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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.5 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000500003 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 349-353

Trabajos Originales

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TERMINO:
MANEJO EXPECTANTE POR 24 HORAS E INDUCCION
CON OXITOCINA*

Drs. Masami Yamamoto C., Jorge Carrillo T., Daniel Erazo C., Juan Cárcamo R.,
José Novoa P., Alvaro Insunza F., Enrique Paiva W.

Servicio Obstetricia, Ginecología y Neonatología. Hospital Padre Hurtado, Universidad de Santiago

RESUMEN

La conducta más difundida en pacientes con rotura prematura de membranas (RPM) al término es la inducción inmediata por el riesgo de infecciones maternas y neonatales. Para reducir estas complicaciones y mantener una adecuada tasa de parto vaginal se comunican diversos métodos de inducción del parto y profilaxis antibiótica. Este estudio retrospectivo muestra los resultados de una conducta expectante por 24 horas en 115 pacientes consecutivas con embarazos de término entre enero y abril de 2001 con el diagnóstico de RPM; sin signos clínicos de infección, sufrimiento fetal o trabajo de parto al momento de consultar. Una vez cumplidas las 24 horas, las pacientes que no iniciaron trabajo de parto fueron inducidas con oxitocina. Los resultados muestran una tasa de parto vaginal de 84% y un 9,5% de infección ovular clínica en trabajo de parto. La incidencia de infección neonatal fue de 6,9%, sin mortalidad ni secuelas a mediano plazo.

PALABRAS CLAVES: Inducción con oxitocina, manejo expectante, rotura prematura de
membranas

SUMMARY

Prelabor rupture of membranes at term is a condition that most obstetricians manage with inmediate labor induction in order to reduce maternal and neonatal infection. Different methods for labor induction and prophylaxis antibiotic treatments are proposed in the medical literature to prevent neonatal sepsis and to lower the cesarean section rate. This retrospective observational study reports the results of a policy of expectant management of 24 hours in 115 consecutive cases between January and April, 2001, in the presence of prelabour rupture of membranes at term. Patients were excluded if clinical chorioamnionitis, fetal distress or labor were present at admission. Patients who did not begin spontaneous labor after 24 hours received intravenous oxytocin for labor induction. The incidence of cesarean section was 16%, with 9.5% of patients with corioamnionitis during labor. There was a 6.9% of neonatal infection without mortality or long term sequelae were present.

KEY WORDS: Oxytocin induction, expectant management, premature rupture
of membranes

INTRODUCCION

La rotura prematura de membranas (RPM) se presenta en un 10% de los embarazos de término, iniciando trabajo de parto espontáneo alrededor de un 60% dentro de las primeras 24 horas (1). Las principales complicaciones de esta patología son la infección ovular, las infecciones neonatales y puerperales.

Con la finalidad de reducir estos efectos y mejorar la tasa de parto vaginal, se han propuesto diversos métodos de inducción y el uso de antibióticos. Frente a la disyuntiva de inducir o esperar, el Termprom Study (1) mostró igual tasa de cesáreas e infecciones neonatales, pero con menos infección ovular y mejor aceptación en las pacientes inducidas inmediatamente. En el año 2001 no contamos con misoprostol, por lo que se decidió una conducta expectante por 24 horas. El objetivo de esta conducta fue disminuir las inducciones sin alterar la tasa de infecciones.

El presente trabajo comunica la experiencia de un servicio de obstetricia nacional en el manejo de pacientes con rotura prematura de membranas al término, en que se difirió por 24 horas la interrupción del embarazo. Se presentan los resultados de la vía del parto, las complicaciones maternas y resultados neonatales.

MATERIAL Y MÉTODO

Grupo de estudio. Se hizo un análisis retrospectivo de las fichas clínicas de todas las pacientes hospitalizadas en la Sección de Embarazo Patológico del Hospital Padre Hurtado en el período de enero a abril de 2001, con el diagnóstico de rotura prematura de membranas (RPM) y embarazo mayor o igual a 37 semanas. El diagnóstico de RPM se estableció por especuloscopia y/o test de cristalización del fluido vaginal. No se realizó tacto vaginal ni se objetivó la cantidad de líquido amniótico con ultrasonido al ingreso. Se excluyó del manejo expectante a las pacientes con indicación inmediata de cesárea, presentación podálica o transversa, estimación de peso fetal mayor a 4300 g y el antecedente de dos o más cesáreas, además de aquellas con dinámica uterina de trabajo de parto, infección ovular clínica o Registro Basal No Estresante (RBNE) no reactivo o sospecha de sufrimiento fetal agudo.

Protocolo de manejo. Las pacientes fueron hospitalizadas en la sección de Embarazo patológico y dejadas en evolución espontánea hasta completar 24 horas desde la rotura de membranas. Por no existir una política de pesquisa rutinaria de colonización por Estreptococo Grupo B, las pacientes que completaban 18 horas de RPM recibieron esquema de ampicilina 2 g ev directo y luego 1 g ev cada 4 horas hasta el parto. Las pacientes que no iniciaron trabajo de parto al cabo de 24 horas fueron inducidas con oxitocina. En el caso de las pacientes con una cesárea anterior, si a las 24 horas de membranas rotas tenían un score de Bishop ³7 se sometían a inducción, de lo contrario fueron interrumpidas por vía alta. El manejo del trabajo de parto de pacientes que avanzaron a fase activa se hizo según las recomendaciones y guías clínicas de uso habitual de la unidad. Para el diagnóstico de infección ovular en trabajo de parto se usó los criterios de Gibbs y se trataron con un esquema antibiótico de ampicilina 2 g ev de carga más 1 g ev cada 4 horas y gentamicina 3 mg/kg/día im cada 24 horas.

Los recién nacidos fueron evaluados clínicamente al momento del parto. En todos los casos con más de 18 horas de RPM, fiebre en trabajo de parto, infección ovular o clínica sugerente de infección neonatal, se realizó un screening con perfil hematológico (cell dyn) a las 6 horas del parto. A las 18 a 24 horas se evaluó con proteína C reactiva (PCR) y hemograma; se consideraron como alterados un valor de PCR mayor a 20 mg/dl y un recuento de leucocitos mayor a 26.000/mm3. Se tomaron 2 hemocultivos en todos los casos con clínica sugerente de infección neonatal, previo al inicio de antibióticos. Se consideró diagnóstico de "sospecha de infección neonatal confirmada" a recién nacidos con clínica y la presencia de exámenes alterados, y como "sepsis neonatal" cuando se logró aislar gérmenes en los hemocultivos. El tratamiento para estas pacientes en nuestro servicio consiste en ampicilina 100 mg/kg/día y gentamicina 4 mg/kg/día, por 5 a 7 días.

Variables analizadas. De la ficha clínica se extrajo la información acerca de los antecedentes demográficos y obstétricos de las embarazadas, la forma de inicio del trabajo de parto, la incidencia de inducciones, la ocurrencia de infección ovular en trabajo de parto, la vía del parto y resultados neonatales.

Análisis estadístico. Se aplicó X2 para la comparación de proporciones y test de Student para la comparación de medias. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RRESULTADOS

En el período enero-abril de 2001, 115 pacientes fueron ingresadas en Embarazo Patológico con el diagnóstico de RPM y embarazo ³37 semanas.

La edad promedio de las pacientes fue 22 años (rango 15-40). La edad gestacional (EG) promedio fue 39,4 semanas. El 64% de las pacientes era primigestas. En el grupo, 9 pacientes (7,8%) tenían el antecedente de una cesárea previa. No hubo pacientes con embarazo múltiple.

Inicio del trabajo de parto. 87 pacientes (75%) iniciaron espontáneamente el trabajo de parto antes de las 24 horas. En todo el grupo estudiado, el tiempo (promedio ± desviación estándar, DE) desde la RPM hasta el parto fue de 19,25 ± 9 horas (rango 3-41 h). El número de tactos vaginales (promedio ± DE) por paciente fue 3,74 ± 1,38 (rango 1-8).

Vía de parto. Se obtuvo 97 partos vaginales (84%) en todo el grupo en estudio. Las pacientes con inicio espontáneo tuvieron un promedio de 15,9 horas desde la rotura de membranas al parto, con un rango de 3 a 34 horas. Las pacientes inducidas tuvieron un promedio de 31 horas, con un rango de 26 a 41 horas. Cuando el trabajo de parto se inició espontáneamente hubo un 88,5% de parto vaginal en comparación con las pacientes inducidas, en que hubo un 71% (Tabla I).

Tabla I

COMPARACION DE PACIENTES CON INICIO
ESPONTANEO E INDUCCION DEL TRABAJO
DE PARTO




n


Inicio espontáneo
87 (75%)

Sin inicio espontáneo
(e inducción a las 24 horas)
28 (25%)


Edad (años) 24,3 25,1
Edad gestacional (semanas) 39,4 39,4
0000Nulíparas (%)
47 (54%) 15 (53,5%)
Antecedente de cesárea 4 5
Horas de RPM (rango) 15,9 (3-34) 31 (26-41)
0000Vaginal
0000Cesárea 77 (88,5%) 20 (71%)
10 (11,5%) 8 (29%)
Infección ovular (%) 9 (10%) 2 (7%)
Infección neonatal (%) 7 (8%) 1 (3,6%)

Infección ovular. Once de las 115 pacientes presentaron infección ovular en el trabajo de parto (9,5%). Se presentó una infección ovular clínica en el 7,1% (2/28) de las pacientes inducidas, y en el 10,3% (9/87) de las pacientes con inicio espontáneo del trabajo de parto, sin diferencias significativas. Por otra parte, 18% (2/11) de las pacientes con infección ovular presentaron infección neonatal, en comparación con el 5,7% (6/104) de los recién nacidos de las que evolucionaron sin infección ovular, lo que resultó en OR =3,15 (IC 95% 0,55-17,94).

Antecedente de cesárea. Nueve pacientes con una cesárea anterior y RPM fueron manejadas con conducta expectante. El tiempo promedio de RPM fue 23 horas (rango 4-36). Cuatro pacientes iniciaron espontáneamente trabajo de parto, 4 fueron inducidas con oxitocina y 1 se operó a las 24 horas de RPM por malas condiciones cervicales, definido como Bishop menor a 7. Tres de las 4 pacientes que iniciaron inducción tuvieron un parto vaginal, al igual que 3 de las 4 de inicio espontáneo; ambas cesáreas fueron indicadas por sufrimiento fetal agudo. Dos de las 9 pacientes presentaron corioamnionitis. Ningún recién nacido presentó infección. La tasa de parto vaginal global en pacientes con cesárea anterior y RPM fue 66%. No se realizó revisión de la histerorrafia en forma rutinaria. No hubo casos de rotura uterina en trabajo de parto.

Infección neonatal. Ocho (6,9%) recién nacidos tuvieron un cuadro compatible con infección neonatal confirmado con exámenes de laboratorio, que requirieron tratamiento antibiótico hospitalizado, por un período de 5 a 7 días. Ninguno requirió ventilación mecánica. Ningún recién nacido tuvo hemocultivos positivos. Al evaluar los factores de riesgo presentes en pacientes con recién nacidos infectados y sanos, se encontró un mayor tiempo al parto en los casos con recién nacidos infectados (t= 2.668 p < 0,05) (Tabla II).

Tabla II

COMPARACION DEL TRABAJO DE PARTO ENTRE LOS PACIENTES CON RECIEN NACIDOS
INFECTADOS Y SANOS


 

Recién nacidos infectados

(8) 6,9%

Recién nacidos sanos
(107) 93%
Total
(115)
Significancia
estadística

Horas de RPM Significativo
Promedio (rango) 23 (18-30) 19 (3-41) 19,3 (3-41) p < 0,05
(Intervalo de confianza 95%) (19,45-26,54) (17,18-20,82) t= 2,668
N° de tactos vaginales
Promedio (rango) 3,72 (2-6) 4 (1-8) 3,74 (1-8) Ns
(Intervalo de confianza 95%) (2,63-4,81) (3,74-4,25) t= -0,604

Inicio espontáneo del trabajo de parto

7 (87,5%) 80 (74,7%) 87 (75,7%) Ns

(número (%))

X2 p= 0,41
Corioamnionitis clínica

2 (25%)

9 (8,4%) 11 (9,5%) Ns

(número (%))

X2 p= 0,12

Ns: No significativo.

Infección materna. Se produjo 5 casos de infección puerperal, con 2 endometritis y 3 infecciones de herida operatoria. La tasa de infección de herida operatoria es de 16,6% (3/18), y de endometritis de 2%. En solo una de las 5 pacientes hubo una infección ovular clínica diagnosticada en el trabajo de parto.

DISCUSION

A fines del año 2000 no dispusimos de misoprostol, uno de los principales productos utilizados para la inducción del parto en presencia de malas condiciones obstétricas. Debido a este hecho y apoyados en los resultados del estudio multicéntrico TERMPROM Study (1), que demostró que no hay mayor riesgo de infección neonatal con la conducta expectante hasta 4 días, se decidió dejar a las pacientes en evolución espontánea por 24 horas, con el propósito de privilegiar el inicio espontáneo del trabajo de parto y la vía vaginal, posponiendo la inducción oxitócica. El presente estudio fue diseñado para analizar cuál fue el resultado materno y neonatal con esta política de manejo.

La tasa global de cesáreas de nuestra cohorte fue de 16%, que es inferior a la tasa general del Servicio en el 2001 (24,8%). Esta cifra es un poco mayor que la reportada por Mondión (2) (10%) y por el estudio TERMPROM (10,9%); nuestra experiencia, sin embargo, consistió en conducta expectante hasta un lapso de 24 horas y no requirió evaluación del líquido amniótico al ingreso.

Seince, en su estudio con 713 pacientes, obtuvo un 12,6% de cesáreas cuando la inducción se realizaba a las 6 horas en comparación con 7,9% cuando se realizaba a las 24 horas. Sin embargo, el diseño del estudio llevó a que un solo centro concentre la inducción a las 6 horas, lo que puede representar un sesgo en los resultados (3). Un resultado diferente muestra el estudio de Natale, quien evaluó 262 pacientes randomizadas entre inducción oxitócica inmediata y a las 48 horas, y mostró una tasa de parto vaginal similar en ambos grupos, con 13% de cesáreas (4).

La tasa de inicio espontáneo del trabajo de parto de 75% de nuestro trabajo fue mayor que el 69% a las 24 horas reportada por Natale y el 77% a los 4 días reportada en el Termprom Study.

La tasa de infección neonatal de nuestro estudio (6,9%), es mayor que la de otros trabajos de RPM. El estudio TERMPROM presentó tasas de infección neonatal de 2 a 3% en los distintos grupos, incluidos aquellos con evolución espontánea por 4 días. El trabajo de Natale mostró una tasa de hospitalización en UCI por infección de 4,2% en las pacientes con inducción inmediata vs 13,8% en las pacientes en evolución espontánea por 48 horas. El trabajo de Mondión (2) tiene solo un caso de infección neonatal, con una tasa de 1%.

En nuestro estudio se aplicó además la recomendación del CDC (5) para la profilaxis de infección neonatal por estreptococo grupo B, por lo que todas las pacientes con más de 18 horas recibieron ampicilina. Esto contribuye sin duda a la baja tasa de hemocultivos positivos en nuestros recién nacidos. No había pacientes con antecedente de alergia a penicilina; 54% de las pacientes con recién nacidos sanos recibieron antibióticos por este motivo, y el 100% de los pacientes con infección neonatal tuvieron más de 18 horas de trabajo de parto, con sus respectivos antibióticos. Por último, Seaward (7), en un artículo para identificar factores de riesgo de infección neonatal en la serie del estudio Termprom, demostró que los más relevantes eran: infección ovular clínica (OR= 5,89 IC 95% 3,68-9,43), un cultivo positivo para Estreptococo Grupo B (OR = 3,08 IC 95% 2,02 - 4,68), la presencia de 7 u 8 tactos vaginales (vs 6 o menos tactos OR = 2,37 IC 95% 1,21 - 4,18) y una latencia mayor de 48 horas de RPM (vs menor a 12 horas OR = 2,25 IC 95% 1,21- 4,18). Al hacer la misma correlación en nuestras pacientes se encontró resultados semejantes: La presencia de infección neonatal se asocia con infección ovular intraparto (OR = 3,15 IC 95% 0,55 - 17,94), con 6 o más tactos vaginales (OR = 1,37 IC 95% 0,31 - 6,08) y con una latencia mayor a 24 horas (OR = 1,875 IC 95% 0,44 - 7,93). Nuestros resultados no muestran un riesgo relativo significativo, posiblemente porque el tamaño de la muestra no fue calculado para demostrar los factores de riesgo para infección neonatal. Si se usa un valor de corte de 21 horas al parto, obtenido como el tiempo al parto de que separa mejor los recién nacidos infectados y sanos, se obtiene un OR de 3,9 (IC 95% 1,93 -7,89). Este intervalo de confianza es concordante con la diferencia significativa entre el tiempo al parto promedio entre los recién nacidos sanos e infectados, como se muestra en la Tabla II.

En resumen, en circunstancias que no permitan iniciar una inducción inmediata, la conducta expectante por 24 horas en pacientes con RPM de término da como resultado una alta tasa de parto vaginal y complicaciones infecciosas en un rango elevado pero sin complicaciones severas. En consecuencia, los servicios nacionales podrían adoptar esta conducta cuando no se disponga de prostaglandinas, logrando una reducción en el número de inducciones, con menor costo en medicamentos y personal calificado que ello implica. Además, nuestra experiencia muestra los resultados de la historia natural de las pacientes por 24 horas desde la rotura prematura ovular, y por ello establece la tasa de parto vaginal con el cual debiera compararse toda intervención. Por último, este trabajo ratifica que la oxitocina sigue teniendo excelentes resultados en la inducción en pacientes con RPM.

BIBLIOGRAFIA

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2. Mondión M, Gómez R, Insunza A y cols: Manejo diferencial de la rotura prematura de membranas en embarazos de término: estudio clínico prospectivo controlado. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(6): 395-400.         [ Links ]

3. Seince N, Biquard F, Barjot P y cols: Rupture premature des membranes a terme: quel delai d´expectative? Results d´une etude prospective multicentrique, a propos de 713 cas. Paris: J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30 (1): 42-50.         [ Links ]

4. Akyol D, Mungan T, Yuksel K: Prelabor rupture of membranes at term- no advantage of delaying induction for 24 hours. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999; 39 (3): 291-5.         [ Links ]

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7. Seaward G, Hannah ME, Myrth T y cols: International Multicenter Term Prom Study: Evaluation of predictors of neonatal infection in infants born to patients with premature rupture or membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 635-9.         [ Links ]

DISCUSION

Dr. M. Herrera: Existe diferencia entre el resultado de este manejo según la paridad de la paciente. Comenta sobre la alta tasa de infecciones de herida operatoria postcesárea que aparece en varios servicios.

Dr. J. Blummel: Pregunta sobre la prevalencia de la rotura prematura de membranas a término para la población general en dicho centro asistencial.

Dr. L. Martínez: Pregunta sobre la profilaxis antibiótica durante la operación cesárea, ¿es rutinaria en todos los casos?

Dr. H. Muñoz: La taza de infecciones en general en dicho centro y su relación con la profilaxis antibiótica debiera ser evaluada. Sugiere la conveniencia de comparar esta conducta de manejo expectante por 24 horas con la de inducción inmediata.

Dr. R. González: Comenta que la conducta sugerida por el trabajo multicéntrico canadiense de la Dra. Hanna es la conducta activa en la rotura prematura de término, pregunta si existió evaluación ultrasonográfica previa y el porcentaje de aceleraciones oxitócicas.

Dr. Oyarzún: Está de acuerdo en que la conducta sugerida por el trabajo canadiense es la de inducción en las primeras horas y preferentemente con oxitocina, diferente a la planteada por el autor.

Dr. M. Yamamoto: No existen diferencias de los resultados según paridad. La tasa global de infección en la población bajo estudio es de 5%. Se realiza de rutina profilaxis antibiótica con cefazolina 1 g iv preoperatorio.

El estudio no incluye el total de la población, solo aquellas ingresadas en la unidad de embarazo patológico.

El 66% de las pacientes con cesárea previa tuvieron un parto vaginal.

La infección neonatal en el centro es menor de 7%. No se realizó ultrasonido en esta población.


*Trabajo de ingreso del Dr. Masami Yamamoto C., leído en la sesión del 19 de noviembre de 2002 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

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