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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.1 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000100015 

Documento

CANCER CERVICO-UTERINO Y EMBARAZO*

Dr. Omar Nazzal N.

Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología. Hospital San Borja-Arriarán. Universidad de Chile


El cáncer cérvico uterino como sabemos tiene dos etapas o fases bien definidas: la preinvasora y la de invasión. El cáncer durante el embarazo constituye un gran desafío para los especialistas. Hay interrogantes por parte de la paciente, de la familia, y del especialista o mejor del equipo de especialistas; este último a su vez deberá responder sus propias interrogantes por ej: ¿se dará tratamiento o no durante la gestación? ¿cuál es la influencia de la gestación en el cáncer? ¿cuál es la influencia del cáncer en el embarazo? ¿el rol de aborto en la terapia? Estas interrogantes se contestarán individualmente, por cada paciente, sin olvidar que hay normas éticas que deberán ser tomadas en cuenta.

Frecuencia: Las mujeres embarazadas afectadas por cáncer representarán el 0,8% de los cánceres que afectan al sexo femenino. Se dan cifras de una mujer embarazadas y con cáncer (de cualquier órgano) por cada 1.000 embarazos (1). En condiciones similares pareciera que el embarazo no afectara el pronóstico del cáncer, al comparar con el cáncer de la población no gestante. La incidencia del cáncer cérvico-uterino es variable por distintos autores y series y las cifras varían desde 1 hasta 13 por cada 10.000 partos (2).

En nuestro Servicio en el Hospital Clínico San Borja-Arriarán al revisar una década (1990-2000) se encontraron 10 casos de cáncer invasor es decir uno por año; en nuestra Maternidad se atienden del orden de 8.000 partos por año, de modo que tendríamos un caso por cada 8.000 embarazadas. Según datos de Creasmann (3) para mujeres menores de 50 años, el 9% estarían embarazadas, o lo habían estado en los 6 meses previos al diagnóstico (pero esta cifra corresponde a un centro de referencia y no es representativa de la población general).

Conceptos básicos: El cáncer cérvico uterino es curable en etapas precoces; para tratar estas etapas necesitamos de los programas de detección precoz; el embarazo representa una oportunidad excelente para conseguir este objetivo. El tratamiento oportuno conseguiría bajar las tasas de mortalidad.

En nuestro país más del 90% de las mujeres embarazadas están en control prenatal; esta población cautiva representa una oportunidad inmejorable para conseguir los objetivos anunciados.

En términos generales los métodos de diagnóstico y tratamiento que podemos usar en embarazadas y no embarazadas son los mismos.

El mayor número de casos debería estar en etapa preinvasora, si la detección precoz funciona correctamente. El objetivo del tamizaje de la población es detectar la neoplasia en esta fase. La curación será 100%, y el impacto al disminuir las tasas de mortalidad será importante. Entre la segunda y tercera década de la vida está la población, más expuesta al embarazo y también a neoplasia intraepitelial, de modo que la oportunidad es inmejorable para cumplir los objetivos expuestos. Por otra parte es significativo que 3 a 5% de las embarazadas presenten cifras de citología anormal (la población no embarazada presenta, para la misma década 2 a 3%)

En nuestra Unidad de Patología Cervical hemos revisado las citologías en embarazadas durante el año 1999 (Servicio Salud Metropolitano Central) y encontramos 2,1% con citología anormal. Es importante destacar que del total de pacientes ingresadas a Patología Cervical en 1999, el 7,5% eran embarazadas. Todas las embarazadas deberían tener citología de Papanicolaou vigente, ¿cómo mejorar la sensibilidad del método citológico). Un modo sería utilizar el citobrush para mejorar la sensibilidad en la muestra obtenida del conducto cervical. Un estudio de Orr (4) en 1992 en 300 embarazadas, comparando tórula tradicional y citobrush, éste autor encontró que podría disminuir la muestra inadecuada de un 79% a un 15% y más aún mejorar la sensibilidad al doble. Esta técnica no influyó sobre la tasa de abortos ni sobre la edad gestacional en el parto, ni sobre el peso del recién nacido; puede provocar sangramiento tipo goteo y esto debe ser explicado, oportunamente a la paciente (5).

Evaluación de la paciente con citología alterada

El objetivo primario es investigar neoplasia sea en fase intraepitelial o invasora. El instrumento a usar será el colposcopio y el especialista que lo usará deberá tener experiencia con la colposcopia en el embarazo, porque hay cambios. Aumenta la vascularización cervical, hay edema que aumenta el volumen cervical, las criptas glandulares proliferan y aumenta el plegamiento del epitelio endocervical, puede aparecer ectopia exhuberante y muy brillante, a causa de la producción aumentada de mucus. Los altos niveles de estrógenos explican la ectopia, la que sufrirá metaplasia escamosa originando unas zonas de transformación, hacia al final de la gestación. Lo descrito puede inducir al colposcopista a identificar imágenes atípicas que no lo son, el pseudomosaico, por ejemplo. Si aparece una atipia colposcópica surgirá la controversia sobre si hacer o no biopsia; existen dos escuelas. Entre nosotros la tendencia tal vez sea más bien conservadora, evitando la biopsia durante el embarazo; las evidencias citológicas y colposcópicas serán suficientes como para sustentar el diagnóstico de neoplasia intraepitelial y excluir neoplasia invasora. Durante la gestación una biopsia cervical puede producir sangramiento hemorrágico (6-9/) (500 cc) aunque sea exclusivamente biopsia exocervical, un riesgo que debe ser bien ponderado (6, 7).

Tratamiento de NIE durante el embarazo

La conducta general es posponer el tratamiento hasta el puerperio, vigilando durante este período de espera, con citología y colposcopia. A la paciente debe explicársele que el paso desde NIE I hasta NIE III puede demorar hasta 58 meses (8). La vigilancia colposcópica de lesiones NIE II y III pueden efectuarse cada 2-3 meses; para NIE I puede ser suficiente el examen al final del embarazo, reiniciando el estudio normal en el puerperio. La NIE puede regresar espontáneamente, especialmente si es de bajo grado, por eso es importante la evolución en el puerperio. No hay que olvidar que la neoplasia intraepitelial no contraindica el parto vaginal, y comparado con la operación cesárea, hay mayor posibilidad de regresión, explicable porque el foco de NIE puede sufrir ablación con el paso del producto a través del cérvix dilatado.

La conización cervical durante el embarazo se asocia a cervicorragias de gran magnitud y riesgo, así como a pérdida fetal en cualquier momento de la gestación. Este riesgo sólo se justificaría dudosamente si hay diagnóstico previo, histológico, de microinvasor Ia1 ó Ia2. Algunos autores propician hacer más bien una exéresis quirúrgica, bajo visión colposcópica del área exocervical afectada (biopsia amplia) (9).

Es interesante el planteamiento de que un foco de microinvasión Ia1, con penetración de no más de 3 mm en el estroma y extendido menos de 7 mm en la superficie del exocérvix puede ser eliminado por este método y salvar de este modo la gestabilidad a futuro. De todas formas el diagnóstico de la condición anterior justifica la operación cesárea e histerectomía (tratamiento definitivo) pero la reserva ya expresada debe ser tomada en cuenta. La conización puede ser diagnóstica y terapéutica en Ia1; sólo diagnóstica en Ia2 o (invasión estromal hasta 5 mm en profundidad y hasta y mm en diámetro mayor superficial).

Enfermedad invasiva durante el embarazo

Hay poca experiencia internacional, las series son pequeñas (2.000 casos) pero aumentan un poco al incluir casos con antecedentes de embarazo de 6-12 meses antes del diagnóstico, porque estos tumores sin duda existían durante ese embarazo. En EE.UU. se reporta incidencia de un cáncer invasor cada 2.500 embarazos (2). El problema importante es que el diagnóstico con frecuencia no se hace durante el embarazo, porque a las genitorragias se les atribuye origen obstétrico y no se efectúa especuloscopia. El pronóstico de esta enfermedad no es afectado por la gestación, en términos biológicos, el comportamiento evolutivo del cáncer es igual en mujeres gestantes y no gestantes. El cáncer invasor durante el embarazo se maneja de acuerdo con los protocolos que existen para la mujer no gestante, sin embargo debe ser individualizado; idealmente se trata de respetar lo más posible estas normas. No debemos olvidar que una herramienta valiosa como es la radioterapia, aplicada sobre la pelvis provocará la muerte fetal. Siempre debemos considerar 3 aspectos: El estadio clínico, el tiempo de embarazo y la opinión de la paciente y su familia. En términos generales en el I trimestre del embarazo debemos privilegiar el tratamiento de la neoplasia en el 3er trimestre en cambio debemos privilegiar el embarazo y el tratamiento lo daremos una vez resuelto el embarazo. En el II trimestre está el mayor problema cada caso debemos resolverlo individualmente. Si hay que resolver el embarazo se prefiere la vía alta, a diferencia de lo que haríamos en caso de enfermedad preinvasora. Las complicaciones en el caso de usar vía vaginal van desde cervicorragias graves a infección y sepsis hasta implantes tumorales en el sitio de la episiotomía. Hay 2 grandes límites de tratamiento: el quirúrgico y el radioterápico; desde hace 18 meses disponemos además de la radioquimioterapia. En el 1er trimestre e inicio del 2º, una muy buena alternativa es la histerectomía radical más linfoadenectomía pélvica (con feto in utero) en el III trimestre: op. cesárea seguida de histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. En el II trimestre, tardío, surge la posibilidad de esperar la viabilidad fetal. En el III trimestre lesiones voluminosas como Ib2 (diámetro cervical 3-4 cm), con ganglios linfáticos comprometidos en alto porcentaje, se podría plantear operación cesárea, histerectomía extrafascial, sin linfadenectomía, más radioterapia externa y cesio intracavitario. Estos mismos casos, en el primer trimestre y contando con la autorización de la paciente, la indicación será de radioterapia externa, se producirá óbito del embrión o feto. Es posible esperar la evacuación espontánea o inducida vía vaginal o incluso vía microcesárea porque el producto muerto y retenido puede infectarse, con riesgo alto sobre la vida de la paciente. En la actualidad la radioterapia externa y el cesio va siempre acompañada de quimioterapia con dosis bajas de Cis-platino, para sensibilizar las células tumorales a la acción radiante. Esta combinación ha producido un notable impacto en el pronóstico mejorando la supervivencia de estas pacientes con tumores de gran volumen (10).

BIBLIOGRAFIA

1. De Allen, Nisker JA: Cancer in pregnancy: Therapeutic guidelines MT Kisko, NY, 1986.         [ Links ]

2. Di Saia P, Creasmann W: Oncología ginecológica clínica. Harcourt, Brace, 1999.         [ Links ]

3. Creasmann WT, Rutledge F, Fletcher G: Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1970; 36: 495.         [ Links ]

4. Orr J, Barret J, Orr P et al: The efficacy and safety of the cytobrush during pregnancy. Gynecol Oncol 1992; 44: 260-62.         [ Links ]

5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical Bulletin 1993; 183.         [ Links ]

6. Hannigan E: Cervical cancer in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 837-45.         [ Links ]

7. La Polla J, Oneill, Wetrich D: Colposcopic management of abnormal cervical cytology in pregnancy. J Reprod Med 1988; 33: 301.         [ Links ]

8. Richart R, Barron B: A follow-up study of patient with cervical dysplasia. Am J Obstet Gynecol 1969; 105: 386-93.         [ Links ]

9. Rubin S, Haskins W: Cervical cancer and preinvasive neoplasia. Lippincott Raven 1996.         [ Links ]

10. Morris M, Eifel P et al: Pelvic radiations with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. New Engl J Med 1999; 340(15): 1137-43.         [ Links ]

*Documento recibido en abril de 2001 y aceptado por el Comité Editor para publicación en diciembre de 2001.