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INTRODUCCIÓN
En la actualidad, presenciamos un aumento exponencial en los índices de obesidad infantil en todas las regiones del mundo. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel mundial el número de niños entre 0-5 años con sobrepeso u obesidad aumentó de 32 millones en 1990 a 41 millones en 20161; y en el rango de 5 a 19 años la prevalencia de estas dos condiciones aumentó a más de 18%, existiendo más de 340 millones de niños y adolescentes con exceso de peso a nivel mundial2.
Datos de escolares chilenos indican que, en el año 2018, la obesidad infantil alcanzó un 25,1%, con un 24,4% de los escolares de primero básico con obesidad y un 26,5% con sobrepeso3. Estas cifras mantienen a la obesidad infantil como un serio problema de salud pública, con elevados costos sociales, económicos y sanitarios asociados a su prevención y tratamiento. Se estima que este escenario empeorará para el año 2030 y existirán más de 700.000 niños entre 5 a 19 años con obesidad en Chile4.
La obesidad es una enfermedad multifactorial y en su desarrollo están involucrados diversos factores genéticos y ambientales, entre ellos, los estilos de alimentación de la población. Si bien la conducta alimentaria es compleja y multideterminada, existe acuerdo en la importancia de variables socio-ambientales, en las que la familia tiene un rol central, especialmente en los primeros años de vida5. En este contexto, identificar la influencia de padres y cuidadores directos, puede ayudar a la comprensión de la alimentación infantil, así como contribuir a generar estrategias efectivas para estimular una ingesta saludable en los niños, especialmente en edades tempranas.
La parentalidad alude a la influencia de los padres en el desarrollo infantil e implica las actividades ejercidas por padres y madres para cuidar a sus hijos y apoyar su desarrollo físico, intelectual, emocional y social6. En relación con la dieta y la conducta alimentaria de los niños, esta influencia ha sido nominada como “prácticas parentales de alimentación”7,8,9, o todas aquellas conductas o estrategias que los padres emplean para influir sobre la alimentación de sus hijos7.
La literatura describe distintas prácticas de los padres hacia la alimentación de los niños8,9,10, que incluyen prácticas directivas como la restricción en la alimentación o la presión para comer; prácticas dirigidas a fomentar la participación del niño y la toma de decisiones en la alimentación, como el refuerzo y modelado de figuras significativas; y prácticas orientadas a generar un contexto promotor de la alimentación saludable, como por ejemplo, regular horarios y condiciones ambientales8,9,10.
La influencia de los padres hacia la alimentación no solo comprende las prácticas parentales, sino también sus actitudes o disposiciones hacia la alimentación de sus hijos. Entre las más estudiadas están la percepción del peso corporal del niño, la preocupación por el peso corporal, y la responsabilidad percibida hacia la alimentación de los hijos11,12,13,14.
Considerando el actual escenario epidemiológico en Chile, y la limitada experiencia local disponible, es esencial conocer la evidencia internacional sobre el rol que ejerce la parentalidad en la alimentación infantil. Es por esto que este estudio se propuso como objetivo sistematizar evidencia científica actualizada sobre actitudes y prácticas de padres y cuidadores en la alimentación infantil, la conducta alimentaria del niño y su estado nutricional.
MÉTODO
El presente estudio es una revisión narrativa de la literatura que comprende 40 artículos empíricos publicados entre los años 2011 y 2019, en las bases de datos Web of Science, Scopus y Scielo. Se utilizaron como palabras clave: parental dietary behavior, parent feeding practices, food parenting practices, parental feeding attitudes, y sus equivalentes en idioma español. Se incluyeron estudios cuantitivos y cualitativos, en idioma inglés y español. Fueron excluidas las revisiones teóricas y se cauteló el cumplimiento de criterios de pertinencia, específicamente: 1) que la investigación abordara actitudes y prácticas de alimentación infantil, lo que excluía estudios cuyo foco central fueran los estilos parentales y 2) que tributara a la comprensión de la conducta alimentaria y el estado nutricional de niños entre 2 y 14 años, independiente de su condición nutricional. En el presente estudio, la parentalidad se utilizó como la noción genérica de padres para referirse a padres, madres y cuidadores principales.
RESULTADOS
En la tabla 1 se indican las actitudes y prácticas parentales de alimentación infantil descritas con mayor frecuencia en la literatura.
Tabla 1 Referencias bibliográficas en las bases de datos Web of Science, Scopus y Scielo en el periodo 2011 y 2019, según actitudes y prácticas parentales de alimentación infantil (n= 40).
| Actitudes parentales hacia la alimentación infantil | Referencia |
|---|---|
| Percepción del peso corporal | 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18 19, 20, 22, 23, 24, 26, 27 29, 31 |
| Preocupación por el peso corporal | 12, 14, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31 |
| Responsabilidad percibida | 21, 22 |
| Prácticas parentales de alimentación infantil | Referencia |
|---|---|
| Alimentación Restrictiva | 25, 28, 30, 31, 32, 33 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 48 |
| Presión para comer | 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 38, 39, 40, 42, 43, 44 |
| Uso de la alimentación para fines instrumentales y para el control de emociones negativas | 30, 32, 33, 36, 37, 40 |
| Estructuración y autonomía: monitoreo, modelado, disponibilidad de alimentos y rutinas de alimentación y uso del refuerzo. | 29, 31, 32, 33, 35, 39, 42, 43, 44, 45, 46, 47 |
Actitudes de los padres hacia la alimentación infantil
Percepción del peso corporal del niño:
Corresponde a una de las actitudes de los padres hacia la alimentación de sus hijos que ha recibido mayor atención. Al respecto, se plantea la tendencia de padres y cuidadores a percibir de manera incorrecta el estado nutricional del niño, con una clara tendencia hacia la subestimación del peso corporal en niños con sobrepeso13,14,15,16 y en menor medida a sobreestimar el peso corporal de niños normopeso o bajo peso13.
Por ejemplo, en un estudio en niños españoles entre 2 y 14 años, un 75,9% de los participantes con sobrepeso fue considerado como normopeso o bajo peso por sus padres y/o cuidadores, mientras que el 73,5% de los niños con obesidad fue considerado como normopeso o bajo peso17. En Chile, Heitzinger y cols18, en un estudio con 795 niños del sur del país, identificó que el 53,6% de los cuidadores subestimaba el peso corporal de los niños, un 41,8% lo estimaba correctamente y solo un 4,7% lo sobrestimaba.
La subestimación del peso corporal del niño por parte de los cuidadores, se ha asociado a un patrón de consumo alimentario menos saludable19, aumento de la probabilidad de presentar sobrepeso en el futuro20 y menor disposición a acciones remediales como la búsqueda de ayuda profesional21,22.
Entre los antecedentes asociados a esta incorrecta percepción del peso corporal del niño, se han descrito el sexo y la edad, siendo más precisa la apreciación para las niñas13 y en niños de mayor edad13,18. También se ha encontrado una apreciación más correcta en familias de mayor nivel socioeconómico y educacional13,18, en padres con mayor alfabetización en salud15 y en padres sin sobrepeso12,13,18. Es posible hipotetizar que detrás de esta falta de adecuación en la percepción de los padres, pueden existir factores culturales, tales como exigencias de imagen corporal hacia las niñas y factores socioemocionales de los padres, como percepción de falta de eficacia en el manejo de la alimentación del niño, evitar ser responsabilizados por los profesionales de la salud, o evadir la responsabilidad de tener que manejar su propio sobrepeso13,21,22.
La evidencia indica que un aspecto necesario para el manejo de la obesidad, especialmente en edades tempranas, consistiría en ayudar a los padres a estimar con precisión el estado nutricional de sus hijos23. Sin embargo, en un estudio longitudinal realizado en Australia, se concluyó que cuando los padres evaluaban a sus hijos con sobrepeso, independiente de su condición real, los niños tendían a ganar peso corporal a los dos años de seguimiento23, es decir, la percepción de exceso de peso del niño no era necesariamente un factor protector, sino un futuro predictor de la ganancia de peso. Frente a estos resultados, que en principio pueden ser contraintuitivos, los autores sugieren que el estigma de ser etiquetado como “gordo”, actuaría limitando la capacidad de autorregulación del niño con el consecuente efecto en el peso corporal24.
Preocupación por el peso del niño:
Respecto a la preocupación por el peso del niño, se cuenta con evidencia que apunta a que padres preocupados por el peso de sus hijos controlarían su alimentación o desarrollarían prácticas restrictivas, en un intento de evitar que el niño presente sobrepeso12,25,27,28. También ha sido asociada a monitoreo de la alimentación y presión para comer27, y a conductas como limitar tiempo frente a pantallas, implementar mejoras en la dieta, aumentar la actividad física26 y reducir ingesta de alimentos27. La percepción del peso corporal del niño sería predictor de la preocupación por el peso, es decir, padres de niños con sobrepeso o que perciben sobrepeso, mostrarían mayor preocupación por el peso corporal de sus hijos14,26. Diferentes autores proponen que esta preocupación está asociada a la edad de los niños, al índice de masa corporal (IMC) de los padres y a factores socioculturales, siendo menor en niños de menor edad, en padres con sobrepeso y en contextos donde el sobrepeso es aceptado y normalizado12,29.
Responsabilidad percibida hacia la alimentación infantil:
La responsabilidad percibida se refiere a la percepción de obligación de los padres respecto de la alimentación de sus hijos21. En un estudio cualitativo, se identificó a los padres como los responsables primarios de los hábitos de alimentación de los hijos, aún cuando se considerara que el sobrepeso y obesidad del niño pudieran también estar influidos por variables no controlables, como factores genéticos22. Al respecto, alta percepción de responsabilidad sobre la alimentación de los niños y preocupación por el peso corporal de parte de los padres, se han asociado con restricción y control del peso corporal del niño. Por el contrario, la baja percepción de responsabilidad se ha relacionado con menor monitoreo y guía de parte de los padres en el consumo de alimentos saludables22,30. No obstante, también es posible sostener que adecuadas actitudes hacia la alimentación por parte de los padres, no necesariamente logran traducirse en prácticas consistentes con esas actitudes28 y que más aún, padres reconocieron experimentar culpa y falta en su rol por ejercer una crianza “perezosa”22. Lo anterior, plantea el desafío, de no solo modificar las actitudes de los adultos, sino también enseñarles cómo manejar adecuadamente la conducta alimentaria de sus hijos.
Prácticas de alimentación infantil
Existen múltiples prácticas de alimentación que distintos autores se han propuesto organizar conceptualmente8,9,10. Vaughn y cols.8 y Musher-Eizenman y cols.10 agrupan las prácticas de alimentación infantil en tres constructos más inclusivos: control coercitivo, estructura y apoyo a la autonomía.
El primero, control coercitivo, incluye prácticas como la restricción, presión para comer, uso de la amenaza y el uso de la comida como forma de control de las emociones negativas. La dimensión de estructura alude a los esfuerzos de los padres por organizar un ambiente que favorezca una alimentación sana, como establecer reglas, guiar la elección de alimentos, generar rutinas de alimentación, disponibilidad, accesibilidad y preparación de los alimentos. Finalmente, el apoyo a la autonomía refleja prácticas como educar, elogiar, negociar y alentar al niño en la toma de decisiones sobre su alimentación8,10.
Alimentación restrictiva:
La alimentación restrictiva es entendida como la medida en que los padres controlan el consumo de alimentos del niño, dando escasa posibilidad de negociar respecto a sus elecciones8,9,10.
Diferentes estudios plantearon que la conducta restrictiva de los padres está asociada a la preocupación por el peso corporal del niño30,31 siendo más frecuente en menores con sobrepeso y en mujeres30. La restricción se asoció con mayor responsividad a la comida32,33, mayor disfrute de los alimentos33, mayor consumo de snacks48, así como a mayor IMC de los niños34,35.
Existen varios estudios que han tratado de evaluar la direccionalidad en la relación restricción y malnutrición por exceso20,30,33,35,36,37,40. Algunos estudios longitudinales revisados encontraron que la restricción predeciría conductas alimentarias que conducen a sobrepeso en el niño33,37,38 lo que sugiere que la restricción no sería una práctica efectiva para promover una conducta alimentaria saludable, ni para mantener o controlar el peso corporal. El mecanismo explicativo propuesto es que prácticas restrictivas como el uso de amenaza, castigo o el generar sentimientos de culpa, interfieren en la capacidad de autorregulación del niño generando consumo aumentado de alimentos; por ejemplo, cuando hay acceso ilimitado a alimentos considerados prohibidos35.
Presión para comer:
La presión para comer es entendida como las demandas de los padres para que los niños aumenten su ingesta de alimentos por medio de estrategias como forzar a comer, insistir en terminar el plato o uso de la presión verbal, sin necesariamente negociar opciones o atender a las necesidades del niño8,9. Se ha encontrado una asociación negativa entre la presión para comer y la condición nutricional del niño7,35,36. En los estudios longitudinales revisados23,37,38,39,40,41,42,43 existirían resultados contradictorios donde algunos no reportaron un efecto predictor de la presión para comer sobre el estado nutricional del niño, sino que esta práctica sería más bien una consecuencia del bajo peso del niño35,38.
Uso de la alimentación para fines instrumentales y para el control de emociones negativas
Esta práctica implica el uso de la comida como recompensa para una “buena conducta” o su uso como medio para manejar emociones como malestar, pena, enojo o aburrimiento en el niño8,9,10. La evidencia mostró que ambas prácticas se asociaron a mayor consumo de alimentos no saludables30, mayor comer en ausencia de hambre y mayor comer emocional33,40. Este comer ante emociones negativas aumentaría con la edad del niño36. El mayor consumo de alimentos azucarados en ausencia de hambre reforzaría la preferencia por alimentos palatables33 e induciría su consumo como una estrategia para aliviar el estrés.
Prácticas parentales positivas de alimentación infantil:
Vaughn y cols. proponen la dimensión estructura para agrupar las prácticas de alimentación que implican control sin coerción8 y que favorecen un ambiente no obesogénico33. Una de ellas, la conducta de monitoreo, es considerada como una práctica que tributa a la estructura de la alimentación y es entendida como el grado en que los padres hacen seguimiento de los alimentos consumidos por los niños8,10. Al respecto se ha encontrado que esta práctica actúa como predictor del consumo de frutas44 y que el monitoreo de alimentos calóricos contribuye a un estilo de ingesta saludable33.
Otras formas incluidas en la dimensión estructura son el modelado de las conductas de los padres y su influencia en el comportamiento alimentario de sus hijos45. Al respecto, la ingesta de los padres ha sido asociada de manera directa a la de los niños44. Los autores revisados distinguen entre un modelado activo, especialmente de alimentos saludables, y otro modelado no intencionado de consumo de alimentos no saludables45. Lo anterior, refuerza la importancia del aprendizaje vicario de conductas de salud, especialmente en niños de menor edad7.
Otras estrategias identificadas en la dimensión estructura comprendieron el crear un ambiente no obesogénico, que implica establecer límites, crear rutinas de alimentación, guiar la elección de alimentos y cuidar disponibilidad, accesibilidad y formas de preparación de los alimentos. Al respecto, los estudios informaron de la importancia de la disponibilidad de alimentos en la dieta del niño44,46, los efectos positivos de comer en familia y cómo las distracciones a la hora de comer inducen consumo de alimentos menos saludables47. Las conductas dirigidas a modificar el ambiente del niño, más que la conducta del niño propiamente tal, comprenderían también una forma de control, pero más bien encubierta, y con beneficios más positivos que el control explícito48.
Las prácticas dirigidas a promover la autonomía incluyen la educación nutricional, involucrar al niño en la planificación y preparación de los alimentos, uso del refuerzo para aumentar el consumo de alimentos saludables, o generar las condiciones para que el niño pueda razonar, negociar y hacer elecciones de alimentos de acuerdo a su nivel de desarrollo8.
DISCUSIÓN
Dado el creciente aumento de la obesidad infantil, son múltiples los esfuerzos por comprender la conducta alimentaria infantil y sus factores asociados. Dentro de estos, la influencia parental ha concitado amplia atención y a luz de la evidencia disponible, es posible llegar a algunos consensos. Las actitudes de los padres hacia la alimentación infantil no siempre son un antecedente de sus prácticas. Padres preocupados por el peso corporal o que perciben responsabilidad hacia alimentación de sus hijos, no necesariamente despliegan conductas adecuadas. La conducta alimentaria de los niños supone desafíos, asociados, entre otros factores, a la dinámica familiar y al temperamento de los niños, que demandan ciertas competencias específicas, no siempre fáciles de desarrollar.
Existe claridad de lo disfuncional de algunas prácticas, como el uso de recursos aversivos para el control de la conducta del niño, y de los beneficios de otorgar estructura, en forma de rutinas, consistencia de normas y modelado de una conducta alimentaria sana.
Uno de los aspectos de amplio debate en el estudio de las prácticas de alimentación de los padres, se relaciona con la direccionalidad de las asociaciones que se pueden establecer con la conducta alimentaria del niño y su estado nutricional33,37,38,39. Dado que la mayoría de los estudios son de corte transversal, no es posible establecer si las prácticas de alimentación de los padres son una respuesta frente al estado nutricional del niño o si éstas inducen un determinado estilo de ingesta y estado nutricional.
No obstante lo anterior, estudios longitudinales sugieren que las prácticas de los padres parecen ser una reacción a la conducta alimentaria del niño y su estado nutricional39,41,43. Otros autores enfatizan que la conducta de los padres actúa de manera bidireccional, es decir, es una respuesta al estado nutricional del niño y a su vez influye y actúa como su predictor42.
Una práctica donde existiría clara evidencia de un rol predictor del estado nutricional, es en la restricción de los padres hacia la comida no saludable33,38, es decir, limitar la ingesta por medio del control coercitivo sería un antecedente de sobrepeso del niño. Padres que controlan excesivamente la ingesta de sus hijos, limitarían las capacidades de autorregulación del niño y dificultarían identificar señales de hambre y saciedad. Los niños tendrían cierta sensibilidad para identificar el contenido energético de los alimentos, la que se vería perturbada por instrucciones externas. Algo similar ocurriría con el uso de la comida como refuerzo o como un medio para aliviar emociones negativas33,36.
Establecer el límite entre conductas deseables y contraproductivas en los padres en relación con la alimentación de los niños puede ser difícil de establecer. Por ejemplo, la preocupación por el peso corporal del niño, puede ser deseable en la medida que induzca la atención sobre las prácticas de la alimentación de la familia y promueva el cambio hacia hábitos más saludables, pero también podría asociarse a excesiva vigilancia sobre el peso corporal. En la misma línea, es necesario proponer prácticas alternativas a la conducta restrictiva de los padres y que favorezcan la autorregulación del niño. Asimismo, es necesario diferenciar entre restricción en el consumo de alimentos no saludables con fines de promoción de salud, de aquella restricción para fines de control de peso corporal, orientada por fines más bien estéticos. Lo mismo ocurriría entre la presión para comer y el uso de estrategias más persuasivas como reforzar la ingesta33. Lo anterior, devela la complejidad de la orientación a padres y personas responsables de la alimentación infantil.
CONCLUSIÓN
La influencia familiar en la dieta y conducta alimentaria de los niños es innegable. Dentro de estas influencias, las actitudes y prácticas de alimentación de padres y cuidadores cuentan con amplio respaldo empírico, se asocian consistentemente al estado nutricional del niño y este efecto es particularmente más sensible en edades tempranas. Pese a la existencia de hallazgos contradictorios, es posible sugerir que las prácticas parentales de alimentación son una respuesta al estado nutricional del niño o a la percepción de su peso corporal; y, al mismo tiempo, éstas actúan como predictoras del futuro estado nutricional del niño.
Es preciso profundizar en conductas alternativas a la restricción en la alimentación. Aquellas prácticas parentales que implican control moderado y que otorgan estructura al contexto de la alimentación, sin rigidizarlo, que consideran las necesidades del niño y fomentan su participación, buscando promover una conducta alimentaria sana, más que fines exclusivamente estéticos, tendrían efectos más positivos que la restricción coercitiva y centrada exclusivamente en las necesidades de los adultos. También es importante focalizar los esfuerzos de los padres hacia la promoción de una conducta alimentaria saludable y no exclusivamente al control del peso corporal.
La evidencia refuerza la necesidad de traducir las actitudes de los padres en prácticas efectivas. Uno de los desafíos es desarrollar en los padres o cuidadores competencias para el manejo conductual de los niños en contextos familiares expuestos a múltiples estresores, así como sentido de autoeficacia para lograrlos.
La mayoría de los estudios analizados incluyen muestra de madres, y solo un grupo minoritario de estudios tiene tamaños muestrales comparables entre madres y padres y reportes diferenciados por sexo13,37. Aspectos como la consistencia entre padres y la funcionalidad familiar son elementos necesarios de considerar.
Las familias chilenas han experimentado importantes transformaciones tanto en su estructura como funcionamiento, lo que inevitablemente ha incidido en la alimentación familiar. El profundizar en el estudio de variables socioambientales y en particular en el rol de padres y cuidadores como agentes de socialización en la alimentación, proporcionará antecedentes que pueden contribuir al control de las crecientes tasas de obesidad infantil.
