Trabajos Originales

CONIZACION POR ASA. EXPERIENCIA EN HOSPITAL
CARLOS VAN BUREN^*

Drs. Jorge Varela P., Javier Egaña F., Danisa González V.*

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso

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*Interno de Medicina

RESUMEN

Se revisan 137 casos de pacientes portadoras de NIE de cuello uterino, a las cuales se les realizó una conización con Asa electroquirúrgica en un período de 2 años.
Del total de pacientes, un 83,9% eran portadoras de lesiones de alto grado; 12,4% de bajo grado y 3,6% por disrelación cito-histológica.
Se obtuvo una cantidad de material para estudio histológico adecuado, alcanzando a efectuar hasta 42 cortes histológicos de la pieza operatoria.
La correlación citohistológica fue del 69,3%, elevándose al 87% al confrontar la biopsia previa e histología del cono.
El 24% de casos presentó biopsia con bordes de sección comprometidos (33 pacientes). De estas, sólo 15 presentaron persistencia de NIE requiriendo en 11 de ellas un segundo cono y 4 histerectomías.
Una relación entre la superficie comprometida por NIE y la presencia de bordes de sección comprometidos, resultó estadísticamente significativa cuando la extensión fue mayor del 50% del material resecado.
Hubo una baja tasa de complicaciones por el procedimiento (5,9%) y fueron manejadas con medidas conservadoras.

PALABRAS CLAVES: Conización cervical por asa en neoplasia intracervical

SUMMARY

One hundred and thirty seven cases of SIL (squamous intraepithelial lesion) carriers from the cervix are reviewed in patients who underwent a conization with an electrosurgical loop for a period of two years.
83.9% of the patients had high grade lesions, 12.4% low grade lesions, and 3.6% cyto-hystologic lack of relation when an adequate hystological material was obtained, forty-two hystological samples were obtained from each surgical piece.
The cyto-histological correlation was of 69.3%, getting up to an 87% when confronted to the previous biopsy and hystological study of the cone.
Out of 24% of the cases with compromised borders (33 patients), 15 of them presented with a persistent SIL, 11 of them required a second conization and 4 of them needed hysterectomy.
We present this paper as an addition to previous material presented, and we set our objectives in relation to the comprised surface by SIL and the presence of positive borders with a highly statistical difference when the resected material was over a 50% of the total.
Complications due to the procedure were low (5.9%) and they managed with conservative measures.

KEY WORDS: Large loop excision in intraepithelial neoplasia

INTRODUCCION

En la última década, el manejo de la patología cervical neoplásica preinvasora la técnica de escisión con asa diatérmica (Lletz: Large loop escisión of the transformation zone), ha logrado un desarrollo preponderante. Este método radioquirúrgico utiliza corriente alterna de alta frecuencia, que al contacto con la célula, aumenta de calor, la destruye y se convierte en vapor; esto produce un corte limpio de los tejidos con una mínima zona carbonizada. Esta técnica permite la extirpación total de la zona de transformación cervical y su posterior evaluación diagnóstica, mediante el estudio histológico de la pieza obtenida.

Las ventajas con respecto al cono quirúrgico son: procedimiento semiambulatorio, de bajo costo, baja incidencia de complicaciones, aportar una cantidad de material adecuado para estudio histológico, mejor cicatrización para futuros seguimientos (1).

En el Servicio, desde su introducción a partir del segundo semestre de 1996, ha permitido reproducir las ventajas antes mencionadas. No hay publicaciones de casuística en nuestra Región, salvo una comunicación personal de uno de los autores en las Terceras Jornadas de Obstetricia y Ginecología en 1997 (2). Por estos antecedentes, en la presente publicación reportamos la experiencia obtenida con ésta técnica en los últimos años; así también evaluamos el rendimiento, las complicaciones y el seguimiento de las pacientes sometidas a éste procedimiento.

MATERIAL Y METODO

Se revisó retrospectivamente a 137 casos de pacientes a las que se les realizó una escisión con asa electroquirúrgica de cuello uterino tipo conización cervical en la Unidad de Patología Cervical (UPC) del Servicio de Ginecología de nuestro Hospital en el período comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 1998.

El protocolo de manejo, contiene las indicaciones de conización similares a las ya existentes con técnica quirúrgica tradicional, esto es:

- Lesiones de alto grado.

- Lesiones de bajo grado con alguna evidencia de compromiso endocervical (histológico y/o colposcópico).

- Disrrelación cito-histológica.

La correlación cito-histológica se definió a partir del test de Papanicolaou (PAP) de referencia desde el nivel primario a la Unidad, y no de aquel tomado en el Policlínico especializado como una manera de evaluar la sensibilidad del método de referencia.

Se utilizó un equipo Cooper Surgical Sistem 6000 para electrocirugía con electrodos de asa alámbrica de diferentes radios, así como electrodo de esfera metálica de 5 mm de diámetro para electrocauterización.

A todas las pacientes se les repitió una evaluación colposcópica con ácido acético seguido del test de Shiller y se les administró anestesia local con Dimecaína al 2% y vasoconstrictor en presentación Carpule.

La mayor parte de las veces se escindieron tres cortes con energía Blend (corte y coagulación) de 36 W., dos en exocervix, debidamente marcado para estudio histológico, y un último en canal endocervical, para finalizar el procedimiento coagulando el lecho estromal desde el canal endocervical hacia la periferia hasta obtener una escara gruesa y hemostática con energía de coagulación de 38-40 W.

El tiempo de procedimiento fue de 20 minutos, en forma ambulatoria y en las indicaciones postoperatorias se recomendó reposo relativo por 72 horas, abstinencia sexual durante un mes y control posterior con el resultado de la biopsia para un seguimiento colpocitológico cada 3-4 meses durante al menos 12-18 meses, utilizando la metódica de seguimiento y registro de procedimiento ya existente en la UPC.

La intervención se llevó a cabo sólo por médicos de la Unidad, refiriendo la muestra al Servicio de Anatomía patológica del mismo Hospital.

El análisis estadístico se efectuó con CHI 2.

RESULTADOS

El promedio de edad de las pacientes es de 37 años con un rango que osciló entre los 20 y 73 años, de las cuales cerca del 70% corresponde al grupo etáreo mayor de 30 años (Tabla I y Figura 1).

En cuanto a las indicaciones del procedimiento, la principal es la lesión de alto grado (83.9%), precisado por estudio cito-colpo-histológico, aunque también se indicó en las lesiones de menor grado y con disrrelación citohistológica (16,1%) (Tabla II).

En la pieza operatoria se efectuaron un promedio de 19,6 cortes histológicos con un rango de 6 a 42 como se muestra en la Tabla III, en la cual se observa que aumentan las lesiones de alto grado, apareciendo dos casos de Cáncer invasor y uno microinvasor (Figura 2).

La correlación cito-histológica fue de 69,3% (95 casos) (Tablas IV y V).

El rendimiento de la biopsia previa al cono fue superior al PAP, elevándose la correlación al 87% (Tablas VI y VII) (Figura 3).

El compromiso de los bordes de sección se informó en la totalidad de los casos, correspondiendo a un 24% de bordes positivos (Tabla VIII) (Figura 4). El resultado del seguimiento de los casos de bordes comprometidos se muestra en la Tabla IX (Figura 5).
La persistencia de NIE postcono corresponde al 10,9% del total de pacientes, mostrándose en la Tabla X y Figura 6, el manejo de éste grupo.

Tabla I

EDAD

Figura 1. Distribución por edad.

20-30 a
31-40 a
41-50 a
  > 50 a

Tabla II

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO

 

Tabla IV

CORRELACION CITOHISTOLOGICA

Figura 2. Correlación citohistológica.

Tabla V

DETALLE CORRELACION

 

Tabla VI

CORRELACION BIOPSIA v/s CONO

Figura 3. Correlación biopsia v/s cono.

Tabla VII

CORRELACION BIOPSIA v/s CONO

 

Tabla VIII

BORDES DE SECCION COMPROMETIDOS

Figura 4. Compromiso de bordes de sección.

Tabla IX

SEGUIMIENTO BORDES (+)

Figura 5. Seguimiento de bordes (+).

Tabla X

MANEJO DE PERSISTENCIA NIE

Figura 6. Manejo de persistencia de NIE.

En la Tabla XI y Figura 7, relacionamos el número de cortes histológicos positivos versus compromiso de bordes de sección, encontrando un 43,5% de positividad en el grupo cuyo compromiso fue de más de un 50% de la superficie estudiada, a diferencia del grupo menor al 50% en los cuales el 14,5% mostró compromiso de bordes.

La incidencia de infección por Virus papiloma humano (HPV) con cualquiera de los criterios generales aceptados (citológico, colposcópico y/o histológico) fue de un 51,5% (Tabla XII) (Figura 8).

En la Tabla XIII se muestran la complicaciones que correspondieron a un 5,9%. La más frecuente fue la cervicorragia tardía en 5 pacientes (Figura 9).
Se realizaron entre 1 y 5 controles postoperatorios con un promedio de 1,8.

En el 79,6% de los casos (109) se efectuaron controles normales postcono. En 12 casos se realizó una segunda Asa y en 9 una histerectomía.

Tabla XI

RELACION PORCENTAJE CORTES HISTOLOGICOS v/s COMPROMISO BORDES DE SECCION

Figura 7. Porcentaje de cortes positivos v/s compromiso de bordes.

Tabla XII

INCIDENCIA DE INFECCION POR HPV EN
PACIENTES CONIZADAS

Figura 8. Incidencia de HPV.

Tabla XIII

COMPLICACIONES DE LA CONIZACION

CONDUCTA POST CONO

Figura 9. Conducta post cono.

DISCUSION

Desde la década de los 90 han aparecido numerosas publicaciones en relación al uso de la escisión con Asa diatérmica en las lesiones cervicales intraepiteliales (3). Como se mencionó anteriormente, las ventajas sobre otras técnicas (bisturí y láser) y cuando son efectuadas por profesionales entrenados en el diagnóstico de lesiones preneoplásicas, han superado ampliamente las expectativas dada la facilidad del uso, menor costo, baja incidencia de complicaciones y mínimo artefacto térmico para una adecuada evaluación histopatológica (3 y 4).

En nuestra serie, encontramos que la patología concentra en el grupo etáreo mayor de 30 años lo que concuerda con la historia natural de la enfermedad presentado en estudios previos (6).

En cuanto al diagnóstico postoperatorio, aparecieron dos casos de cáncer invasor y uno microinvasor, lo que avala la importancia de la conización como procedimiento diagnóstico de lesiones ocultas (7).

La correlación citohistológica en ésta casuística resultó cercana al 70% de nuestra población, porcentaje que se concentra fundamentalmente en el grupo de pacientes portadoras de lesiones de alto grado. Esta cifra corrobora la importancia de la toma de PAP cómo método de screening de cáncer cervicouterino, efectuado fundamentalmente por profesionales de colaboración médica a nivel primario. Por otro lado, el análisis histológico de las piezas operatorias muestra una buena concordancia entre la biopsia previa y el estudio histológico con un 87%, porcentaje que se concentra nuevamente en el grupo de lesiones de alto grado y se relaciona con trabajos de otros autores (1,4 y 12).

En el tópico de bordes de sección comprometidos, nuestros resultados (24%) se comparan favorablemente a las casuísticas anteriormente publicados: 43% Hospital Sótero del Río, 47% Hospital del Salvador y 43% Hospital San Juan de Dios, presentadas en el XXVII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología en 1997 (1,4 y 8).

En cuanto al seguimiento de casos con bordes comprometidos, como era de esperar, aparte de escindir la lesión, se cauteriza el lecho estromal, lo que para efectos prácticos significa un segundo tratamiento del os remanentes de la lesión, por lo que sólo un 45% de ellos (15 casos) requirieron de una segunda intervención luego de un tiempo adecuado de seguimiento.

Los casos de persistencia de NIE, definida como toda lesión que se presentó antes de los 12 meses de seguimiento, en esta casuística alcanza un 10,9%, cifra que coincide con otras publicaciones y está en estrecha relación con el compromiso de bordes de sección (8,9 y 10).

Como se ha reportado en diversos trabajos previos, existe asociación entre la información por HPV y el cáncer cervicouterino. En nuestro grupo encontramos un 51,4% de presencia de HPV, obtenida sólo por métodos convencionales, cifra eventualmente que podría aumentar si utilizamos métodos biomoleculares cómo por ejemplo el de captura híbrida que reporta incidencias de un 85 y 95% para las lesiones de bajo y alto grado respectivamente (10).

En lo que respecta a complicaciones, estas fueron mínimas con sólo 2 cervicorragias que requirieron de sutura quirúrgica intraoperatoria y estas se presentaron en la fase inicial de la curva de aprendizaje. Destaca la nula incidencia de procesos inflamatorios pelvianos (PIP), descrita por otros autores (4). Como complicación más tardía se menciona un caso de estenosis cervical que requirió de dilataciones posteriores.

Por último, la resolución de la patología en el 100% de las pacientes se obtuvo como consecuencia de un registro y seguimiento adecuado en el tiempo. Se destaca que en el 80% de los casos, bastó sólo una intervención en el manejo de la NIE.

En dos casos puntuales (pacientes provenientes de Isla de Pascua) se optó por el método "Ver y Tratar", en los cuales el procedimiento fue el adecuado, con bordes de sección negativos y su seguimiento ha continuado en el lugar de referencia.

Consideramos que utilizando la técnicas presentada en forma protocolizada y realizada por un equipo de profesionales entrenados, es una excelente herramienta en el manejo de las NIE que requieren de cono cervical con fines de tratamiento, que representan a la mayoría de nuestras pacientes, así como también para aquellas que requieran cono con fines diagnósticos, dadas las ventajas antes mencionadas.

BIBLIOGRAFIA

1. Saavedra P, Montero J, Saavedra F: Experiencia del cono con asa leep en la neoplasia-intraepitelial del cuello uterino. Junio 1994-abril 1997. XXVII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología. Libro de Resúmenes 1997; 57.

2. Egaña F: Manejo de las neoplasias intraepiteliales de cuello uterino. III Jornadas Regionales de Obstetricia y Ginecología 1997

3. Wright T, Gagnon S, Richart R y col: Treatment of cervical intraepitelial neoplasia using loop electrosurgical excision procedure. Obstet Gynecol 1992; 79: 173-78.

4. Osorio O, Roa E, Tisné J: Asa electroquirúrgica en la neoplasia intraepitelial de cuello uterino. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(2): 86-92.

5. Amorocho N, Guardiola M: Cono cervical con radiocirugía: alternativa en diagnóstico y tratamiento de neoplasia intraepitelial del cérvix. Rev Colomb Obstet Ginecol 1993; 44: 297-300.

6. Keijser K, Kenemans P, Van der Zanden P et al: Diatliermy loop excis ion in the management of cervical intraepithelial neoplasia diagnosis and treatment in one procedure. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1281-7.

7. Leira J, Carrasco M, Aubert J y col: Tratamiento de la neoplasia intraepitelial de cérvix usando el procedimiento de escisión con asa diatérmica. Acta Obstet Gynecol 1997; 10(2).

8. Rojas I, Cuello M: Asa electroquirúrgica en NIE III cervicouterina. XXVII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología 1997; 64.

9. Saavedra P, Montero J, Saavedra F: Persistencia de Líe de cuello uterino después de tratarse con asa de Leep. Junio 1994-octubre 1996. XXVII Congreso Chileno de Obstetricia y Gineoclogía 1997; 57.

10. Jou P, Puig T, Iglesias X: Papel del asa diatérmica en el diagnóstico de la patología cervical. Resultados en el tratamiento de la CIN. Acta Ginecológica 1993; 50: 320.

11. Socías M, Pardo C, Krug C y col: Fundamentos clínicos y genéticos de la indicación de HPV test. XXVII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología 1997; 61.

12. Uzcátegui CL: Cono cervical por radiocurigía. Alternativa en el diagnóstico y tratamiento de la neoplasia preinvasora. Rev Obstet Ginecol Venezolana 1997; 57(2): 97-104.

DISCUSION

Dr. Martínez: Felicita a los autores y se refiere a los cambios que ha experimentado la técnica de la conización los que han repercutido directamente en la duración de la hospitalización.
Aporta que ellos consideran, para las lesiones de alto grado, el tamaño de la lesión; en lesiones pequeñas, se puede recurrir a la crioterapia, especialmente en mujeres jóvenes.
Actualmente, existen distintos tipos de asa y menciona el uso de la solución de monsel para disminuir la cervicorragia. En ocasiones, se prefiere el cono frío y se evita el problema de informe de bordes.
Pregunta por la anestesia usada para acceder al procedimiento ambulatorio.

Dr. Bravo: Pregunta por el rol asignado en las muestras del HPV.

Dr. Silva: Pregunta por el estudio de sensibilidad en screening a nivel primario y por la conducta seguida frente a una citología alterada.

Dr. Tisné: La técnica está ampliamente descrita. Se observa que el peak de NIE está alrededor de los 35 años, y antiguamente, con bordes comprometidos la histerectomía era inevitable. Actualmente, las pacientes jóvenes conservan su fertilidad e incluso existe la posibilidad de un tercer cono. En las lesiones de bajo grado, puede haber regresión espontánea. Agrega que informar el HPV en las muestras depende de la rigurosidad de los criterios empleados por el patólogo (coilocitos, para queratosis, etc.).

Dr. Varela: Responde que se usa la anestesia local en los 4 cuadrantes con scalpule de manera que, el alta es muy precoz. El Cono quirúrgico lo hacen, solo para las lesiones extensas. No cuentan con tipificación del HPV en el laboratorio.
Al detectar una citología alterada, el mismo laboratorio cita directamente a patología cervical y en un plazo no mayor de 30 días, se efectúa un segundo PAP y evaluación colposcópica más biopsia endo o exocervical.

Dr. Egaña: Agrega que la unidad tiene un buen seguimiento. Se han encontrado pocos casos de cáncer con este procedimiento y esto habla bien de la evaluación previa.
El 2º PAP en la unidad de Patología cervical sirve como entrenamiento para los tecnólogos.
Evaluar la sensibilidad del PAP no era el objetivo del trabajo y piensa que la especificidad y la sensibilidad es similar al resto de los servicios.

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*Trabajo de ingreso del Dr. Jorge Varela P., leído en la sesión del 2 de abril de 2002 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.