SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.35 issue2Blunt Thoracic Trauma author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

  • On index processCited by Google
  • Have no similar articlesSimilars in SciELO
  • On index processSimilars in Google

Share


Revista chilena de enfermedades respiratorias

On-line version ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.35 no.2 Santiago June 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482019000200093 

EDITORIAL

Jornadas de otoño 2019 “De la UCI al domicilio”

Fall Meeting 2019: “From intensive care unit to home”

César Maquilón O., Drs.* 

Mónica Antolini T.** 

*Asesor Programa Ventilados, Ministerio de Salud. Coordinador Servicio Médico-Quirúrgico, Clínica Dávila. Email: cmaquilon87@hotmail.com

**Coordinadora Programa Nacional de Ventilación Mecánica, Ministerio de Salud. Médico Broncopulmonar, Clínica Dávila. Email: monijapi@gmail.com

Las Jornadas de Otoño de 2019, “De la UCI al domicilio” contaron con la presencia de valiosos invitados de Francia, Argentina y destacados expositores nacionales, que nos permitieron, revisar y analizar los modelos de atención de países europeos y también de Chile, acerca de los cuidados domiciliarios, equipamiento actual, supervisión de pacientes que se encuentran recibiendo ventilación mecánica crónica, en forma no invasiva e invasiva y se desarrollaron talleres con los equipos más útiles en este tipo de soporte.

Desde el Consenso Chileno de Ventilación no invasiva en el año 2008, varios grupos de trabajo en Alemania, Italia, Francia y otros países, han entregado consensos y guías clínicas recientes14 sobre el manejo de pacientes con ventilación domiciliaria crónica, han publicado nuevos flujogramas para la evaluación precoz de los pacientes, se han establecido puntos de corte para varias pruebas funcionales y así definir el momento del inicio del soporte ventilatorio según el diagnóstico de base, y se han descrito un mínimo de métodos de vigilancia para objetivar resultados y realizar modificaciones en la programación de los equipos. Además se han publicado estudios sobre calidad de vida de los pacientes con este tipo de apoyo.

Es necesario destacar cual es el nivel de evidencia para la indicación de soporte ventilatorio domiciliario en las diferentes enfermedades (Tabla 1).

Tabla 1 Indicaciones y nivel de evidencia en las patologías más frecuentemente asociadas a Ventilación Mecánica Domiciliaria: MVD5  

Patología Nivel de evidencia
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) 1B (ortopnea, hipercapnia diurna)
1C (trastorno de sueño sintomático, CVF < 50%, sniff test < 40 cm H2O o Pimáx. < 40 cm H2O)
Enfermedad de Duchenne 1B (PaCO2 diurna > 45 mm Hg, hipercapnia nocturna junto con síntomas de hipoventilación)
2C (hipoxemia nocturna, aun asintomática)
Distrofia miotónica 1C (hipercapnia nocturna junto con síntomas de hipoventilación)
Otras miopatías Cifoescoliosis 1B (hipercapnia nocturna junto con síntomas de hipoventilación)
1C (CVF < 50%, hipercapnia diurna)
1B (evidencia de un episodio de insuficiencia respiratoria hipercápnica)
Síndrome de hipoventilación-obesidad 1A (VNI es el tratamiento de elección)
1B (iniciar CPAP si existe escasa desaturación sin aumento de PaCO2, reevaluando a los tres meses).
1C (preferencia BiPAP vs CPAP)
1B (BiPAP en pacientes con elevación nocturna de PaCO2 y desaturación nocturna significativa)
Síndrome de hipoventilación alveolar central congénita 1C (VNI en pacientes que requieren sólo apoyo nocturno, con frecuencia de rescate o marcapaso diafragmático, VM invasiva en los más graves)
Parálisis diafragmática adquirida 1C (VNI en pacientes que requieren sólo apoyo nocturno, considerar el uso de marcapaso diafragmático)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: EPOC 1B (no se recomienda sistemáticamente en pacientes estables a largo plazo) 1A (PaCO2 ≥ 52 mmHg)
1A en internaciones frecuentes 1A en sobreposición SAHOS-EPOC

VNI = ventilación no invasiva; CPAP = presión positiva continua en la vía aérea; BiPAP = Sistema de bipresión positiva en la vía aérea; SAHOS = Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. Pimáx = presión inspiratoria máxima.

En los últimos 20 años se ha producido una rápida evolución en el diseño y confiabilidad de los equipos de soporte ventilatorio. Estos se clasifican según el tiempo de soporte que entregan, pudiendo ser este intermitente de menos de 8 h al día, moderado de 8 a 16 h diarias y aquellos de soporte vital que son usados hasta 24 h diarias. En relación con el tipo de interfaces existen actualmente máscaras con menor tamaño, materiales más blandos y máscaras de múltiples diseños para niños y adultos, además accesorios que permiten una mayor movilidad y autonomía de los pacientes gracias al menor tamaño y mayor autonomía de las baterías. Las cánulas traqueales están disponibles con diferentes tamaños, angulación, son mejor toleradas por los pacientes, con balones de baja presión y con aspiración subglótica.

En Chile, en los últimos 20 años entre las políticas de salud publica, se ha consolidado la ley de urgencia para atención de pacientes en riesgo vital o de secuelas permanentes (1999).

En el año 2006 se creó el programa de asistencia ventilatoria en niños y en el año 2008 el programa para adultos.

Recientemente se han aprobado leyes que garantizan tratamientos de alto costo a pacientes pediátricos y adultos (junio de 2015) que antes hubieran fallecido a consecuencia de estas enfermedades.

Los cambios en las políticas de salud y la mayor asignación de recursos ha generado un número creciente de pacientes que ingresan a Unidad de Cuidado Intensivo y que posteriormente requieren soporte ventilatorio crónico como aquellos con secuelas de trauma raquimedular, de accidentes vasculares encefálicos, pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) que debutan con insuficiencia respiratoria aguda y requieren traqueostomía y gastrostomía en su evolución, o aquellos que desarrollan la polineuropatía del paciente crítico y necesitan variados grados de soporte ventilatorio crónico.

Prevalencia en Europa de pacientes que requieren ventilación domiciliaria

Se han establecido según varios estudios extranjeros (Díaz Lobato, alemanes y otros) prevalencias variables de pacientes con ventilación domiciliaria crónica, con una variación que fluctúa entre 3 y 17 casos por cada 100.000 habitantes, aunque en Chile aún no tenemos estudios de prevalencia, es importante hacer referencia al número de pacientes que se encuentran en programas domiciliarios de ventilados no invasivos e invasivos en adultos y niños pertenecientes al Ministerio de Salud (MINSAL) y los pacientes reportados por las empresas que ofrecen este servicio a las Isapres y a particulares.

¿Cual es la prevalencia en Chile de pacientes con ventilación domiciliaria crónica?

Al 30 de diciembre del año 2018 han ingresado a los programas ministeriales de Ventilación Mecánica Domiciliaria (VMD) 2.345 pacientes niños y adultos, de ellos están activos 768 pacientes adultos con ventilación no invasiva domiciliaria (VMNID) y 431 niños con VMNID; los adultos con ventilación mecánica invasiva domiciliaria (VMID) son 44 y los niños con VMID son un total de 227 (Tabla 2). Con una población chilena estimada de 18 millones de habitantes y el 80% dependiente del seguro de salud estatal (FONASA) la prevalencia de pacientes con ventilación domiciliaria es de 10,2 pacientes por 100.000 habitantes. Sin embargo, si tomamos en cuenta los 200 pacientes adultos en espera de VMNID, la prevalencia es de 11,6 pacientes por 100.000 habitantes entre los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA). No disponemos de esta información en empresas privadas e Isapres.

Tabla 2 Pacientes niños* y adultos ingresados y activos en los programas MINSAL 

Programas MINSAL
Niños
Programas MINSAL
Adultos
No invasiva Invasiva No invasiva Invasiva TOTAL
Regiones Nacional Nacional Nacional Nacional
Ingresados 814 398 1.070 63 2345
Fallecidos 139 87 272 18 516
Egresados 244 84 75 1 404
Activos 431 227 768 44 1.470

*Para los programas Ministeriales la calidad de “niño” se mantiene hasta los 20 años.

Cuando analizamos la enfermedad de base que lleva a los pacientes a depender de VMD, encontramos que en nuestros niños los diagnósticos más frecuentes son: Enfermedades neuromusculares y el daño pulmonar crónico, mientras que en los adultos son el Síndrome de Hipoventilación Obesidad y la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica6.

Evaluación pre ingreso a programas de asistencia ventilatoria crónica

Independiente de la causa que genera la insuficiencia respiratoria crónica, como un Síndrome hipoventilación Obesidad, una EPOC avanzada con falla ventilatoria crónica, una Esclerosis lateral amiotrófica, una Atrofia muscular espinal o una Miopatía congénita en un niño, se consideran los siguientes índices para determinar el momento del inicio del soporte ventilatorio.

  1. Gasométricos (PaCO2 diurna elevada).

  2. Estudios funcionales diurnos sentado y en decúbito: Espirometría, Presión Inspiratoria máxima, Presión espiratoria mínima y Flujo máximo de la tos. Sniff test (Presión inspiratoria máxima por la nariz).

  3. Polisomnografía o poligrafía nocturna.

  4. Oximetría nocturna basal y con el uso del equipo asignado.

  5. Medición transcutánea nocturna continua de CO2.

  6. Evaluación de imágenes de tórax.

  7. Evaluación social y habitabilidad (condiciones de la vivienda).

  8. Red de soporte familiar.

  9. Test de Goldberg (depresión).

En suma, debemos considerar que, con los cambios en la legislación en salud en beneficio de las personas y la mayor expectativa de vida, se generará un número creciente de pacientes dependientes de ventilación domiciliaria crónica, por tanto, estas jornadas nos entregaron una descripción general de los diferentes ámbitos en los que debemos capacitarnos como neumólogos para responder adecuadamente a este desafío.

Bibliografía

1.- MCKIM DA, ROAD J, AVENDANO M, ABDOOL S, COTE F, DUGUID N, et al. Home Mechanical ventilation: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J 2011; 18: 197-215. [ Links ]

2.- RESHMA A, MACLUSKY I, ZIELINSKI D, ADDER-LEY R, CARNEVALE F, CHIANG J, et al. Pediatric home mechanical ventilation: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline executive summary. Can J Respir Crit Care Sleep Med, 2017; 1: 7-36. [ Links ]

3.- SIMONDS AK. Home ventilation. Eur Respir J 2003; 22: suppl. 47, 38s-46s. [ Links ]

4.- WINDISCH W, DREHER M, GEISELER J, SIEMON K, BRAMBRING J, DELLWEG D, et al. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Home Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic Respiratory Failure - Update 2017]. Pneumologie. 2017; 71: 722-95. [ Links ]

5.- EGEA SANTAOLALLA C, CHINER VIVES E, DÍAZ LOBATO S, GONZÁLEZ-MANGADOD N, CAPELASTEGUI SAIZE A, DE LUCAS RAMOS P. Ventilación mecánica a domicilio. Monogr Arch Bronconeumol. 2015; 2: 178-201 [ Links ]

6.- ANDRADE M, ANTOLINI M, CANALES K. FUENTES M, MAZZEI M, MAQUILÓN C. Caracterización socio-demográfica y clínica de pacientes adultos en ventilación mecánica no invasiva domiciliaria. Ministerio de Salud. Chile. Rev Chil Enferm Respir 2018; 34: 10-18. [ Links ]

Creative Commons License This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.