Introducción

El traumatismo es motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias en todo el mundo. Su impacto es tal, que se constituye una de las principales causas de mortalidad global. Además, si nos remitiéramos solo a la población menor de 40 años, los traumatismos lideran las causas de fallecimiento en este grupo¹. El traumatismo torácico (TT) es responsable de más del 25% de muertes traumáticas en Estados Unidos, contribuyendo en otro 50% de forma importante^2,3. El TT se puede clasificar según su mecanismo en contuso o penetrante, variando sus respectivas frecuencias según el lugar geográfico. El traumatismo torácico contuso (TTC) se puede definir como aquel que provoca lesiones torácicas producto del contacto directo con un objeto contundente⁴. Por su parte, el TTC, al igual que el TT en general, usualmente no requiere alguna intervención quirúrgica mayor, evolucionando favorablemente hasta en un 85% al ser tratado con pleurotomía y/o médicamente⁵. Sin embargo, en los politraumatizados, dada la presencia de lesiones graves que elevan considerablemente el riesgo de mortalidad, es más frecuente la necesidad de tratamientos invasivos^1,3,6. Series intema- cionales revelan una mortalidad global por TTC cercana al 10%³. Estudios aislados describen distintas características clínicas y epidemiológicas del TTC según el sitio geográfico, por lo que es fundamental aportar con información sobre los TTC en nuestro medio^5–7.

Nuestros objetivos son describir las características, tratamientos, morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados por TTC.

Material y Métodos

Se realizó estudio descriptivo analítico con los pacientes hospitalizados por TTC en el Hospital Clínico Regional “Dr. Guillermo Grant Benavente” de Concepción-Chile, tratados por el Equipo de Cirugía Cardiotorácica, en el período comprendido entre enero de 1981 y diciembre de 2017. La información se obtuvo a partir protocolos prospectivos de TT realizados al momento de ingreso al hospital, revisión de base de datos, protocolos quirúrgicos y fichas clínicas. Se ordenaron los datos mediante planilla Microsoft Excel^® y se utilizó el programa SSPS 24^® con función ANOVA de un factor para análisis estadístico con 3 variables cuantitativas y prueba chi cuadrado (χ²) para variables cualitativas, considerándose significativo p < 0,05. Se describen edad, sexo, características clínicas, mecanismos, tratamiento, morbilidad, mortalidad e índices de gravedad de traumatismo (IGT) como: ISS⁸ (Injury Severity Score), RTS-T⁹ (Revised Trauma Score Triage) y TRISS¹⁰ (Trauma Injurity Severity Score). El ISS determina gravedad de acuerdo a lesión anatómica, el RTS-T de acuerdo a lesión fisiológica (presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria y escala de Glasgow) y el TRISS engloba los dos anteriores y los relaciona con la edad del paciente y el mecanismo del traumatismo, determinando el riesgo de mortalidad. Se consideró politrauma- tizado un ISS > 16 puntos¹¹. Se compararon las características de los grupos de TT aislado con el TT con lesiones asociadas y dentro de éste, el subgrupo de los politraumatizados.

El estudio y análisis de las hospitalizaciones por traumatismo torácico fue autorizado por el Comité de Ética de nuestra institución.

Resultados

Durante el período se hospitalizaron 4.163 TT, de los cuales 1.735 fueron TTC. Entre estos se excluyeron 16 (0,9%) por ser menores de 15 años, quedando un total de 1.719 pacientes.

Fueron hombres 1.327 (77,2%) y mujeres 392 (22,8%), con una relación hombre/mujer de 3,4/1. La edad promedio, en años, fue de 46,7 ± 18,8, mediana 45 (rango 15-103).

El mecanismo más frecuente fue el accidente de tránsito en 838 (48,7%) casos, seguido de accidente doméstico en 291 (16,9%) pacientes, lo que se observa en la Tabla 1.

El principal lugar del traumatismo fue la vía pública en 1.185 (68,9%) casos. Los agentes principales del TTC fueron los vehículos motorizados en 836 (48,6%) casos y objetos contundentes en 309 (18%). Según el tipo de traumatismo, se consideró traumatismo torácico aislado en 966 (56,2%) y con lesiones asociadas 753 (43,8%), siendo politraumatizados 508 (29,6%) casos (Tabla 2).

Entre las lesiones y hallazgos torácicos más frecuentes se encuentran: fracturas costales en 1.294 (75,3%) y neumotórax en 752 (43,7%) (Tabla 3). De los pacientes con fracturas costales, más de la mitad presentó alguna complicación torácica. En relación a las lesiones asociadas extratorácicas, las que predominaron fueron las craneoencefálicas en 401 (23,3%) pacientes (Tabla 4).

El tratamiento definitivo fue médico exclusivo en 874 (50,8%) casos, requiriendo un tratamiento invasivo torácico en 845 (49,2%) pacientes, de los cuales se realizaron 141 (8,1%) cirugías torácicas. En relación a la temporalidad de las cirugías torácicas, se realizaron en su mayoría de manera diferida (> 24 h) en el 53,2% (75 casos), seguidas por las cirugías urgentes (≤ 4 h) en el 45,4% (64 casos) (Tabla 5).

Del total de los pacientes con TTC, 297 (17,3%) presentaron morbilidad, requirieron reoperación torácica 5 (0,3%) pacientes y la mortalidad fue de 68 (4%) pacientes. El tiempo promedio de estadía hospitalaria fue de 9,2 ± 9,5 días (Tabla 6).

Dentro de los pacientes fallecidos, la principal causa fue el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica en 36 (2,1%) casos, lo que equivale al 52,9% de las causas de mortalidad. Dentro de la primera semana post traumatismo, fallecieron 38 pacientes, lo que equivale al 55,9% de los fallecidos por TTC. En cuanto a los índices de gravedad del traumatismo, en nuestra serie de pacientes con TTC hubo un promedio de ISS de 14,1 ± 11,1, RTS-T de 11,5 ± 1,5 y TRISS 6,6; siendo la mortalidad observada menor que la esperada (Tabla 7).

Las características principales al dividir los TTC según tipo de traumatismo en aislados y con lesiones asociadas y dentro de estos, el subgrupo de politraumatizados, se presentan en la Tabla 8, observándose diferencias estadísticamente significativas entre estos tres grupos de pacientes.

Discusión

El TT es un problema siempre vigente por su complejidad fisiopatológica, independiente del mecanismo y agente causal¹². Existe un número importante de publicaciones a nivel mundial sobre traumatismo y TT, principalmente en Norteamérica y Europa. Lamentablemente, en Chile, es escasa la información objetiva que se tiene acerca de TT y, en particular, del grupo de los TTC. Por lo tanto, el presente estudio busca revelar y describir más profundamente las características de este grupo de pacientes.

Según la ley de Newton “un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que una fuerza externa actúe sobre él”. El comienzo o interrupción brusca del movimiento, causa daño ya que “la energía no puede ser creada ni destruida, sino que únicamente se transforma”. La energía cinética (EC), por su parte, depende de la masa (M) y la velocidad (V) según la ecuación:

De esta ecuación se concluye que el principal elemento que actuará e influirá en el traumatismo, y en particular, en el contuso, es la velocidad a la que ocurre. Esto adquiere más importancia aún en nuestra serie, ya que el mecanismo predominante fue el accidente de tránsito por vehículos motorizados que circulan generalmente a alta velocidad, transmitiendo grandes fuerzas de desaceleración. Es así como las estructuras torácicas, son expuestas a compresión generando principalmente fracturas costales, tórax volante, contusiones cardíacas y pulmonares y a desaceleración causando lesiones por cizallamiento, principalmente a nivel de la aorta. También se puede generar el fenómeno denominado cavitación, forzando a los tejidos a localizarse fuera de su lugar habitual, siendo mayor en aquellos tejidos más densos¹³. Se desprende de lo anterior, que la gravedad del traumatismo va a depender en forma importante del mecanismo (por la energía involucrada), y de otros factores como la edad y las comorbilidades asociadas⁶.

La mayoría de los estudios europeos y estadounidenses de TT, muestran que los TTC son más frecuentes que los penetrantes^14,15, incluso en un estudio canadiense se llegó a un 90% de frecuencia de los TTC¹⁶. Sin embargo, en nuestra serie, los TTC ocupan el 41,7% de los casos, lo que concuerda con distintas series latinoamericanas en las que predomina el TT penetrante versus el contuso⁵. Está documentado que los TT ocurren principalmente en hombres jóvenes alcanzando frecuencias de hasta 94% en algunas series, con edades promedio cercanas a los 30 años⁵. Sin embargo, en nuestra revisión, se puede apreciar un promedio de edad que supera los 46 años, dado principalmente por un número importante de adultos mayores (26,5%), grupo en el cual predominan los TTC.

Casi la mitad de los TTC, ocurrieron producto de un accidente de tránsito por vehículos motorizados. Está descrito que, alrededor del 30% de aquellos que se ven envueltos en un accidente de tránsito, pueden presentar alguna lesión torácica significativa¹⁷. Asimismo, se puede notar que en nuestro medio el TTC secundario a accidentes de tránsito es más frecuente que en otras realidades. Importante es también mencionar que, los accidentes domésticos, principalmente las caídas a nivel, corresponden en nuestra serie al 14% de los TTC. Esta información es acorde a otras reveladas por la literatura, donde las caídas alcanzan un 13,8% de las hospitalizaciones por traumatismo¹⁸. Creemos que este subgrupo de pacientes, corresponde principalmente a adultos mayores, que, dada su mayor frecuencia de comorbilidades, polifarmacia e inmunosenescencia, están más expuestos a caídas con resultados desfavorablemente más graves.

Uno de los principales factores de riesgo que afecta la mortalidad en el TT es la asociación con lesiones en otros parénquimas. Algunas publicaciones han descrito que el TT se asocia a lesiones extratorácicas hasta en un 25%¹⁸. Por el contrario, en nuestra serie, el TTC con lesiones asociadas llegó hasta casi la mitad de los casos (44%), siendo politraumatizados el 29,6%. Destacamos que en el subgrupo de los politraumatizados la mortalidad fue de 11,4%.

Las lesiones torácicas producto de TTC pueden dividirse en óseas y de tejidos blandos¹⁹. En lo que respecta a las óseas, las más comunes son las fracturas costales con un 30-40% de los casos^5,18,19. En pacientes ancianos, las fracturas costales añaden un 19% de riesgo de mortalidad y un 27% de desarrollar neumonía⁷. Está descrito que los arcos más afectados son los que van de la tercera a novena costilla. Factores que se han asociado a gravedad de las fracturas costales, son la asociación con lesiones de otras estructuras óseas, fractura de las 2 primeras costillas, más de 3 fracturas costales y la edad avanzada. Especial atención se debe tener en las fracturas costales bajas (9^a-12^a) ya que no son infrecuentes las lesiones infradiafragmáticas asociadas³. No hay que olvidar la asociación de tórax volante con contusión pulmonar, lesión que puede llegar a ser potencialmente grave y letal²⁰. Por otro lado, en nuestro medio, en el grupo de pacientes con TTC pudimos observar que las fracturas costales alcanzaron un 75,3%, bastante más de lo descrito, lo que podría corresponder a factores tales como mayor edad de la población y accidentes con mayor energía cinética asociada.

Otros hallazgos torácicos frecuentes fueron en orden decreciente el neumotórax y hemotórax, correspondiéndose a lo descrito en la literatura. Aunque es infrecuente, cabe destacar la posibilidad de asociación de un TTC con lesiones cardiacas, por ejemplo, con la contusión miocárdica que frecuentemente es sub diagnosticada o con entidades como la rotura cardiaca, que hay que sospechar oportunamente, dado el tratamiento quirúrgico precoz que requiere^21,22. Además, en cuanto a lesiones extratorácicas en pacientes con TT, existen reportes de que las más frecuentes son las de extremidades²³. Esto es similar en nuestra serie, con 23,3% lesiones craneoencefálicas asociadas y 16,5% de extremidades.

En TTC menos del 10-20% de los pacientes requerirá tratamiento quirúrgico torácico mayor. Se ha descrito que al menos el 60% de los TT puede ser tratado en el servicio de urgencias, sin requerir siquiera hospitalización¹⁸. En relación al tratamiento definitivo, la pleurotomía se describe como el de elección en la mayoría de los casos cuando se asocia a hemoneumotórax³. La necesidad de cirugía torácica en TT tiene bastante variabilidad en la literatura^1,3,5, pudiendo deberse al polimorfismo de presentaciones de este grupo de pacientes. En nuestra serie, el 8,2% de los pacientes requirieron cirugía torácica, predominando levemente las cirugías diferidas (después de las primeras 24 h) con un 53,2% del total de las cirugías, seguidas por las urgentes (dentro de las primeras 4 h) con un 45,4%. Las urgentes corresponden principalmente a los sangrados masivos intratorácicos (a causa de hemotórax masivos, lesión de grandes vasos torácicos), mientras que las diferidas corresponden principalmente a complicaciones tardías de los hemotórax (coagulados, retenidos o infectados).

Sobre la morbilidad, hay poca la información que se tiene en el grupo de pacientes con TTC en específico. Manay y cols.,²⁴ en una revisión de 139 TTC, reportaron una morbilidad global de un 30,2%. Importantes son las complicaciones respiratorias que pueden desarrollarse a partir de estos traumatismos. Especialmente en pacientes con fracturas costales en quienes se produce disminución de la expansibilidad del tórax e inestabilidad mecánica-estructural que resulta en una ventilación inadecuada. Esto causa disminución de los volúmenes pulmonares y atelectasias, pudiendo progresar a neumonía o insuficiencia respiratoria. Además, la poca movilización post traumatismo torácico cerrado aumenta la probabilidad de trombosis venosa profunda⁷. Es ahí donde juegan un rol importantísimo la movilización precoz, la kinesioterapia y un adecuado control del dolor para una rehabilitación libre de complicaciones. Por nuestra parte, en esta serie hubo un 17,3% de casos de morbilidad global.

La mortalidad en pacientes con TT, oscila entre un 4 y 20%^15,23,24, sin embargo, en los casos que estos correspondan a pacientes con TTC grave, la mortalidad puede ascender hasta un 40%²⁴. En nuestra serie la mortalidad global alcanzó un 4%, correspondiendo principalmente a Síndromes de Respuesta Inflamatoria Sistémicos, derivados de TTC asociados a otras lesiones, en particular, en el subgrupo de los politraumatismos.

Los IGT son diferentes puntajes de traumatismo validados y ampliamente utilizados en los principales centros de atención de emergencias en el mundo, que nos indican la gravedad y riesgo de mortalidad, evaluando principalmente parámetros fisiológicos y anatómicos^9–11. En nuestro medio, observamos que la mortalidad observada es menor a la esperada según IGT.

El TTC tiene un amplio espectro de presentación clínica, abarcando desde los contextos más favorables como, por ejemplo, jóvenes con caídas de nivel con algunas fracturas costales hasta situaciones de extrema gravedad como son los ancianos politraumatizados que derivan de accidentes vehiculares de alta energía²⁵. Es por esta razón que resulta imperioso dividir y comparar ciertas características fundamentales del traumatismo según si fueron con daño aislado del tórax, si se asociaron a otras lesiones extratorácicas o si se consideraron politraumatismos. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos de pacientes.

En conclusión, en nuestro medio, el TTC se presenta más frecuentemente en hombres adultos, a causa de accidentes de tránsito y caídas. La lesión torácica más frecuentemente encontrada son las fracturas costales, predominantemente complicadas con neumotórax y/o hemotórax. La mayoría de los casos se pueden controlar y tratar con medidas conservadoras, ya sea tratamiento médico o pleurotomía. No obstante, no hay que olvidar la importante asociación de los TTC con politraumatismos, lo que lleva a necesitar más tratamientos invasivos y eleva considerablemente la mortalidad.