Introducción

La cantidad de pacientes asmáticos que acuden al sistema público de salud es cada vez mayor, pero del total de la población, son muy pocos los que asisten a todos sus controles, siendo los adolescentes quienes presentan mayor tasa de abandono al tratamiento ¹ . A nivel público, las estrategias apuntan a dar todas las condiciones necesarias para que cada usuario asista a sus controles y continúe su tratamiento. Sin embargo, se deja de lado el rol de la educación y el conocimiento de su patología como parte fundamental de la intervención ^2–4 .

Por otro lado, en el ámbito sanitario, tomar decisiones es una situación frecuente, aunque potencialmente difícil, provocando un conflicto decisional (CD) en las personas ^5–7 . El CD corresponde a la incertidumbre personal acerca de qué curso de acción tomar, entre opciones competitivas que puedan implicar riesgo, pérdida, pesar o desafío a los propios valores ⁸ .

En la actualidad, si bien existe consensos participativos e integrales en relación al manejo del asma infantil, generalmente son los médicos quienes deciden por el paciente en función de lo que es mejor para su salud; agregando a lo anterior una población de adolescentes, quienes aún están bajo la supervisión de sus padres o tutores, tendremos una población con baja adherencia, escaso conocimiento de la patología y poco interés en el control de la misma ⁹ . El objetivo del presente estudio fue aplicar consejerías de apoyo decisional, basado en el modelo de toma de decisiones en salud de Ottawa ¹⁰ , en niños asmáticos y evaluar su efecto sobre el conflicto decisional en relación al tratamiento del asma y el nivel de control de su enfermedad.

Materiales y Métodos

Se presenta un estudio pre-experimental, no probabilístico, con pre y post test, sin grupo control que reclutó a 32 niños con diagnóstico de asma bronquial, en cualquier de sus tres niveles. Los participantes eran niños entre 10 a 14 años, asistentes al policlínico respiratorio infantil, del hospital Carlos Van Buren de Valparaíso, durante los años 2016 y 2017. Dentro de los criterios de exclusión se consideró aquellos adolescentes sin la confirmación médica de asma, fuera del rango etario, que decidieron seguir su tratamiento en cualquier otro centro de atención de salud, menores con problemas para entender instrucciones y que no hubieran firmado el asentimiento informado, como así sus padres el documento de consentimiento informado ( Figura 1 ).

Figura 1 Flujograma del reclutamiento de pacientes participantes en el estudio. 

Cada uno de los sujetos de estudio participó de cuatro sesiones de consejerías con distintos temas de interés en relación a su enfermedad: a) ¿qué es el asma? b) farmacología y técnica inhalatoria; c) control de factores ambientales; d) educación al paciente en integración familiar. Las sesiones se realizaron cada 2 semanas, teniendo una duración máxima de 45 min, los menores podían estar acompañados o no de sus familiares y la dinámica de enseñanza contempló trabajos grupales e individuales con material audiovisual, modelos 3D del sistema respiratorio, muestra de medicamentos y diferentes dispositivos de entrega de fármacos inhalados como de espaciadores y aero-cámaras. Cartillas informativas, fichas resumen de sesión y juegos interactivos en relación al control del asma. Las reuniones se llevaron a cabo después del horario de clases, en la jornada de la tarde, en las dependencias de la Universidad de Valparaíso.

Antes y después de la intervención a los niños se les aplicó, en forma individual y sin la presencia de sus familiares o tutores, la ‘Escala de Conflicto Decisional’ (ECD) de Ottawa para determinar el grado del CD de su patología; y para establecer el nivel de control de su enfermedad la ‘Escala Global Initiative for Asthma’ (GINA). La escala GINA (2017) divide en tres los niveles de control del asma según la sintomatología y uso de medicación que presenta el sujeto: totalmente controlado, parcialmente controlado y no controlado ( Tabla 1 ). ECD es una escala de tipo Likert de 16 ítems, los cuales son distribuidos en 5 subescalas: conocimiento e información, claridad de valores personales, apoyo percibido, incertidumbre y decisión efectiva ( Tabla 2 ). Para obtener los resultados, se realiza una valoración de los puntajes de cada una de las 5 subescalas (0: totalmente de acuerdo; 1: de acuerdo; 2: indiferente; 3: desacuerdo; 4: totalmente en desacuerdo). El puntaje total se divide por 16 y luego se multiplica por 25; el menor puntaje es cero que significa la nula existencia de CD y un máximo de 100 que corresponde a un alto índice de CD. El puntaje de corte utilizado para determinar CD es igual a 25 puntos ⁷ .

Resultados

La muestra correspondió a 15 niños, 9 hombres y 6 mujeres con una edad promedio de 12,06 ± 1,16 años. El nivel de control del asma, previo a la intervención, fue de 14 niños en condición de asma controlada y un niño con asma parcialmente controlada. Posterior a la intervención no se observaron cambios.

En cuanto al nivel de CD presentado por los participantes, se obtuvo una media de 34,05 ± 4,59 puntos, antes de las consejerías de educación y posterior a la intervención una media de 18,02 ± 3,01 puntos. El detalle de la puntuación de cada dimensión en la ECD, antes y después de la intervención, se muestra en la Tabla 3 . La Tabla 4 resume los valores estadísticos para el ítem conflicto decisional total y la Figura 2 los puntajes totales registrado en cada una de las subescalas.

Figura 2 Puntuación Escala de Conflicto Decisional por subescalas. Con p < 0,05 para subescala incertidumbre y resultado total. Se aplicó prueba t de Student para muestras relacionadas para comparar los puntajes pre y post intervención. 

Del total de los participantes un 73,3% disminuyó su CD; un 6,7% se mantuvo igual y un 20% aumentó el nivel de conflicto decisional.

Discusión

Los resultados del presente estudio son similares a los reportados por otras investigaciones ^11,12 , las cuales sugieren considerar las consejerías de educación como una herramienta beneficiosa en el proceso de toma de decisiones sobre el tratamiento, constituyendo a las consejerías como una alternativa de intervención en la población ⁶ .

Al analizar el comportamiento de los niños en la subescala “ conocimiento e información” , el 40% de los participantes, previo a la intervención, manifestaron conocer los aspectos positivos y negativos del tratamiento de su asma, además de conocer las diferentes opciones que presentaban; posterior a la intervención solo un 33,3% manifestó sentirse informado respecto al tratamiento de su enfermedad. Por otro lado, si analizamos la subescala “incertidumbre” , el 60% de la muestra manifestó estar inseguro sobre cuál es la mejor elección a realizar con respecto a su patología, antes de la intervención. Lo anterior permite visualizar que la toma de decisión en salud para un niño/adolescente es compleja, debido a la existencia de componentes emocionales y cognitivos. La inmadurez del adolescente lo lleva a evadir responsabilidades, recurriendo generalmente a la opinión de los padres, otorgándoles poder directo o indirecto en la toma de decisión. Algunos estudios afirman que son los padres quienes poseen un papel crucial en la ayuda y apoyo psicológico de los niños y adolescentes, para alcanzar el control de su asma ^13,14 , el cual coincide con un estudio de autoeficacia, apoyo social y calidad de vida realizado por Avendaño ¹⁵ . Una de las variables que más influye en la conducta de los padres de niños asmáticos y el tratamiento del asma, es la percepción que se tiene sobre esta, influenciada por el desconocimiento sobre la misma, provocando que la mayoría de los niños asuman conductas de riesgo, como la escasa adherencia al tratamiento y falta de interés en alcanzar el control de su enfermedad ¹⁶ .

Si observamos la subescala “decisión efectiva” , antes de la intervención, el 60% de los encuestados, se siente satisfecho con la decisión tomada respecto al tratamiento de su enfermedad y el 20%, en la subescala “claridad de valores” , respondió sentirse claro sobre los valores asignados a cada una de las opciones. Después de realizar consejerías, un 73,3% respondió sentirse satisfecho con la decisión tomada y un 46,6% manifiesta sentirse claro sobre los valores asignados a las opciones a elegir respecto al tratamiento de su asma, como también a los beneficios y riesgos asociados a dicha elección. Una revisión sistemática de la literatura al respecto, reveló que no existe un comportamiento típico, en el adolescente, para una deficiente adherencia a su tratamiento, factores como: creencias, autogestión, función del cuidador y educación en salud son importantes de trabajar al momento para mejorar el éxito de la adherencia al tratamiento ¹⁷ . Las consejerías durante la toma de decisiones otorgan a los participantes más herramientas para poder enfrentarse a su enfermedad, que eventualmente podrían mejorar su condición de salud logrando mantener el nivel de control, debido a una mayor adherencia al tratamiento escogido, más aún si se tiene en cuenta las preferencias, creencias y valores del mismo paciente ¹⁸ . Lo anterior cobra mayor sentido en este estudio en que la mayoría de los niños mantuvieron la condición de asma controlada (GINA), y en donde la consejería buscó empoderarlos en el control de su enfermedad, lo cual es el principal objetivo de la intervención.

Otro punto importante a considerar es el apoyo familiar que presentaron los menores durante el tratamiento de su enfermedad, el cual va a ser un punto fundamental en la expresión del control y por ende la disminución de crisis, ubicando a los pacientes en un estadio de controlados o parcialmente controlados. En el caso de los participantes de nuestro estudio, todos asistieron a las consejerías en compañía de al menos uno de sus padres o tutores, lo que demuestra el gran interés que presentan frente a la enfermedad de sus hijos. Por lo tanto, queda claro que son los padres quienes desempeñan un papel fundamental en la ayuda de los niños y adolescentes con asma, así como en el apoyo, autocontrol y conocimiento de la enfermedad ¹⁹ . Al respecto, el 60% de la muestra manifiesta sentir mayor apoyo, por parte de su familia, posterior de la intervención; más aún cuando ésta toma en cuenta las preferencias y los valores de los niños, la probabilidad de adhesión a la opción elegida de tratamiento aumenta considerablemente ^6,13,19 .

Finalmente es de nuestro interés dar la debida importancia a la educación en el tratamiento del niño con asma bronquial, mostrando nuestra experiencia y buscando evidencia científica. Al respecto, debemos volver a mencionar que la presente investigación no considera la participación de un grupo control, por lo cual sus resultados se deben limitar a la muestra en estudio.

Conclusión

Los niveles de conflicto decisional respecto a la enfermedad disminuyeron de manera global en 11 de los 15 menores, demostrando un aporte significativo de las consejerías en su toma de decisión final. Si bien el nivel de control del asma en los menores se mantuvo sin variación, dicho resultado es considerado como beneficioso dadas las características de una patología como el Asma, donde lo que se persigue es su control, evitando las exacerbaciones.

La principal limitación de la presente investigación es la inexistencia de un grupo control de estudio, otorgando una menor validez a los resultados obtenidos.