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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.5 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000500005 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 360-363

Trabajos Originales

ELECTROCOAGULACION OVARICA EN PACIENTES
ANOVULATORIAS*

Drs. Guillermo Rosa W., Carlos Anwandter Sch., y José Caro M.

Servicio e Instituto de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Regional Valdivia, Universidad Austral

RESUMEN

Dieciocho pacientes anovulatorias refractarias al uso de Citrato de Clomifeno (CC) fueron sometidas a electrocoagulación ovárica durante una laparoscopia realizada como parte del estudio de su infertilidad. Catorce pacientes (78%) ovularon espontáneamente o con CC y 10 (56%) se embarazaron, 7 de ellas con CC. Tres pacientes (21%) tuvieron un aborto espontáneo de I trimestre y una paciente (5,6%) presentó falla ovárica después de la cirugía.

Se concluye que en pacientes anovulatorias refractarias al CC, puede efectuarse electrocoagulación ovárica durante la laparoscopia diagnóstica que forma parte del estudio de la mujer infértil.

PALABRAS CLAVES: Electrocoagulación de pacientes anovulatorios

SUMMARY

Eighteen anovulatory patients resistant to treatment with clomiphene were treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fourteen patients (78%) ovulated spontaneously or after clomiphene treatment and 10 (56%) became pregnant, 7 of them after clomiphene. There patients (21%) had a first trimester abortion and one patient (5.6%) had ovarian failure after surgery.

We conclude that ovarian electrocautery can be performed during laparoscopy in infertile anovulatory patients resistant to clomiphene.

KEY WORDS: Electrocautery anovulatory patients

INTRODUCCION

El citrato de clomifeno (CC) sigue siendo la droga de elección para inducir ovulación en pacientes anovulatorias dado su bajo costo y baja incidencia de embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación (1, 2, 3). Pero en un 15 a 25% de las pacientes no hay respuesta ovulatoria y las alternativas terapéuticas son el uso de gonadotrofinas (HMG-HCG) o la cirugía ovárica. La efectividad de ambas modalidades terapéuticas es similar, pero la cirugía ovárica requiere menos monitoreo y no tiene riesgo de embarazo múltiple ni de síndrome de hiperestimulación (2, 3).

En nuestro medio, la estimulación ovárica con gonadotrofinas sigue siendo de alto costo; en cambio podemos efectuar electrocoagulación ovárica al realizar laparoscopia como parte del estudio de la mujer infértil. Se mencionan como riesgos de la electrocoagulación ovárica laparoscópica, los propios del procedimiento quirúrgico, la formación de adherencias periováricas y la falla ovárica (23). Este procedimiento puede producir ciclos ovulatorios múltiples y aquellas pacientes que no respondían al CC, lo hacen en el postoperatorio hasta en un 96% (1, 2). Y en las que aún no responden, se puede repetir el procedimiento (4) o recurrir al uso de HMG-HCG.

La presente comunicación tiene por objeto mostrar los resultados de la electrocoagulación ovárica laparoscópica en pacientes anovulatorias.

MATERIAL Y METODO

Entre junio de 1996 y septiembre de 2001, se efectuó electrocoagulación ovárica laparoscópica a 18 pacientes anovulatorias en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico Regional Valdivia (Tabla I).

Tabla I

ELECTROCOAGULACION OVARICA EN PACIENTES ANOVULATORIAS


Años

 

1996

1  
1997 3  
1998 3  
1999 1  
2000 3  
2001 7  

Total 18  

Siete pacientes habían consultado por infertilidad primaria y 11 por infertilidad secundaria. En ambos grupos la edad promedio era de 32 años con un rango entre 21 y 39 años (Tabla II).

Tabla II


Infertil

Promedio edad*

Primaria

07 32

Secundaria

11 32

Total

18 *Rango 21-39

Catorce pacientes no ovularon con CC hasta 150 mg/día desde el día 5º al 9º del ciclo y 4 pacientes no lograron embarazo después de al menos 4 ciclos ovulatorios con la misma droga. En ese momento se planificó efectuar una laparoscopia, procedimiento que se realizó con anestesia general y al menos 2 punciones accesorias de 5 mm a través de las cuales se efectuó electrocoagulación ovárica bilateral según la técnica descrita por GJONNAESS (5). El número de punciones en cada ovario dependió en alguna medida, del tamaño de éstos. Igualmente se evaluó la permeabilidad tubaria no encontrándose patología tuboperitoneal significativa.

En el primer ciclo postoperatorio se midió progesterona plasmática el día 22 para documentar ovulación espontánea, y en las pacientes que no ovularon, se reinició el tratamiento con CC. En una paciente que no respondió al CC después de la cirugía, se repitió la electrocoagulación ovárica después de 4 años.

RESULTADOS

Tres pacientes ovularon espontáneamente después de la cirugía y las restantes 15 recibieron CC en dosis de hasta 150 mg/día desde el día 5º al 9º del ciclo, comprobándose ovulación en 10 de ellas. De 5 pacientes refractarias al CC, una recibió durante 1 ciclo CC+HMG+HCG lográndose ovulación pero no embarazo (Tabla III).

Tabla III


 

Pacientes

Ovulación post tratamiento

%

Espontánea

3  
Clomifeno 10* 78
CC + HMG + HSG 1  
Refractaria a CC 4 22

Total

180 1000

*4 ovulaban previamente con clomifeno.

Diez pacientes (56%) se embarazaron, 3 en forma espontánea y 7 después de inducción de ovulación con CC. De éstas, 4 ovulaban previamente con CC (Tabla IV).

Tabla IV


 

Pacientes

Embarazo

%


Espontáneo 3  
    56
Clomifeno 7*  
CC+HMG+HSG 04** 22
Refractaria a CC   04*** 22
Total 180 0 1000

*4 ovulaban previamente con CC.
**1 factor masculino y 1 pérdida de seguimiento.
***1 falla ovárica (5,6%).

Los embarazos se obtuvieron con un rango entre 1 y 36 meses postcirugía (Tabla V).

Tabla V


Tiempo al embarazo en meses


1

1
2 1
3 2
4 2
6 y más 8

Total

140

A la fecha de esta comunicación 7 pacientes han tenido 1 embarazo, 2 han tenido 2 embarazos y 1 pacientes ha tenido 3 embarazos. De éstos, 6 han terminado en un parto de término, 1 parto gemelar prematuro a las 31 semanas con gemelos discordantes y muerte neonatal de uno de ellos; 3 en aborto de I trimestre y 4 embarazos están actualmente en curso (Tabla VI).

Tabla VI


Nº pacientes

Embarazos

Total embarazos

7 1 7
2 2 4
1 3 3

Total   14*

*7 partos; 4 embarazos en curso; 3 abortos del 1er trimestre (21%).

La paciente sometida a electrocoagulación ovárica en 2 oportunidades no ovuló y tampoco presentaba adherencias de la primera intervención. Una paciente multípara de 2 de 36 años de edad, presentó amenorrea postquirúrgica sin respuesta a progesterona y la FSH efectuada 4 meses más tarde demostró falla ovárica, indicándose terapia de reemplazo hormonal.

DISCUSION

El alto costo de la inducción de ovulación con gonadotrofinas sumado a la posibilidad de efectuar cirugía laparoscópica, nos indujo a realizar electrocoagulación ovárica en pacientes anovulatorias refractarias al uso de CC y en aquellas que no se habían embarazado después de 4 ciclos de inducción. De esta manera un procedimiento diagnóstico que forma parte del estudio de la mujer infértil, es aprovechado para tratar la anovulación.

Llama la atención el mayor número de pacientes con infertilidad secundaria, ninguna de las cuales tenía antecedente de anovulación en las gestaciones previas. La única explicación a este hecho está en el alza de peso no recuperado después del parto y que a su vez atenta contra la efectividad de la inducción de ovulación (6). En cambio, la edad promedio es semejante en ambos grupos.

El 78% de ovulación y el 56% de embarazo obtenidos postcirugía son comparables a los tratamientos de inducción de ovulación con gonadotrofinas. La razón por al que 4 pacientes que ovulaban previamente con CC solo se embarazaron después de la cirugía, puede deberse a que la electrocoagulación ovárica corregiría algún mecanismo de feedback entre la hipófisis y el ovario. Esto mismo

explicaría el hecho que la electrocoagulación unilateral restaura la ovulación en ambos ovarios, siendo incluso a menudo el ovario contralateral no tratado, el primero en ovular después del tratamiento (7). Esta última observación no la podemos corroborar ya que en todas las pacientes efectuamos la electrocoagulación en ambos ovarios.

En lo que respecta al tiempo de duración del efecto de la electrocoagulación ovárica, éste parece no ser limitado, ya que 3 pacientes tuvieron más de 1 embarazo y la mayoría de los embarazos se produjeron después de los 6 meses y hasta en un plazo de 36 meses.

Respecto de la técnica quirúrgica, debería destruirse la menor cantidad de tejido que logre el efecto deseado, pero precisamente este hecho es imposible de predecir para cada paciente. Así, se ha propuesto que el grado de destrucción ovárica debería estar determinado por el tamaño ovárico y a su vez, a menor número de punciones ováricas, el riesgo de adherencias periováricas sería menor (3). La única paciente sometida a laparoscopia de control y en la que se repitió el procedimiento, no presentaba adherencias. De igual forma podría pensarse que a mayor grado de destrucción ovárica, el riesgo de falla ovárica sería también mayor. Al respecto, el único caso de falla ovárica en nuestra casuística (5,6%) no corresponde a la paciente sometida al procedimiento 2 veces, pero si la explicación podría estar en la edad de ésta (36 años). Afortunadamente esta complicación parece ser poco frecuente (8, 9).

Si bien es cierto el porcentaje de ovulación y embarazo obtenidos pueden ser semejantes a los que se obtienen con gonadotrofinas en pacientes refractarias al CC pero sin los riesgos de hiperestimulación y embarazo múltiple, el 21% de aborto observado es elevado si se considera que una de las ventajas de la electrocoagulación ovárica sería la disminución del riesgo de aborto al disminuir los niveles de LH (2).

BIBLIOGRAFIA

1. Mackenna A, Fernández E, Fernández C y cols: Electrocauterización laparoscópica de los ovarios como tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(4): 260-64.         [ Links ]

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3. Balen A: Laparoscopic treatment of policystic ovary syndrome. Bonnar J (ed). Recent Adv Obstet Gynecology. Churchill-Livingstone 2001; (1): 111-21.         [ Links ]

4. Arrar NA, Lachelin GC: Laparoscopic ovarian diathermy: an effective treatment for antioestrogen resistant anovulatory infertility in women with the polycystic ovary syndrome. Br J Obstet Gynecol 1993; 100: 161-4.         [ Links ]

5. Gjönnaess H: Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril 1984; 41: 20-25.         [ Links ]

6. Clark AM, Ledger W, Galletly C et al: Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Hum Reprod 1995; 10: 2705-12.         [ Links ]

7. Balen AH, Jacobs HS: A prospective study comparing unilateral and bilateral laparoscopic ovarian diathermy in women with the polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1994; 62: 921-25.         [ Links ]

8. Dabirashrafi H: Complications of laparoscopic ovarian cauterización. Fertil Steril 1989; 52: 878-79.         [ Links ]

9. Cohen BM: Laser laparoscopy for polycystic ovaries. Fertil Steril 1989; 52: 167-68.         [ Links ]

*Trabajo recibido en junio de 2002 aceptado para publicación por el Comité Editor en septiembre de 2002.

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