Contexto histórico

En Chile a inicios del siglo veinte, al igual que en el resto de América Latina, los problemas alimentarios y nutricionales afectaban principalmente a los sectores populares los que conformaban una población muy empobrecida y con bajas condiciones de vida^5,6,7. En estas circunstancias a inicios de 1900 se creó el Patronato Nacional de la Infancia, institución privada dirigida por médicos salubristas y posteriormente la Gota de Leche para entregar alimentación a la población más pobre^8,9,10. La situación nutricional se evidenciaba en altas tasas de desnutrición materna infantil y una de las más altas tasas de mortalidad infantil en el mundo la que en 1933 alcanzaba a 247 por mil nacidos vivos⁶.

En el año 1924 se creó el Ministerio de Higiene Social, Asistencia y Previsión Social lo que contribuyó a consolidar el rol del Estado en la conformación de la Salud Pública^11,12. Posteriormente, en 1937, entra en funciones la Ley de la Madre y el Niño que extiende la distribución de leche a todo(a)s lo(a)s menores de dos años¹³. En ese momento la población de migrantes rurales a las grandes ciudades tenía una alimentación en base a productos vegetales e insuficiente en proteínas de origen animal y en calorías. Como consecuencia estaba extendido un estado de desnutrición calórica-proteica (pre transición nutricional)^6,7. La necesidad de profesionalizar tanto la atención de la ayuda alimentaria para la entrega de la leche y alimentos a la población más pobre como el apoyo a la dietoterapia en los tratamientos médicos, se transforma en un tema central. Ambas actividades eran efectuadas, hasta ese entonces, en forma solidaria^8,9,10. En América Latina a inicios de la década de los años treinta ya se estaba desarrollando el proceso de la formación de dietistas^2,5. En este contexto regional, en el año 1939 en Chile se creó la Escuela de Dietistas en el Servicio Nacional de Salud, pero sólo en el año 1966 se inició la formación universitaria de nutricionistas en la sede de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en Santiago de Chile y en la sede regional de Chillán de la misma Universidad, hoy Universidad del Bío Bío^14,15. Al inicio de la formación de dietistas, en Chile como en América Latina, la Organización Panamericana de Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizaron apoyo y seguimiento sistemático a su formación y actualización para fortalecer el desarrollo disciplinario y las competencias profesionales^{16,17,18,19,20,21,22,23,24}. En 1989 se otorgó, adicionalmente al título profesional de Nutricionista, el grado de Licenciado en Nutrición y Dietética. Por lo tanto, la carrera de Nutrición y Dietética posee una trayectoria en Chile de alrededor de 80 años, más de 50 años asociada formalmente a la Educación Superior y casi 30 años con niveles de licenciatura.

Los principales desafíos que han debido enfrentar los profesionales de Nutrición y Dietética se pueden resumir en los siguientes aspectos: i) entre los años 1960 y mediados de los años 1980, el perfil epidemiológico de Chile cambia en un corto período de tiempo desde una transición nutricional a una post-transición nutricional como consecuencia de los cambios en la estructura de la dieta, económicos, sociales y de salud^25,26. ii) se ha transitado de la malnutrición (por déficit) a la malnutrición (por exceso), lo que exige prevenir enfermedades crónicas no transmisibles cuyo incremento se ha constituido en uno de los principales desafíos en materia de Salud Pública, no solo en Chile sino también en el mundo^{26,27,28,29,30,31,32,33,34}. Entre los factores de riesgo de estas enfermedades, la dieta es uno de los de mayor impacto y se relaciona a comportamientos y conductas modificables, como la alimentación, la actividad física, el consumo de tabaco, el consumo de alcohol y factores psicosociales. Los problemas dietarios, tienen impacto en las enfermedades cardiovasculares, cáncer, hipertensión, hipercolesterolemia, síndrome metabólico y obesidad^32,33. iii) la transición alimentaria nutricional se refiere a los cambios que ocurren en la dieta al aumentar los ingresos económicos, entre otros factores²⁶. Se sustituye o se desplaza, la dieta rural baja en calorías, grasas totales y saturadas, azúcares agregados pero rica en hidratos de carbono complejos y en fibra dietaria, por una dieta global, alta en calorías, grasas, en especial saturadas, alimentos procesados, proteínas de origen animal, baja en fibra y carbohidratos complejos^35,36,37,38. Ello se relaciona directamente con la ocurrencia de enfermedades crónicas no transmisibles^28,32. Los problemas alimentarios y nutricionales, asociados a estos factores de riesgo con requerimientos específicos de alimentación, ponen de manifiesto la necesidad de disponer de servicios especializados en Dietética y Nutrición^{39,40,41,42,43,44,45,46,47}.

De acuerdo a lo anterior, se generan crecientes demandas en la formación de profesionales nutricionistas en cuanto a sus competencias, lo que se traduce en los planes formativos, perfiles de egreso, duración de las carreras, niveles de especialización y exigencias regulatorias, estas últimas orientadas al mejoramiento y aseguramiento de la calidad^{39,40,41,42,43,44,45,46,47}. El incremento de la oferta de carreras genera la necesidad de asegurar la calidad de la formación, particularmente por las crecientes exigencias del medio laboral^47,48. La acreditación de carreras de Nutrición y Dietética es voluntaria y si bien existen algunas medidas que la fomentan, no es posible establecer relación directa entre demanda y calidad de la oferta. El incremento de la tasa de escolarización terciaria ha impactado en una nueva oferta formativa desregulada de Educación Superior, sin una relación entre la demanda actual y futura de nutricionistas con la adecuada provisión de profesionales^49,50. En 1981 cuando se dictó la Ley Orgánica de Educación Superior había sólo cuatro carreras de Nutrición y Dietética, una situación completamente distinta a la actual⁴⁹. En 1990 se creó la Comisión Nacional de Pregrado (CNAP) que inauguró los procesos de acreditación voluntaria de carreras en Chile^49,50,51. En el año 2006 la Ley de Aseguramiento de la Calidad (Ley N° 20.129) creó la Comisión Nacional de Acreditación (CNA) y el funcionamiento de las agencias privadas encargadas de la acreditación de carreras y programas^50,51. Ello evidenció la institucionalización de los procesos de aseguramiento de la calidad en la formación de pregrado⁴. La creación del Programa de Mejoramiento de la Calidad y Equidad (MECESUP) constituyó un hito importante en este proceso. La reciente Ley de Educación Superior (Ley N° 21.091) establece nuevas disposiciones respecto a la acreditación de la Educación Superior⁴ La acreditación de carreras sigue siendo voluntaria para los programas de Nutrición y Dietética, pero con esta nueva Ley pasan a ser parte de una muestra intencionada de carreras que deben evidenciar su calidad en la acreditación institucional. Por lo tanto, se verifica en los últimos años crecientes exigencias en el aseguramiento de la calidad, aunque ello no ha influido en la oferta de carreras y programas^52,53.

Crecimiento de la oferta formativa en nutrición y dietética

Los programas formativos en Nutrición y Dietética, desde su creación en 1939, se mantuvieron con un moderado aumento hasta el año 2000. A partir de ese año se evidenció un crecimiento exponencial de carreras y programas, entendidas estas últimas como las distintas modalidades o localizaciones con que se dicta una carrera. Quince años después, la oferta de carreras se había multiplicado más de ocho veces y llegando a la máxima oferta de programas de casi 23 veces en el año 2014 (Tabla 1). El 88,1% ofrecida por Universidades y 11,9% por Institutos Profesionales; más del 80% en modalidad diurna⁵⁴.

La matrícula total creció en la última década casi un 80%, alcanzando a más de 15.000 estudiantes con una tendencia asintótica iniciada el año 2014, lo cual es congruente con el incremento del total de postulantes a la Educación Superior y con las tendencias de la matrícula a nivel nacional de los últimos años. Después de la reforma de la Educación Superior de 1981, la matrícula universitaria ha crecido diez veces estando radicada en más de un 54% en las nuevas universidades privadas, ninguna de las cuales existía hace cuarenta años. Del mismo modo, la matrícula del total de carreras y programas de Educación Superior de Institutos Profesionales y Centros de Formación Técnica -instituciones creadas el año 1981- supera hoy a la matrícula universitaria^54,55,56. Sin embargo, la fase de crecimiento exponencial de la demanda por estudios universitarios ha llegado a su fin, tanto por razones demográficas como socioeconómicas de contexto. Ello sugiere que se ha alcanzado un techo en la demanda, por razones distintas al interés que genera la carrera o a las necesidades laborales (Figura 1).

Fuente: Servicio de Información de Educación Superior. Ministerio de Educación. Chile. http://www.mifuturo.cl/index.php/bases-de-datos/matriculados).

Figura 1 Total de estudiantes en carreras de Nutrición y Dietética. 2007-2019. 

Esta tendencia se manifiesta en la matrícula de primer año de Nutrición y Dietética en casi todas las universidades, la cual está radicada principalmente en universidades privadas y solo un tercio en la Región Metropolitana, lo cual no se asocia a la demanda potencial, dada la alta centralización demográfica del país. Asimismo, la carrera de Nutrición y Dietética ha participado del especial interés en las postulaciones que han suscitado las carreras del área de Salud, por sus niveles de inserción laboral. No obstante, la oferta de vacantes no ha sido completada desde el año 2014 en adelante^54,55,56. Las razones demográficas de menor proporción de jóvenes en el estructura etaria del país y el cese del crecimiento sostenido de postulaciones a carreras universitarias, evidenciado por el aumento de estudiantes en otros tipos de instituciones de Educación Superior, han impactado a una fracción significativa de carreras universitarias. En el caso de Nutrición y Dietética debe agregarse la competencia suscitada con otras carreras del área de la salud, las cuales se han incrementado en muchas universidades públicas y privadas. También debe considerarse la baja participación de postulantes varones y tipo de colegio de enseñanza media. El umbral de demanda entonces está determinado porque sobre el 87% de las estudiantes son mujeres, las cuales provienen en más de un 60% de colegios privados subvencionados^54,55,56.

Los aranceles varían según el tipo de institución de Educación Superior, pero ello tampoco explica la demanda. Factores, como la gratuidad, han probado ser influyentes en la demanda de algunas carreras según la institución que las imparte. En el caso de la carrera de Nutrición y Dietética es poco probable que ello ocurra dado el predominio de las nuevas universidades privadas.

Las tasas de titulación han superado los 1.500 nuevos profesionales por año, lo que se ha abierto la discusión sobre eventual sobredotación respecto a las necesidades laborales o a los cargos disponibles para el ejercicio profesional⁵⁷. Este tema también ha sido planteado en otros países⁵⁸. El análisis de la oferta/demanda de servicios profesionales en Nutrición es complejo por la existencia de variables dinámicas como los cambios demográficos, los factores de riesgo asociados a la alimentación, modificaciones en la legislación relativa a la Salud Pública, requerimientos de especialización, aumento de la competencia con otras profesiones, formación de equipos multidisciplinarios, entre otros¹. Es posible concluir, que está instalada una relación oferta/demanda que tiende a estabilizarse, pero cuya dinámica ha ignorado, hasta ahora, los requerimientos de desarrollo de la Salud Pública nacional en el área. Tampoco se asocia a la demanda potencial, pero el perfil de lo(a)s estudiantes es bien definido. En consideración a lo anterior, debiera existir un énfasis en el componente de aseguramiento de la calidad más allá de las exigencias regulatorias y que la calidad considere las competencias, habilidades y conocimientos específicos requeridos por el perfil epidemiológico actual y su proyección de la población del país.

Aseguramiento de la calidad

El aseguramiento de la calidad de los programas de pregrado en Chile puede ser estimado desde los resultados de acreditación de carreras. Sólo el 5,68% de la matrícula alcanza la acreditación máxima (7 años) y un 29,9% está fuera de los procesos de acreditación. Sólo un 5,7% de la matrícula corresponde a carreras que no han sido acreditadas, si se agregan a estas últimas, las cifras de acreditación de carreras con períodos menores a cuatro años, la matrícula de carreras con desempeños limitados es inferior al 10%. Por lo tanto, un porcentaje mayoritario de estudiantes están matriculados en carreras exitosamente acreditadas⁵⁹. Se debe tener en cuenta que solo las carreras pedagógicas y de Medicina debían cumplir con acreditación obligatoria. En el caso de Nutrición y Dietética, tanto el tiempo promedio de acreditación (4,7 años) como el porcentaje de programas acreditados (60%), son congruentes con las tendencias nacionales⁵⁹.

El aseguramiento de la calidad en las carreras de Nutrición y Dietética constituye un proceso validado académicamente y que genera crecientes exigencias. Si bien existen diversas limitaciones para poder interpretar adecuadamente los desempeños de estas carreras según los resultados de acreditación, las tendencias dan luces de los aspectos que deben consolidarse y superarse. En efecto, dado que la acreditación ha sido efectuada por agencias privadas que han exhibido diferencias en las exigencias, no es posible asignar fehacientemente mayor calidad a las carreras y programas con mayores tiempos de acreditación. Los instrumentos utilizados también presentan restricciones para interpretar los resultados⁴. Esta situación no solo es propia de Chile, generándose polémicas sobre los resultados y procesos asociados a la acreditación de carreras en otros países^60,61.

El hecho que exista casi un tercio de los estudiantes en carreras no acreditadas se asocia al carácter voluntario de los procesos regulatorios, a la profusión de programas y sedes y a la preeminencia de la demanda por sobre los indicadores objetivos de calidad académica.

No obstante, los procesos de acreditación de carreras han constituido una experiencia que ha generado efectos positivos en las carreras, aunque muchos de los resultados tienen un significado que debe ser interpretado caso a caso. También es posible establecer algunos patrones a partir de los resultados obtenidos. Por otro lado, es importante tener en cuenta para interpretar estos resultados, la experiencia internacional que se ha acumulado en los últimos años en distintos lugares del mundo^{62,63,64,65,66}.

Las resoluciones de acreditación de las carreras de Nutrición y Dietética son una importante fuente de información sobre su funcionamiento⁵⁹ que permiten establecer patrones en particular a partir de sus debilidades. El examen cualitativo de los criterios con los cuales se ha evaluado el aseguramiento de la calidad, evidencia una alta variabilidad en el desempeño de las carreras. No obstante, se pueden establecer algunos patrones como los siguientes: perfiles de egreso orientados a aspectos socio sanitarios, económicos y culturales, pero con deficiencias en competencias profesionales; -brechas entre competencias declaradas y logradas, particularmente en el ámbito clínico; limitaciones en docentes, recursos físicos y de información; -baja actividad de investigación asociada a la docencia; -escasa retroalimentación desde egresados y participación de empleadores; -procesos internos de aseguramiento de la calidad de carácter más administrativo que de mejoramiento continuo de la calidad; -bajos indicadores de efectividad pedagógica, entre otros aspectos. Los indicadores de efectividad pedagógica, particularmente las tasas de titulación oportuna y de retención son bajas. Las primeras fluctúan entre 28% y 40%; las tasas de deserción sobrepasan en general el 20% en el primer año, incrementándose al segundo y tercer año. Probablemente estos indicadores estén asociados a problemas de formación de una fracción importante entre quienes ingresan a primer año, lo que tiene que ver con las bajas exigencias de los perfiles de ingreso y las limitadas capacidades de nivelación de las carreras.

En síntesis, estos patrones permiten establecer desafíos estratégicos, entendidos estos como debilidades que deben ser superadas para aprovechar oportunidades existentes en el medio social, los cuales se relacionan a la mejora objetiva de las competencias de los estudiantes y a la disponibilidad de recursos necesarios para esta tarea. También al desarrollo de procesos de retroalimentación derivados del conocimiento que necesariamente se tiene que lograr de las prácticas docentes y de la interacción continua con los usuarios. Ello es congruente con la experiencia internacional en orden a lograr competencias para trabajo interdisciplinario, con mayor pertinencia con los requerimientos actuales y futuros del impacto de la alimentación en la salud humana. Es necesario, en consecuencia, avanzar en una cultura de mejoramiento y aseguramiento de la calidad en la formación de Nutricionistas en Chile.