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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.6 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000600003 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(6): 446-450

 

LIGADURA DE LAS ARTERIAS ILIACAS INTERNAS
(HIPOGASTRICAS) EN CIRUGIA OBSTETRICA*

Drs. Octavio Torres A., Francisco Bueno N., Reinaldo González R., Alessandro Bronda M.

Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Universidad
de Chile


RESUMEN

Se presentan diez casos de ligadura de arteria hipogástrica de causa obstétrica. Describimos la técnica, se analiza las indicaciones, riesgos y complicaciones quirúrgicas.

El procedimiento fue efectivo en controlar la hemorragia en todos los casos. La principal indicación fue la inercia uterina.

PALABRAS CLAVES: Ligadura arterias hipogástricas

SUMMARY

Ten cases of internal iliac arterial ligation due to obstetric haemorrhage are presented. We described the technique, and indications, risk and surgical complications.

In the present series the procedure was effective in controlling the haemorrhage in all cases. The main indication was uterine relaxation.

KEY WORDS: Internal iliac artery ligation, uterine haemorrhage

INTRODUCCION

En el tratamiento de las hemorragias operatorias o postoperatorias en Obstetricia y Ginecología, pueden existir problemas con el aislamiento y ligadura de vasos sangrantes, por una mala exposición, un tejido friable o por una retracción de los vasos. Al agotarse los métodos convencionales de control de hemorragia y seguir sangrando (1, 2), la ligadura bilateral de las Arterias ilíacas internas o Hipogástricas (AII) puede salvar la vida de la enferma (3, 4).

Actualmente, la mayoría de los casos de hemorragia se resuelven con maniobras obstétricas menores, el uso de drogas vasoactivas, hemoderivados, el uso de Misoprostol (5) y se procede a cirugías mayores de histerectomía obstétrica y/o ligadura de Arterias iliacas internas (AII) en casos muy calificados. Es necesario, que el Ginecólogo-Obstetra maneje adecuadamente ambas técnicas quirúrgicas.

El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia de 10 casos, analizar las indicaciones, técnicas empleadas, riesgos intraoperatorios, evolución operatoria y sus complicaciones.

MATERIAL Y METODO

Estudio retrospectivo, donde se analizan 10 casos de ligadura de AII en pacientes con hemorragias pélvicas de origen obstétrico. Todas las pacientes fueron operadas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico San Borja Arriarán, en el período de febrero a marzo de 1995. Se describe la Técnica y analizan diversos elementos como edad, perfil obstétrico, tipo de patología, complicaciones e indicación del procedimiento.

TECNICA QUIRURGICA

Es importante recordar la Anatomía de las AII (6): La aorta, se bifurca en las arterias ilíacas comunes al nivel de la IV vértebra lumbar. Las arterias ilíacas comunes, a su vez, se dividen en arterias ilíacas externa e interna (hipogástrica). La AIE se extiende a lo largo del músculo Psoas, lateral y ventralmente a la pierna, donde se convierte en la arteria femoral. La AII transcurre inferomedialmente a lo largo del borde del músculo Psoas hacia la pelvis. El promontorio sacro (articulación lumbosacra) es un punto de referencia interno del nivel de la bifurcación de la arteria ilíaca común.

Las AII tienen relaciones importantes con las estructuras anatómicas vecinas. Anteromedialmente, está cubierta por el peritoneo; es una estructura retroperitoneal. El lado derecho de la pelvis, el extremo terminal del íleo y del ciego, puede estar superpuesto al peritoneo. Anteriormente, el uréter pasa retroperitonealmente (pegado a la cara posterior del peritoneo) y cruza sobre la AII en dirección medial sobre su origen.

Posterolateralmente, se extienden la vena ilíaca externa y el nervio obturador, en situación posteromedial se halla la ilíaca interna (vena hipogástrica). Lateralmente a la AII se hallan los músculos Psoas mayor y menor. Cuando la AII alcanza la pelvis, se dividen en ramas anteriores y posteriores que irrigan las vísceras fascia de la pelvis, nalgas, órganos pélvicos y superficies mediales de los muslos.

Respecto a la técnica, existen múltiples descripciones (7, 8), sin pretender una exposición acuciosa, sino más bien práctica que en definitiva es lo que se enseña a becados de especialidad. Lo básico es una exposición amplia del campo quirúrgico, debe palparse la Aorta y seguir el trayecto de la ilíaca común y llegar a la bifurcación de ésta. Identificando éste lugar, debe disecarse ampliamente el peritoneo que recubre esta zona, logrando de esta manera visualizar la bifurcación. Una vez identificado el uréter debe desplazarse a lateral con un penrosse. Luego se pone una pinza ángulo recto bajo la arteria hipogástrica y se pasan dos hilos del tipo vicryl o lino, para efectuar doble ligadura y debe hacerse lo más cerca de la bifurcación de la arteria ilíaca común, luego se anudan y se pide al anestesiólogo que controle el pulso pedio (éste no debe desaparecer).

Es importante realizar el punto tan cerca como sea posible de la bifurcación, para evitar la formación de un trombo en la arteria proximal a la sutura. Las precauciones más importantes son no lesionar uréter, no ligar arteria ilíaca externa y no romper la vena ilíaca que está por detrás y en contacto con la arteria hipogástrica.

Todas las pacientes fueron sometidas a anestesia general y adecuado apoyo hemodinámico durante la intervención quirúrgica.

A continuación se hace un breve resumen de cada uno de los casos (Tabla I).

Tabla I


 

Edad

Edad ges-

Anteced.

Tipo de

Indicación de

Complicación

Caso

(años)

tacional

obstétricos

parto

Complicación

HT

ligadura

Exito

postligadura


1

38

38 s

G3 P2 A0

Cesárea

Metrorragia por

Hemoperitoneo HT,

No

2CCA

acretismo

hematoma retrope-

ritoneal

2

38

30 s

G8 P7 A0

Cesárea

Metrorragia PP,

Acretismo

No

2CCA

acretismo, shock

3

40

28 s

G3 P2 A0

Cesárea

Inercia uterina

Hemoperitoneo

No

2CCA

post-HT

4

28

40 s

G1 P0 A0

Fórceps

Corioamnionitis,

No

Metrorragia post-

No

frustro,cesárea

desgarro de

parto

histerectomía,

inercia uterina

5

38

39 s

G5 P3 A1

Vaginal

Hemoperitoneo,

Hemoperitoneo

Ligadura de

hematoma gigan-

iliaca común

te retroperitoneal

histerectomía

anexectomía

derecha liga-

dura AII

6

38

40 s

G2 P1 A0

Cesárea

Inercia uterina

Inercia

No

7

29

40 s

G2 P0 A1

Vaginal

Metrorragia,

Hemoperitoneo

No

histerectomía +

post-HT

SO derecha

8

32

39 s

G2 P1 A0

Fórceps

Obito fetal,

Hemoperitoneo

No

1CCA

hemiperitoneo

posto-HT

por rotura de CCA

9

35

40 s

G2 P1 A0

Cesárea

Inercia uterina

Inercia

No

10

24

41 s

G3 P2 A0

Cesárea

Inercia uterina

No

Inercia

No


Caso 1: Nombre: JDA, 38 años. Fecha: 15-02-1991). Diagnóstico: Embarazo de 38 semanas. Cesárea electiva. Doble cesárea anterior. Se comprueba acretismo parcial, se decide suturar y/o observar.

Evoluciona con metrorragia continua, se efectúa histerectomía obstétrica total. Evoluciona en forma tórpida, con abdomen agudo, observación hemoperitoneo, realizándose laparotomía, constatándose hemoperitoneo y hematoma retroperitoneal, se realiza ligadura de las AII, con cese del sangrado.

Caso 2: Nombre: USG, 38 años. Fecha: 16-06-1991. Diagnóstico: multípara de 7 (5 partos vaginales 2 cesáreas). Embarazo de 30 semanas. Metrorragia tercer trimestre DPPNI y preeclampsia severa. Se efectúa cesárea, agregándose a los diagnósticos anteriores el de placenta previa, que sangra profusamente. Se realiza histerectomía total. Para lograr una mejor hemostasia de vasos parametriales y vesicales se procede a ligadura de las AII. Procedimiento sin complicaciones. Dada de alta al 5º día postoperatorio.

Caso 3: Nombre: LLM, 40 años. Fecha: 10-01-1992. Diagnóstico: Embarazo de 38 semanas. Cesárea electiva. Doble cesárea anterior. Durante el puerperio inmediato evoluciona con metrorragia, se realiza histerectomía total, donde se diagnostica inercia uterina, constatándose además hemoperitoneo de 1.500 ml. Se deja drenaje en el Douglas y cúpula vaginal. Evoluciona en forma tórpida con taquicardia, hipotensión y anemia aguda, por lo que se practica laparotomía con ligadura de las AII con cese del sangrado. Evolución satisfactoria. Dada de alta al 5º día postoperatorio.

Caso 4: Nombre: OGC, 28 años. Fecha: 10-01-1992. Diagnóstico: Primigesta. Embarazo de 40 semanas. Infección ovular. Taquicardia fetal. RPM trabajo de parto. Fórceps frustro por distocia de posición. Se realiza cesárea durante la cual se produce desgarro de la histerectomía hacia el cuello por ambos lados, se sutura y se deja drenaje tubular por contra abertura. Evolución tórpida, con metrorragia profusa, realizándose laparotomía y ligadura de las AII con conservación de útero, sin incidentes. Dada de alta al 12 día del postoperatorio, previa resutura de herida operatoria.

Caso 5: Nombre: EPF, 38 años. Fecha: 10-07-1992. Dg.: G5P3A1. Puérpera de parto vaginal de 39 semanas, extra institucional. Shock hipovolémico. Abdomen agudo. Hemoperitoneo. Se realiza laparotomía, constatándose hematoma gigante de segmento uterino, cuello, parametrio y retroperitoneo, especialmente al lado izquierdo con más o menos 2 y medio litros de sangre. Se realiza histerectomía total, quedando el lecho cruento sangrando en napa, con compromiso hemodinámico persistente de la paciente a pesar de las medidas realizadas en pabellón, por lo que se realiza ligadura de las AII, cediendo el sangrado. Como incidente intraoperatorio, se liga la arteria ilíaca común izquierda, por desplazamiento efectuado por el hematoma y edema retroperitoneal del lado izquierdo. Inmediatamente se desliga la arteria ilíaca común y se realiza ligadura a nivel de las AII. Buena evolución postoperatoria, con compromiso ventilatorio, febril. Se instaura tratamiento con heparina, aparte del antibiótico, pensando en tromboflebitis pélvica, con buen resultado. Dada de alta en buenas condiciones.

Caso 6. Nombre: FGG, 38 años. Fecha: 11-07-1993. Dg. Embarazo de 40 semanas. Cesárea extra institucional. Metrorragia por inercia uterina. Se realiza histerectomía obstétrica y ligadura de las AII, sin incidentes.

Caso 7: Nombre: NFZ, 29 años. Fecha: 31-07-1994. Dg. Parto vaginal de 40 semanas. Inercia uterina metrorragia. Se realiza histerectomía total más anexectomía derecha. Traslado a UCI con ventilación mecánica. Evoluciona con hemoperitoneo. Laparotomía con ligadura de las AII, buen resultado.

Caso 8: Nombre: YQL, 32 años. Fecha: 18-08-1994. Dg. Obito fetal de 39 semanas, parto confórceps, rotura de cicatriz uterina de cesárea anterior. Se realiza histerectomía total. Evoluciona con hemoperitoneo, efectuándose ligadura de las AII. Se deja packing de 3 compresas y se reopera posteriormente para retirar packing.

Caso 9: Nombre: EFS, 35 años. Fecha: 16-09-1994. Dg. embarazo de 40 semanas. Cesárea, inercia uterina. Se realiza histerectomía más ligadura de las AII. Buena evolución.

Caso 10: Nombre. MICL, 24 años. Fecha: 04-03-1995. Dg. embarazo de 41 semanas. Cesárea. Inercia uterina. Ligadura de las AII, con conservación de útero.

DISCUSION

Los antecedentes históricos de la ligadura de las AII para controlar la hemorragia pélvica no están claros. En Estados Unidos, la intervención se realizó y describió por primera vez antes de 1900 (Howard Kelly - 1894).

Existen definiciones respecto a lo que se considera como hemorragia periparto, definida como mayor a 500 ml para el parto vaginal y mayor a 1000 ml para operatoria cesárea, caída del hematocrito mayor al 10% o la necesidad de transfusión por deterioro importante hemodinámico.

En la práctica lo que lleva a efectuar este tipo de técnica, es la inoperancia de otros métodos, para detener hemorragias masivas y con peligro de vida de la paciente. Aquellas pacientes que conservan útero no se afecta su fertilidad y las complicaciones descritas en la literatura (Necrosis glútea, periné, vesical, etc.) no son frecuentes, la mayoría de las complicaciones son transitorias y mínimas. El acuerdo general es que aparte de las complicaciones quirúrgicas, no existen complicaciones después de la ligadura de la arteria hipogástrica.

Es importante señalar que existe una circulación colateral previa a la ligadura y que se hacen inmediatamente funcionales después de realizarla. Estas conexiones corresponden a tres anastomóticos verticales principales en cada hemipelvis:

1. Lumbar (rama de la aorta) Æ iliolumbar.
2. Sacra media (rama de la aorta) Æ sacrolateral.
3. Rectal superior (rama de mesentérica inferior)
Æ rectal media.

Estas funcionan porque la mayor presión de los vasos lumbares, sacra media y rectal superior hacen que la dirección de la sangre vaya hacia sus respectivos anastomosis, que son ramas de la arteria hipogástrica por debajo de punto de ligadura.

Arteriografías de control han demostrado que la arteria hipogástrica ligada no recanaliza. Diversos estudios revelan que el cese completo del flujo sanguíneo no es la razón del éxito de la ligadura de las AII. El cambio principal es una marcada reducción de la presión del pulso, lo cual permite la formación de un coágulo estable. La presión del pulso se reduce porque los vasos implicados en el flujo colateral tienen un diámetro pequeño, lo cual inhibe el paso rápido de la sangre, evita el efecto de martillo hidráulico de las pulsaciones arteriales y transforma un sistema arterial en uno que se asemeja al venoso. El resultado final es la formación de un coágulo estable. Es una operación que requiere un conocimiento acabado de la anatomía para que resulte exitosa en su propósito y evitar complicaciones del procedimiento.

En esta serie de 10 pacientes se puede evidenciar que la principal indicación de la ligadura de las AII es la metrorragia puerperal secundaria a inercia uterina. La complicación que se presentó durante el procedimiento, fue la ligadura de la arteria ilíaca común, con corrección inmediata de la ligadura, en una sola paciente. En todos los casos en que se indicó, la evolución postoperatoria fue satisfactoria, sin mortalidad y se logró conservar el útero en dos pacientes de diez.

Ante el éxito de la intervención practicada es necesario que todo ginecólogo obstetra esté familiarizado con la técnica y las indicaciones de la ligadura de la AII, ante la eventualidad de enfrentarse a una hemorragia pélvica de difícil manejo por los métodos convencionales y que puede poner en riesgo la vida de la paciente.

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*Trabajo leído en la sesión del 3 de diciembre de 2002 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

DISCUSION

Dr. Peralta: Pregunta si el tipo de ligadura es uni o bilateral.

Dr. Muñoz: Plantea un protocolo de identificar la arteria hipogástrica previo a una cesárea con riesgo de metrorragia severa, en casos de acretismo.

Dr. Martínez: Comenta sobre la importancia del momento de la decisión y la necesaria expedición del cirujano.

Dr. Insunza: Pregunta mayores detalles de la técnica misma, en relación a la identificación de los vasos a ligar.

Dr. González: Plantea si esta técnica es una alternativa a una histerectomía, particularmente en primíparas.

Dra. Ruiz: Comenta sobre las ventajas de esta técnica y pregunta sobre si se ha seguido utilizando en los últimos años con los avances médicos para enfrentar estas emergencias; la frecuencia podría ser menor.

Dr. Torres: La ligadura es de preferencia bilateral en su experiencia.

Resalta la dificultad técnica que representa el útero grávido para la identificación precesárea.

Además, está de acuerdo en que la oportunidad de la decisión es lo más importante y la mente fría del cirujano. Es una intervención estresante.

Técnicamente la palpación es el detalle más importante en la técnica misma. Su práctica eventualmente puede evitar histerectomía. Agradece los comentarios.

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