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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.31 n.3 Santiago dic. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182004000300002 

  Rev Chil Nutr Vol. 31, Nº3, Diciembre 2004

ARTÍCULOS DE ACTUALIZACIÓN

TRANSICION EPIDEMIOLOGICA EN CHILE: LECCIONES APRENDIDAS DEL PROYECTO NORTH KARELIA.

Epidemiological transition in Chile: lessons learned from the North Karelia Project.

 

Claudio Mizón C., Eduardo Atalah S.

Dirigir la correspondencia a


RESUMEN

Chile ha vivido un acelerado proceso de transición epidemiológica y nutricional, con una prevalencia creciente de enfermedades crónicas. Esta tendencia se ha visto reafirmada con los alarmantes resultados de la Encuesta Nacional de Salud. Por ello describimos intervenciones poblacionales que han sido exitosas en controlar los factores de riesgo cardiovascular en el proyecto North Karelia de Finlandia. Entre las intervenciones descritas destacan: el compromiso de los servicios de salud, un programa de control de la hipertensión, entrenamiento del personal, distribución de material impreso, liderazgo, programas en el lugar de trabajo, programas de televisión, competencias para dejar de fumar, competencias entre comunidades para bajar el colesterol promedio, proyecto Berry, colaboración con productores de alimentos y supermercados, políticas y legislación anti tabaco, concepción de un nuevo modelo de cambios de conductas. Finalmente se hace referencia a los costos del proyecto y se discute su aplicación en nuestro país.

Palabras claves: Transición epidemiológica, North Karelia, intervenciones, modelo de cambios de conductas.


ABSTRACT

Chile has lived an accelerated process on epidemiological and nutricional transition, showing an increasing prevalence of chronic diseases. This tendency has been reaffirmed with the alarming results of the National Health Survey. We described, population interventions that were successful in controlling cardiovascular risk factors in the North Karelia project of Finland. These interventions emphasized: commitment of the services of health, a control program of the hypertension, training of the personnel, production of printed material, leadership, programs in the work place, television programs, competitions to quit smoking, competitions between communities to lower the average cholesterol, the Berry project, collaboration with food producers and supermarkets, policies and legislation anti tobacco, and conception of a new behaviour changing model. Finally, a description of the costs is made of the project and the application in our country is discussed.

Key words: Epidemiological transition, North Karelia project, population intervention, behaviour changing model.


 

INTRODUCCIÓN

Chile ha vivido un acelerado proceso de transición epidemiológica y nutricional, con una prevalencia creciente de enfermedades crónicas. Actualmente prevalece una situación post transicional con predominio de enfermedades crónicas no transmisibles (1) Esta tendencia se ha visto reafirmada con los alarmantes resultados de la Encuesta Nacional de Salud, que muestra una altísima prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en nuestra población (2). Sólo como ejemplo se puede mencionar que en las personas de 17 años y más la prevalencia promedio de hipercolesterolemia fue de 35,5%, de hipertensión arterial 33,7% y de sobrepeso y obesidad 60%. A pesar de los esfuerzos de promoción de la salud que ha realizado el Ministerio de Salud y Vida Chile los últimos años, la cifras no muestran una tendencia favorable, sino más bien se han acentuado algunos de los problemas descritos. Actualmente se han propuesto como metas nacionales en promoción de salud para el 2010, la reducción de la obesidad y el sedentarismo, la reducción del tabaquismo y ambientes libres de tabaco, mejorar la protección social y la participación, reducir daños ambientales y aumentar los espacios saludables (3).

Estos hechos nos obliga a revisar las estrategias poblacionales que se están aplicando en nuestro país para reducir estos riesgos. En este sentido nos interesó conocer otras intervenciones poblacionales que han sido exitosas en controlar los factores de riesgo cardiovascular, una de las cuales es el proyecto North Karelia.

El proyecto North Karelia se realizó entre 1972 a 1977 a solicitud de la población de esa provincia de Finlandia, con el objeto de reducir la mortalidad cardiovascular cuyas tasas eran las más altas del mundo. Su objetivo fue reducir los principales factores de riesgo coronario: tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Como consecuencia de este proyecto la prevalencia de enfermedad coronaria y de los factores de riesgo cardiovascular se redujeron drásticamente. El proyecto tuvo un costo de US$ 3,7 millones en los primeros 5 años y para lograr su objetivo requirió de distintas estrategias de intervención poblacional. A pesar de ser un proyecto exitoso no ha sido reproducido en otros países. La intención de este artículo es analizar el enfoque de la intervención poblacional utilizado en el proyecto para rescatar lecciones que nos permitan enfrentar los graves desafíos de nuestra realidad epidemiológica.

EL PROYECTO NORTH KARELIA.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la mayor causa de muerte en los países industrializados (4). En Finlandia la incidencia de ECV era en 1972 una de las más altas del mundo (5) y además existían considerables diferencias regionales en el país. La mayor prevalencia se encontraba al este del país, especialmente en North Karelia (6). De acuerdo a la información disponible en ese momento, el énfasis se puso en el control del tabaquismo, colesterol elevado e hipertensión, principales factores de riesgo cardiovascular (7), los que pueden actuar en forma sinérgica aumentando el riesgo (8).

El proyecto North Karelia se inició en 1972 después de una petición de la comunidad local para el control de las ECV en la provincia. El objetivo fue reducir la mortalidad y morbilidad por ECV en la población de North Karelia por medio de un programa de intervención comunitaria (9). Los principales objetivos intermedios fueron reducir la prevalencia de tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensión arterial en toda la población con especial énfasis en la población de hombres de edad media. Se escogió la provincia vecina de Kuopio como grupo control.

Los datos iniciales mostraron que los factores de riesgo se agrupaban especialmente en los hombres. Así el tabaquismo, alta ingesta de grasas saturadas, hipercolesterolemia, y presión arterial elevada se encontraban asociados en los hombres, pero no en mujeres. La hipercolesterolemia se asociaba con hipertensión arterial tanto en hombres como en mujeres (10).

Durante la intervención se observó una caída de los factores de riesgo tanto individuales como la proporción de personas que presentaban varios factores de riesgo (11). Esta caída fue mas rápida en North Karelia que en la provincia de referencia Kuopio (figura 1), aunque en los años posteriores las tendencias se igualaron en ambas poblaciones, lo que podría interpretarse por una exportación del proyecto a toda Finlandia como consecuencia al éxito observado en la intervención.

La reducción en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular se correlacionó con una reducción en la enfermedad coronaria. Sin embargo existen dudas acerca de si se puede concluir que la reducción de la enfermedad coronaria se debe exclusivamente al proyecto North Karelia. Se ha argumentado que simultáneamente ocurrieron otros cambios que pueden dar cuenta de la reducción en el riesgo cardiovascular: aumentó al doble el personal de salud (médicos y enfermeras), aumentó en el estándar de vida, migraciones desde el campo a la ciudad con urbanización del estilo de vida o sobre el diagnóstico de la enfermedad cardiovascular en 1970 (12). Además las caídas en la mortalidad por enfermedad coronaria fueron similares entre la población de North Karelia y la población de Kuopio que no fue intervenida (13). El efecto positivo en la reducción del riesgo cardiovascular ha continuado en North Karelia y en Finlandia hasta la última evaluación realizada el año 2001 (figura 2) (14) .

Cabe destacar que la investigación epidemiológica continuó durante estos años y es difícil atribuir el peso de tal reducción solamente a las intervenciones iniciales (14,15)

¿CUALES FUERON LAS INTERVENCIONES EN NORTH KARELIA?

Las estrategias desarrolladas fueron múltiples, las que intentaremos resumir a continuación.

Compromiso de los servicios de salud. Una intervención importante fue la creación de una estructura de servicios que soportara el progreso de la comunidad hacia los objetivos. Inicialmente no se aumentó la dotación de médicos y enfermeras sino que se utilizaron los recursos existentes. Especialmente exigente resultó el programa de control de la hipertensión, pero también se requirió desarrollar un programa de reducción del colesterol y otro de reducción del tabaquismo (16)

Programa de control de la hipertensión. Se desarrolló un programa de detección, tratamiento y seguimiento de pacientes hipertensos. En colaboración con la industria se desarrolló un proyecto para instaurar medidas no farmacológicas como reducción del consumo de sal, reducción del peso y reducción del consumo de grasas saturadas.

Entrenamiento del personal. Fue otro componente importante del proyecto. Parte del entrenamiento se focalizó en médicos y enfermeras con puestos clave en la implementación de las tareas. También se entrenó a profesores, asistentes sociales y periodistas. El entrenamiento se realizó a través de seminarios de 1 o 2 días de duración, que incluían temas como hipertensión, tabaquismo, registros de infartos al miocardio y accidentes vasculares cerebrales. Además había otros temas mas generales, como educación en salud. Se desarrolló una gran cantidad de material educativo para el entrenamiento.

Material impreso. Para enfrentar los objetivos propuestos se preparó una gran cantidad de material impreso: se escribieron 877 mil milímetros de columnas en los periódicos locales, 12 mil poster, 22 mil papeles murales, 80 mil signos de no fumar, 74 mil adhesivos de no fumar, 278 mil series de 5 folletos de educación en salud, 97 mil tarjetas del día del padre (17), entre otros. El proyecto se hizo cliente importante de las imprentas de North Karelia.

Liderazgo. En todas las comunidades se identificó a los líderes y se les invitó a conversar de los temas del proyecto y a formar parte de él como asistentes. Se les instruyó mediante seminarios. En total se reclutó y entrenó a 800 personas consideradas líderes en sus comunidades (18).

Programas en el lugar de trabajo. Se realizaron diferentes actividades en el lugar de trabajo como medición de factores de riesgo, consejos sobre conductas saludables, información en salud, grupos de deporte y reducción del peso, cambios en los casinos con mayor disponibilidad de frutas y verduras y productos bajos en grasas, políticas de control del tabaquismo. También se realizó un programa de televisión acerca del impacto del proyecto en los lugares de trabajo (19).

Programas de televisión. Desde 1978 los canales de televisión de toda la nación asumieron un rol colaborativo en el proyecto North Karelia. Al planificar estos programas se dió gran importancia a las teorías de comunicaciones y estadíos de cambio. Entre 1978 y 1989 se emitieron en promedio 10 programas por año de 15 a 30 minutos de duración los cuales se repitieron varias veces. Algunos de los temas fueron "como dejar de fumar" y "claves para la salud". En los programas participaban grupos de voluntarios de alto riesgo que se reunían con expertos. Los modelos de rol intentan hacer cambios en sus estilos de vida con la ayuda de expertos. Los expertos discutían en el estudio los beneficios de los cambios propuestos y las herramientas necesarias para llevarlos a cabo. Los programas de televisión se apoyaban con material escrito (20).

Competencias para dejar de fumar. Se realizaron competencias para dejar de fumar (Quit and win) en relación a las series de televisión destinadas a promover la suspensión del tabaco. Se diseñaron para incrementar la participación de las comunidades. En la primera competencia participaron 16 mil personas y se logró suspender el hábito de fumar por 6 meses en un 20% de los sujetos. La experiencia fue favorable y se logró una mayor reducción en el hábito de fumar en North Karelia que en el resto de Finlandia (21)

Competencias entre comunidades para bajar el colesterol promedio. En las áreas rurales el colesterol plasmático era alto pues predominaba el consumo de grasas de la leche. Se propuso una competencia entre pueblos realizando cambios en la dieta para bajar el colesterol. La primera competencia fue en 7 pueblos, se midió el colesterol al inicio a los adultos de cada pueblo y luego de 2 meses de dieta la baja promedio fue de 5% y el pueblo ganador tuvo una baja de 10%.

El Proyecto Berry. Con la reducción del consumo de mantequilla y de leche surgieron problemas económicos para los granjeros lecheros y para la industria de la leche. Por otro lado el consumo de frutas y verduras aumentó y debió en gran parte ser importada. Como solución se pensó en cultivar berries en North Karelia. En 1985 un proyecto colaborativo entre los granjeros, la industria del berry, varios sectores comerciales, autoridades de salud y los ministerios de agricultura y de comercio permitió desarrollar el cultivo, la comercialización y el consumo de berries en North Karelia. Muchos granjeros cambiaron desde la producción de leche a la producción de berries (22).

Colaboración con productores de alimentos y supermercados. Desde el inicio se buscó la colaboración entre el proyecto y la industria de alimentos. En los años 70, consistió principalmente en la promoción de productos lácteos descremados, salsas bajas en grasas y la reducción de la sal en algunos alimentos. Además se realizaron campañas en supermercados. En los años 80 se desarrolló un aceite doméstico de semilla de colza el que se promovió para cocinar y para la preparación de pasteles. Se logró un cambio casi completo desde el uso de mantequilla al uso de margarina vegetal.

Políticas y legislación anti tabaco. En sus inicios el proyecto buscó crear áreas de no fumadores, con la distribución de letreros de no fumar. En 1978 por ley se eliminó toda la propaganda que promoviera el tabaquismo, se puso advertencias en los paquetes de cigarrillos, se prohibió la venta a menores de 16 años y un 0,5% de los impuestos del tabaco se destinaron a campañas antitabaco e investigación. Además se realizaron campañas por medios de comunicación masiva (televisión y radio).

Concepción de un nuevo modelo de cambios de conductas. Es interesante destacar el modelo de estadios de cambios de conducta, que se utilizó tanto como estrategia poblacional como individual. Este modelo está plenamente vigente a pesar de haber sido desarrollado el modelo transteorético de cambios del comportamiento por Prochaska hace cerca de 20 años. Este modelo se aplica en la educación de los pacientes (23) y se ha aplicado especialmente en el tabaquismo y en el control del peso. Para evitar la recaída que es frecuente se pensó en un modelo que no fuera dicotómico entre saludable y no saludable. Se considera el cambio como una serie de etapas sucesivas, e inicialmente se identificaron cuatro: precontemplación, contemplación, acción y mantención (24). Muy brevemente, la precontemplación es un estadio en que el sujeto no se ha planteado la necesidad del cambio, en la contemplación el sujeto se plantea la necesidad del cambio, en la acción el sujeto realiza el cambio y finalmente en la mantención el sujeto mantiene la acción que sostiene el cambio. Posteriormente se identificó un nuevo estadío entre contemplación y acción que se llama preparación que se caracteriza especialmente por el compromiso próximo a la acción. Según Prochaska no se pueden saltar estas etapas de manera que los estadios de contemplación y preparación son necesarios para el paso de la precontemplación a la acción (25).

Los medios de comunicación masiva catalizan principalmente el paso de precontemplación a contemplación. Los servicios de salud catalizan mejor el paso de contemplación a acción y la intervención del ambiente (lugares de trabajo orientados al cambio en tabaquismo, sedentarismo y sobrepeso, nuevos alimentos facilitados por la industria, frutas y verduras locales) hace que el ambiente sea menos adverso al cambio y permita la mantención.

Costos del proyecto. El costo directo del proyecto durante los primeros 5 años fue de US$ 1,7 millones a lo cuál habría que agregar US$ 2 millones en costos indirectos (especialmente aumento en los gastos en salud). Estos gastos tuvieron una buena rentabilidad social, considerando el ahorro en pensiones, tratamientos, rehabilitación y por una mayor productividad (26)

DISCUSIÓN

El proyecto North Karelia se realizó a petición de la población y complementó armónicamente diferentes intervenciones desde el nivel individual al nivel poblacional. Estas intervenciones se integran bien desde la mirada del modelo trans teorético de cambios del comportamiento. En este modelo se requiere estrategias destinadas al paso de etapas precontemplativas a etapas contemplativas en que el sujeto está en conocimiento del problema y está considerando la posibilidad del cambio. Este paso es bien catalizado por los medios de comunicación masiva como la televisión, radio y prensa escrita. Luego está la etapa de preparación a la acción y acción que deben ser supervisadas en lo posible por personal de salud y promovida por los líderes de la comunidad. Pero después de la acción esta debe mantenerse. Esto es difícil pues el sujeto puede retroceder a etapas contemplativas o precontemplativas. Este retroceso es especialmente fácil si el ambiente es adverso al cambio.

En el caso particular de Chile tenemos los medios de comunicación masivos para promover el paso de las etapas precontemplativas a contemplativas pero el costo económico de una campaña como esta puede ser mayor que en North Karelia pues nuestro país es menos centralizado que Finlandia y los espacios de televisión se rigen por las reglas del libre mercado. Es un primer gran desafío lograr espacios educativos cofinanciados por el Estado y el sector privado, especialmente si lo que se promueve son conductas alimentarias que privilegian el consumo de un tipo de productos sobre otros.

El entrenamiento del personal de salud no debiera ser un problema excepto por el costo económico que implica. Lo que es más complejo son los cambio en el ambiente para reducir el riesgo de retroceso cuando se ha logrado llegar a la etapa de mantención. Para ello se requieren políticas públicas, como lo ha destacado recientemente la OMS en sus estrategias de intervención (27). Se requiere una ciudad con mejor acceso a áreas verdes para poder realizar actividad física. Se requiere implementar estrategias de salud tanto alimentarias como de actividad física en los lugares de trabajo. Se requiere una industria que apueste al consumo interno de frutas, verduras y pescado, y una opinión pública sensibilizada que apruebe estos gastos. Los desafíos para implementar modelos educativos a nivel masivo requieren un estrecho lazo de colaboración con la industria y los sectores productivos de alimentos, de manera que la industria sea partícipe del cambio. Posiblemente se pueden reunir recursos públicos y privados para desarrollar a escala regional un proyecto de intervención en salud que aplique estrategias similares a las utilizadas en el Proyecto North Karelia.

Finalmente hay que destacar que existen otras formas de intervención poblacional que se han derivado en parte de la observación del proyecto North Karelia. Algunas de ellas desarrolladas en nuestro país apuntan a una intervención más focalizada en la población infantil (28-31). Pensamos que ambas intervenciones (a toda la población o focalizadas en los escolares) pueden ser complementarias para poder alcanzar un objetivo sanitario fundamental, como es reducir la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular.

 

REFERENCIAS

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Dirigir la correspondencia a:
Dr.
Claudio Mizón Costa
Departamento de Nutrición.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Independencia 1027 segundo piso
Fono: 6786130
Fax:7355581
cmizon@med.uchile.cl

Este trabajo fue recibido el 6 de Septiembre de 2004 y aceptado para ser publicado el 1 de Diciembre de 2004.

Agradecimientos:

Agradecemos a la Dra. Ximena Berrios por su cálida y valiosa ayuda en proporcionarnos valiosa bibliografía para la redacción de este articulo

 

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