Caso Clínico

CHLAMYDIA TRACHOMATIS: TRANSMISION VERTICAL
CON MEMBRANAS INTEGRAS^*

Drs. Enrique Valdés R., Guido Juárez D., Horacio Almendras M., Rafael Caballero T.

Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico J. J. Aguirre, Universidad de Chile

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RESUMEN

Se presenta un caso clínico de transmisión vertical de Chlamydia trachomatis con membranas amniocoriónicas íntegras. Se discute esta rara vía de contagio realizando una revisión actualizada de su diagnóstico y tratamiento.

PALABRAS CLAVES: Transmición Chlamydia trachomatis

SUMMARY

We report a clinical case of vertical transmision of Chlamydia trachomatis with intact membranes; discussion of this rare route of infection and a follow up on diagnosis and therapy is done.

KEY WORDS: Chlamydia trachomatis and pregnancy

INTRODUCCION

La infección por Chlamydia trachomatis es una enfermedad considerada de transmisión sexual que ha alcanzado proporciones epidémicas en sociedades occidentales provocando un significativo impacto deletéreo en el campo de la fertilidad, de la perinatología y en países en desarrollo transformándose en causa protagónica de patología ocular. Es así como la mujer portadora de este agente, presenta mayor riesgo de sufrir procesos inflamatorios pelvianos, uretritis, salpingitis, embarazos ectópicos e infertilidad, atribuyéndosele en el ámbito perinatal, por una parte, un rol etiológico en parto de pretérmino, muerte fetal y restricción del crecimiento intrauterino y por otra, una de las causas emergentes de complicaciones infecciosas del neonato, siendo la conjuntivitis la de mayor prevalencia (1).

Se ha estimado que la transmisión vertical de las gestantes portadoras de Chlamydia trachomatis ocurre principalmente durante el parto vaginal y/o durante el parto por operación cesárea en embarazos complicados por rotura prematura de membranas, con un riesgo estimado entre un 50-70% (1, 2, 3), existiendo casos anecdóticos de infección fetal a través de membranas íntegras (4, 5). En relación a esto último y a propósito de un caso clínico, discutiremos esta potencial vía de transmisión, proponiendo una actualizada aproximación diagnóstica y terapéutica de esta entidad.

MATERIAL Y METODO

A propósito de la presentación de un caso clínico de transmisión vertical de Chlamydia trachomatis en gestante con membranas amniocoriónicas íntegras, se discutirá esta rara vía de contagio, realizando una breve actualización diagnóstica y terapéutica de esta infección connatal.

CASO CLINICO

C.C.C. paciente de 29 años, obesa, portadora de hipertensión arterial crónica esencial, con antecedente de presentar, operación cesárea como vía del parto de su primer embarazo por desproporción céfalo-pélvica, parto prematuro vaginal en su embarazo siguiente, producto de un embarazo con dispositivo intrauterino complicado con una rotura prematura de membranas a las 28 semanas de gestación.

En este, su último embarazo controlado y resuelto en otro establecimiento hospitalario, se le indica tratamiento farmacológico en base a Metil Dopa 750 mg/día y Acido Acetil Salicílico 100 mg/día a partir del segundo trimestre debido a su patología hipertensiva de base, destacando sólo dentro de sus exámenes de laboratorio un síndrome anémico ferroprivo moderado (Hcto. 28% Hb. 9,4 mg%) por lo que recibió suplementación de fierro y folato, evolucionando de manera satisfactoria hasta las 42 semanas donde se le indica operación cesárea electiva con diagnóstico de embarazo prolongado y cicatriz de cesárea anterior, dando salida a un recién nacido de sexo femenino de 4254 g de peso y de 50 cm de talla, con puntuación Apgar "9" a los 5 minutos de vida, recibiendo profilaxis ocultar de rutina con nitrato de plata. La niña presenta una buena evolución, por lo cual es dada de alta junto a su madre al tercer día del parto.

Durante el cuarto día de vida, la recién nacido comienza a presentar secreción de material purulento en ambos ojos por lo que es evaluada por pediatra quién indica en una primera instancia, cloramfenicol tópico durante siete días sin lograr respuesta clínica esperada por lo que se realiza cultivo corriente de secreción ocular, aislándose Streptococcus viridans sensible a gentamicina, prescribiéndole ungüento oftálmico en base a este antibiótico por cinco días más.

Debido al fracaso terapéutico, la neonato es derivada al servicio de oftalmología de nuestro hospital en donde se le solicita pesquisa de Chlamydia trachomatis dando la inmunofluorescencia directa Microtrack (+) iniciándose terapia en base de eritromicina.

Basado en la historia y dado lo inusual de la probable vía de contagio de la niña (transmisión vertical con membranas corioamnióticas íntegras), se le solicita a la madre concurrir a nuestro servicio, donde además de reclutar los antecedentes ya expuestos, relata no haber presentado enfermedades venéreas previas, flujo vaginal patológico, como tampoco ser sometida a cultivos cervicales y/o anales durante su embarazo. Se indica aislamiento de Chlamydia trachomatis en endocérvix dando la inmunofluorescencia directa Microtrack (+) iniciando antibioterapia en base a amoxicilina en dosis terapéutica.

DISCUSION

El orden de los Chlamydiales, los cuales incluyen Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae y Chlamydia trachomatis, son clasificada como bacterias, a pesar de ser organismos intracelulares obligados, carecer de mitocondrias no producir su propia energía y depender del metabolismo de la célula huésped, pero cuentan con la capacidad de reproducirse por fisión binaria, presentan DNA, RNA y enzimas, además de compartir sensibilidad a antibióticos. Su ciclo reproductivo reconoce dos formas, el cuerpo elemental (forma infectante y extracelular) y la forma reticular (no infectante e intracelular), necesitando 48 horas para provocar la lisis de la célula huésped (6).

Actualmente se han identificado 18 serotipos de Chlamydia trachomatis, de los cuales D, E, F, G, H, I, J y K son los implicados en las patologías oculo-genitales (7). Su prevalencia mundial en mujeres gestantes varía entre el 2 y 37% (4) siendo en Chile de un 5% en la mujer embarazada y hasta de un 35% en pacientes consultantes a policlínicos de enfermedades de transmisión sexual (8). El período de incubación de la infección genital es de 6-14 días siendo el órgano blanco el endocérvix no presentando sintomatología la mujer infectada en la mayoría de los casos (caso clínico). Esta infección asintomática, debido a la exposición continua de antígenos infectantes con gran poder de producir intensa reacción inflamatoria mononuclear (Hsp 60 y Hsp 10) (9), es la que a la postre se transforma en una fuente secuelar crónica de infertilidad, embarazos ectópicos y patología de alto riesgo perinatal.

Aunque históricamente, el rol etiopatogénico que jugaría la Chlamydia trachomatis en efectos adversos perinatales como parto de pretérmino, rotura prematura de membranas, bajo peso al nacer, muerte fetal in utero y endometritis post-parto de inicio tardío ha sido controversial, actualmente existen evidencias que la infección endocervical anteparto demostrada con técnicas serológicas (IgM) (10) incrementan los riesgos de las patologías antes mencionadas y que su oportuno tratamiento reducen significativamente tales complicaciones (11).

La transmisión vertical de la Chlamydia trachomatis ha sido estimada entre un 50-70% en partos vaginales (1, 2) disminuyendo este riesgo a un 20% cuando se ha indicado la operación cesárea debido a rotura prematura de membranas (3), existiendo sólo casos anecdóticos de contagio con membranas amniocoriónicas íntegras (4, 5). Cuando la infección del producto ocurre, la colonización puede afectar a la conjuntiva ocular y/o al árbol respiratorio, pudiendo producir conjuntivitis, otitis media y neumonía.

Como en el caso presentado, la conjuntivitis de inclusión del neonato es la manifestación clínica más frecuente encontrada (18-50% de los neonatos expuestos), presentando una prevalencia en Chile cercana al 10% (12, 13), de aparición precoz (1-15 días postparto), frecuentemente unilateral con descarga mucupurulenta, edema palpebral e inyección de la conjuntiva palpebral, generalmente autolimitada y con recuperación ad-integrum en pocas semanas, se ha descrito hacia la cronicidad con desarrollo de conjuntivitis membranosa, compromiso corneal y cicatrices conjuntivales. En relación a esto último es de importancia el tratamiento profiláctico tópico en base a eritromicina al 0,5% a los hijos de gestantes portadoras de este gérmen, ya que la solución de nitrato de plata, efectiva contra la infección gonocócica no lo es para la conjuntivitis chlamydial.

El diagnóstico de laboratorio se basa en técnicas directas e indirectas, dentro de las primeras destacan la tinción directa de las células obtenidas de la lesión, siendo el cultivo celular el método diagnóstico de confirmación (cultivo de células de McCoy) conjuntamente con la técnica de reacción de cadena polimerasa (PCR) (13), alcanzando ambas una sensibilidad y especificidad cercanas al 90%, respectivamente. En el caso expuesto, se utilizó otra técnica de diagnóstico directa, como lo es la detección de antígenos mediante técnicas de inmunofluorescencia directa, la cual es la más utilizada gracias a su rapidez y bajo costo, presentando una sensibilidad del 70-100% y una especificidad de 95% (14). La serología (técnica indirecta) basado en la determinación de títulos de IgM y/o IgG es sólo de ayuda en el caso de sospecha de primoinfección de carácter sistémico y como herramienta útil epidemiológica en la evolución de la prevalencia e incidencia de esta infección en la población de riesgo.

Dentro del arsenal terapéutico existe una amplia gama de antibióticos que han demostrado ser muy eficaces en erradicar la Chlamydia trachomatis, siendo las tetraciclinas y la eritromicina las más utilizadas en la infección chlamidial del tracto genital femenino. Durante el embarazo, en la mujer que amamanta y en los infantes, la eritromicina (estearato) y la amoxicilina (utilizado en el caso índice) son los antibióticos de elección, probando ser útiles en el caso de la gestante, en prevenir la transmisión vertical gracias a alcanzar tasas de erradicación del 95-98%.

Nosotros presumimos que la conjuntivitis de la recién nacida fue producto de infección intrauterina por Chlamydia trachomatis a través de infección transplacentaria y/o a través del amnios y del corion íntegros al momento de nacer, evidencia apoyada por el aislamiento del patógeno tanto de la secreción ocular de la niña, como del endocérvix de la madre, no contando con estudio histopatológico de los anexos ovulares, por ser sospechado el diagnóstico en forma retrospectiva.

En nuestro entender es de especial importancia crear proyectos de investigación en la detección y tratamiento de gestantes portadoras, con el fin de evaluar si es necesario su pesquisa para disminuir el riesgo perinatal.

BIBLIOGRAFIA

1. Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Jane Holt: Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA 1986; 255: 33374-77.

2. Arya OP, Mallinson H, Goddard AD: Epidemiological and clinical correlates of Chlamydia infecction of the cervix. Br J Vener Dis 1981; 57: 118-24.

3. Smith JR, Taylor-Robinson D: Infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn. Baillier Clin Obstet Gynaecol 1993; 7: 237-555.

4. Shariat H, Young M, Abedin M: An interesting case presentation: a possible new route the perinatal acquisition of Chlamydia. J Perinatol 1992; 22: 300-2.

5. Thorp JM Jr, Katz VL, Fowler LJ et al: Fetal dead from Chlamydia infection across intact amniotic membranes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1245-6.

6. Shumway: Chlamydia infection. Cap 28. En: Win HN, Hobbins JC: Clinical maternal-fetal medicine. The parthenon Publishing Group. London 2000; 293-99.

7. Xercavinns J, Gris JM, Rovira MT: Infecciones perinatales. En: Cabero LL: Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masón SA 1996; 281-82.

8. Martínez MA, Pinto Me, Arroyave R: Incidencia de infección cervical por Chlamydia trachomatis y Micoplasma urogenitalis en un consultorio de enfermedades de transmisión sexual. Rev Med Chile 1986; 114-18.

9. Witkin SSS: Immunity to heat shock protrins and pregnancy outcome. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 7: 35-8.

10. Sweet RL, Landers DV, Walker C et al: Chlamydia trachomatis infection and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 824-33.

11. Cohen I, Veille JC, Calkins BM: Improved pregnancy outcome following successful treatment of Chlamydial infection. J Am Med Assoc 1990; 263: 3160-3.

12. Cona E: Conjuntivitis neonatal por Chlamydia trachomatis. Tesis Especialidad Microbiología Clínica, 1999.

13. Valencia C, Prado V et al: Prevalencia de Chlamydia trachomatis en conjuntivitis neonatal detectadas mediante técnicas de inmunofluorescencia y amplificación génica. Rev Méd Chile 2000; 128(7):

14. Stam WE: Diagnosis of Chlamydia trachomatis genitourinary infections. Ann Interm Med 1988; 108: 710-17.

*Trabajo recibido en diciembre de 2001 y aceptado para publciación por el Comité Editor en febrero de 2002.