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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. vol.39 no.4 Santiago dic. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182012000400013 

Rev Chil Nutr Vol. 39, N°4, Diciembre 2012, pp.: 192-195.

ARTÍCULOS DE ACTUALIZACIÓN

La sal es indispensable para la vida, pero cuánta?

Salt is indispensable for life, but how much?

Fernando Monckeberg B.

Dirección de Investigación, Facultad de Medicina,Universidad Diego Portales, Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

La sal (cloruro de sodio) forma parte imprescindible de la dieta, tanto por la importancia de sus funciones regulatorias de los líquidos del organismo, como por su rol en los procesos de transmisión nerviosa. Durante los últimos cuarenta anos se ha estado arguyendo que la población ingiere sal en demasía y que ello tiene efectos deletéreos sobre la presión arterial. En algunos lugares su campana ha teniendo éxito y han logrado que se tomen medidas reglamentarias para impedir su consumo excesivo. A esta disminución forzada atribuyen resultados muy saludables. Pero otros, basados en sus propias experiencias, dudan de ellas.

Palabras clave: ingesta de sal, presión arterial, reducción consumo sal.


ABSTRACT

Salt (sodium chloride) is an impredictable part of the diet, since the importance of its regulatory functions of body liquids and for its role in nerve transmission. During the last 4 decades a high intake of salt has been detected with negative effects on blood pressure. In some places a campaing to decrease salt intake has been effective for implementing regulatory rules to avoid excessive intake, and according to them with healthy benefits. However, others doubt of this results.

Key words: Salt intake, blood pressure, salt reduction.


Los iones sodio y cloro, componentes de la sal, desempeñan un rol fundamental en la mantención de la homeostasis de los diferentes fluidos del organismo. Ellos están ubicados preponderantemente en los líquidos extracelulares y de su concentración depende el equilibrio de este compartimento, pudiendo variar dentro de ciertos límites. En su regulación intervienen el sistema nervioso central, específicamente el hipotálamo (sed), como también a nivel periférico, las células en los diversos tejidos y muy especialmente los rinones, que son los encargados de regular su excreción.

La célula, para su normal metabolismo, necesita una concentración iónica determinada. Para lograrla, debe regular la entrada del ion sodio, siendo su membrana basal externa la encargada del proceso. Pero a su vez, necesita también mantener en su interior una adecuada concentración de otro ion, el potasio (1). La mantención de esta desigual distribución electrolítica (sodio preferentemente fuera de la célula y potasio dentro de ella), requiere de un gasto energético constante y elevado, llegando a consumir aproximadamente el 20% de la ingesta calórica diaria. Es lo que se conoce como "la bomba de sodio-potasio"(2). Pareciera además, que de esta gradiente depende también el volumen circulante de la sangre, aun cuando no está claro el mecanismo.

En el organismo no existen reservas de sal, por lo que el rinón es el órgano que, momento a momento, debe estar manteniendo la cuantía normal que el organismo necesita. El hipotálamo a su vez, por el mecanismo de la sed, regula el consumo de agua y mantiene constante la concentración salina en la sangre. Pero en definitiva, el equilibrio salino e hídrico, lo mantienen los rinones (3). Si la ingesta de sal es excesiva, inmediatamente el rinón incrementa la excreción del sodio, hasta restablecer el equilibrio. Por el contrario, si baja la concentración de sodio en la sangre, ya sea porque se produce una pérdida intestinal (diarrea), o una transpiración febril (piel), el rinón procede rápidamente a retener sodio. En condiciones extremas este es capaz de disminuir la excreción de sodio hasta casi cero (4). Por el contrario, el mismo rinón no parece tener igual celo para con el potasio, que a pesar de que llegue a producirse un gran déficit intracelular, este continúa perdiéndose tangiblemente por la orina (3).

Pero a parte de esta función homeostática del sodio, hay también otra, tanto o más trascendente, cual es la de participar en las neuronas con la génesis de estímulos eléctricos, que centralmente regulan el funcionamiento del organismo. En definitiva, su carencia afecta también la eficiencia de estos. Tal vez por ello, cuando se produce una hiponatremia (disminución del sodio en la sangre), se afecta la génesis de los impulsos eléctricos de las neuronas. De allí los diversos signos clínicos característicos, como letargo, desorientación, apatía, debilidad muscular, y en casos más graves, alteraciones visuales, convulsiones, coma, e incluso la muerte.

CONSUMO EXCESIVO DE SAL

En los tiempos actuales, aunque la ingesta de sodio puede variar a voluntad, por lo general el consumo es excesivo. Pero en el pasado, cuando el hombre primitivo vagaba por las estepas africanas, como cazador y recolector, su abastecimiento debió haber sido muy precario. Se reducía a la sal que contenían los alimentos en condiciones naturales (vegetales), que de por sí era bajo. Fue en aquella época, que el organismo se vio obligado a desarrollar esta enorme capacidad renal de retener el escaso sodio que contenían sus alimentos.

Los historiadores estiman que fue mucho más tarde que la sal entró a la cadena alimentaria del ser humano. Ello habría estado sucediendo aproximadamente 5000 anos antes de Cristo, cuando los chinos descubrieron que la sal era útil para conservar los alimentos y la usaron en gran cantidad. Probablemente fue entonces cuando comenzó a usarse como sazonador. Al incrementarse progresivamente la ingesta en la dieta de las comunidades, también su aceptabilidad se habría incrementado, como consecuencia de su agradable efecto sazonador de los alimentos. Su apetencia llegó a ser tal que en el pasado llegó a ser un elemento comercial muy importante, llegando a usarse incluso como moneda de cambio (de allí la palabra latina "salario").

Algunos afirman que el ser humano tendría una apetencia innata por la sal, pero pareciera más bien que la adicción se aprende. Personas que viven en sociedades tradicionales, como los habitantes de Papúa Nueva Guinea, que nunca han tenido acceso a la sal, no tienen afición a ella, e incluso la encuentra repulsiva. Sin embargo, cuando migran a las ciudades, rápidamente se adaptan a su consumo, llegando a desarrollar una verdadera dependencia. Al igual que la adición a las drogas, mientras más se consume, más se incrementa su dependencia, llegando los receptores de sal de la lengua a desensibilizarse, hasta percibir que los alimentos desalados le parecen insípidos. Por otra parte, cuando se deja de agregar sal a las comidas, cuesta acostumbrarse y toma varias semanas adaptarse a ello (5).

Hoy en día, la mayor parte de las dietas contienen un exceso de sal. Su mayor proporción ya viene agregada a los alimentos antes que estos se sirvan en la mesa (dos terceras partes). No se trata sólo de la carne curada o el pescado salado y ahumado, sino también alimentos comunes como el pan, los cereales del desayuno, los queques, las galletas, el queso, el yogurt, las sopas en polvo y las salsas, todos los cuales contiene un alto contenido de sal que ha sido agregada durante el procesamiento de ellos (6).

La industria de alimentos tiene muchas razones para agregar ese exceso de sal. A parte de prolongar su vida media mediante un ingrediente barato, logran un mejor sabor, y de paso, enmascaran sabores amargos que a veces se generan durante los procesos de elaboración industrial. Por otra parte, al inyectar sal en la carne aumenta su volumen, vendiendo así agua al precio de la carne. Finalmente, mejora la apariencia, la textura y el olor del producto final y al producir sed, se incrementa el consumo de bebidas.

Frente a este exceso de consumo, nuestros rinones responden eficientemente, eliminando la sal por la orina. Sin embargo esto no parece saludable. Es probable que los que consumen mucha sal, en alguna forma desequilibren la capacidad de concentración y eliminación de los rinones. Las personas que habitualmente están consumiendo más de medio gramo de sal al día (serían todos), es muy probable que estén dificultando la homeostasis renal, al verse obligadas a retener más agua, para así mantener constante la concentración de sodio en la sangre. Se presume que un exceso de líquido se traduce en definitiva en un aumento de la presión arterial.

En la actualidad, la mayor parte de la gente consume más sal de la que necesita. En los países occidentales, como promedio consumen diariamente 8 g de sal. En Korea del Sur, el consumo es de 11.6 g, y en el Norte de China, es de 13.9 g. En Chile, aun cuando no existe un estudio específico, se presume que es aproximadamente de 11 g diarios. Según recomendaciones del Grupo de Estudio de WHO en 1990, el consumo máximo de sal no debiera superar los 6 g diarios. Dicho informe no recomienda sobre cual debiera ser el consumo mínimo, ya que afirma que todas las dietas conocidas contienen sodio en exceso, muy por sobre las necesidades (7). Por otra parte, las recomendaciones de U.S.A., sugieren que el consumo debería ser de 3.75 gramos diarios.

DIVERSIDAD DE OPINIONES

Para tratar la hipertensión se usan diversas drogas, al mismo tiempo que es tradicional prescribir la eliminación de la sal de la dieta, lo que no es fácil de lograr, dado que la mayor parte ya viene agregada con generosidad en los alimentos preparados por la industria alimentaria. El paciente puede no agregarle sal a su comida servida en su mesa, pero con ello en el mejor de los casos, sólo logra disminuir en un tercio el exceso de sal que está consumiendo. Los dos tercios restantes vienen en los diversos alimentos ya preparados en la industria. Por décadas el National Heart, Lung and Blood Institute de los Estados Unidos, ha estado pregonando una consigna; "Consuma menos sal, bajará su presión arterial y vivirá más tiempo". Pero la consigna ha tenido sus detractores.

Hace algunos anos David McCarron del Health Service University en Oregón, escribió nada menos que en el editorial del Science (8), que la recomendación de suprimir la sal para tratar la hipertensión, era solo una moda, demasiado inflada por los oficiales de la salud. Según él, "culpar exageradamente sólo a la sal, es peligroso ya que con ello se desvía la atención de otras deficiencias dietarias que también son muy importantes, como un adecuado consumo de frutas y vegetales, que por su alto contenido en potasio, contribuyen tanto o más que el exceso de sal, para prevenir o tratar la hipertensión", afirmaba McCarron.

En este sentido cabe senalar otras experiencias que confirman que para disminuir la hipertensión sanguínea es tan importante disminuir la ingesta de sodio, como también incrementar la de potasio (9). Es así como al incrementar el consumo de potasio permite disminuir a la mitad la administración de drogas hipotensoras, concluye Paul Whelton y sus colaboradores, quiénes realizaron un meta-análisis muy minucioso (10).

En esa misma época los detractores cuestionaban muchos trabajos cuyas conclusiones se basaban en estudios de sociedades primitivas que no consumían sal, lo que coincidía con que no tenían hipertensión ni complicaciones derivadas. A ello, otros contra argumentaban que podían no tener hipertensión y no consumir sal, pero eso no permitía concluir que existiera una relación de causa-efecto entre estas dos variables, ya que su sistema de vida primitiva era muy diferente a la del hombre moderno y por lo tanto existían muchas otras variables que también podrían explicar que en condiciones de vida primitiva no hubiese hipertensión. Cuestionaban también otros trabajos realizados con pacientes de enfermedades renales, o en animales de experimentación, en que las dosis de sal que les administraba eran desproporcionadamente elevadas. A ello se agregaba los resultados de diversos trabajos realizados con grupos de personas, que a pesar de consumir altas cantidades de sal por tiempos prolongados, no presentaban hipertensión (11).

Con todo, el artículo de MacCarron en el editorial de Science, provocó una airada reacción en Grahan McGregor, especialista en presión sanguínea del St. George Hospital Medical School en Londres, senalando que McCarron había ignorado estudios muy bien controlados, realizados en Portugal y Holanda, en los que se demostraba que al reducir el aporte de sal de la dieta podía bajar significativamente la presión arterial. También se quejaba que se desconocía resultados de investigaciones realizadas en chimpancés, que senalaban lo mismo (6). Otras reacciones vinieron del Centro para la Ciencia en Interés Público, de USA, donde los especialistas se manifestaban en contra lo afirmado por McCarron, argumentando que detrás de todo había intereses de la industria de alimentos, que pretendían minimizar la importancia de la sal en la hipertensión. Incluso acusaban a McCarron de ser consultor del Instituto de la Sal, del que recibía por ello 3.000 dólares mensuales.

En resumen, mientras que en unos existiría una clara relación entre el consumo de sal y las cifras de presión arterial, otros en cambio eran escépticos. Probablemente la confusión nacía del hecho de que se desconocía que no en todos los individuos se podían comprobar una relación entre los cambios de la presión arterial y el aumento o reducción en el consumo de sal. Fue en 1978 que Kawasaki y colaboradores comprobaron variaciones individuales en la sensibilidad a la sal (12). Ellos analizaron la respuesta de 19 pacientes hipertensos esenciales, frente a dietas con un contenido variables de sal en forma consecutiva (normal, bajo o elevado). Al analizar los cambios en conjunto, observaron una reducción significativa de las cifras de presión arterial durante la fase de baja ingestión sódica, mientras que la sobrecarga salina les provocaba un incremento significativo de dichos valores. Pero al analizar la respuesta en forma individual, observaron que no todos presentaban un incremento de las cifras de presión al pasar de la ingesta pobre a la ingesta rica en sal. De acuerdo a este análisis, Kawasaki y sus colaboradores dividieron a los pacientes en dos grupos. Aquellos que presentaban un incremento de la presión, fueron definidos como "hipertensos sensibles a la sal", mientras que los otros, en que esto no se producía, fueron definidos como "hipertensos no sensibles a la sal", lo que posteriormente se denominó como hipertensos "resistentes a la sal". Desde esa publicación, fueron diversos grupos de investigadores los que han examinado el fenómeno de la sensibilidad a la sal en hipertensos, como en normo tensos, consolidando la existencia de una heterogeneidad individual en la respuesta de la presión arterial a la sal (13).

Al existir un porcentaje importante de individuos genéticamente no sensibles a la sal, y al tomarse en conjunto con otros que si son sensibles, sería explicable que en algunos estudios los resultados logrados fuesen confusos o contradictorios. En otras palabras, si un grupo de individuos de una población dada, presentan al administrarle sal, variaciones significativas en la presión arterial, mientras que en el resto el efecto es prácticamente nulo, los resultados finales en conjunto, pueden ser completamente erráticos, ya que se compensarían los efectos de unos, con la falta del mismo en los otros. Tal vez allí está la base de la disparidad de resultados que ha llevado a tantas divergencias.

Con todo y dentro de la controversia, en Inglaterra se ha llagado a acuerdo para bajar el tenor de la discusión. Allí, en 1994, por presiones de científicos, gentes de salud pública y grupos como el "Food Estandards Agency", han ido consiguiendo que la industria de alimentos gradualmente vaya aceptando reducciones modestas en el contenido de sal de sus productos. En otros países, como USA, ello ha sido más complejo. Allí el Instituto de la Sal ha sido el más vigoroso y activo defensor de mantener el "status quo", que con su sede en Alejandra, Virginia, representa a 48 productores y vendedores de cloruro de sodio. Desde allí han estado negando toda evidencia del efecto de la sal sobre la presión arterial. Los intereses creados podrían también ser otro factor, que incrementa la diversidad de opiniones.

DEFINICIONES Y DISCUSIONES MÁS RECIENTES

Más recientemente, en el ano 2009, Francesco Cappucio, cardiólogo de la Universidad de Warwick de Inglaterra y colaboradores, se dio el trabajo de reunir toda la información disponible hasta aquella época, concluyendo con la existencia de una fuerte relación entre la salinidad de la dieta y las enfermedades cardiovasculares (14).

Otra investigación que ha permitido mayor solidez, ha sido un ensayo experimental realizado en dos grupos con 744 participantes. Un grupo que durante cuatro anos se sometió a una disminución de 2 g diarios del consumo de sal, mientras que el otro sirvió de control. En el primero se pudo demostrar una disminución de la presión arterial y también una disminución en un 25% de las enfermedades cardiovasculares (15).

Otra experiencia, aun más convincente, es la de Japón, donde una reducción del consumo de sal se decretó para todo el país, limitando el agregado de sal a nivel industrial. Allí, hace cincuenta anos, el promedio del consumo de sal, era de 18 gramos diarios por persona, lo que coincidía con un alto porcentaje de ataques cardiacos. Fue el gobierno el que implementó un programa de reducción de sal, que llevó a que en el ano 1960 se disminuyera su consumo en 4 g al día por persona. Con ello, simultáneamente disminuyeron las muertes por ataque cardíacos en un 80% (7).

Pero otra investigación más reciente no ha tenido resultados tan claros. En Julio del 2011, el Instituto de la Sal de USA, presentó los resultados de un gran estudio largamente esperado, realizado por la Colaboración Cochrane, un grupo de expertos dedicado a evaluar las evidencias médicas. Esta vez evaluaron mediante la técnica de un meta análisis randomizado, diversas experiencias que reunían los resultados de varias series clínicas controladas, que se habían hecho durante un tiempo determinado. Seleccionaron siete ensayos, que reunían los estándares por ellos requeridos, completando un total de 6000 individuos que según ellos reunían los estándares requeridos (16). El resultado del análisis mostró que las personas que disminuyeron el consumo de sal disminuyeron ligeramente su presión arterial. En el análisis también hubo menos muertes por ataques cardíacos y cerebrales. Sin embargo las diferencias no alcanzaron significanción estadística. Con estos resultados el equipo de Cochrane no pudo eliminar la posibilidad que la pequena reducción de la hipertensión fuese un producto de la casualidad (16).

Pero luego MacGregor afirmó que el estudio de Cochrane tenía defectos. Cuando él analizó los mismos datos, pero en otra forma, encontró una pequena diferencia que los hace estadísticamente significativos (17).

Por otra parte, Niels Graudal y sus colaboradores, basándose también en los mismos datos del informe Cochrane, senalaron que si bien la reducción del consumo de sal podría bajar la presión sanguínea, el efecto final podría ser contraproducente, ya que podría haberse incrementado el riesgo cardiovascular, ya que en los mismos experimentos se constataron incrementos en los niveles de ciertas hormonas y lípidos, como renina, aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol y triglicéridos. "Ello puede producir desequilibrios metabólicos no deseados", decía Graudal (18).

Respecto a esto, MacGregor acepta que la reducción repentina de sal puede llevar a cambios hormonales contra-producentes, pero anadía que reducciones del consumo hasta niveles de 6 u 8 gramos diarios no tendrían ese efecto. "No hay evidencia que una pequena reducción sea peligrosa" (17).

Las opiniones son diversas y sólo habría una forma de llegar a una conclusión. Tomar un número significativo de personas (unas 40.000) y poner la mitad de ellas en una dieta alta en sodio, y la otra mitad en una dieta baja en sodio, durante un período de por lo menos cinco anos. Examinar también que porcentaje de ellos es sensible a la sal y cual es resistente. Podemos estar seguros que este ensayo nunca se va a realizar, tanto por los altos costos que ello involucra, como porque es muy difícil controlar acuciosamente durante todo el desarrollo una cifra semejante de personas durante cinco anos, como porque éticamente es también cuestionable. Una vez más se concluye que en la ciencia de la nutrición humana, es difícil llegar a conclusiones definitivas. Se necesitan grandes números de personas, someterlas por largos períodos de tiempo a una determinada dieta, con un estricto control individual, para poder detectar el efecto de algún elemento dietario específico no bien evaluado. Al final de todo, seguramente que no faltarían las opiniones disidentes, tanto por la enormidad de variables intervinientes, como también por los diversos intereses que puedan sentirse afectados.

La única forma de aproximarse a una conclusión, es lo que hacen las agencias internacionales, como OMS y FAO: "reunir a expertos que discutan y lleguen a un acuerdo y tomar eso como una recomendación". Tal fue lo que hicieron en el ano 2003. All í concluyeron que la ingesta de sodio decididamente influía en los niveles de la presión arterial de la población y que por ello recomendaban un consumo menor de 5g de cloruro de sodio al día. Más tarde, en el ano 2006, un foro de la OMS celebrado en Paris, sobre Reducción del Consumo de Sal en la Población (7), concluyó que las pruebas científicas eran suficientemente sólidas como para establecer una relación entre el consumo excesivo de sal y varias enfermedades crónicas, concluyendo que por ello era justificable la reducción de la ingesta de sodio.

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Dirigir la correspondencia a: Dr. Fernando Monckeberg Barros Dirección de investigación Facultad de Medicina Universidad Diego Portales Grajales 1746 Santiago, Chile Fono: (56-2) 2676 8707 E-mail: femando.monckeberg@udp.cl

Este trabajo fue recibido el 24 de Agosto de 2012 y aceptado para ser publicado el 9 de Octubre de 2012.

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