Evaluación pre operatoria

En la evaluación pre operatoria los principales objetivos son: educar y preparar al paciente sobre los cambios de hábitos alimentarios que deben implementar a corto y largo plazo; procurar una pérdida de peso pre operatoria, definir y ajustar las expectativas del paciente en relación con la baja de peso e ingesta alimentaria postoperatoria².

Alimentación post operatoria

Los objetivos de la dieta postoperatoria incluyen:

Características Generales de la dieta

Balance Energético Negativo (Kcal): No existe consenso universal del requerimiento calórico en las distintas etapas postquirúrgicas. En los primeros 6 meses la ingesta de calorías se encuentra entre 500 a 800 kcal⁷.

Adecuada Ingesta Proteica: La ingesta proteica debe ser vigilada para evitar deficiencias que pueden causar caída de cabello, edema periférico y pérdida de masa muscular. La calidad proteica es igualmente importante, se deberá asegurar la ingesta de leucina⁷. Las Guías Clínicas de la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) recomiendan para el paciente con pérdida de peso quirúrgico, una ingesta proteica con suplementación de 60 a 120 g/día⁸.

Restricción en la Ingesta de Carbohidratos: La FAO/OMS recomienda un mínimo de 50 g de hidratos de carbono (HC) al día para mantener la normal actividad cerebral⁹. La DRI¹⁰ y ADA¹¹ recomiendan 100 y 130 g/día respectivamente, esta cantidad es similar a la recomendación para prevenir cetosis (50 a 100 g/día). Se recomienda seleccionar alimentos con baja carga glicémica^12,13 y lograr 100 g de HC al día.

Baja Ingesta de Grasa: El aporte de grasa estará constituido por la diferencia entre el aporte de proteínas e HC mínimos recomendados y con una adecuada selección de grasas.

Hidratación: La ingesta recomendada de líquidos será de aumento progresivo de 1.000 a 2.000 cc diarios, sin azúcar, sin gas y sin cafeína. Alejados de las comidas principales al menos por 15 a 30 minutos⁷.

Ingesta: El paciente debe ser instruido en el adecuado fraccionamiento que deberá ir en aumento progresivo de volumen y consistencia, no sobrepasando los 200 cc por vez, a lo largo del día, en no menos de 4 tiempos de comida, donde la principal tarea es ingerir cada porción lentamente⁷.

La tabla 1 muestra las etapas de progresión alimentaria de los primeros meses postoperatorios.

Se procurará controles mensuales durante los primeros tres meses postoperatorios, luego cada 3 meses hasta cumplir el año de cirugía.

Micronutrientes en cirugía bariatrica

Es labor del equipo multidisciplinario monitorizar la adecuada suplementación de vitaminas y minerales del paciente bariátrico.

Los pacientes sometidos a CB poseen una menor capacidad gástrica, lo que limita el volumen, la variabilidad de ingesta; así como también existe una mayor posibilidad de presentar intolerancias alimentarias^14,15. Lo anterior, sumado a la disminución del ácido clorhídrico, falta de factor intrínseco y disminución de la superficie de absorción intestinal, trae como consecuencia la deficiencia de micronutrientes¹⁶, que podrían generar importantes complicaciones si el paciente presenta mala adherencia a la suplementación indicada, falta de asistencia a los controles post-operatorios y exámenes programados.

A pesar del conocimiento generalizado de las principales deficiencias de micronutrientes, la suplementación en la práctica clínica varía ampliamente. La tabla 2 muestra recomendaciones en la suplementación de vitaminas y minerales, y manifestaciones clínicas producto de la deficiencia^8,16–18.

Complicaciones en cirugia bariatrica

Diversas complicaciones en el post operatorio podrían desarrollar los pacientes en el corto, mediano y largo plazo.

Trastornos Digestivos: La modificación del tracto gastrointestinal, puede generar estados de desadaptación al nuevo tamaño y forma del estómago, lo que conducirá a modificaciones individuales de la dieta¹⁹.

Náuseas y vómitos: Los vómitos pueden producirse principalmente por la ingesta rápida, la mezcla de alimentos sólidos con líquidos, volumen aumentado, consumo de alimentos con semillas y hollejos que pudieran producir obstrucción²⁰. Se debe descartar la presencia de estenosis, obstrucción intestinal, que también pueden producir vómitos²¹. Frente a vómitos frecuentes y persistentes principalmente en cirugías malabsortivas se debe prestar atención a la deficiencia de tiamina, que podría desencadenar la encefalopatía de Wernicke²² y déficit de vitamina A conduciendo a una discapacidad visual²³.

Diarrea: La presencia de diarrea es poco frecuente. Sin embargo, si se presenta esta condición se indica dieta sin residuos por 3 días, vigilando una adecuada hidratación diaria y reanudar paulatinamente la etapa en que se encuentra.

Estreñimiento: En la etapa post-operatoria temprana, debido a la baja ingesta de alimentos ricos en fibras y de líquidos, se puede presentar estreñimiento²⁴. Para su tratamiento se deberá aumentar la ingesta de fibra, modificada por cocción y procurar el aumento de líquidos. En casos severos, se debe indicar suplementos de fibra y consultar al médico tratante quien indicará otras alternativas de tratamiento.

Reflujo Gastroesofágico (RGE): En el post operatorio tardío se deberá evitar dietas altas en grasas, alimentos irritantes y meteorizantes que podrían ocasionar RGE^25,26. Por otra parte, el paciente deberá procurar tener una adecuada técnica de masticación y no exceder el volumen de ingesta indicado.

Intoxicación por Alcohol: Un estudio realizado en nuestro país en pacientes sometidos a GM, demostró que los cambios anatómicos digestivos modifican la absorción de alcohol alcanzando niveles plasmáticos más altos y persistentes en el tiempo^7,27. El rápido vaciamiento gástrico podría aumentar la velocidad de absorción y la reducción del volumen del estómago llevaría a una disminución de la enzima alcohol deshidrogenasa, todo esto afectaría el metabolismo del alcohol²⁸. En la práctica clínica, en los primeros meses post operatorio se recomienda la exclusión del alcohol. Luego el equipo tratante determinará el momento de incorporación.

Deshidratación^7,29: En cirugías restrictivas es común la presencia de baja ingesta de líquidos que producen una marcada deshidratación con sintomatologías claras de cansancio, debilidad, cefaleas y estreñimiento.

En cada control nutricional postoperatorio se evaluará el estado de hidratación del paciente. Esto se realizará con mayor énfasis en la primera etapa post quirúrgica asegurándose una ingesta de volumen total entre 1.500 a 2.000 cc diarios⁷. Se recomienda evaluar ingesta de líquidos a través de encuesta hídrica, considerando que la indicación es individual ajustada a la edad, género y actividad física.

Dentro de las indicaciones considerar que los líquidos deben ser fraccionados, alejados de las comidas principales al menos 15 minutos⁷, sin gas, sin azúcar, sin cafeína. Las bebidas isotónicas se recomendarán asociadas a actividad física, siempre indicadas por el profesional.

Intolerancias alimentarias: Las intolerancias alimentarias son independientes de la técnica quirúrgica y tienden a mejorar con el tiempo. Otras persisten y pueden conducir a deficiencias nutricionales, principalmente en bypass gástrico^15,30,31.

Las principales intolerancias alimentarias que aparecen en forma temprana post cirugía son: carnes rojas (25%), pan (19%), arroz (12%), pastas (7%), huevos (4,5%)³⁰. Además podría presentarse intolerancia a la lactosa, a preparaciones secas, a la fibra cruda y la incorporación de alimentos no permitidos.

A los 2 años de la cirugía, podrían persistir intolerancias a las carnes rojas (32%), arroz (14%), pastas (10%)³¹. De acuerdo al tipo de intolerancia, se deberá indicar modificaciones de consistencia o digestibilidad a la dieta y en el caso de intolerancia a lácteos o carnes, considerar alimentos de reemplazo o suplementos. De acuerdo al tipo de intolerancia, se deberá indicar modificaciones de consistencia o digestibilidad a la dieta y en el caso de intolerancia a lácteos o carnes, considerar alimentos de reemplazo o suplementos.

Cambios del gusto: Post cirugía se producen cambios en la percepción de ciertos sabores entre ellos los dulces, los que se perciben más intensos³². Se observa disminución en la selección de alimentos grasos³².

Halitosis: Es frecuente la queja de mal aliento de los pacientes sometidos a CB, junto a esto puede existir sensación de boca seca, el mal gusto y halitosis. A pesar de la falta de evidencia, se cree que los cambios en la consistencia de la dieta y la presencia de vómitos en algunos pacientes, son capaces de causar una reducción en el flujo de la saliva lo que se ha asociado con halitosis^33–35, por otra parte, la cetosis generada con la dieta reducida en calorías podría generar un aliento particular. Otros factores asociados a la halitosis serían el consumo de suplementos proteicos debido a la descomposición de aminoácidos³⁶. Como tratamiento se recomienda enjuagues bucales y adecuado cepillado de dientes.

Síndrome Dumping: El Síndrome de Dumping (SD) es una complicación acompañada de síntomas gastrointestinales y vasomotores que se presentan postprandialmente debido al rápido vaciamiento gástrico³⁷.

Los síntomas del SD se clasifican en tempranos y tardíos. Los primeros incluyen sintomatología sistémica además de síntomas abdominales y comienzan a los 30 minutos siguientes a una comida; los segundos ocurren entre una a tres horas postprandial, relacionados con una hipoglicemia reactiva³⁷ (Tabla 3). La ingestión de líquidos en forma aislada es la causa más probable de SD, más que la ingesta de alimentos sólidos. Por otra parte, el quimo de los pacientes con SD es hiperosmolar y voluminoso, debido al rápido tránsito que genera una digestión incompleta; pudiendo aumentar el estímulo para la secreción de hormonas gástricas, provocando distensión duodenal y aumento de la contractilidad intestinal. Este aumento en la contractilidad explica el componente de dolor abdominal postprandial^37–39.

El tratamiento de primera línea para el SD es el cambio en la alimentación. Estos cambios incluyen comidas en volúmenes pequeños y fraccionados a lo largo del día (alrededor de 6), líquidos alejados de las comidas (30 minutos antes o después) y selección de carbohidratos complejos.

Cierto malestar se ha observado con el consumo de leche y sus derivados; la eliminación de éstos de la dieta ha resultado exitoso en la disminución de síntomas en muchos pacientes. El incorporar fibra dietética ayuda a tratar la hipoglucemia a través de la reducción del vaciamiento gástrico.

En casos severos de SD, puede ocurrir desnutrición (posiblemente por temor a comer), por lo tanto, además debe considerarse alguna suplementación específica. El aumento de la viscosidad de los alimentos para disminuir la velocidad del vaciado gástrico puede lograrse con la goma de guar y pectina. Cada uno se administra en dosis de 5 g. tres veces al día para comenzar. Ambos son eficaces, pero los pacientes informan mal gusto³⁹.

Litiasis Biliar: Pacientes sometidos a BPG muestran un cambio significativo en la composición biliar, con una prevalencia de 36% de colelitiasis a los 6 meses, de éstos, el 41% es asintomático⁴⁰, por lo anterior, la colelitiasis postoperatoria es una complicación latente de la CB^40,41, el uso de ácido ursodesoxicólico reduce en forma efectiva la incidencia de colelitiasis después de un BPG en pacientes con obesidad mórbida⁴⁰. Adquiere importancia, la monitorización de la reducción del peso corporal en un 25%, por su valor predictivo de la formación de cálculos biliares en diferentes procesos bariátricos⁴².

Reganancia de peso: A pesar de la reconocida efectividad a largo plazo de la CB para reducir el exceso de peso y controlar las comorbilidades asociadas⁴³, una parte importante de los pacientes experimentan reganancia de peso en distintas magnitudes⁴⁴. Actualmente no existe consenso para definir “reganancia de peso”, sin embargo, en diversas publicaciones se han utilizado criterios en forma arbitraria para establecer esta reganancia, a través de un incremento del porcentaje del peso. La magnitud de la ganancia de peso descrita, es en promedio 10 kg con rangos que varían entre 0,5 kg hasta 60 kg⁴⁵.

Entre los factores que originan la reganancia están los atribuibles a la técnica quirúrgica, tales como dilatación del remanente gástrico y calibración con distintos tamaños de sonda⁴⁶. Otros aspectos son los relacionados con alteraciones de la conducta alimentaria, como la pérdida de control al momento de comer o conductas como “Grazing” o “Picoteo”, definido como consumo de pequeñas cantidades de alimentos durante largos períodos de tiempo⁴⁷.

Por otra parte, la falta de adherencia a las indicaciones nutricionales, la disminución de los controles de seguimiento, la disminución en la masa magra posterior a la cirugía y consecuentemente la disminución del gasto energético son causas más comunes asociadas a reganancia de peso⁴⁸.

Independientemente del factor etiológico de la reganancia, cuando nos enfrentamos a un paciente con estas características, el primer abordaje consiste en evaluar su ingesta habitual a través de una encuesta de recordatorio de 24 horas y un registro alimentario de al menos 4 semanas. Así identificaremos ingesta energética, de macro y micro nutrientes, horarios de alimentación, sensación de hambre y saciedad, transgresiones alimentarias, técnica de alimentación en cuanto a volúmenes y tiempo dedicado al consumo; disponibilidad de alimentos y tiempo de preparación. El objetivo será motivar y reeducar al paciente en nuevas conductas alimentarias y estrategias para lograr adherir a la alimentación indicada⁴⁹.

El monitoreo y seguimiento frecuente, ya sea del nutricionista y del equipo multidisciplinario, permitirá lograr mejores resultados en frenar la reganancia de peso y mejorar la adherencia a los cambios de etilo de vida saludable^50,51.

Cirugía bariatrica en situaciones especiales

Adulto Mayor. La ENS 2016-2017¹, mostró que 34.5% de las personas mayores de 65 años cursa con obesidad y un 1,1% con obesidad mórbida. En Chile, la norma ministerial permite la indicación de CB en adultos hasta 65 años⁵². Sin embargo, existe controversia en torno a la indicación y resultados de la CB en este grupo de pacientes. La evidencia muestra que los adultos mayores (AM) sometidos a CB pierden menos peso y tienen menos beneficios comparados con los más jóvenes^53–55. No obstante Giordano y col muestran efectos beneficiosos en este grupo⁵⁶.

Las indicaciones quirúrgicas para los AM deben ser consideradas en forma cuidadosa⁵³. La evaluación pre y seguimiento post operatorio no difieren a los otros grupos de edades. Sin embargo, si existen dificultades en la masticación se tendrá en cuenta en todo momento la consistencia de los alimentos realmente tolerada, así como también, el seguimiento detallado de la hidratación ya que es conocida la pérdida de sensación de sed por los AM.

El sedentarismo junto al deterioro de la capacidad metabólica y la presencia de sarcopenia, podrían ser factores que favorecen una menor pérdida de peso en este grupo sometido a CB, por ello, la vigilancia de la ingesta proteica al igual que el fomento del ejercicio físico programado deberán ser monitorizado en cada control⁵⁴.

La meta de peso final post CB debe ser consensuada en el equipo multidisciplinario, en cuanto a la suplementación de vitaminas y minerales, algunos equipos indican suplementación específica para este grupo de edad. Las principales consideraciones en el manejo post operatorio del AM se presentan en Tabla 4.

Embarazo. La mayoría de los clínicos recomiendan un período de espera mínimo de 1 año después de la CB antes de intentar embarazarse, para permitir la estabilización del peso corporal, la correcta identificación y tratamiento de las posibles deficiencias nutricionales que pueden no ser evidentes durante los primeros meses. No obstante, no se han encontrado diferencias significativas en los resultados maternos y fetales entre embarazos que ocurren antes o después de 12 meses de CB⁵⁷.

Las necesidades nutricionales aumentan durante el embarazo, se debe prestar especial atención a las proteínas, hierro, calcio y ácido fólico. A pesar de que la práctica rutinaria después de la CB incluye la prescripción de suplementos de vitaminas y micronutrientes a largo plazo, las tasas de cumplimiento en mujeres embarazadas pueden ser variables, y por lo general oscilan entre 84,3% y 93,7%^58,59 Pocos estudios informan sobre la tasa de deficiencias de nutrientes observadas durante el embarazo post CB; se ha informado una baja tasa de anemia, de 0% a 24,4%^60,61. Sin embargo, las directrices norteamericanas para el tratamiento de los pacientes después de la CB recomiendan la administración oral sistemática de suplementos de hierro a todas las mujeres en edad fértil⁵⁰.

En cuanto a la vitamina B12 y ácido fólico, un estudio realizado en 39 mujeres embarazadas tras haber sido sometidas a CB encontró una tasa de deficiencia de 53,4% y 16,1%, respectivamente⁶². Devlieger y cols, observaron deficiencia de hierro en el 60,7% de las pacientes, y requirió suplementación adicional específica. Esto fue seguido por las deficiencias de vitamina 25-OH-D3 en el 40,5% de las pacientes, 22,6%; 7,7%; 6,6%; 6% 5,4% para vitamina B12, A, calcio, vitamina E, ácido fólico, respectivamente⁶³.

En general la suplementación en mujeres embarazadas post CB es la misma que en el ajuste convencional de CB, pero con especial atención a las necesidades específicas durante el embarazo. Las recomendaciones deben individualizarse según parámetros antropométricos, clínicos y exámenes específicos del paciente. La realización de exámenes de sangre, debe realizarse incluyendo hemograma, ferritina, B12 y vitaminas liposolubles, al menos una vez cada trimestre, especialmente si el procedimiento incluye técnicas de pérdida de peso malabsortiva.

La tabla 5 muestra recomendaciones de suplementación en embarazadas post CB⁶³, no obstante, cada equipo diseñará el esquema que considere adecuado.

Adolescentes. La obesidad infantil continúa siendo un problema de salud nacional, con un número creciente de adolescentes afectados por obesidad severa y sus riesgos cardiometabólicos asociados^1,64.

El diagnóstico de obesidad en el adolescente debe ser un diagnóstico integral que considere parámetros antropométricos de talla/edad, perímetro de cintura, porcentaje de grasa corporal e IMC según tabla NCHS/OMS 2016⁶⁵.

Además de los criterios de exceso de peso más comorbilidades asociadas para ser candidato a CB (Tabla 6)⁶⁵, deben haber alcanzado por lo menos la etapa IV de Tanner^66,67 y el 95% del crecimiento estimado. Por otra parte, se requiere madurez física y emocional, por parte del adolescente.

La evidencia muestra que los resultados después de la MG y BPG son similares a los de los adultos, lo que lleva a apoyar su indicación en adolescentes⁶⁸. Las deficiencias de vitaminas y minerales también son similares a adultos después de la CB.

El éxito a largo plazo en este grupo de pacientes depende de un equipo multidisciplinario con experiencia en el cuidado de los adolescentes y de un buen apoyo familiar.