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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. vol.46 no.5 Santiago oct. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182019000500585 

Artículo de Revisión

Enfermedad diverticular: nuevas perspectivas en el tratamiento dieto-terapéutico

Diverticular disease: new perspectives in diet-therapeutic treatment

Edson Yáñez B1  3 

Javier Maturana D2 

Lautaro Briones S1  * 

1Departamento de Nutrición y Salud Pública, FACSA, Universidad Del Bío-Bío, Chillán, Chile

2Carrera de Nutrición y Dietética, FACSA, Universidad Del Bío-Bío, Chillán, Chile

3Laboratorio de Investigación en Nutrición y Actividad Física (LABINAF), Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, INTA, Universidad de Chile, Santiago, Chile

RESUMEN

La enfermedad diverticular corresponde a una condición habitual en el territorio occidental, siendo el hallazgo más frecuente en población de zonas urbanizadas. Respecto a su origen, se ha planteado la influencia de factores ambientales y genéticos, incluyendo en su etiología una inadecuada ingesta de fibra dietética, disbiosis de la microbiota intestinal y niveles alterados de vitamina D. A su vez, la enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDNC) corresponde a un tipo de diverticulosis crónica cuyas características asemejan al síndrome de intestino irritable, lo que resalta la importancia en la comprensión de esta condición. Recientemente, se ha discutido la forma en que se aborda la enfermedad diverticular y en el siguiente escrito se expondrá evidencia sobre la patogénesis y su actual manejo.

Palabras clave: Diverticulitis; Enfermedad colónica; Enfermedad diverticular; Fibra dietética; Inflamación

ABSTRACT

Diverticular disease corresponds to a habitual condition in the western territory, being frequently found among the population of urban areas. Regarding its origin, the influence of environmental and genetic factors, including the etiology of dietary fiber intake, intestinal microbiota dysbiosis and altered levels of vitamin D have been recognized. Symptomatic uncomplicated diverticular disease corresponds to a type of chronic diverticulosis whose characteristics resemble irritable bowel syndrome, highlighting the importance of understanding this condition. Recently, the treatment of the disease has been discussed and the following review presents evidence on pathogenesis and its management.

Key words: Colonic disease; Dietary fiber; Diverticular disease; Diverticulitis; Inflammation

INTRODUCCIÓN

Desde su primera descripción en el 1800, la diverticulosis de colon ha sido reconocida como una condición clínica cada vez más común en los países industrializados1. La diverticulosis colónica es una de las principales enfermedades asintomáticas de los países occidentales, en los cuales empezó a ser reconocida como un problema habitual en el siglo XX2. Antiguamente, cerca del año 1800 esta patología era casi desconocida y fue descrita tempranamente en pacientes que eran operados por peritonitis3. La definición como tal, refiere una condición adquirida que resulta de una herniación de la mucosa a través de defectos en la capa muscular, evidenciado por la presencia de pequeños sacos invaginados en las capas de la mucosa y submucosa de la pared colónica1,4.

La Enfermedad Diverticular (ED) es una de las patologías más comunes a nivel del intestino grueso en el mundo occidental, como lo es también su prevalencia durante el último siglo, la cual se ha incrementado probablemente debido a cambios en los estilos de vida, como el tabaquismo, el sobrepeso, la inactividad física y la dieta baja en fibra5. Dada la poca actualización respecto a este tema en el habla hispana, es necesaria una actualización del manejo nutricional, de acuerdo con los distintos cursos que pueda alcanzar la enfermedad, dependiendo de su gravedad. En el presente artículo, se darán a conocer variadas actualizaciones a nivel mundial relacionadas con la ED, alcance nutricional y variantes en su tratamiento.

Definición y clasificación de la ED

Uno de los problemas en la revisión de la literatura es una falta de claridad conceptual, respecto a las definiciones utilizadas en torno a la ED. La figura 1, ayuda a detallar y esclarecer la taxonomía con su respectiva clasificación, mencionando que diverticulosis corresponde a la presencia de divertículos en cualquier parte del intestino grueso, sea complicado o sintomático6. Un divertículo es una herniación adquirida de la mucosa, una protrusión en forma de bolsa a través de puntos de debilidad en la pared muscular del colon, típicamente en la inserción de los vasos rectos. En específico, cuando nos referimos a la ED hablamos de la diverticulosis sintomática, la cual representa la taxonomía de la diverticulosis.

Figura 1 Clasificación de enfermedad diverticular 

A partir de la patología como tal, existe la enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDNC), que es un subtipo de enfermedad caracterizado por persistentes síntomas tales como dolores abdominales y/o hábitos intestinales alterados, atribuibles al divertículo macroscópicamente abierto en ausencia de colitis o diverticulitis, ésta última corresponde a un síndrome clínico asociado a inflamación de los divertículos. Por otra parte, la diverticulitis crónica, incluye episodios recurrentes de aperturas macroscópicas o con grado bajo de inflamación7.

Enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDNC)

La EDNC, es un subtipo de ED en la que hay persistentes síntomas abdominales atribuidos a la presencia de divertículos macroscópicamente manifiestos en ausencia de colitis. A diferencia de la diverticulitis, la cual está asociada a la inflamación de los divertículos con complicaciones agudas o crónicas6,8.

Tursi et al., señalaron que el dolor abdominal inferior izquierdo, fue identificado como el síntoma más frecuente en esta variedad de la patología. Con respecto al diagnóstico, la colonoscopia es la primera herramienta diagnóstica para su clasificación, junto con las características clínicas inherentes a la patología9, asociado a un cuadro clínico inespecífico caracterizado principalmente por la evacuación de heces normalmente formadas, dolor abdominal de corta duración, hinchazón abdominal, síntomas similares al Síndrome de Intestino Irritable (SII), mientras que los síntomas de dispepsia funcional no están comúnmente presentes. Estos hallazgos sugieren que la EDNC, a menudo muestra resultados similares que coinciden con SII10. En la figura 2, se puede observar una síntesis sobre el tratamiento de la EDNC y sus efectos en la mejoría clínica de los síntomas.

Figura 2 Tratamiento de Enfermedad Divertucular no complicada 

Etiología y epidemiología de la ED

La nueva información disponible es enfática en señalar que la etiología de la ED es multifactorial8,11,12 dentro de los que destacan: edad, enfermedades hereditarias del tejido conectivo y bajo consumo de fibra, acompañado de una mayor ingesta de carne6,13,14.

Sin embargo, existen trabajos que pretenden dilucidar esta interrogante, como buscar la asociación del estado nutricional y su desarrollo como tal. De esta forma, en los resultados de Crowe et al, se evidencia una vinculación positiva entre el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de ED, siendo un 37% más bajo en aquellos con IMC <20 (kg/m2) y 67% más alto entre aquellos con IMC ≥27,5 (kg/ m2)15. También, presenta una asociación importante el aumento de la relación cintura-cadera, resultando ser un factor independiente para el desarrollo de la condición13, posiblemente debido al rol de la grasa visceral respecto a una mayor liberación de citoquinas inflamatorias16. Además, los mismos investigadores relacionaron el hábito tabáquico y ED, encontrando a los participantes “ex fumadores” y “fumadores”, con un 38% y un 86% de riesgo, respectivamente15.

Por otra parte, los factores que conducen a la diverticulitis en aquellos pacientes con diverticulosis es un fenómeno pobremente entendido, no obstante, se ha demostrado que el riesgo de diverticulitis decrece de manera brusca a medida que los niveles de 25(OH)D se incrementan entre 25 a 30 ng/mL, sugiriendo que deficientes niveles séricos de 25(OH)D podrían estar involucrados en su patogénesis17.

Desde otra mirada, se puede esperar una mayor prevalencia de ED mientras más industrializado sea un país11, sin embargo, información reciente ha revelado un incremento en la proporción de ED colónica a través del mundo8. Asimismo, estudios epidemiológicos señalan que esta condición afecta a un 50% de las personas a los 50 años, 60% de las personas a los 60 años y a un 70% de las personas a los 70 y 80 años18, quedando en evidencia que su incidencia incrementa con la edad19, siendo probablemente asociado a una reducción de la fuerza de tracción de la pared colónica12. La gran mayoría (80%) de pacientes con diverticulosis no van a desarrollar complicaciones, ya que muchos de ellos se mantendrán asintomáticos durante su vida y el diagnóstico será solo un hallazgo endoscópico con baja significancia clínica11.

En países como Nigeria y Kenia la incidencia no supera el 10%20,21, este valor se puede deber al acceso limitado a servicios de salud en la población en general, además de la baja expectativa de vida en esa área22. Caso similar ocurre en la región asiática, caracterizada también por una baja incidencia que varía entre un 8% a 25%23,24, alcanzando su máxima expresión a los 50 años de edad25,26. Un hecho que llama la atención de investigadores es la propensión asiática del colon derecho para la formación de divertículos24,26,27,28, llegando a ocurrir hasta en un 98% de algunas poblaciones de la región oriental26,27.

Por su parte, en países árabes no se ofrecen grandes resultados, ya que la información existente corresponde a pequeños grupos de pacientes, pero un reciente estudio de Arabia Saudita evidencia una incidencia de ED cercana al 7,5%, siendo los 60 años la edad más expuesta29. Mientras tanto, en Israel se reportó una prevalencia de un 9,5%, representando un incremento de 7 veces la condición, en un periodo de 10 años30.

En referencia a los pacientes occidentales, aquellos con predominancia de población blanca se caracterizan por la presencia de divertículos en el colon izquierdo y en promedio, la prevalencia de diverticulosis se encuentra entre 15% y 35%, mientras que en países desarrollados oscila entre 21% y 50%31,32,33, probablemente atribuido a un menor consumo de fibra y por el envejecimiento de la población34. En el caso de Estados Unidos, la prevalencia de ED varía según los diferentes grupos étnicos, sin embargo, destaca en ancianos de origen afroamericano, que presentan esta condición en un 57,7%35, no obstante, entre las otras poblaciones los datos no difieren en gran medida de los presentados en los países europeos occidentales.

Fisiopatología

La causa de los divertículos en el colon sigue siendo poco clara y se han realizado varias asociaciones entre ED y situaciones tales como: baja ingesta de fibra, cambios relacionados con la edad, sitios de debilidad en la pared colónica, distribución de colágeno y elastina, entre otros. En este sentido, esta patología es considerada una “enfermedad de la civilización”, ya que en zonas rurales las personas no ocultan la necesidad de defecar, lo que disminuye la presión intracolónica36.

Anatómicamente, el colon sigmoide es el sitio de formación de divertículos en el 95% de los casos7 donde los vasos sanguíneos del mesenterio, que alimentan la mucosa y la submucosa del colon o vasa recta, se extienden desde el mesenterio en la subserosa hacia las taenia antimesentéricas a ambos lados de la pared intestinal, y en cada lado penetran el músculo circular en 2 puntos entre las taenia mesentéricas y antimesentéricas (Figura 3). En consecuencia, la pared es más débil en estos puntos y las herniaciones en las mucosas pueden ocurrir a través de los portales vasculares en el músculo circular en la subserosa37. Por otra parte, las contracciones en el colon pueden separar distintos compartimentos de altas presiones intraluminales, lo que corresponde a un proceso fisiológico llamado segmentación. Este mecanismo se exacerba en personas con heces de bajo volumen, generando presiones notoriamente elevadas en el colon intrasegmental, donde a posterior se transmiten a la pared intestinal. Según este concepto y aplicando la Ley de Laplace (P presión] = kT [tensión de la pared] / R [radio]), es posible señalar que la presión intraluminal esta inversamente relacionada con el diámetro del lumen, por lo que, bajo estas condiciones, y llevado a la realidad intestinal del colon, estaría probablemente condicionando la formación de divertículos38.

Figura 3 Anatomía colónica 

Anormalidades estructurales de la pared colónica

El colon, a diferencia del intestino delgado y el recto, contiene solo una capa muscular completa, la capa circular interna. La capa longitudinal externa está concentrada en las 3 taenia coli. Estas dos capas juntas forman la muscularis propias. Una de las taenia coli, está en el aspecto mesentérico, (taenia mesentericus) y las otras 2 están localizadas en los aspectos medios y laterales de la pared intestinal (taenia omentalis y libra), mientras que los vasos rectos suministran la mucosa y tejidos submucosales39.

En la ED, la taenia coli se acorta debido a que el exceso de elastina provoca un endurecimiento de la pared, dando lugar a la ondulación y el engrosamiento del músculo circular. También hay degeneración neuronal relacionada con la edad que conduce a la reducción de neuronas en el plexo mesentérico, así como células de la glándula mesentérica y las células intestinales de Cajal7. Además, la pared colónica es más débil en los puntos entre taenia mesentérica y anti mesentérica, donde los vasos rectos penetran el músculo. De esta manera, la disminución del tamaño del lumen conduce la transmisión de presión de la contracción muscular a la pared del colon, en lugar de las heces. El resultado del aumento de presión en la pared es la formación de divertículos en el punto más débil de la pared, donde se produce la penetración de los vasos sanguíneos40.

En particular a nivel clínico, cuando se compara la anatomía macro y microscópica de la pared colónica, entre controles sanos y pacientes con ED muestran diferencias sorprendentes; en éstos últimos se observa, un marcado engrosamiento del músculo circular, acortando la taenia y estrechando el lumen intestinal. El engrosamiento del músculo circular no se debe a una hipertrofia o hiperplasia muscular, sino a una disposición anormal de elastina. Está demostrado que el contenido de elastina, de la taenia del colon, aumenta sobre el 200% en pacientes con ED comparados con controles. Esto conduce a un acortamiento característico de la capa muscular y a un efecto tipo “acordeón” conocido como concertina; encontrado en 2/3 del intestino, entre la taenia mesentérica y anti mesentéricas41. Con respecto al colágeno, se han observado reticulados anormales en las paredes del colon de pacientes con ED, cambios histológicos asociados a la matriz extracelular, que se observan con el proceso normal de envejecimiento, especialmente después de los 40 años, donde las tasas de diverticulosis aumentan. De igual forma, aquellos pacientes con ED tienen mayores tasas de reticulación del colágeno39.

Microbiota e inflamación en ED

Nuevas investigaciones atribuyen un rol a la microbiota intestinal en las alteraciones e inflamaciones de bajo grado en este grupo de enfermedades. Bajo este contexto, los resultados obtenidos por Barbara G. et al sugieren que, tanto en diverticulosis como en la EDNC, la microbiota fecal redujo, tanto su número de Clostridium clúster IV como Faecalibacterium prausnitzii, grupos de bacterias con características anti-inflamatorias y butirato productoras, respectivamente. De este modo, la disminución de estas especies se ha informado en la literatura que tiene participación en la patogénesis de SII42. Sumado a esto, se ha encontrado una mayor acumulación de elastina en las paredes colónicas de los pacientes con ED, llevando a la suposición de que la inflamación causa debilidad de la pared del colon resultando la formación de divertículos.

Entonces, las variaciones en el número, distribución y la composición de las bacterias podrían alterar este equilibrio generando consecuencias para el huésped, como la exposición entérica a patógenos o inclusive sobre crecimiento bacteriano a nivel del intestino delgado. Por lo tanto, los cambios cuantitativos o cualitativos locales en la población bacteriana del colon podrían inducir los cambios inflamatorios y neuromusculares asociados con la enfermedad diverticular sintomática43.

La deficiencia de fibra dietética está íntimamente asociada a la dieta occidental, resultando en un factor patogénico crucial para la ED. Así, estudios han comparado la microbiota intestinal de poblaciones rurales africanas que consumen dietas altas en fibra y poblaciones inglesas que ingieren dietas bajas en fibra, encontrando mayores niveles de bacterias y menos indicadores de nivel de bifidobacterias en aquellas que consumían una dieta baja en fibra, incluso secuencias de ADN confirmaron que la composición fecal de la microbiota se ve afectada por el consumo de fibra suplementada44.

A pesar de nuestra comprensión del desarrollo de los divertículos, se sabe menos sobre la inflamación diverticular y el posterior desarrollo de la ED sintomática. La enseñanza clásica señalaba que la obstrucción de un divertículo se debía a un fecalito o una partícula alimenticia, dando paso a una mayor presión intra-diverticular y posterior perforación45. Sin embargo, Strate et al, demostraron, a través de un estudio de cohorte prospectivo, con hombres americanos con ED, que la ingesta de nueces, maíz o palomitas de maíz no se asociaba con cuadros de diverticulitis o sangrado diverticular. Asimismo, examinaron la relación entre el consumo combinado de fresa y arándano con complicaciones diverticulares, hallazgos que no arrojaron asociaciones significativas46.

La inflamación de bajo grado asociada al desequilibrio en la microbiota puede ser detectada en pacientes con ED, la cual junto a su impacto sobre la función neuromuscular del colón podría ser parcialmente responsable por la EDNC. Los cambios en la microbiota colónica, donde disminuye la fracción saludable por un aumento en las bacterias patógenas se denominan disbiosis, lo que permitiría una inflamación crónica acompañada de proliferación celular epitelial alrededor de los divertículos de la mucosa colónica. En respuesta a ello, los probióticos parecen resultar una buena propuesta para el tratamiento de estos pacientes, prometiendo restaurar el microambiente colónico, actuando en la prevención de la disbiosis en el colon, contribuyendo a evitar la aparición de síntomas9,47.

Fibra y ED

La digestión de la fibra comienza en la boca y abarca diferentes órganos, además de glándulas que procesan la matriz alimentaria con el objetivo de transformar las macromoléculas en sus constituyentes, sin embargo, algunas partículas no logran ser digeridas en el intestino delgado y son fermentadas en el colon48. Estas partículas pobremente asimiladas por los seres humanos se denominan fibra49, en este sentido el Comité del Codex sobre Nutrición y Alimentos para usos Dietéticos Especiales, es claro en definir a la fibra dietética como polímeros de carbohidratos con cierto grado de polimerización (GP) [unidades monoméricas (azúcares individuales) no inferiores a 3, que no se digieren ni se absorben en el intestino delgado]48. Es decir, un GP no inferior a 3 pretende excluir mono y disacáridos.

Por otra parte, la fibra puede ser catalogada por su estructura química, solubilidad, viscosidad y fermentación, pero la clasificación más utilizada consta de 2 categorías, las formas soluble e insoluble, la primera engloba a la fibra viscosa y fermentable en el colon, como β-glucanos, gomas, psilio, pectinas y algunas hemicelulosas. Ejemplos de fuentes alimentarias ricas en fibra soluble incluye leguminosas, manzanas y frutas cítricas. Mientras que la fibra insoluble se caracteriza por su acción “abultadora” y que en contacto con el colon tiene una fermentación limitada por sus bacterias, esta incluye a la celulosa, lignina, algunas pectinas y hemicelulosas. Algunas fuentes alimentarias son el salvado de trigo, pieles de frutas, nueces, lino y centeno50,51. En consecuencia, el consumo regular de fibra dietética y su presencia en el colon, contribuye a evitar la excesiva presión intraluminal aumentando la masa fecal, normalizando la velocidad del tránsito intestinal y la disponibilidad de prebióticos como fuente para suscitar bacterias benéficas para la salud, como lactobacilos y bifidobacterias14,50.

La hipótesis inicial sobre la deficiencia de fibra como etiología de la ED fue propuesta por Burkitt y Painter en 1971, que durante su estadía en Uganda evidenciaron que la diverticulitis era inexistente en la zona rural africana. Burkitt asoció esta ausencia con la observación de las heces de los nativos, documentando que estas eran considerablemente más largas y suaves, comparadas con los habitantes del occidente. Este hecho lo llevó a proponer que esta diferencia era atribuible al alto consumo de fibra de los individuos de Uganda y que se debía colocar particular atención a la porción de la dieta que no es absorbida en el intestino delgado y que alcanza finalmente el colon52.

Similarmente Aldoori et al, señalaron que la ingesta total de fibra estaba inversamente asociada con el riesgo de ED luego de ajuste por edad, consumo de grasa total ajustado por energía y actividad física53. Otra investigación realizada en Suecia, país caracterizado por su gran incidencia de ED, apoyó este concepto y estudió el riesgo de ED ajustado por sexo y edad en inmigrantes de Europa occidental, Australia, Nueva Zelanda y América del Norte, encontrando riesgo similar al de los Suecos nativos, mientras que los inmigrantes con un origen no occidental como África, Asia (lejano Oriente y sur), Europa del Este, la península Balcánica, y el Medio Este, presentaron un riesgo significantemente más bajo de ED, concluyendo que los inmigrantes de países con una baja incidencia de ED alcanzan el mismo nivel de riesgo que los individuos residentes después de adoptar los hábitos alimenticios occidentales, caracterizados por un menor consumo de fibra19.

Sin ir más lejos, un estudio prospectivo de vegetarianos y no vegetarianos británicos publicado en el año 2011, encontró una asociación inversamente proporcional entre el consumo de fibra y el desarrollo de ED, demostrando que el riesgo se reducía en aquellos participantes con un consumo más alto de fibra dietética (≥ 25,5 g/día para las mujeres y ≥ 26,1 g/día para los hombres)15.

En este contexto, la evidencia emergente ha llevado a incluir la fibra dietética en las Directrices de la Sociedad de Gastroenterología y Enfermedades Metabólicas Alemanas, sobre el manejo de la profilaxis primaria de diverticulitis, afirmando que, en conjunto con ejercicio físico regular y mantenimiento de un normal peso corporal, logra disminuir el riesgo de diverticulitis54. En este contexto, las directrices del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH) establecen que una dieta alta en fibra es la única recomendación dietética para la ED51, aconsejando a los individuos que padecen de esta enfermedad, un consumo de 6-10 g/día sobre la recomendación normal de 25-35g/día55.

CONCLUSIÓN

Finalmente, la ED es una condición preocupante ya que las causas y su tratamiento aún se encuentran sin resolver. Asimismo, en este documento se han revisado varios antecedentes relacionados a esta condición, abarcando el rol de la fibra en su etiología, también factores de riesgo como el estado de la microbiota, hábito tabáquico e incluso niveles alterados de vitamina D (Figura 4). Por lo tanto, es necesario considerar en el tratamiento, la selección y entrega adecuada de fibra dietética, debido a que la baja ingesta ha reflejado una fuerte relación con el desarrollo de la ED, en especial sus complicaciones agudas, característica común asociada a la dieta occidental. Por último, se sugiere considerar la relevancia de la fibra en la alimentación, en grupos de riesgo donde es característico su exclusión en la ingesta diaria.

Figura 4 Factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad diverticular 

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Recibido: 15 de Octubre de 2017; Revisado: 19 de Diciembre de 2018; Aprobado: 24 de Enero de 2019

*Dirigir correspondencia a: Lautaro Briones Suárez. Departamento de Nutrición y Salud Pública, FACSA, Universidad Del Bío-Bío, Chillán, Chile. Fono: 56-422463294. E-mail: lbriones@ubiobio.cl

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