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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.31 n.3 Santiago dic. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182004000300004 

 

Rev Chil Nutr Vol. 31, Nº3, Diciembre 2004

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE BOCIO ENDEMICO POR EL METODO ECOGRAFICO, DETERMINACION DE YODURIAS y YODO EN SAL EN ESCOLARES DEL PARAGUAY.

PREVALENCE OF ENDEMIC GOITER WITH THE ULTRASONOGRAPHIC METHOD, DETERMINATION OF URINARY IODINE AND DOSAGE OF IODINE CONTENT OF SALT IN SCHOOLS OF PARAGUAY.

 

Jorge A.Jara Y. (1), Eduardo A. Pretell (2), Juana Zaracho de Irazusta, (3),

Sonia Goetting(3).Claudia Riveros(3).

(1)Departamento de Imágenes, Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Asunción y Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay.

(2)Coordinador Regional del ICCIDD para America Latina, Departamento de Endocrinología, Universidad Cayetano Heredia, Lima, Perú.

(3)Instituto Nacional de Alimentacion y Nutrición,MSP y BS,Asuncion,Paraguay

Dirigir la correspondencia a:


ABSTRACT

Paraguay, a mediterranean country located in the heart of South America , with a surface of 406.542 Km2 and a population of 5,8 million inhabitants, import all the salt to consume from neighbord countries as Argentina, Brazil and Chile. The present observational study, of descriptive type uses the ultrasonography method to determine the size and the characteristics of the thyroid gland in 1,034 school children of both sexes of 13 districts of the country. The study was carried out during 3 months of the year 2000. The elected places had antecedents of under consumption of iodized salt with urinary iodine excretion values below 50 µg/L, as well as the mensuration of the yoduria for the trinitrito method, the level of iodine in salt and the relation height/weight of the studied children. Thyroid volume of school children was in 82.9% of cases within the normal limit. Increased thyroid gland volume was observed in 17.1% of the children by age and sex and 22% by body surface. Fifty three porcent of the districts presented a median of urinary iodine excretion above 200 µg/dL with an average of 301.25 µg/dL. Forty porcent of the districts presented a normal urinary iodine excretion between 100 and 199 µg/dl with a median of 145 µg/dL. Only 7% presented a median urinary iodine excretion below 100 µg/dL. This study showed an improvement of iodination of salt for human consumption when comparing with those carried out in 1988 in Paraguay, nevertheles, still there are some risks in the population of thyrotoxicosis and thyroid autoinmunes diseases due to an excesive intake of iodine in the salt. For this reason, a pursuit and control with the necessary adjustments of iodine salt levels could be recommended.

Key words: Iodine nutrition, iodine deficiency disorders, thyroid ultrasound, urinary iodine excretion, iodine content of salt.


RESUMEN

Paraguay, país mediterráneo ubicado en el corazón de America del Sur, con una superficie de 406.542 Km2 y con una población de 5,8 millones de habitantes importa toda la sal que consume de países cercanos como la Argentina, Brasil y Chile. En el presente estudio observacional, de tipo descriptivo utiliza el método ecográfico para determinar el tamaño y las características de la glándula tiroides, se examinaron 1034 escolares de ambos sexos de 13 distritos del país y fue realizado durante 3 meses del año 2000. Los lugares elegidos tenían antecedentes de bajo consumo de sal yodada con valores de yoduria por debajo de 50 µg/L, como también la medición de la yoduria por el método de trinitrito , el tenor de yodo en sal y la relación talla/peso de los escolares estudiados. El 82.9% del volumen tiroideo de los escolares resultó dentro de los limites normales. Se detectó un volumen tiroideo aumentado en el 17.1% de los niños según la edad y sexo y en 22% según la superficie corporal. Nódulos tiroideos se observaron en 5 niños y sólo1 niño tenía antecedentes de haber tenido cirugía tiroidea. El 53% de los distritos presentaron medias urinarias de yodo por encima de 200 µg/dL con un promedio de 301.3 µg/dL. El 40% de los distritos presentaron yodurias óptimas (entre 100 y 199 µg/dlL) con una media de 145 µg/dL. Solo el 7% presentó una media urinaria de yodo bajo 100 µg/dL. El estudio demostró una mejoría en la yodación de la sal de consumo humano al compararlo con los realizados en 1988 en el Paraguay,sin embargo,existen riesgos de producir en la población tirotoxicosis y enfermedades tiroideas autoinmunes por el porcentaje de yodo en la sal en aumento, por lo que se recomienda un seguimiento y control con los ajustes necesarios de los niveles de yodación.

Palabras claves: Nutrición de yodo, desórdenes por deficiencia de yodo, ecografía tiroidea, excreción urinaria de yodo, concentración de yodo en la sal.


INTRODUCCIÓN

Los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDI), constituyen en Paraguay un problema endémico, debido a su localización geográfica por ser un país mediterráneo muy alejado de las costas marinas, por la geología de su terreno que contiene poco yodo y por no contar con minas de sal. Por este motivo, Paraguay se ve obligado a importar el 100 % de la sal de países circunvecinos como la Argentina, Brasil y Chile, utilizada tanto para el consumo humano, animal como industrial. Además, el suelo es sometido a un lavado permanente por las lluvias, con bajo contenido de yodo en el mismo. Por lo tanto, dicho mineral tampoco se encuentra en los alimentos vegetales ni animales que se consumen, lo que obliga a entregar a la población suplemento de yodo para evitar su carencia 10

En 1988, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social 8 realizó una encuesta a nivel nacional, la que reveló que el 48.6% de la población escolar se encontraba afectada por algún desorden por deficiencia de yodo, encuesta que se realizó: por palpación del tiroides y medición de los niveles de yoduría. Los desórdenes por carencia de yodo son varios, y se deben esencialmente a la deficiente producción de hormonas tiroideas. Todos ellos se caracterizan por disminuir la capacidad física e intelectual de las personas que los padecen 6. El bocio endémico constituye el trastorno por deficiencia de yodo más frecuente.

La encuesta de 1988, determinó una mediana de yoduria para 7 Regiones Sanitarias de 7,1 µg/dL y un porcentaje de 43,2 % bajo 50 µg/dlL. Las Regiones más comprometidas fueron Misiones (4,6 µg/dL). Caaguazú (6,7 µg/dL) y Cordillera (6,8µg /dL).

La Encuesta Integrada de Hogares realizada por la Dirección de Estadística, Encuestas y Censos los años 1997 y 1998 reveló que el consumo de sal yodada a nivel nacional era del 83,2%, indicando que el 16,8% de los hogares paraguayos estaban privados de consumir sal yodada, lo que significaba que 900.000 personas estaban en riesgo de padecer algún desorden por deficiencia de yodo.

Una encuesta a escolares realizada por el Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición el año 2.000 reveló que el 16 % de los niños y niñas encuestados no consumían sal yodada.

El Programa Nacional de lucha contra el bocio, fue creado en Abril de 1991 con el propósito de organizar, controlar y prevenir esta enfermedad. El programa dependía del Departamento de Nutrición de la Dirección de Salud Familiar del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social con la finalidad de integrar los recursos humanos, administrativos y físicos existentes a nivel institucional, en las áreas de normalización, control laboratorial, educación alimentaria y control de unidades de expendio en materia de alimentación. Los niveles de yodo requeridos en la sal de expendio al público por el Programa DDY son de 40 a 67 ppm de yodo. (ppm= partes por millón).

El año 1995 se determinó la adecuación de la yodación en 525 muestras de sal obtenidas en el país, demostrando que un 43% se encontraba con niveles sobre 18 ppm de yodo (análisis cuantitativo), y según el tipo de sal; en sal fina 47%, entrefina 14% y gruesa 39 %.

El año 1996, de un total de 846 muestras de sal de boca de expendio, un 79 % de ellas se encontraba con niveles por encima de 18 ppm de iodo (análisis cuantitativo). El porcentaje de muestras según el tipo de sal fue para la fina de 67%, entrefina 12%, y gruesa un 21%.

La mediana de las yodurias fué de 294 µg/L, y no hubo resultados de medianas bajo los 100 µg/L, al analizarlos por departamento. Sin embargo, al evaluar por distrito algunos presentaron una mediana bajo los 100 µg/L.

Mbocayaty del Yhaguy (Cordillera) 51 µg/L, Capitán Meza (ltapúa) 29 µg/L, San Pedro del Paraná (ltapúa) 18 µg/L, Quyquyho (Paraguari) 50,5 µg/L. Respecto a los porcentajes, las medianas menores de 100 µg/L fueron un 13,4%, de 100-199 µg/L un 19% y mayores de 200 µg/L un 66 %.

Considerando estos antecedentes, el propósito del presente estudio fué conocer la prevalencia actual de bocio en la población escolar, determinando por ecografía el volumen tiroideo, los niveles de yodación de la sal y la excreción urinaria de yodo.

Los objetivos específicos fueron determinar la prevalencia de bocio en ni_os de 6 a 12 a_os por el método ecográfico en 13 distritos del país, los niveles de yodo urinario y la adecuación de yodo en la sal de los lugares seleccionados, el peso y la talla en estos escolares.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Durante los meses de Septiembre a Diciembre del año 2000 se estudiaron por método ecográfico el volumen tiroideo de 1034 niños escolares de 13 distritos del país (figura 1), los que presentaban un consumo de sal bajo de 50% de yodo según el estudio Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición (INAN) y con yodurias bajo los 50 µg/L .El estudio se realizó como parte del proyecto Tiroides Móvil, auspiciado por el Consejo Internacional de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (ICCIDD) con la colaboración de las autoridades nacionales de Salud Pública (INAN), Unicef, OMS-OPS. Las concentraciones urinarias de yodo fueron analizadas en el Laboratorio de Endocrinología de la Universidad Cayetano Heredia de Lima (Perú). El volumen tiroideo fue estimado por ecografia en 100 escolares de 6 a 12 años de edad de cada escuela visitada. Se obtuvieron 767 muestras de orina en forma aleatoria de escolares para evaluar la concentración de los niveles de yodo. La concentración de yodo urinario se realizó por el método de amonio persulfato descrito por Pino y colaboradores11 y el contenido de yodo en sal por el método de titulación del yodo libre con tiosulfato 12 en las mustras de sal del mercado local de cada localidad visitada. La prevalencia de bocio fue definida como el porcentaje de volumen tiroideo por encima del percentil 97, de acuerdo a los valores de referencia de OMS/ICCIDD (17), tanto por edad como por superficie corporal. La ecografía del tiroides se realizó con un transductor de 7,5 Mhz lineal con un ecógrafo ALOKA 310 portátil en posición decúbito dorsal con extensión del cuello en todos los niños, utilizando un gel para la mejor visualización glandular. El peso y la talla de cada uno de los escolares se obtuvo utilizando una balanza de presición con cartabón.

FIGURA I
Mapa del Paraguay, demuestra los departamentos estudiados (color rosado)

a. POBLACIÓN ENFOCADA:

Escolares de ambos sexos de trece departamentos del país.

b. POBLACIÓN ACCESIBLE

Escolares de ambos sexos de 6 a 12 años de edad de 13 distritos del país de las escuelas de Acahay, Mbocayaty del Yhaguy, Escobar, Caapucu, San Juan Bautista de las Misiones, Yuty, Moisés Bertoni, José Fassardi, Minga Pora, Corpus Christi, Ita y Hohenau.

c. ANALISIS ESTADISTICOS y TAMAÑO DE MUESTRA

Los datos fueron cargados en una base de datos Exel y procesados en el paquete estadistico SPSS. Se realizaron pruebas de significación estadistica a travez de la prueba T de Student para muestras independientes de variables cuantitativas y Chi Cuadrado para las variables cualitativas, con un p:50%, un nivel de confianza de 95% y un margen de error de 4.2%. Este dió un tamaño de la muestra de 1200 niños.

d. MEDICIONES

a) Variables: Por ser un estudio observacional y descriptivo, las variables edad, sexo, talla, peso, análisis de la ecografía se examinaron una vez.

RESULTADOS

De los 1034 niños estudiados, 492 (48%) fueron de sexo masculino y 542 (52%) de sexo femenino en edades comprendidas entre 6-12 años (tabla 1).

El volumen tiroideo varió de 0.90 mL a 16.40 ML. Un volumen tiroideo aumentado (bocio) se encontró en el 17,1% de los niños estudiados; por edad y por superficie corporal fue 22% (tabla 2 y figura 2). El peso varió de 15,5 kg a 68 kg. La talla de los niños varió de 104 cm a 169 cm y fue determinada relacionándola con la edad y el sexo. La mediana de IMC fue 16,1 y el promedio de 16,6 (tabla 2 y figura 3).

 

La ecografia de tiroides demostró múltiples nódulos en sólo 5 niños (0.4%) los cuales fueron hipo-ecogénicos (quísticos y mixtos) con tamaños que variaron entre 0.3 a 1.9 cm. Solamente un nódulo fue calcificado (hiperdenso), mientras que el 99,6% (n=1.029) de los niños, no presentaron nódulos en la glándula tiroides. Sólo un niño fue operado de la glándula tiroides. La ecoestructura fue normodensa (de aspecto normal) en el 94% (n=973) e hipodensa en el 6% (n=61). Tiroides bilobulares se observaron en el 99,6%(n=1029) y agenesia de un lóbulo en el 0.4% (n=5). La Agenesia de un lóbulo se observó en 5 niños de las localidades de Acahay(1) Mbocayaty del Yhaguy (1), Escobar(1)y Misiones (2). (tabla 3).

Estos hallazgos indican que la mayoría de los niños estudiados presentaba ecoestructura normodensa (tiroides normal), algunos,con aumento de tamaño(17,1% con bocio endémico), sin embargo, la aparición de nodularidad (0.4%) y de la ecoestructura hipodensa (6%) observadas en algunos niños demostró la aparición de cambios del tejido tiroideo que podrian atribuirse a una función tiroidea alterada (falta de yodo, hiper o hipotiroidismo), pues en esas patologías, se observan cambios similares de la ecoestructura glandular. La hipoecogenicidad generamente se asocia a una enfermedad autoinmune tiroidea. Tanto el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves como en la tiroiditis autoinmune de Hashimoto son observadas. Estudios hormonales tiroideos definirían la funcionalidad en estos casos.

La tabla 4 muestra las mediana de yodurias por distritos y la tabla 5 su distribución. La tabla 6 muestra la concentración de yodo en la sal de mercado.

 

 

DISCUSIÓN

En el Paraguay se ha detectado una prevalencia de bocio por el método palpatorio muy elevada (48,6%) en el último trabajo del MSP y Bs. realizado en el año 1988. Sin embargo, nunca se realizó una medición ecográfica tiroidea en niños para evaluar la prevalencia de bocio, por lo cual el presente trabajo tiene este valor y es un avance para la prevención de los DDI, por la notable disminución de la prevalencia de bocio hallada y los niveles de yodación de la sal. El hallazgo de una sola localidad en el país con yoduria bajo los valores considerados normales, implica una mejoría notable en el control de los DDI por las autoridades sanitarias del país.

Siendo que el indicador de impacto de un programa de yodación de la sal es la yoduria, y considerando que los porcentajes de mediana entre 100-199 µg/dL que son los óptimos, hallamos que el 30.8% de los distritos estaban en esos valores, el 15.4% presentaron medianas urinarias por encima de 200 µg/dL y el 46.1% por encima de 300 µg/dL con un promedio de 301.3 µg/dL, indicando una elevación de los niveles de yodación de la sal del 61.5%, porcentaje que debería ser objeto de una revisión por las autoridades sanitarias, a fin de evitar las consecuencias del exceso de yodación de la sal que son las enfermedades tiroideas autoinmunes.

Como el estudio se realizó en poblaciones que tenían previamente yodurias bajo los 50 µg/dL, según los estudios previos del INAN, sería importante realizar una nueva evaluación considerando todos los departamentos para obtener datos generales del país.

Es importante destacar que el uso de un ecógrafo de alta resolución portátil de alta sensibilidad y precisión constituye una herramienta muy útil para los estudios de evaluación del volumen tiroideo y de los cambios de la ecoestructura glandular. Mejora la sensibilidad de los estudios al lograr una medición exacta del tamaño de la glándula tiroides, su volumen y ecogenicidad del tejido glandular. Además permite observar otras estructuras del cuello próximas a la glándula tiroides como ganglios y el sistema vascular.

La valoración del peso y la talla de los escolares ha permitido comparar su adecuación en escolares paraguayos de los 6-12 años de edad con las tablas del CDC-NCHS.

CONCLUSIONES

1. La ultrasonografía es un método valioso para evaluar con gran exactitud el volumen tiroideo y la ecoestructura glandular.

2. El 83% del volumen tiroideo de los escolares estudiados estaba dentro de los limites normales por sexo y 78% por superficie corporal.

3. Un volumen tiroideo aumentado (bocio) fue observado en el 17% de los niños estudiados por sexo y 22% por superficie corporal.

4. La relación entre el volumen tiroideo y la superficie corporal fue comparable a otros estudios preliminares realizados en niños de otros países.

5. El 15.4% de los distritos presentaron medias urinarias de yodo por encima de 200 µg/dL con un promedio de 301.49 µg/dL. y el 46.1% por encima de 300 µg/dL. con un promedio de 654.49 µg/dL.

6. El 30.8% de los distritos presentaron yodurias óptimas entre 100 y 199 µg/dL con una promedio de 145 µg/dL.

7. Sólo el 7,7% presentó una media urinaria de yodo por debajo de 100 µg/dL.

8. El 49% tenía una concentración de yodo en sal por encima de 50 ppm , el 79.6% por encima de 15 ppm y sólo el 16.3% menos de 10 ppm.

9. Este estudio demostró una mejoría en la yodación de la sal de consumo humano al comparar con los estudios realizados en 1988, pero existen riesgos de producir en la población tirotoxicosis y enfermedades tiroideas autoinmunes por el elevado porcentaje de yodo en la sal, por ello el control y ajuste de los niveles de yodación de la misma es muy necesario.

 

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Dirigir la correspondencia a:

Dr. Jorge A. Jara Y.
Genaro Romero 174 casi Santisimo Sacramento
Asunción, Paraguay.
Fono / Fax: 595-21-297462.
E-Mail: jajara@sce.cnc.una.py

Este trabajo fue recibido el 8 de Julio de 2004 y aceptado para ser publicado el 14 de Noviembre de 2004.

 

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