Efectos del Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

Ante el diagnóstico de la DM se genera un impacto psicológico y social en el individuo que varían en grado e importancia, que están relacionadas con determinadas variables personales y clínicas. Este tipo de pacientes refieren tener, en mayor frecuencia, ansiedad, depresión, falta de energía, disfunciones sexuales, dificultades laborales y sentimientos de soledad^19,20. Su comunicación genera un gran reto en la relación médico-paciente, relacionados con aspectos como la información o conocimiento de las personas sobre la enfermedad y el vínculo que se da entre los usuarios y profesionales de la salud. Con respecto a la información y el conocimiento que tienen los sujetos ante la enfermedad, muestra ser muy elemental, aislada, estereotipada y a veces errónea, tienden a sobredimensionar ciertos aspectos de la enfermedad en detrimento de otros, y que difícilmente alcanzan a comprender sus causas, como se manifiesta y cuál es el tratamiento^1,20.

Generalmente se encuentra ausente el real conocimiento de cuál es la forma más saludable de convivir con la DM y de lograr su control metabólico^1,20. También puede suceder que pueden aparecer creencias que subestimen y desacrediten la DM y su impacto¹. Para el paciente, el momento de la comunicación del diagnóstico es uno de los más impactantes dentro del proceso de la enfermedad, ya que marca el inicio de una nueva etapa dentro de la cual comienza la reestructuración de diversas áreas de su vida^1,20. Las personas con DM sufren de un estrés psicológico importante relacionado con el carácter crónico de la enfermedad, las modificaciones que demanda en sus vidas, y la responsabilidad con el cuidado de su salud en términos de dieta, ejercicios, toma de medicamentos y monitoreo de la glucosa¹.

Las dificultades para acceder a los medios necesarios para garantizar una dieta adecuada y a una supervisión de la glucemia, y la significación estigmatizante de los cuidados de salud en los contextos sociales en los que el sujeto está inmerso, son también aspectos difíciles dentro de los procesos de vida con DM¹. En las primeras etapas, después del diagnóstico, el paciente puede experimentar confusión y dificultad para manejar la información entregada y, especialmente, llevar una vida disciplinada y rigurosa que se exige para mantener controlada la enfermedad, puede seguir alimentando estas sensaciones. Todo lo anterior puede generar tensión emocional, ansiedad, depresión, irritabilidad, sentimientos de culpa y autoreproches cuando no se cumplen las indicaciones entregadas^1,20,21.

Es de suma importancia observar, detectar y tratar las respuestas psicológicas que se presentan comúnmente en personas con DM ya que contribuyen a una expresión de los impactos de la enfermedad sobre la salud y porque su reconocimiento resulta imprescindible para intervenir y mejorar la adhesión al tratamiento. El distrés psicológico afecta profundamente las actitudes de los pacientes hacia su enfermedad y puede generar dificultades con el automonitoreo^1,20. El tratamiento y la aceptación de la enfermedad pueden implicar un largo proceso de maduración durante el cual se han reportado numerosas reacciones psicológicas, tales como, el shock inicial ante el diagnóstico, negación, irritabilidad, regateo, congoja y aceptación¹. Algunas de sus expresiones más comunes son la sensación de falta de control sobre la enfermedad, los temores e inseguridades respecto a la salud y el cuerpo, la pérdida o disminución de motivaciones, la inquietud o “nerviosismo”, la aprehensión, los trastornos del sueño y de los patrones nutricionales, la hostilidad, la labilidad emocional, las manifestaciones psicosomáticas (dermatológicas, gastrointestinales y cardiovasculares), las dificultades en los procesos de reconstrucción de la imagen corporal, de la autoestima, y en algunos procesos cognoscitivos (memoria, atención y concentración), el aislamiento social, así como la pérdida del sentido de la vida, entre otros^1,22.

Trastornos de la Conducta Alimentaria

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son un grupo de enfermedades mentales crónicas y complejas, multicausales que afecta principalmente a adolescentes y mujeres jóvenes, que se asocian a una significativa morbilidad y mortalidad biomédica y psiquiátrica^16,17,18,19. Tanto la BN y el TA presentan síntomas cardinales tales como una elevada preocupación por la comida, el peso y/o la figura corporal; sin embargo, se diferencia la BN del TA en que el primero, presenta conductas compensatorias no saludables para controlar o reducir el peso corporal y el segundo no presenta conductas compensatorias^23,24,25. En consecuencia, se produce una malnutrición que afecta a todo el organismo y al funcionamiento cerebral provocando la perpetuación del trastorno²⁶.

Los factores desencadenantes de los TCA son las dietas, el estrés, los periodos de crisis y los sucesos adversos²⁷. Los TCA comprenden la AN, BN y TA y los Trastornos de la Conducta No Especificados (TCANE), este último hace referencia a las situaciones en las que falta uno o más de las características principales que definen los cuadros principales²⁷. El perfil de quienes presentan un TCA ha ido cambiando progresivamente. Actualmente se presenta, además en jóvenes de sexo masculino, en los diversos niveles socioeconómicos, distintas etnias, individuos cada vez menores y de diferente peso, tamaño y forma corporal^24,28. La edad de comienzo de los TCA varía según el tipo de trastorno, pero no es un factor relevante en el inicio, ya que se pueden dar a cualquier edad, incluso hoy en día, se está observando un brote en personas adultas. La BN suele tener un inicio más tardío que la AN ya que suele suceder en la adolescencia o adultez temprana (17 a 20 años) y el inicio antes de la pubertad o después de los 40 años es infrecuente²⁷. En el caso de los TA, los pacientes que acuden a la consulta suelen ser mayormente hombres, además de tener una edad superior a los afectados por AN o BN^24,29.

La BN es la presencia de un síndrome alimentario caracterizado por atracones regulares y por la utilización de métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Un atracón se define como la ingestión de alimento muy superior al consumo habitual en un periodo corto de tiempo y con una pérdida de control sobre la ingesta. Sin embargo, los atracones se caracterizan más por la cantidad anormal de comida ingerida que por el deseo de comer un alimento determinado y por la pérdida de control sobre la ingesta^24,25.

Al convivir con esta vergüenza extrema, los atracones se producen a escondidas o de forma muy disimulada, se pueden o no haber planeado con anterioridad y se caracterizan por una ingestión compulsiva de alimento con una sensación de falta de control. Los atracones pueden durar hasta que los pacientes ya no puedan más, incluso llegando a sentir dolor producto de la plenitud gástrica, o hasta ser interrumpido por terceros²⁴. La aparición de los atracones puede deberse a varias circunstancias, siendo la más común el hambre intensa secundaria a una dieta muy restrictiva. Cuando el paciente está hambriento producto de la privación de la dieta altamente restrictiva, la ansiedad comienza a crecer por lo que el atracón cumple la labor de disminuirla, una vez acabado se da inicio a los sentimientos de culpa, repulsión, auto-desprecio, sensación de plenitud desagradable, ánimo depresivo y preocupación excesiva por el peso y la silueta de tal manera que la ansiedad vuelve a aparecer y las conductas compensatorias surgen para atenuarla, a lo cual se inicia nuevamente el ciclo con una nueva restricción alimentaria; los estados de ánimos disfóricos, las situaciones estresantes, los conflictos interpersonales, entre otras también pueden gatillar el atracón^17,24.

El vómito es una de las conductas compensatorias purgativas más comúnmente observada en este tipo de trastorno en donde el 80 al 90% de los pacientes lo utiliza para evitar la ganancia de peso. Los efectos inmediatos del vómito son la desaparición del malestar físico y la disminución del miedo a ganar peso. En algunos casos el vómito se convierte en el objetivo del atracón. Cuando la patología ya está avanzada, los vómitos pueden ser empleados por diversas técnicas o incluso puede ser provocado a voluntad. Otras conductas compensatorias purgativas son el abuso desmedido de laxante y diuréticos, aproximadamente un tercio de las personas que sufren este trastorno toman laxante después de los atracones^23,24.

El trastorno por atracón, se caracteriza por atracones de comida recurrente y que no se acompaña de las estrategias compensatorias típicas de la BN como son el vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, ayuno o ejercicio físico. Las sensaciones físicas y psicológicas son similares a la de la BN^24,29. La incorporación de este trastorno como una categoría independiente de los TCA, se fundamenta en que se distingue claramente de otras formas de TCA y de la obesidad y que además tiene una alta prevalencia³⁰. La evidencia demuestra que el TA no es una variación simple de la obesidad, que se da en familias, presenta un perfil demográfico específico ya que tiene una mayor prevalencia de ocurrencia en hombres, de mayor edad y de inicio más tardío y que, a diferencia de la obesidad, se asocia a una mayor preocupación por la figura y el peso, más alteraciones de la personalidad y comorbilidad psiquiátrica y menor calidad de vida. El TA se puede diferenciar de otros TCA por su menor estabilidad diagnóstica, mayor probabilidad de remisión, más posibilidades de morbilidad médica y mejor respuesta a terapias especializadas^24,30.

Los factores genéticos, biológicos, psicológicos, ambientales, sociales y culturales actúan como factores predisponentes, desencadenantes o mantenedores del TCA, considerándose en la actualidad como un desorden multifactorial. La vulnerabilidad individual surge por la interacción de los factores genéticos y ambientales, intervienen además factores desencadenantes (como la dieta restrictiva, que es el principal detonante para el trastorno) y otros derivados de la propia enfermedad que favorecen el mantenimiento y la perpetuación del trastorno^24,31. Estudios han descrito que las principales causas de los TCA son de origen psicológico, ambiental y sociocultural; nuevas investigaciones informan que existe un aspecto genético/hereditario prevalente en estos desórdenes mentales^27,32.

Diabetes Mellitus y trastornos de la conducta alimentaria

Lo que se da mayor importancia al momento de educar al paciente diabético, especialmente aquellos con DM1, es que para lograr un adecuado control glicémico es fundamental elegir adecuadamente el tipo y la cantidad de comida. El alto nivel de detalle que se solicita puede llegar a generar un nivel de obsesión de un TCA y, por tanto, provocar un efecto negativo en el control glicémico. El riesgo de desarrollar un trastorno alimentario aumenta con la duración de la diabetes, no se relaciona con el control glicémico y no hay diferencia significativa en el riesgo entre hombres y mujeres^20,35.

Las personas que padecen de DM1 (Figura 1) están altamente propensas a generar cambios significativos en los niveles de glucosa en sangre por diversos tipos de alimentos y por la cantidad de ingestión de estos. Esta conciencia intensa por la dieta ocurre en un momento temprano de la vida, por lo que aumenta el riesgo de padecer estos desórdenes alimentarios. Como la DM1 se presenta mayoritariamente en adolescentes y adultos jóvenes y los TCA también, estas enfermedades tienden a coexistir²². Los sujetos con diabetes y TCA omiten o reducen la dosis de insulina con el propósito de perder peso^18,35,40. Este es uno de los comportamientos de purga disponible para personas con DM1^36,40. Según Joseph M, et al., existe una mayor prevalencia de TCA en pacientes con diabetes(10%) que en aquellos que no padecen DM (4%), ya que el trastorno se asocia mayoritariamente a la duración de la diabetes, más que por el sexo, la edad, el índice de masa corporal, el control metabólico y el régimen insulínico. Sin embargo, revisiones sistemáticas y meta- análisis indican que el TA como la BN aumentó el riesgo de DM2, y los TCA en adolescentes con DM1 fueron más común que en aquellos sanos^38,39.

Figura 1 Desarrollo de Trastornos de la Conducta Alimentaria Tras el Diagnóstico de Diabetes Mellitus 1 y Diabetes Mellitus 2 (Figura realizada por autores). 

El paciente con DM1 tiene un riesgo 33 veces mayor de desarrollar un trastorno alimentario en comparación con personas sanas^20,35,41. Si es que el trastorno no se descubre y no es tratado a tiempo puede traer consecuencias irreversibles y/o mortales, ya que puede provocar deshidratación, fatiga, desgaste muscular, infecciones, complicaciones cardiovasculares y neuronales y/o parocardiorrespiratorio³⁵. Actualmente, es complicado detectar un TCA en DM1 debido a que, en primer lugar, no existen encuestas específicas para este grupo de pacientes, porque los cuestionarios no detectan comportamientos alimentarios que sean exclusivos en DM1 como la omisión de insulina y en segundo lugar, como están tan enfocados en el comportamiento de la dieta, puede llegar a inflar los datos producto de la preocupación detallada de los alimentos, la ingesta reducida de ciertos grupos de alimentos y además de comer aunque no sientan hambre, que son elementos integrales en el cuidado de la DM³⁶.

Con respecto a la prevalencia de TCA en personas con DM1, la variación se observa según el trastorno alimentario. En AN no existe una diferencia significativa con sujetos sin DM1; en relación a la BN, las personas con DM1 presentan más este trastorno que aquellos sin DM1; a nivel global de AN, BN y TCANE es mayor en individuos con DM1 (7%) que los que no la presentan (2,8%)^20,31,36.

Por lo tanto, el tratamiento médico y dieto-terapéutico del TCA en pacientes con DM1 implica una interacción compleja entre los aspectos psicosociales, dietéticos y médicos, lo que hace fundamental el trabajo multidisciplinario. Este tipo de pacientes tienden a tener una muy baja motivación al cambio, se caracterizan por renunciar fácilmente ante frustraciones y bajos niveles de logro. Esto puede explicar las altas tasas de abandono (79%) en pacientes con DM1 y TCA³⁶ (Figura 2).

(Figura adaptada de referencia ³⁶).

Figura 2 Modelo de Tres Niveles que Describe el Desarrollo de Trastornos de la Conducta Alimentaria en Población con Diabetes Mellitus I. 

En el caso de la DM2 (Figura 1), este tipo de pacientes, tiene una alta probabilidad de presentar un TA con un alto grado de cuadro depresivo, pero mayoritariamente suelen ser casos subclínicos (hasta 4 episodios de atracones en el último mes) (Tabla 1). Otro problema que se observa es la no ingestión de agentes diabéticos orales o evadir las dosis de insulina prescritas, con el objetivo de evitar la ganancia de peso y los métodos de elección para reducir el peso corporal que más utilizan son la inducción del vómito y uso de laxantes³⁷. Una baja autoestima, un estado de ánimo depresivo y una preocupación excesiva por la apariencia, forma corporal y el peso son factores de riesgo para desarrollar un TA; los episodios depresivos se encuentran más frecuente en DM2 que en sujetos con DM1.

Cabe destacar que cuando las comidas son menos regulares, aumenta la probabilidad de que aparezcan patrones anormales de alimentación³⁷. La aparición de TCA en diabéticos tiene alta probabilidad y además de aumentar considerablemente el riesgo de tener complicaciones graves como retinopatía, nefropatía, neuropatía y muerte prematura. Un control glucémico deficiente y el alto nivel de HbA1c deben despertar sospechas no solo ante un mal cumplimiento en el tratamiento de la diabetes en términos generales, sino también de los posibles episodios de BN y/o TA; los episodios de hipoglucemia recurrentes puede provocar en los pacientes episodios de atracones de “alimentos prohibidos” con posteriores conductas compensatorias o la utilización de sobredosis de insulina para el consumo exagerado de dulces, además de los signos propios de una hipoglucemia, producto de la omisión parcial o total de las dosis de insulina que también deben despertar dudas, al igual que las citas médicas irregulares. Se debe tener especial atención a los síntomas de depresión, baja autoestima y a típicos signos de TCA como restricciones alimentarias o consumo excesivo de alimentos, negación del peso, conteo constante de calorías, uso de laxantes, vómitos inducidos, actividad física excesiva o una elevada fijación en la apariencia y el peso³⁷.