
La tasa de mortalidad específica por tuberculosis para el año 2016 fue de 1,2 por 100.000 habitantes, cifra que ha mostrado una tendencia leve a la disminución en la última década. La Figura 1 muestra la tasa de mortalidad por tuberculosis en Chile entre 2006 y 20166.
Incidencia
La tasa de incidencia de tuberculosis fue de 15,6 casos por 100.000 habitantes para el año 2017, lo que corresponde a un total de 2.740 casos, de acuerdo a la definición de incidencia de la Organización Mundial de la Salud5.
La Figura 2 muestra la evolución de la tasa de incidencia de tuberculosis en Chile desde el año 2006. Se observa que, luego de un período de desaceleración de la disminución de la incidencia de tuberculosis en el país, se revierte la tendencia y se produce un incremento en la tasa, alcanzando cifras similares a las de hace más de una década.
Figura 2 Tasa de incidencia de tuberculosis en Chile 2006-2017. Fuente: Registro Nacional del Programa de Tuberculosis.
El 81,1% de los casos corresponden a formas pulmonares, de los cuales el 91,3% cuenta con confirmación bacteriológica. La tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva en Chile el año 2017 fue de 11,5 por 100.000 habitantes, mostrando una evolución similar a la tasa de incidencia total de tuberculosis, según lo observado en la Figura 3.
Distribución por edad y sexo
Respecto a la distribución de los casos en la población, cabe destacar que la población masculina tiene una tasa 1,9 veces mayor que la femenina, y el mayor número de casos se concentra entre los 25 y 64 años de edad. Respecto al riesgo específico de cada grupo poblacional, la tasa de incidencia más alta se encuentra en los hombres mayores de 65 años. La Figura 4 muestra la tasa de incidencia de tuberculosis por edad y sexo en Chile para el año 2017.
Figura 4 Tasa de incidencia de tuberculosis por edad y sexo, Chile año 2017. Fuente: Registro Nacional del Programa de Tuberculosis.
Durante el año 2017 se produjeron 40 casos de tuberculosis en menores de 15 años en Chile. Cabe destacar que el 32,5% de ellos tiene como factor de riesgo el ser contacto de otra persona con tuberculosis pulmonar o laríngea con bacteriología positiva. La Figura 5 muestra la evolución del número de casos y la tasa de tuberculosis en menores de 15 años en el último quinquenio en Chile.
Figura 5 Tasa de tuberculosis en menores de 15 años y número absoluto de casos, Chile quinquenio 2013-2017. La altura de la barra señala la tasa de Tuberculois/100.000 y la cifra en lo alto de la columna el número absoluto de casos. Fuente: Registro Nacional del Programa de Tuberculosis.
La tendencia de la tuberculosis infantil en Chile ha sido a la disminución en el último quinquenio. Sin embargo, el aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica y la importancia de la condición de contacto como factor de riesgo en la población infantil, permite predecir un probable incremento del número de casos infantiles de tuberculosis en Chile en los próximos años.
Distribución geográfica
La carga de tuberculosis se distribuye de manera heterogénea en el territorio nacional, como lo evidencian las tasas de incidencia y mortalidad diferenciadas por región. La mayor carga de enfermedad se encuentra en la macrozona norte. La tasa de incidencia más alta del país la presenta la región de Tarapacá (36 por 100.000 habitantes), seguida por las regiones de Arica y Parinacota (27,9 por 100.000) y Antofagasta (23,9 por 1000.000).5 Las regiones con las tasas de mortalidad por tuberculosis más altas son Tarapacá (3,9 por 100.000), Los Ríos (3 por 100.000) y Arica y Parinacota (2,5 por 100.000)6(Figura 6).
Poblaciones vulnerables
De los grupos de la población identificados como vulnerables, el que se registra con mayor frecuencia entre los casos de tuberculosis es el de personas mayores a 65 años de edad, alcanzando un 21,4% del total de casos nuevos y recaídas. La Tabla 1 muestra la proporción de casos de tuberculosis de 2017 que pertenecen a cada grupo de riesgo. El 68,5% de los casos 2017 tiene al menos un factor de riesgo.
Tabla 1 Proporción de casos de tuberculosis por grupos de riesgo. Chile 2017
| Grupo de riesgo | Proporción (%) |
|---|---|
| Adulto mayor | 21,4 |
| Extranjeros | 15,5 |
| Alcoholismo | 11,4 |
| Drogadicción | 10,1 |
| Co-infección VIH | 9,6 |
| Diabetes | 7,4 |
| Situación de calle | 4,7 |
| Contactos | 3,7 |
| Otra inmunosupresión | 2,9 |
| Población privada de libertad | 2,6 |
| Pueblo indígena | 2,5 |
| Personal de salud | 1,1 |
Fuente: Registro Nacional del Programa de Tuberculosis.
La Figura 7 muestra la evolución de los grupos de riesgo más frecuentes en el último quinquenio, en porcentaje del total de casos.
Figura 7 Proporción de casos de tuberculosis con los factores de riesgo más frecuentes en Chile quinquenio 2013-2017. Fuente: Registro Nacional del Programa de Tuberculosis.
La población extranjera ha aumentado progresivamente su representación, de un 8,4% en 2013 a un 15,5% de los casos en 2017. Aunque la cobertura de test VIH a los casos de tuberculosis se ha incrementado con los años, el porcentaje de coinfección TB-VIH se mantiene estable por debajo del 10%, lo que es similar a la estimación global de OMS5. El reporte de diabetes en los casos de tuberculosis ha incrementado, iniciando el quinquenio con un 3,4% de los casos, a un 7,4% de los casos en 2017. Si bien no se cuenta con los datos quinquenales para alcoholismo y drogadicción, los datos desde 2015 muestran un incremento en la frecuencia de ambos factores entre los casos de tuberculosis.
Tuberculosis resistente a fármacos
La tuberculosis multidrogorresistente y monorresistente a rifampicina (TB-MDR/RR) ha sido definida por la OMS como una crisis de la salud pública global, y este concepto se ratificó en la declaración política emanada de la ‘Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones unidas’ para poner fin a la tuberculosis. Mediante esta declaración, nuestro país suscribió al compromiso de mejorar el diagnóstico y los resultados de tratamiento de las personas que padecen TB-MDR/RR. Los países firmantes se comprometieron a diagnosticar y tratar a 1,5 millones de personas con tuberculosis resistente a fármacos entre 2018 y 2022.2 De acuerdo a las estimaciones de la Alianza Fin a la Tuberculosis basadas en este compromiso, en Chile se deberían diagnosticar 37 personas con TB-MDR en el año 2019, 56 en el 2020, 96 en 2021 y 105 en 20223.
Entre los casos nuevos diagnosticados el 2017 en Chile se encontraron 18 casos de TB-MDR y 13 casos de TB-RR. Entre los casos antes tratados ingresados en 2017 (recaídas y luego de pérdida de seguimiento), se diagnosticaron 5 TB-RR y 1 TB-MDR.
La Figura 8 muestra el número de casos TB- MDR/RR diagnosticados en Chile durante el último quinquenio, y el porcentaje que representan del total de casos de ese año. Como se aprecia, tanto el número como la proporción de casos de tuberculosis MDR/RR se ha incrementado en el tiempo. Parte de este aumento es atribuible a la incorporación de la vigilancia universal de resistencia a drogas de primera línea, implementada en Chile desde el año 20147. Cabe destacar que estos casos siguen representando una pequeña proporción. Sin embargo, por su relevancia epidemiológica y clínica, concentran la dedicación de recursos y actividades.
Resultados operacionales del programa
Localización de casos
El índice de Pesquisa (IP) relaciona el número de baciloscopías de diagnóstico procesadas con el total de consultas de morbilidad de personas mayores de 15 años. Para el año 2017, el IP a nivel nacional fue de 22,6. Si bien el índice ha aumentado en el tiempo a nivel nacional, persisten desafíos para mejorar el rendimiento de las estrategias mediante la focalización en grupos vulnerables. En la Figura 9 se presenta la evolución del IP nacional en el último quinquenio.
Evaluación del tratamiento
Las metas del programa son que al menos un 90% de los pacientes que ingresa a tratamiento primario sea dado de alta con su tratamiento terminado, con o sin confirmación bacteriológica de curación; que las pérdidas de seguimiento sean menores al 5%; los fallecidos durante el tratamiento sean menos del 3% (independiente de la causa); y que menos del 1% presente un fracaso de tratamiento.
Entre las personas que ingresaron a tratamiento primario en el año 2016 en Chile como casos nuevos, el 78,9% logró un alta exitosa, el 10,5% falleció durante el tratamiento, el 6,6% de los casos resultó en pérdida de seguimiento, y sólo se registró un caso con fracaso de tratamiento.
Entre los pacientes antes tratados para el mismo año, las altas del nuevo tratamiento sólo alcanzan el 57,4%. La cohorte específica de los pacientes con coinfección VIH ingresados a tratamiento primario de tuberculosis el 2016 tuvo un 54,5% de altas. Por otra parte, los casos con TB-MDR ingresados a tratamiento de segunda línea en el año 2015 en Chile lograron solamente 43,8% de altas.
Cobertura del estudio de contactos
Durante el año 2017 se observó una leve mejoría de la cobertura de estudios de contactos en la red asistencial del país, alcanzando un 86,4% en general, y un 91,8% en los contactos menores de 15 años. Cabe mencionar que las metas programáticas de la cobertura del estudio de contactos son de 90% y 100% respectivamente, por lo que aún no se cumplen los objetivos.
Conclusiones y desafíos
El hecho que el año 2018 se haya intensificado la atención de los organismos internacionales sobre la epidemia de la tuberculosis no es una casualidad. La evolución más reciente de la epidemia ha demostrado que los avances alcanzados desde el comienzo de la ‘Estrategia Fin a la tuberculosis’ son insuficientes. Mientras que globalmente la incidencia de tuberculosis disminuye discretamente, la brecha de casos no pesquisados se mantiene.
En la ‘Reunión de Alto Nivel’ de 2018 los países suscribieron al compromiso de tratar exitosamente a 40 millones de personas enfermas de tuberculosis para 2022. Para esto es indispensable hacer más accesible el diagnóstico en las poblaciones vulnerables, teniendo en cuenta que aproximadamente un tercio de los enfermos a nivel mundial no son diagnosticados. En Chile actualmente se diagnostica el 87% de la incidencia estimada, situación significativamente mejor que la global8. Sin embargo, el desafío actual a nivel nacional radica en que las poblaciones más vulnerables accedan al diagnóstico oportunamente, para lo cual las estrategias intersectoriales resultan primordiales.
Adicionalmente, se requiere mejorar la tasa de éxito de tratamiento en el país. Si bien a nivel nacional la pérdida de seguimiento (también llamada abandono) alcanza el 6,6% de la cohorte, en algunas regiones esa cifra se duplica4. Más aún, la proporción de fallecidos en la cohorte de tratamiento chilena es particularmente alta en comparación a otros países de la región9. Esto se puede explicar en parte por características demográficas. Sin embargo, también juega un papel el diagnóstico tardío de la enfermedad.
La tuberculosis infantil en Chile es infrecuente. Sin embargo, es esperable que en las condiciones epidemiológicas actuales aumente el número de casos anuales en menores de 15 años, teniendo en cuenta el aumento sostenido de la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva. De forma similar, se espera un incremento en el número de casos con tuberculosis MDR/RR en Chile, de manera congruente con la epidemiología global, y también de acuerdo a un incremento en la capacidad diagnóstica de las resistencias.
Finalmente, si se busca eliminar la tuberculosis como problema de salud pública, no se puede desatender el diagnóstico y tratamiento de la infección latente. En este ámbito, el desafío para el Programa Nacional de Tuberculosis radica en modernizar los métodos diagnósticos y que estos sean accesibles para toda la red asistencial, además de incorporar nuevos esquemas terapéuticos que apoyen la adherencia y completitud de la terapia. En esto último, Chile ha avanzado implementando terapias más breves y de administración supervisada.
Lejos de ser un problema del pasado, la tuberculosis sigue siendo hoy un importante problema de salud pública en Chile y en el mundo. El escenario global justifica acciones dirigidas a acelerar los progresos de la ‘estrategia ‘Fin a la Tuberculosis', y en nuestro país hay argumentos epidemiológicos suficientes para priorizar y reforzar la lucha contra la tuberculosis a través de la innovación y del abordaje integral de la epidemia en la comunidad.
