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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.6 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000600005 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(6)

 

RESECCION ENDOMETRIAL TRANSCERVICAL:
UNA ALTERNATIVA A LA HISTERECTOMIA*

Drs. Carmen Luz Alvarado S., David Escobar P., Juan Carlos Barros G., Reinaldo
González R., Marcia Corvetto A.
*

Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología. Unidad de Endoscopia. Hospital Clínico San Borja
Arriarán, Universidad de Chile


*Interna de Medicina

RESUMEN

Siendo la metrorragia una causa frecuente de morbilidad ginecológica, se plantea la resección endometrial como una buena alternativa de tratamiento en casos seleccionados. Se analizan 102 resecciones endometriales realizadas en mujeres que cumplían requisitos definidos de inclusión y exclusión. Los resultados consideran la edad, el tiempo operatorio, las complicaciones, los resultados anatomopatológicos, los controles histeroscópicos y el seguimiento. Se concluye que la resección endometrial tiene éxito en un 87% de los casos, posee pocas complicaciones y las cavidades uterinas permanecen permeables para futuras evaluaciones.

PALABRAS CLAVES: Metrorragia, resección endometrial

SUMMARY

Metrorraghia is one of the most common cause of gynecological morbidity. Transcervical endometrial resection is a good alternative treatment for specific cases. 102 endometrial resections are analysed including age, operating time, complications, pathological results, hysteroscopic controls and follow up. We conclud that the transcervical endometrial resection has 87% of good results, has few complications and the uterine cavity stays permeable for future evaluations.

KEY WORDS: Metrorraghia, endometrial resection

INTRODUCCION

La metrorragia es una causa frecuente de morbilidad ginecológica que puede alcanzar hasta el 35% de las consultas, y un 60% de ellas culminar en una histerectomía como tratamiento definitivo (1). El tratamiento médico frecuentemente es poco eficaz y mal tolerado por los efectos adversos que puede producir. La histerectomía, por otra parte, es una cirugía mayor que involucra riesgos quirúrgicos, recuperación lenta y no exenta de complicaciones físicas y emocionales importantes, tempranas o tardías.

Los métodos ablativos endometriales emergen como una técnica intermedia: menos invasiva, de menor riesgo, con rápida recuperación y de gran eficacia. Son una gran alternativa quirúrgica que beneficia a aquellas mujeres que desean conservar su útero. Existen los métodos ablativos no histeroscópicos y los histeroscópicos. Dentro de los últimos están los ablativos puros (ablación endometrial con Nd:YAG laser y ablación con rollerball) y la resección endometrial (RE).

Las primeras resecciones endometriales se remontan a 1983, cuando Amin y Neuwirth plantean la posibilidad de resecar todo el endometrio con un resectoscopio urológico, pensando en crear un síndrome de Asherman dentro de la cavidad uterina (2). En 1987 Hallez et al, modifican la técnica y plantean que la resección debe realizarse respetando el endometrio ístmico para no producir una oclusión del orificio cervical interno y permitir incluso que las pacientes continúen con sus menstruaciones, pero en cantidad normal o escasa (3). Posterior a ello múltiples experiencias han demostrando la eficacia del método. En nuestro medio sólo existe una publicación (4).

Como hemos planteado en trabajos anteriores (5), es necesario adquirir la destreza suficiente para realizar este procedimiento. La experiencia acumulada en la resección de pólipos y miomas por vía histeroscópica nos permite enfrentar las resecciones endometriales con los resultados detallados a continuación.

MATERIAL Y METODO

Entre diciembre de 1998 y junio de 2002 se realizaron 102 RE, como una alternativa a la histerectomía en pacientes con metrorragia refractaria a tratamientos médicos convencionales con paridad completa, en la Unidad de Endoscopia Ginecología del Servicio de Ginecología, Obstetricia y Neonatología del Hospital Clínico San Borja Arriarán. Las pacientes fueron evaluadas clínicamente con ultrasonografía transvaginal, histeroscopia diagnóstica y biopsia, debiendo cumplir los criterios expuestos en Tabla I.

Tabla I

RESECCION ENDOMETRIAL: CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION


Inclusión

Exclusión


- Utero < 12 cm longitud ecográfica

- Hiperplasia endometrial con atipias

- Histerometría < 10 cm

- Cáncer endometrial

- Tacto vaginal no > 12 semanas de embarazo

- Más de 2 nódulos miomatosos o 1 nódulo > 3 cm

- Consentimiento informado

 

De las 102 pacientes que cumplieron los criterios previamente definidos, aleatoriamente 47 recibieron profilaxis antibiótica con penicilina y quemicitina para evaluar la utilidad en este procedimiento.

La intervención se realizó con anestesia regional de tipo espinal, posterior a la cual se colocó a la paciente en posición ginecológica. Se realizó dilatación cervical hasta Hegar Nº 10 y luego se procedió a la introducción del resectoscopio de 26 French con óptica histeroscópica de 30°. A esta última se acopla Telecam que envía su señal a monitor de alta definición (todo el equipamiento Karl Storz). Para la distensión uterina se utilizó bolsas con solución de sorbitol - manitol (solución urológica de Laboratorio Sanderson) colocadas a un metro de altura por sobre la paciente, entregando su contenido a caída libre. Se recolectó la solución también a caída libre, en envases de vidrio graduados de tres litros.

Se inició la resección endometrial con la coagulación de ambos ostios tubarios y del fondo uterino. Posteriormente con asa eléctrica se realizó la resección de trozos de endometrio cortando desde el fondo uterino hacia el istmo en cara posterior, derecha, anterior e izquierda. Los fragmentos resecados se extranjeros mediante cucharillas fenestradas y/o pinzas de Foerster. Se revisó la cavidad y se practicó hemostasia con electrocoagulación a los puntos más sangrantes. Todo el material fue enviado a estudio anatomopatológico.

Fueron registrados: edad de la paciente, diagnóstico histeroscópico preoperatorio, tiempo quirúrgico, balance del medio de distensión, complicaciones intraoperatorias y tardías, resultado de la intervención, informes anatomopatológicos y seguimiento.

RESULTADOS

La edad promedio fue de 45,1 años con un rango de 33-55 años. Prácticamente el 100% de las pacientes en edad fértil estaba esterilizada quirúrgicamente. Aquellas que no lo estaban, fueron esterilizadas durante el mismo acto quirúrgico, previa autorización de la paciente y de la jefatura del Servicio.

El tiempo operatorio promedio fue de 29,1 minutos con un rango de 10 a 60 minutos. El promedio de absorción de solución urológica, en directa proporción al tiempo quirúrgico, fue de 350 cc, con un rango entre 100 - 1.500 cc, sin repercusión hemodinámica en ninguna de las pacientes.

Se presentaron 3 tipos de complicaciones en 8 pacientes: 4 pacientes con histerorrexis, 2 con desgarro cervical y 2 con endometritis. De las 4 histerorrexis, 3 fueron con dilatadores y 1 con asa caliente. En aquellas con dilatadores la ubicación fue ístmica permitiendo la ejecución del procedimiento. En la perforación con asa eléctrica activada se realizó una laparotomía exploradora e histerectomía total inmediata, no encontrando daño en estructuras vecinas. Las 2 endometritis fueron de presentación tardía, es decir a la semana y fueron tratadas con antibióticos en forma ambulatoria. Ambas se presentaron en pacientes sin profilaxis antibiótica, sin embargo esta situación no alcanzó significancia estadística (p= 0,3).

El promedio de días de estada hospitalaria fue de 1,1 con rango de 1 a 4, correspondiendo la máxima permanencia a la paciente histerectomizada. Las pacientes con perforación por dilatador fueron observadas 48 horas.

Los informes anatomopatológicos se resumen en Tabla 2. En 48 pacientes los trozos resecados fueron descritos como endometrio normal más miometrio, 16 casos informados como endometrio normal más leiomioma, 16 como endometrio normal más adenomiosis, 11 casos informados como endometrio normal más pólipo endometrial, 8 como hiperplasia endometrial y 3 casos informados como endometritis crónica.

Tabla II

RESULTADOS ANATOMOPATOLOGICOS


Biopsias

%


Endometrio normal + miometrio

48

47,1

Endometrio normal + leiomioma

16

15,7

Adenomiosis

16

15,7

Endometrio + pólipo

11

10,7

Hiperplasia endometrial simple

8

7,8

Endometritis crónica

3

2,9


Total

102

100


El promedio de meses de seguimiento fue de 21,1 meses con un rango entre 1 a 42 meses y ha sido posible realizarla en 80 pacientes. De estas, 22 pacientes se encuentran en amenorrea (27,5%), 18 pacientes en hipomenorrea (22,5%), 30 pacientes en eumenorrea (37,5%) y 10 pacientes continuaron con sangrados abundantes (12,5%), considerado como fracaso de la intervención y por lo tanto sometidas a una histerectomía total (Tabla 3). En los informes anatomopatológicos de las piezas operatorias de estas últimas destacan: 5 miomatosis uterina, 4 adenomiosis y 1 miohipertrofia.

El control con histeroscopia diagnóstica fue posible realizarlo en 46 de las 80 pacientes, observándose 27 cavidades uterinas tubulares (58,7%), 13 cavidades uterinas normales (28,3%) y 6 con sinequias uterinas centrales y marginales (13,0%) que no ocluían totalmente la cavidad, todas ellas recubiertas por una fina y traslúcida capa mucosa.

Tabla III

RESULTADOS CLINICOS


 

%


Eumenorrea

30

37,5

Hipomenorrea

18

22,5

Amenorrea

22

27,5

Metrorragia

10

12,5


Total

80

100


DISCUSION

El 87,5% de éxito en la corrección de la metrorragia en nuestra serie concuerda con los resultados de la literatura internacional que muestra tasas de éxito de un 82% a 90% a 5 años, algunos de ellos utilizando premedicación con análogos de GnRh (1, 4, 6,7).

Las 10 pacientes que no respondieron al procedimiento continuaron con metrorragias inmediatamente después de él, por lo que todas ellas fueron operadas de histerectomía dentro de los 6 meses siguientes. Existe la posibilidad de realizar una segunda resección endometrial en estas pacientes, pero el riesgo de tener complicaciones más severas aumenta de un 2,0 a 9,3% (8). Por esta razón no hemos adoptado esta conducta.

Las complicaciones intraoperatorias más frecuentemente descritas son la perforación uterina, la hemorragia y la sobrecarga de volumen por la intravasación del medio de distensión. La infección urinaria o pelviana es una complicación postoperatoria infrecuente que podría ocurrir en alrededor de un 2% (1). El uso de antibióticos profilácticos no demostró su utilidad en la prevención de infecciones pelvianas en nuestra experiencia.

Se ha afirmado que la adenomiosis sería una causa importante de fracaso de esta técnica, pero cabe hacer notar que en esta serie hubo 16 biopsias informadas como adenomiosis y en sólo cuatro de ellas hubo necesidad de realizar una histerectomía. Creemos, al igual que otros autores (9), que la sospecha clínica de una adenomiosis no contraindica la resección endometrial, pues aquella adenomiosis superficial que no penetra más allá de 2,5 mm en el espesor miometrial, responde favorablemente a la intervención.

La histeroscopia diagnóstica postoperatoria mostró en la mayoría de los casos (87%) una cavidad permeable, ya sea tubular o normal. El 13% restante mostró sinequias intracavitarias, que sin embargo no ocluían completamente la cavidad. Este hecho deja de manifiesto que la cavidad uterina puede seguir siendo evaluada ante la remota posibilidad de desarrollo de un proceso neoplásico. Al respecto es bueno enfatizar que los pocos casos descritos de cáncer endometrial relacionados con estos procedimientos conservadores han correspondido a diagnósticos oportunos realizados en los trozos resecados y cánceres endometriales desarrollados años después de procedimientos ablativos, es decir sin biopsia postoperatoria (10).

La resección endometrial no está indicada con deseo de fertilidad futura, sin embargo no debe ser considerada como método anticonceptivo. Por el contrario, existen en la literatura algunos casos informados de embarazos posteriores al procedimiento (11,12). Se estima una probabilidad de 0,3% de tener embarazos intrauterinos o tubarios (13). Por lo tanto, es recomendable realizarlo en pacientes que estén esterilizados quirúrgicamente o bien aprovechar el mismo acto quirúrgico para esterilizarlas.

En el manejo actual de las metrorragias existen varias alternativas que van más allá del tratamiento médico o la histerectomía, por lo tanto, cual elegir va a depender de los deseos y expectativas que tenga cada una de las pacientes. En este sentido, el aporte de la histeroscopia diagnóstica para precisar patologías y del resectoscopio para solucionarlas, ha creado una instancia intermedia de innegable valor que debiera modificar nuestras conductas (Figura 1). La resección endometrial transcervical es una muy buena alternativa para el tratamiento de las metrorragias en pacientes bien seleccionadas, y nos permite reafirmar lo imprescindible que es la histeroscopia quirúrgica en la ginecología moderna.

BIBLIOGRAFIA

1. O'Connor H, Magos A, Broadbent JA: Transcervical resection of the endometrium (TRCE). En: Endoscopic Surgery for Gynecologist. Sutton & Diamond. 2nd ed. Inglaterra: WB Saunders & Co 1998.         [ Links ]

2. Amin HK, Neuwirth RS: Operative hysteroscopy utilising dextran as distending medium. Clin Obstet Gynecol 1983; 26: 277-84.         [ Links ]

3. Hallez JP, Netter A, Cartier R: Methodical intrauterine resection. Am J Obstet Gynecol 1984; 156: 1080-84.         [ Links ]

4. Carvajal J, Rodríguez C, Araneda R, Manns V, Briceño T: Ablación endometrial histeroscópica: experiencia en Antofagasta. Rev Chil Obstet Gynecol 1996; 61(3): 155-59.         [ Links ]

5. Escobar D, Alvarado CL, Schwarze JE: Resección de pólipos y miomas por vía histeroscópica en el Hospital Clínico San Borja Arriarán. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(1): 15-20.         [ Links ]

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8. MacLean-Fraser E, Penava D, Vilos GA: Perioperative complication of primary and repeat hysteroscopic ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(2): 175-77.         [ Links ]

9. McCausland V, McCausland A: The response of adenomiosis to endometrial ablation/resection. Hum Reprod Update 1998; 4(4): 350-59.         [ Links ]

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13. Goldberg M: Intrauterine pregnancy following endometrial ablation. Obstet Gynecol 1994; 83: 836-7.         [ Links ]

*Trabajo leído en la sesión del 17 de diciembre de 2002 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

DISCUSION

Dr. Albornoz: Le interesa precisar los criterios de fracaso de tratamiento médico.

Dr. González: Opina que el trabajo es muy interesante pero que el objetivo del trabajo no está reflejado en su título.

Dr. Muñoz: Pregunta sobre la comparación en costos con los dispositivos intrauterinos medicados.

Dr. Blummel: Expresa que la relación costo-beneficio es favorable a la histerectomía en un estudio publicado anteriormente en otro centro. Pregunta sobre la satisfacción de la paciente con esta técnica, y agrega que se debe agregar progestágenos a estas pacientes.

Dr. Cheviakoff: Llama la atención sobre que no existe diagnóstico en el 50% de los casos. También que la mayoría de las pacientes continua con metrorragia y existe un 13% de sinequías. Opina que el uso de análogos de GnRH facilitaría el procedimiento y resalta la falta de estudios aleatorizados.

Dr. Guzmán: Agrega que la ultrasonografía 3D puede ser de ayuda en este tipo de paciente.

Dr. Martínez: Opina que estas pacientes deben tener un estudio anatomo-patológico, y opina que no es claro el rol de ser un procedimiento alternativo a la histerectomía.

Dr. López: Opina sobre la comparación de las complicaciones de la histeroscopia vs histerectomía.

Dra. C.L. Alvarado: El tratamiento médico es difícil en los servicios públicos. Los criterios de falla de tratamiento médico son después de dos o más legrados uterinos, por lo tanto este procedimiento puede ser de menor costo.

El DIU medicado efectivamente es más barato. Existe un estudio en la base de datos Cochrane que demuestra que la histerectomía es de menor costo. El uso de progestágenos se decide individualmente.

No existe disponibilidad de análogos de Gn-RH en nuestro centro.

El total de nuestras pacientes son en etapa premenopáusica. La comparación con otras técnicas es favorable a la resección endometrial.

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