SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.68 número2FECUNDACION ASISTIDA EMPLEANDO ESPERMATOZOIDES FRESCOS Y CRIOPRESERVADOS-DESCONGELADOS OBTENIDOS MEDIANTE BIOPSIA TESTICULAR (TESE)RESULTADO OBSTETRICO Y NEONATAL EN EMBARAZO POSTERIOR A TRANSPLANTE HEPATICO índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.2 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000200003 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 97-111

Trabajos Originales

TUMOR OVARICO EN LA POSTMENOPAUSIA.
CONSIDERACIONES SOBRE SU MANEJO ACTUAL*

Drs. Mauricio A. Cuello F., Cristián Pomés C., Jorge Brañes Y., Nicanor Barrena G., David Mayerson B.,
Rodolfo Wild A.

Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Oncología. Pontificia Universidad Católica de Chile


RESUMEN

Se presenta una serie de 234 pacientes postmenopáusicas mayores de 50 años con diagnóstico de tumor ovárico operadas en nuestro centro. Aproximadamente 60% de los casos fueron hallazgo del examen, ecografía o de la cirugía. Las pacientes fueron mayoritariamente abordadas por laparotomía (89%). Sólo en 25 casos se realizó laparoscopia no registrándose casos de tumor maligno. En un 23% de los casos el diagnóstico histológico fue el de cáncer de ovario. En aquellos casos en que se realizó biopsia contemporánea (72,6%) hubo excelente concordancia (98,8%) con el diagnóstico reportado en la biopsia definitiva. La tasa de complicaciones observada fue menor al 10% (con menos de un 5% de complicaciones graves). De interés resulta el que no se observaron tumores malignos en lesiones ováricas con diámetro ultrasonográfico menor de 3 cm. Los hallazgos encontrados sugieren que el tumor ovárico en la postmenopausia no debe ser una indicación perentoria de cirugía abierta. El seguimiento ecográfico es factible en lesiones pequeñas (menores de 3 a 5 cm), particularmente si las características ecográficas sugieren benignidad y el CA-125 es negativo. Dada la frecuencia de tumores benignos, en casos bien seleccionados (por tamaño, características ecográficas y marcadores) y contando con biopsia contemporánea es posible realizar un abordaje por laparoscopia. En centros especializados la edad avanzada (> 70 años) no debiese ser una contraindicación a la cirugía.

PALABRAS CLAVES: Tratamiento postmenopáusico, cirugía, tumor ovárico

SUMMARY

We report the results of two hundred thirty-four postmenopausal patients older than 50 years with diagnosis of ovarian tumor who underwent surgery at our hospital. Sixty percent of the patients were found to be asymptomatic, being diagnosed at the time of the pelvic examination, pelvic ultrasound or surgery. Laparotomy was the selected approach in 89% of the patients, and only twenty five had minimally invasive surgery. In those who underwent laparoscopy, cancer was not found. In those cases where frozen-section biopsy was performed (72.6%) an excellent correlation with the definitive biopsy was obtained (98.8%). The overall and severe complication rate was less than 10% and 5% respectively. No malignancy was found in those tumor less than 3 cm in diameter. These findings suggest that the diagnosis of an ovarian tumor in postmenopausal women is not necessarily an indication for surgery. The follow-up using an ultrasound every three months is possible in small lesions (less than 3 to 5 cm), particulary in those with benign findings on ultrasound and negative CA-125 test. Because of the high rate of benign lesions a laparoscopy approach in well-selected cases might be considered. In specialized centers, advanced age (> 70 years old) should not be a contraindication for surgery.

KEY WORDS: Adnexal mass, treatment, postmenopausal, surgery, ovarian tumor

INTRODUCCION

El tumor ovárico es una de las patologías ginecológicas más frecuentes y en la cual todavía no existe consenso sobre su manejo óptimo en situaciones específica. Tal es el caso de aquellos tumores que se presentan cercan a la menopausia o después de ella (1-3).

El advenimiento de la ultrasonografía y su uso rutinario como parte de la evaluación previo al inicio de la terapia hormonal de reemplazo, han hecho del diagnóstico de tumor ovárico aún más frecuente. Ello ha generado un importante número de casos en los cuales una decisión de manejo debe ser tomada.

Aproximadamente 1 de cada 10 mujeres tendrá un tumor anexial a lo largo de la vida, la mayoría de las cuales requerirá de una evaluación quirúrgica (1, 4). Se sabe que el riesgo de cáncer aumenta con la edad y tradicionalmente el tumor ovárico que se presenta durante la menopausia es considerado como de alto riesgo para cáncer. Así el riesgo global de malignidad para un tumor primario del ovario aumenta desde un 13% en mujeres premenopáusicas a un 45% en postmenopáusicas (5). A comienzos de la década de los setenta Barber y cols., reportaron la existencia de cáncer en ovarios de pacientes postmenopáusicas con la única característica de ser palpables (6). Dichos hallazgos llevaron en la década de los ochenta y principios de los noventa a considerar la exploración quirúrgica como el "gold standard" del manejo del tumor ovárico durante la menopausia. Al igual que muchos de dichos centros nuestro grupo se inclinó por la cirugía a fin de descartar malignidad y realizar un tratamiento definitivo. Durante dicho período la recomendación incluyó necesariamente el abordaje por laparotomía. Sin embargo, diversas experiencias extranjeras publicadas desde los ochenta reportaron que muchas de estas lesiones ováricas resultaban benignas cuestionando la necesidad de una conducta tan rígida y haciendo evidente el sobretratamiento de muchas de ellas (7). Surgieron así controversias sobre cuál debía ser el manejo del tumor ovárico en la postmenopausia.

En Chile no existen estadísticas adecuadas que permitan precisar la real incidencia de esta patología. Estadísticas norteamericanas muestran que alrededor de 300.000 mujeres son hospitalizadas anualmente para el tratamiento de neoplasias del ovario y de las cuales 270.000 son evaluadas quirúrgicamente. De ellas, sólo 27.000 casos corresponden al diagnóstico de cáncer de ovario.

Esto significa una proporción considerable de sobretratamiento y conlleva costos derivados importantes, tal vez evitables (8). Así planteado, avances en el manejo de esta patología, aunque sean marginales, resultarán sin lugar a dudas en un beneficio clínico significativo.

Los avances en la detección radiológica, el mayor entendimiento y la disponibilidad de marcadores tumorales séricos, el desarrollo de protocolos de screening y los avances significativos en las técnicas de laparoscopia han generado cuestionamientos sobre el manejo actual del tumor ovárico en las diferentes edades en particular en la menopausia. Surgen así las preguntas sobre ¿cuál es el mejor manejo para el tumor ovárico durante la menopausia?, ¿es realmente necesario un abordaje quirúrgico por vía abierta?, ¿es posible su seguimiento?, ¿cuál debe ser la cirugía mínima?

El presente trabajo pretende evaluar y reportar la experiencia acumulada por nuestro centro en el manejo del tumor ovárico en la menopausia. Conjuntamente con ello se revisa en la literatura la evidencia existente que apoya o rechaza algunas indicaciones de manejo que hasta ahora pudiesen considerarse como controversiales.

MATERIAL Y METODO

Se realizó estudio retrospectivo en pacientes mayores de 50 años con diagnósticos de menopausia y tumor ovárico operadas en nuestro centro durante el período comprendido entre enero de 1987 y octubre de 1998. Todas las biopsias fueron revisadas y confirmadas por los patólogos de nuestro hospital. Se incluyeron sólo pacientes con diagnóstico, tratamiento y seguimiento en nuestro centro. Fueron excluidas del estudio aquellas pacientes con diagnóstico de tumor ovárico operadas en otros centros y referidas a nuestra institución para su manejo posterior. Así también con fines de un análisis más preciso se excluyeron tumores anexiales en los que el diagnóstico definitivo correspondió a hidrosálpinx, remanentes embrionarios, mioma del ligamento ancho u otra patología extra ovárica.

Se construyó una base de datos que incluyó variables como edad de la paciente, motivo de consulta, características del tumor a la ultrasonografía, el uso y el valor de marcadores tumorales (CA-125), histología (tanto biopsia contemporánea como definitiva), etapa, tratamiento realizado, complicaciones, etc.). Los hallazgos ecográficos descritos para el ovario fueron clasificados como sugerentes de malignidad cuando al menos uno de los siguientes criterios ecográficos estuvo presente: bilateralidad, tabicaciones, componente sólido, presencia de excrecencias internas o externas y ascitis. La variables fueron caracterizadas según distribución de frecuencias y promedios. Para el análisis de significancia estadística se usaron los tests de Fisher o Chi cuadrado, ANOVA factorial y post-hoc tests de Bonferroni/Dunn y Fisher PLSD (Software Stativeiw for Mac 1998. SAS Inc.). Los cálculos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likelibood ratio se hicieron con EBM calcular versión 1.1.

La revisión de la literatura se realizó vía internet accediendo a la base pubmed de la National Library of Medicina del Instituto Nacional de Salud (NIH). Se seleccionaron todos aquellos trabajos disponibles desde la creación de la base, limitando la búsqueda a trabajos publicados en inglés o español.

RESULTADOS

Durante el período de estudio se reunieron 234 pacientes con diagnóstico de tumor ovárico que fueron sometidas a cirugía. La edad promedio al diagnóstico fue 62,27 ± 8,7 años (rango: 50-95 años, mediana: 61,5). La Figura 1, resume las principales causas de consulta al momento del diagnóstico. De los casos reportados 139 fueron consideradas pacientes asintomáticas y el tumor fue un hallazgo del examen clínico, en una ecografía control o en una cirugía realizada por otra causa (59,4%).


Figura 1. Motivo de consulta en pacientes postmenopáusicas con tumor ovárico (%).

En aquellos casos que se realizó ecografía (194/234 casos, 82,9%) los hallazgos fueron sugerentes de benignidad en 41,2% (80 casos) y de malignidad en 58,8% (114 casos).

El estudio de marcadores tumorales (CA-125) preoperatorio no fue rutinario. Fue realizado preoperatoriamente sólo en 29 casos (12,4%). El valor promedio fue de 93 ± 180,3 (rango: 1,2-600 UI/ml). En 8 casos el marcador fue positivo (> 35 UI/ml) siendo todos los casos abordados por laparotomía. En 5 de ellos hubo la alta sospecha clínica y ecográfica de cáncer de ovario y fueron abordados por laparotomía con dicho diagnóstico preoperatorio. En todos ellos se confirmó el diagnóstico de cáncer.

El abordaje quirúrgico predominante fue por laparotomía que se realizó en el 89,3% (209 de 234 casos). Sólo 25 de los casos (10,7%) fueron abordados primariamente por laparoscopia. De ellos, 8 casos requirieron de conversión a laparotomía. Las razones de la conversión en dichos casos fueron la dificultad técnica (5 casos), el diagnóstico de malignidad en la biopsia contemporánea (1 caso), una lesión vesical que requirió cistorrafia (1 caso) y una lesión vascular que generó hemoperitoneo (1 caso). La Figura 2 muestra el tipo de abordaje quirúrgico según los hallazgos ecográficos. En los 194 casos analizados con ultrasonografía, en aquellos con ultrasonografía sugerente de benignidad hubo una proporción significativamente mayor de abordajes por laparoscopia (20%) (16/80) versus 5,2% (6/114), p < 0,04; Chi: 11.18).


Figura 2. Distribución del tipo de abordaje quirúrgico según los hallazgos ultrasonográficos.

El diagnóstico histológico definitivo fue de tumor benigno en 76,9% (176 de 229 casos), tumor de bajo potencial maligno en 3,1% (7 de 229 casos) y tumor maligno o cáncer en 20,1% (46 de 229 casos). La Tabla I resume la histología definitiva para todos los casos reportados. Se realizó biopsia contemporánea intraoperatoria en 170 casos (72,6%). Hubo concordancia entre la biopsia contemporánea y la diferida en el diagnóstico de benignidad o malignidad en 168 de los 170 casos analizados (98,8%). Sólo en dos casos hubo discrepancia, un caso de cistoadenocarcinoma mucinoso que fue diagnosticado como de bajo potencial maligno en la biopsia diferida (tumor de 20 cm de diámetro) y otro de un cistoadenoma seroso que presentó focos aislados de estratificación en el epitelio que determinaron el diagnóstico definitivo de tumor de bajo potencial maligno (tumor de 6 cm de diámetro). El análisis como herramienta diagnóstica de la biopsia contemporánea revelan su gran utilidad con una sensibilidad del 97% (84,7-99,8), una especificidad de 99,3% (96-100), valor predictivo positivo 97% (84,7-99,8). Valor predictivo negativo 99,3% (96-100), likelihood ratio positiva 132,8 (18,8-937,3) y negativa 0,03 (0,004-0,21). No sólo evaluamos la certeza de la biopsia rápida en el diagnóstico de benignidad o malignidad sino también la exactitud del diagnóstico específico. Hubo plena concordancia en el diagnóstico específico en el 91,7% de los casos analizados (155/169 casos). La Figura 3 muestra la distribución por diagnóstico histológico estratificado por edades. Se registran 51 casos de tumor ovárico en pacientes mayores de 70 años. En ellas hubo 16 casos de tumor maligno (31,4%): 3 tumores de bajo potencial maligno (2 serosos y un mucinoso), un tumor de células de la granulosa y 12 cánceres de origen epitelial (7 serosos, 3 endometrioides, un células claras y un mucinoso).

Tabla I

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO DE TUMORES OVARICOS EN LA POSTMENOPAUSIA


 

n

%


Benigno

Ovario normal

1

0,4

Quiste dermoide o teratoma

11

4,8

Quiste hemorrágico

3

1,3

Quiste folicular

9

3,9

Quiste seroso simple

570

25

Fibroma

6

2,6

Tecoma

3

1,3

Fibrotecoma

3

1,3

Leiomioma ovárico

1

0,4

Endometrioma

3

1,3

Cistoadenoma seroso

48

2100

Cistoadenoma mucinoso

24 0

10,5 00

Cistoadefibroma seroso

3

1,3

Cistoadefibroma mucinoso

1

0,4

Tumor de Brenner

3

1,3

 

Subtotal

17600

76,9 00

 

Maligno

Cistoadenofibroma de BPM

1

0,4

BPM mucinoso

1

0,4

BPM seroso

5

2,2

Cistoadenocarcinoma seroso

210

9,2

Cistoadenocarcinoma mucinoso

2

0,9

Cistoadenocarcinoma endometrioide

7

3,1

Cistoadenocarcinoma células claras

3

1,3

Carcinoma indiferenciado

6

2,6

Tumor mulleriano mixto

2

0,9

Células de la granulosa

1

0,4

Tumor seno endodérmico

1

0,4

Metastásico (Krukenberg)

3

1,3


Subtotal

530

23,1 00


Total

22900

1000000


Comparados los tumores ováricos de acuerdo a los hallazgos ecográficos, e independiente de su sintomatología o palpación, en aquellos tumores con ecografía sugerente de malignidad la proporción de tumores malignos fue significativamente mayor que aquellos con ecografía sugerente de benignidad (37,72% (43/114) versus 2,5% (2/80), p < 0,0001, Chi cuadrado: 35,11, n= 194). Considerando en forma separada cada una de las características que utilizamos para sugerir malignidad ecográfica (bilateralidad, tabicaciones, excrecencias, ascitis, consistencia) sólo la consistencia tumoral y la presencia de ascitis muestran significancia estadística respecto a la proporción de tumor maligno. Así clasificados los tumores de acuerdo a su consistencia solamente (quístico, mixto y sólido), observamos que existe una proporción significativamente mayor de tumores malignos cuando comparamos los tumores quísticos con los mixtos y éstos con los sólidos (7,85% (10/127), 51% (24,47) y 61,5% (8/13) respectivamente, p < 0,0001, Chi cuadrado: 23,4, n= 187). Respecto de la presencia ecográfica de líquido libre (ascitis), en aquéllos tumores con presencia de ascitis comparados con aquellos sin ascitis, se observó una proporción significativamente mayor de tumores malignos (89,29% (25/28) versus 12,35% (21/170), p < 0,0001, Chi cuadrado 96,57, n= 198).


Figura 3. Distribución de histología para el tumor ovárico en la postmenopausia según edad.

Para aquellos casos de tumor ovárico que fueron hallazgo de la ultrasonografía (67 casos) o cirugía (9 casos) y que eran asintomáticos (incluyendo el tratarse de un tumor no palpable), la ultrasonografía fue sugerente de benignidad en 58,5% (38/65 casos). El diámetro ecográfico promedio para estos casos fue 6,0 ± 3,8 cm (mediana: 5,2 cm, 91,8% menores de 10 cm). Los casos de tumor ovárico mayor de 5 cm no palpable correspondieron a pacientes obesas y la ecografía se solicitó por imposibilidad de evaluar anexos. La indicación quirúrgica fue mayoritariamente por la presencia de un tumor ovárico en la postmenopausia. El diagnóstico histológico definitivo correspondió a tumor benigno en 97,4% (74/76 casos). Los otros dos casos correspondieron a tumor de bajo potencial maligno tipo seroso. No se registraron cánceres de ovario de tipo invasor propiamente tal.

Se realizó el análisis de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y likelihood ratio para evaluar la utilidad diagnóstica de la ecografía, la palpación y la combinación de ellas en el tumor ovárico. La Tabla II muestra los resultados observados con el uso de ecografía sola, palpación sola y la combinación de ellas. De las variables estudiadas, tanto la ecografía y la palpación serían herramientas útiles para predecir los casos no afectados (tumor benigno).

Tabla II

VALOR DE LA ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL Y DEL EXAMEN CLINICO COMO HERRAMIENTA DIAGNOSTICA DEL TUMOR OVARICO EN LA POSTMENOPAUSIA


 

n

% sensibili-dad (95% CI)

%e specificaci--
dad (95% CI)

VPP
(95% CI)

VPN CI)
(95% CI)


LR+(95% CI)

LR– (95% CI)

Ovario normal

001

97,3 (90,5-99,2)

64,5 (55,6-72,4)

62,3 (53,1-70,6)

97,5 (91,3-99,3)

2,0 (1,68-2,4)

0,1 (0,02-0,33)

Palpación

234

58,5 (45,1-70,7)

66,9 (59,7-73,3)

34,1 (25,2-44,3)

84,6 (77,8-89,6)

1,8 (1,3-2,4)

0,6 (0,44-0,87)

US sugerente de benignidad y
palpación

080

16,7 (1,8-69)

72,8 (62,1-81,4)

2,3 (0,2-18,5)

95,8 (87,5-98,7)

0,6 (0,05-7,9)

1,2 (0,68-1,93)

US sugerente de malignidad y
palpación

114

65,1 (50,2-77,6)

63,4 (51,8-73,6)

51,9 (38,9-64,6)

75 (62,8-84,2)

1,8 (1,22-2,59)

0,6 (0,35-0,86)

Tumor palpable
y US

75

1,7 (0,2-14,6)

55,2 (41,3-68,4)

2,3 (0,2-0,19)

48,2 (35,5-61,1)

0,04 (0,002-0,61)

1,78 (1,37-2,31)

Tumor no palpable y US

119

88,2 (65,7-96,7)

55,9 (46,2-65,1)

25 (15,8-37,2)

96,6 (88,5-99,1)

2,0 (1,51-2,64)

0,21 (0,06-0,78)


Comparados los tumores palpables con los no palpables independiente de las características ecográficas de ellos, se observó una proporción significativamente mayor de tumores malignos en los casos con tumor palpable (34,1% versus 15,4%), p < 0,0009, Chi: 11.078; Odds ratio: 2,84; CI 95%: 1,52-5,32). Considerando los hallazgos ecográficos sugerentes de malignidad dicha relación se mantiene (51,9% versus 25%, p < 0,0058, Chi: 7,62; Odds ratio: 3,23, CI 95%: 1,47-7,13). Comparados aquellos tumores palpables con ecografía sugerente de benignidad con los no palpables y ecografía también sugerente de benignidad, dicha relación desaparece (0% y 3,5% respectivamente, p > 0,05 usando Fisher exact, Odds ratio: 0,53, CI95: 0,02-11,6).

Analizados aquellos casos que reunían los criterios para síndrome de ovario palpable en la postmenopausia descritos por Miller y Barber (pacientes con ovario palpable menor de 5 cm y con más de dos años de menopausia), encontramos 5 casos. Ellos correspondieron a 2 cistoadenomas seroso y 3 quistes seroso simple. Así también analizamos tumores ováricos no palpables menores de 5 cm. Encontramos 33 casos. En ellos hubo 3 casos (9,1%) de tumor de bajo potencial maligno, un cistoadenocarcinoma seroso y un carcinoma indiferenciado. Sin embargo, cuando se consideró sólo aquellas pacientes asintomáticas (20 casos), no se registraron tumores malignos. Así también evaluamos los tumores menores de 5 cm con eco sugerente de benignidad. En dichas pacientes (31 casos) sólo hubo un caso de cistoadenocarcinoma seroso de bajo potencial maligno. La Tabla III resume el diagnóstico definitivo en este grupo de pacientes.

Tabla III

HISTOLOGIA DE TUMORES OVARICOS

MENORES DE 5 CM


n

%


Ovario normal

1

2,6

Quiste seroso

140

36,80

Quiste dermoide o teratoma

2

5,3

Quiste folicular

1

2,6

Fibroma

1

2,6

Endometrioma

1

2,6

Cistoadenoma seroso

120

31,60

Cistoadenoma mucinoso

1

2,6

Cistoadenoma seroso

20

5,3

BPM seroso

1

2,6

Cistoadenocarcinoma

1

2,6

Carcinoma indiferenciado

1

2,6


Total

380

100000


Estratificados los tumores según su histología (benigno, BPM, maligno) y comparándolos según el diámetro ecográfico, encontramos que los tumores benignos presentan diámetro significativamente menor que los tumores de bajo potencial maligno y los malignos propiamente tal (p < 0,0004, ANOVA factorial; el análisis entre grupos usando el post-hoc test de Bonferroni/Dunn muestra significancia para benigno/maligno con p= 0,0006 y un valor p límite (p= 0,02) en la comparación benigno/BPM. Esta última comparación es significativa usando Fisher's PLSD). La Figura 4 muestra la distribución de histologías según diámetro ecográfico.


Figura 4. Distribución de histología según diámetro tumoral ultrasonográfico.

Como señalamos previamente la mayoría de los casos fueron resueltos por laparotomía. El tipo de cirugía realizada se resume en la Figura 5.


Figura 5. Tipo de cirugía realizada en pacientes con tumor ovárico en la postmenopausia según histología.

Observamos que predominó la cirugía incluyendo la anexectomía bilateral asociada a histerectomía total (78,5% de los casos).

Por último analizamos las complicaciones observadas. La Tabla IV las resume estratificadas por tipo de tumor (benigno versus maligno). Comparadas las frecuencias observadas de complicaciones leve a moderada y severas para ambos tipos de tumor, encontramos una proporción significativamente mayor de complicaciones en los tumores malignos (p < 0,0001, Chi cuadrado para tendencia 34,8). Dicha significancia se mantiene al analizar las complicaciones leves a moderadas (p < 0,04, Fisher exact) y las severas (p < 0,0001, Fisher exact). El porcentaje global de complicaciones en mujeres mayores de 70 años fue de 11,8% y de complicaciones graves 5,9%.

Tabla IV

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN PACIENTES POSTMENOPAUSICAS CON TUMOR OVARICO


 

Benigno (n= 181 pac)

Maligno (n= 53 pac.)

Total (n=234 pac)

Complicación

n Casos

%

n casos

%

n casos

%


Leve a moderado

Ileo adinámico

1

0,55

 4

7,55

 5

2,14

Síndrome febril sin foco

3

1,66

 0

-

 3

1,28

ITU

0

-

 1

1,9

 1

0,43

Lesión vesical

1

0,55

 0

-

 1

0,43

Síndrome diarreico

1

0,55

 0

-

 1

0,43


Total

6

3,31

  5

9,43

11

4,7

 

p < 0,04


Grave

Pielonefritis ag.

0

-

 1

1,9

 1

0,43

Trombosis venosa ext. inf.

0

-

 4

7,55

 4

1,71

Neumonía

0

-

 3

5,66

 3

1,28

Hemoperitoneo

1

0,55

 1

1,9

 2

0,85

Fístula vesicovaginal

0

-

 1

1,9

 1

0,43


Total

1

0,55

10

18,9

11

4,7

 

p < 0,0001


Todas

Total

7

3,9

15

28,3

22

9,4

 

p < 0,0001


DISCUSION

En 1971 Hugh Barber y Edward Graber escribieron una editorial titulada "El síndrome del ovario palpable en la postmenopausia". En dicho trabajo los autores recapitulaban su experiencia con tumores ováricos en la postmenopausia y describían el hallazgo de cáncer de ovario en 3 casos con la única característica de tener un ovario palpable menor de 5 cm (6). Ello los llevó a recomendar fuertemente que cualquier mujer en la postmenopausia con un ovario palpable debía sufrir una laparotomía con histerectomía total y salpingooforectomía bilateral. Hasta mediados de los ochenta pocos trabajos fueron publicados que apoyaran o refutaran lo propuesto por estos autores (9-13).

Así se transformó en premisa la necesidad de exploración quirúrgica en toda paciente con diagnóstico de tumor anexial en la postmenopausia.

Pocas publicaciones nacionales han abordado el tema del tumor ovárico en la postmenopausia en Chile (14-17). Así también no existen estadísticas o reportes que caractericen la histología de los tumores que afectan a la población de mujeres postmenopáusicas en nuestro país. Dentro de las estadísticas existentes a la fecha del cierre de este estudio, el reporte de demográfica de 1998 realizado por el Instituto Nacional de Estadística (INE) demostró que 299 mujeres fallecieron a causa de un cáncer de ovario estimándose una tasa de mortalidad de 3,99 por 100,000 mujeres para dicho período en Chile (18). En el presente trabajo determinamos que poco más del 20% de los caos de tumor ovárico en la postmenopausia son realmente cáncer, similar a lo reportado por otros autores (19). Más específicamente, el diagnóstico histológico fue de tumor benigno en 76,9% (176 de 229 casos) siendo el cistoadenoma seroso el más frecuente (21% del total de tumores), el de tumor de bajo potencial maligno en 3,1% (7 de 229 casos) y de tumor maligno o cáncer en 20,1% (46 de 229 casos) (Tabla I). Al observar estos resultados no cabe duda que debe replantearse las indicaciones en el manejo del tumor anexial y eventualmente determinar mejores criterios de selección para la cirugía.

Similar a lo descrito en la literatura, el cáncer de ovario aumenta su incidencia en mujeres postmenopáusicas con un peak en la séptima década de la vida. En nuestra serie la edad promedio fue de 64,6 ± 8,2 años con una mediana de 63,5 (Figura 3). Al estratificar por edad observamos un aumento significativo en el porcentaje de cánceres con el aumento de la edad. Así también observamos un aumento de la frecuencia de cáncer al aumentar el tamaño tumoral (Figura 4) (19-21). Así por tanto la sospecha de cáncer debe aumentar al aumentar la edad y/o el tamaño del tumor y por ende la necesidad de laparotomía.

A fines de los ochenta y con el incremento en el uso de la ultrasonografía y tomografía axial computarizada, una variante de la descripción original de Barber y cols., comenzó a surgir. Una serie de pequeños quistes anexiales en pacientes con examen pélvico normal fue pesquisada con estos exámenes. Con el advenimiento de la terapia hormonal de reemplazo y la masificación de la ultrasonografía transvaginal como herramienta de evaluación, el número de tumores anexiales diagnosticados en la postmenopausia aumentó aún más. Así la frecuencia estimada actual oscila entre 3% y 17% (22, 23). Frente a la premisa histórica y el riesgo potencial de cáncer, muchas pacientes fueron sometidas cirugía y el resultado fue una neoplasia benigna en la mayoría de las veces (7, 11). Diversas series publicadas en los ochenta y noventa concuerdan en este resultado (12, 13, 22, 24-31). Sin embargo, en el mismo período, Miller y cols., publicaron resultados que apoyaban la tesis original de Barber manteniendo la controversia en el manejo del tumor ovárico en la postmenopausia (9). Al igual que la mayoría de los centros extranjeros, la ultrasonografía ha llegado a ser una herramienta diagnóstica rutinaria en el quehacer del ginecólogo nacional. En un importante número de pacientes el diagnóstico de tumor ovárico fue hallazgo del examen clínico pero más importante, un hallazgo de la ecografía (Figura 1). Una de cada 3 mujeres (29%) tuvieron el diagnóstico de tumor anexial como hallazgo de la ultrasonografía. En la serie observamos 5 casos que reunían los criterios propuestos por Barber, todos ellos correspondieron a neoplasias benignas. De los hallazgos de la ultrasonografía, encontramos 33 casos menores de 5 cm. De ellos 31 presentaban características ecográficas sugerentes de benignidad. En ninguno de ellos se encontró cáncer. Estos hallazgos son concordantes con lo publicado por otros autores y que se resumen en la Tabla V. De interés resultó el hecho de que en lesiones menores de 3 cm, e independiente de sus características ecográficas, no hubo lesiones malignas. Así del análisis conjunto de lo publicado y nuestra propia experiencia, el riesgo de malignidad en lesiones quísticas menores de 5 cm, es menor al 2%.

Tabla V

PORCENTAJE DE MALIGNIDAD EN LESIONES QUISTICAS MENORES DE 10 CM EN LA POSTMENOPAUSIA


Autor

Tamaño (cm)

n

Con cáncer


Goswamy et al (1983)

< 5

1

0

Hall et al (1986)

< 5

8

 1 (13%)

Hurwitz et al (1988)

< 5

5

0

Andolf et al (1998)

< 5

58 0

0

Goldstein et al (1989)

< 5

42 0

0

Schoenfeld et al (1990)

< 5

29 0

0

Luxman et al (1991)

< 5

18 0

 2 (11%)

Levine et al (1992)

< 5

52 0

0

Kroon et al (1995)

< 5

83 0

0

Bailey et al (1998)

< 5

231 00

0

Osmers et al (1998)

< 5

810

 5 (6%)

Cuello et al (2003)

< 5

310

0


Total

63900

   8 (1,3%)

 

Goswamy et al (1983)

5 a 10

2

0

Hall et al (1986)

5 a 10

2

0

Andolf et al (1989)

5 a 10

330

3 (9,1%)

Luxman et al (1991)

5 a 10

120

0

Roman et al (1997)

5 a 10

5

1

Bailey et al (1998)

5 a 10

250

0

Cuello et al (2003)

5 a 10

250

0


Total

10400

4 (3,8%)


Por otra parte, durante años fue sostenido que no era posible encontrar lesiones funcionales durante la postmenopausia. Sin embargo, Wolf y cols., demostraron su existencia (32). En dicha experiencia que incluyó 184 mujeres en un lapso de 2 años, hasta un 28% de las mujeres tuvo quistes simples en algún momento del estudio. Más interesante resultó la regresión espontánea de un 53% de ellos. Hallazgo similar fue el reportado Bailey y cols., en su serie de 256 tumores quísticos uniloculares (29). Dicho autor encontró la regresión espontánea de un 49% de dichos quistes al cabo de 60 días de seguimiento.

Cuarenta y dos casos en dicha serie tuvieron una lesión persistente y fueron objeto de cirugía. Ninguno de ellos resultó maligno. Por tanto existiendo una baja probabilidad de malignidad y habiendo un porcentaje de lesiones significativo que experimentan una regresión espontánea, es planteable un manejo conservador para este tipo de lesiones y eventualmente un seguimiento ecográfico periódico antes de decidir la conducta quirúrgica. Al respecto ya existen algunas series pequeñas que evaluaron esta opción de manejo del quiste simple en la postmenopausia. Pardo y cols. (10 pacientes) (33), Aubert y cols. (36 pacientes) (23), Levine y cols (49 pacientes) (28), Kroon y cols. (32 pacientes) (22) y Goldstein y cols. (16 pacientes) realizaron seguimiento seriado con ecografía cada 2 a 6 meses (34). Los tres primeros trabajos incluyeron además dentro de los criterios de selección para seguimiento el tener un CA-125 y Doppler normales. De 143 pacientes seguidas en estas cinco series con un promedio de 24 meses, ningún caso de cáncer fue registrado. A pesar del número reducido de casos, el seguimiento ecográfico parece razonable en casos bien seleccionados. Así frente la presencia de un quiste unilocular de 3 5 cm de tamaño en una mujer postmenopáusica quien tiene un CA-125 normal el seguimiento periódico puede ser la opción. Parece razonable repetir la ecografía y CA-125 cada 2 a 3 meses. Si la tumoración llega a crecer o cambiar en sus características o si el CA-125 se eleva, entonces la evaluación quirúrgica debe ser la conducta a seguir (2, 3, 7, 35).

Una alternativa de manejo diferente para el quiste simple propuesta por algunos autores ha sido la punción bajo visión ecográfica. Pardo y cols., puncionaron exitosamente 133 de 136 pacientes (33). En un caso se encontró una citología positiva lo que condujo a una laparotomía y el diagnóstico de un tumor de bajo potencial maligno etapa IC. En 23 casos hubo recurrencia del quiste postpunción. Framarino Dei Malatesa y cols., puncionaron 10 pacientes, con 3 recurrencias y ningún cáncer (36). En la serie de Kroon y cols., 8 pacientes fueron puncionadas, 4 de las cuales recurrieron posteriormente pero sin evidenciarse ningún caso de cáncer (22). Por último Bret y cols., reportaron la punción y esclerosis con alcohol de 7 quistes simples con 4 recurrencias y ningún cáncer (37). A pesar de la baja probabilidad de cáncer en quistes simples pequeños, la significativa recurrencia observada postpunción aún usando métodos esclerosantes, la posibilidad de complicaciones (infección, peritonitis química, entre otras), las limitaciones de la evaluación de la citología obtenida y el riesgo potencial de diseminar un cáncer localizado nos hacen desestimar esta opción de manejo (1, 33, 38-42).

Como hemos señalado al comienzo de la discusión, durante años la indicación de manejo enfrentados a un tumor ovárico en la postmenopausia fue la cirugía por vía abierta. Así casi el 90% de los casos fueron resueltos por laparotomía (Figuras 2 y 5). Dicho abordaje fue realizado con una baja tasa de complicaciones (Tabla IV). Más importante, las complicaciones observadas se relacionaron con la malignidad del cuadro más que con otras variables, incluidas en ellas la edad de la paciente. Por tanto la edad no debiese constituir una contraindicación tal como lo señalan otros autores (43, 44).

Durante los últimos años, diversos autores han comenzado a evaluar el abordaje laparoscópico de lesiones anexiales durante la postmenopausia considerando que la mayoría de ellas son benignas. En 1990 Parker y Berek publicaron un estudio piloto del manejo laparoscópico de 25 pacientes postmenopáusicas con lesiones presuntamente benignas basado en el examen clínico, criterios ultrasonográficos y CA-125 (45). En todos los casos el procedimiento fue bien tolerado y se confirmó la benignidad. Los resultados de este estudio sugirieron que el abordaje laparoscópico era seguro y efectivo. En 1994 se publicó el primer estudio multicéntrico sobre manejo laparoscópico del tumor anexial en la postmenopausia (46). En ese estudio se reclutaron 61 pacientes. Se incluyeron tumores anexiales mayores de 3 cm y menores de 10 cm, con características ecográficas sugerentes de benignidad (bordes nítidos, sin partes sólidas o tabique mayores de 2 mm, sin ascitis) y con CA-125 menor de 35 UI/ml. Este estudio demostró que la combinación de examen clínico, apariencia ultrasonográfica y niveles de CA-125 puede predecir adecuadamente tumores benignos en la postmenopausia. Los 61 casos fueron benignos. Este estudio reportó además una baja tasa de complicaciones (3%) y necesidad de conversión a laparotomía (5%). Los autores concluyeron que el abordaje laparoscópico es aceptable en pacientes postmenopáusicas bien seleccionadas permitiendo una más pronta recuperación y un período más corto de hospitalización. Con posterioridad a estos trabajos, otros autores han confirmado la seguridad de la laparoscopia. En 1994 Shalev y cols., reportaron 55 casos manejados laparoscópicamente y seleccionados usando criterios similares a los descritos previamente. Todos los casos fueron benignos y no se reportaron complicaciones mayores (47). Similares resultados fueron reportados por Krissi y cols. (48). En su serie se reportaron 21 casos todos benignos y reportándose 6 casos de complicaciones menores. Por último, Dottino y cols., reportaron una de las series más grandes (49). En ella, 160 pacientes fueron manejadas laparoscópicamente con criterios más laxos a los usados en las series anteriores. Solo se excluyeron lesiones por tamaño (tumor extendido sobre el ombligo) y enfermedad metastásica evidente. Aún así 87% fueron benignas, 8% fueron tumores BPM, 6% cáncer del ovario y 3% cánceres de otro origen. Todos los cánceres y 6 de los 8 tumores de BPM fueron convertidos a laparotomía. La tasa de complicaciones reportada por este grupo fue baja (tasa global menor de 8%). Durante el período que abarca el presente estudio, los primeros casos de abordaje laparoscópico comenzaron a realizarse. Sólo 25 de los casos (10,7%) fueron abordados primariamente por laparoscopia. De ellos, 8 casos requirieron de conversión a laparotomía. Las razones de la conversión en dichos casos fueron la dificultad técnica (5 casos), el diagnóstico de malignidad en la biopsia contemporánea (1 caso), una lesión vesical que requirió cistorrafia (1 caso) y una lesión vascular que generó hemoperitoneo (1 caso). Sólo en 1 de los 25 casos la conversión estuvo dada por sospecha de malignidad. Dicho caso se trató del diagnóstico en la biopsia contemporánea de un tumor de tipo BPM seroso que resultó benigno en la biopsia definitiva. En suma los 25 casos fueron lesiones benignas. Interesante resulta el hecho que los criterios de selección y exclusión usados por los cirujanos no fueron tan rígidos, similares a los reportados por Dottino y cols. A pesar de ser los primeros casos la tasa de complicaciones observada fue aceptable (2 de 25 casos). Otras series nacionales han reportado experiencia laparoscópica en tumores anexiales de la postmenopausia. Duque y cols., reportaron en su serie 21 pacientes postmenopáusicas (19 de ellas hallazgo de la ultrasonografía, 12 tumores ováricos), parte de dichas pacientes forman parte también de la serie actual (14). Dichos autores consideraron como criterio de selección para abordaje laparoscópico el tener tumores de aspecto quístico e idealmente CA-125 negativo. No se señala limitaciones por tamaño y sólo en 10 se realizó CA-125 preoperatorio y con resultado negativo. En dicha serie no hubo casos de cáncer. Barros y cols. reportaron 22 casos de tumor anexial (14 tumores ováricos) en mujeres postmenopáusicas (15). Este grupo usó criterios de selección similares a los de Parker y cols., y tampoco se reportó casos de cáncer. Por último, López y cols. reportaron en su serie 22 pacientes postmenopáusicas, todas ellas con patología benigna (16). En esta serie los criterios fueron menos rígidos tanto para tamaño como consistencia del tumor e incluyeron detección de CA-125 en postmenopáusicas. Todas las series nacionales analizadas muestran una baja tasa de complicaciones intra o postoperatorias. Así en aproximadamente 40 pacientes provenientes de 3 series diferentes desarrolladas en centros nacionales, los hallazgos avalan el uso de la laparoscopia en pacientes postmenopáusicas con tumor ovárico que sean bien seleccionadas.

Revisiones recientes del manejo del tumor anexial concuerdan en que el abordaje laparoscópico es una alternativa en pacientes bien seleccionadas, que debe ser realizado por cirujanos con entrenamiento y experiencia suficiente en la técnica y que necesariamente debe contarse con biopsia rápida que sea certeza. Frente al hallazgo de un tumor maligno la cirugía debe convertirse a una laparotomía para el adecuado manejo oncológico (50-59).

Por tanto debe contarse en el centro con un ginecólogo oncólogo quien pueda llevar a cabo una etapificación o citorreducción correcta (1, 3, 60). Este último punto no es irrelevante. Maiman y cols. reportaron una serie de 42 tumores anexiales tratados laparoscópicamente que posteriormente resultaron malignos (40). De ellos solo 17% tuvieron laparotomía inmediata, 71% tuvo un retraso en la cirugía definitiva de 4,8 semanas y 12% nunca tuvo una laparotomía. Más del 50% de dichos casos eran cánceres en etapa II y III. Resultados similares fueron reportados por un grupo austríaco en donde 13 de 96 casos tratados por laparoscopia y que resultaron malignos posteriormente murieron por progresión de su enfermedad (61). Por último, Kinderman y cols. reportaron 192 casos de tumores malignos manejados inicialmente por laparoscopia (62). De ellos solo 22% fueron manejados posteriormente en el mismo centro. En adición a un retraso en el manejo o un manejo inadecuado, muchos oncólogos argumentan en contra de la laparoscopia el riesgo de erupción de cáncer de ovario a través de los sitios de punción y el peor pronóstico de casos con enfermedad confinada al ovario que experimentaron la rotura del tumor intraoperatoriamente con la diseminación consecuente (62, 68). Basado en todo lo argumentado previamente, creemos que el abordaje laparoscópico del tumor ovárico en la postmenopausia no puede ser liberal y debe estar confinado a centros que cuenten con todos los recursos necesarios para el adecuado y oportuno manejo de un cáncer de ovario diagnosticado en el acto laparoscópico. A fin de cumplir con estos preceptos, nuestro grupo ya ha evaluado la eficacia diagnóstica de la biopsia contemporánea para el estudio del tumor anexial durante el acto operatorio (69). Cuello y cols. demostraron en su serie de 842 biopsias contemporáneas realizadas en tumor anexial una certeza diagnóstica superior al 97%.

Enfrentados a un tumor anexial en la postmenopausia resulta imprescindible la evaluación a través de una ultrasonografía transvaginal para una correcta toma de decisiones. Existe consenso sobre las limitaciones de la ultrasonografía como herramienta de screening para cáncer de ovario (1, 3). Usando los criterios de Herrmann, la ultrasonografía resulta ser una buena herramienta para predecir sobre la benignidad de una lesión anexial pero no así sobre su malignidad (3, 27, 30, 70-72). Las limitaciones de la ultrasonografía para la detección precoz de cáncer podrían ser en parte explicados con el concepto descrito por Bell y Scully sobre el posible origen temprano de novo para un grupo de carcinomas del ovario (73). Dichos autores encontraron en 14 casos de ovarios macroscópicamente normales un cáncer cuyas dimensiones iban desde el rango microscópico hasta un diámetro menor a 7 mm. Dos de dichos casos fueron el diagnóstico retrospectivo de un posible carcinoma primario peritoneal. Algunos autores a fin de mejorar el valor discriminatorio y la predicción de malignidad, han asociado a las características ultrasonográficas de la lesión, el uso de marcadores tumorales. Para dichos autores, la ultrasonografía transvaginal usada en asociación con CA-125 podría tener un mejor valor global tanto como herramienta predictora de malignidad así también como herramienta de screening (74-86). Otros han propuesto para mejorar los resultados el asociarla al estudio Doppler, resultados que han sido rebatidos por otros (3, 7, 84, 87-97). Probablemente sea su uso en conjunto a múltiples otras variables (CA-125, Doppler, status de menopausia, etc.), a través de la construcción de modelos logísticos o índices, la manera más adecuada de predecir la malignidad (98-105). En nuestra serie observamos que la ultrasonografía usada sola o en asociación al examen clínico muestra pobre valor predictivo para malignidad. Sólo el valor predictivo negativo muestra valores adecuados. Los valores observados para la sensibilidad y especificidad son también bajos (Tabla II). De los elementos que se consideran sugerentes de malignidad, solo la consistencia tumoral (mixto o sólido versus quístico) y la presencia de ascitis se asocian a un mayor porcentaje de tumores malignos. Así también existe una asociación entre tamaño ecográfico y malignidad (Figura 4). Todos hallazgos similares a los reportados por otros previamente (19, 27, 106). A pesar de sus limitaciones, concordamos con que la ultrasonografía es una herramienta indispensable en el manejo del tumor anexial en la postmenopausia. El riesgo de cáncer para un tumor ovárico en la postmenopausia ha sido estimado entre un 20% y 40% (4, 5). Dicho riesgo obligaría a la exploración quirúrgica inmediata. Sin embargo, el uso de la exploración ultrasonográfica preoperatoria logra reducirlo significativamente evitando la necesidad de cirugía. Así por ejemplo, observamos que cuando la ecografía de dicho tumor corresponde a un tumor quístico, unilocular menor de 5 cm, el riesgo se reduce a menos del 2%. Dicho riesgo sería mínimo posibilitando alternativas de manejo diferentes como las ya propuestas.

Un último punto a discutir lo constituye la extensión de la cirugía a realizar en pacientes con tumor ovárico en la postmenopausia. En nuestro centro primó la extirpación del ovario comprometido con su trompa asociado a la extirpación del otro anexo y del útero (Figura 5). Esta conducta ha sido apoyada por algunos autores a fin de aminorar el riesgo oncológico futuro (107). Sin embargo, el riesgo de desarrollar cáncer a partir de un ovario remanente que impresiona normal a la laparoscopia debiese ser menor que la incidencia de cáncer de ovario de 3 a 6 por 10.000 para este grupo etáreo (108). Así también la incidencia de cáncer uterino es también baja en pacientes postmenopáusicas asintomáticas (aproximadamente 1,7 por 1.000 mujeres-año) (109). Al bajo riesgo se agrega las complicaciones potenciales como la extensión en el tiempo quirúrgico y anestésico en pacientes de edad avanzada. Por tanto si el tumor es benigno, pareciera entonces razonable la anexectomía u ooforectomía por vía laparoscópica como cirugía mínima para el tumor ovárico en la postmenopausia. En consecuencia cuando la extirpación del anexo comprometido es por patología benigna, la extirpación de un ovario o anexo contralateral aparentemente normal así como del útero debiesen realizarse previa consulta preoperatoria, considerando la historia médica y familiar (particularmente la historia familiar de cáncer ginecológico) y los deseos de la paciente (1, 45).

En suma, los hallazgos encontrados sugieren que el tumor ovárico en la postmenopausia no debe ser una indicación perentoria de cirugía abierta. El seguimiento ecográfico es factible en lesiones pequeñas (menores de 3 a 5 cm), particularmente si las características ecográficas sugieren benignidad. Dada la frecuencia de tumores benignos, en casos bien seleccionados (por tamaño, características ecográficas y marcadores) y contando con biopsia contemporánea es posible realizar un abordaje por laparoscopia. Por último, creemos que en centros especializados la edad avanzada (> 70 años) no debiese constituir una contraindicación a la cirugía.

BIBLIOGRAFIA

1. Argenta PA, Nezhat F: Approaching the adnexal mass in the new millennium. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7(4): 455-71.         [ Links ]

2. Drake J: Diagnosis and management of the adnexal mass. Am Fam Physician 1998; 57(10): 2471-6; 2479-80.         [ Links ]

3. Gallup DG, Talledo E: Management of the adnexal mass in the 1990s. South Med J 1997; 90(10): 972-81.         [ Links ]

4. DiSaia PJ, Creasman WT: The adnexal mass and early ovarian cancer. In: DiSaia PJ, Creasman WT (eds). Clinical Gynecologic Oncology. St Louis: Mosby, Inc 2002; 259-88.         [ Links ]

5. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR, Jr y cols: Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10-year review. Obstet Gynecol 1989; 74(6): 921-6.         [ Links ]

6. Barber HR, Graber EA: The PMPO syndrome (postmenopausal palpable ovary syndrome). Obstet Gynecol 1971; 38(6): 921-3.         [ Links ]

7. Goldstein SR: Postmenopausal adnexal cysts: how clinical management has evolved. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(6): 1498-501.         [ Links ]

8. Westhoff C, Clark CJ: Benign ovarian cysts in England and Wales and in the United States. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 329-32.         [ Links ]

9. Miller RC, Nash JD, Weiser EB y cols: The postmenopausal palpable ovary syndrome. A retrospective review with histopathologic correlates. J Reprod Med 1991; 36(8): 568-71.         [ Links ]

10. Flynt JR, Gallup DG: The postmenopausal palpable ovary syndrome: a fourteen-year review. Mil Med 1981; 146(10): 686-8.         [ Links ]

11. Goldstein SR, Subramanyam B, Snyder JR y cols: The postmenopausal cystic adnexal mass: the potential role of ultrasound in conservative management. Obstet Gynecol 1989; 73(1): 8-10.         [ Links ]

12. Hall DA, McCarthy KA: The significance of the postmenopausal simple adnexal cyst. J Ultrasound Med 1986; 5(9): 503-5.         [ Links ]

13. Andolf E, Jorgensen C: Simple adnexal cysts diagnosed by ultrasound in postmenopausal women. J Clin Ultrasound 1988; 16(5): 301-3.         [ Links ]

14. Duque G, Silva R, López del Camppo X: Cirugía endoscópica en tumores anexiales. Rev Chil Obstet Ginecol 1998; 63(3): 182-7.         [ Links ]

15. Barros JC, Escobar D, Alvarado CL: Manejo laparoscópico de lesiones anexiales. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(6): 425-29.         [ Links ]

16. López J, Neumann T, Garrido J y cols: Cirugía laparoscópica en lesiones anexiales. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(1): 28-33.         [ Links ]

17. Mayerson D, López del Campo X, Oddo H: Tumores ováricos en la postmenopausia. En: Vela P: Libro Contribuciones XXIII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología. Santiago: Banmédica SA, 1989.         [ Links ]

18. INE: Anuario de Demografía. Santiago, 1998; 261.         [ Links ]

19. Ovdia J, Goldman GA: Ovarian masses in postmenopaused women. Int J Gynaecol Obstet 1992; 39(1): 35-9.         [ Links ]

20. Rulin MC, Preston AL: Adnexal masses in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1987; 70(4): 578-81.         [ Links ]

21. Goldman GA, Levavi H, Ovadia J: Ovarian tumors in women over 70. Int J Gynaecol Obstet 1994; 44(2): 143-7.         [ Links ]

22. Kroon E, Andolf E: Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1995; 85(2): 211-4.         [ Links ]

23. Aubert JM, Rombaut C, Argacha P y cols: Simple adnexal cysts in postmenopausal women: conservative management. Maturitas 1998; 30(1): 51-4.         [ Links ]

24. Goswamy RK, Campbell S, Whitehead MI: Screening for ovarian cancer. Clin Obstet Gynaecol 1983; 10(3): 621-43.         [ Links ]

25. Hurwitz A, Yagel S, Zion I y cols: The management of persistent clear pelvic cysts diagnosed by ultrasonography. Obstet Gynecol 1988; 72(3 Pt 1): 320-2.         [ Links ]

26. Schoenfeld A, Levavi H, Ovadia J: Surgery in postmenopausal women-the value of transvaginal sonography. Surg Endosc 1990; 4(2): 108-13.         [ Links ]

27. Luxman D, Bergman A, Sagi J y cols: The postmenopausal adnexal mass: correlation between ultrasonic and pathologic findings. Obstet gynecol 1991; 77(5): 726-8.         [ Links ]

28. Levine D, Gosink BB, Wolf SI y cols: Simple adnexal cysts: the natural history in postmenopausal women. Radiology 1992; 184(3): 653-9.         [ Links ]

29. Bailey CL, Ueland FR, Land GL y cols: The malignant potential of small cystic ovarian tumors in women over 50 years of age. Gynecol Oncol 1998; 69(1): 3-7.         [ Links ]

30. Osmers RG, Osmers M, von Maydell B y cols: Evaluation of ovarian tumors in postmenopausal women by transvaginal sonography. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 77(1): 81-8.         [ Links ]

31. Granberg S, Wikland M, Jansson I: Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989; 35(2): 139-44.         [ Links ]

32. Wolf SI, Gosink BB, Feldesman MR y cols: Prevalence of simple adnexal cysts in postmenopausal women. Radiology 1991; 180(1): 65-71.         [ Links ]

33. Pardo J, Kaplan B, Levavi H y cols: Conservative management of postmenopausal pelvic echo-free findings-preliminary results. Maturitas 1996; 23(3): 279-83.         [ Links ]

34. Goldstein SR: Conservative management of small postmenopausal cystic masses. Clin Obstet Gynecol 1993; 36(2): 395-401.         [ Links ]

35. Schutter EM, Kenemans P, Sohn C y cols: Diagnostic value of pelvic examination, ultrasound, and serum CA 125 in postmenopausal women with a pelvic mass. An international multicenter study. Cancer 1994; 74(4): 1398-406.         [ Links ]

36. Framarino Dei Malatesta ML, Veneziano M, Piccioni MG y cols: Ovarian cysts in the postmenopause: is a conservative treatment feasible? Clin Exp Obstet Gynecol 1993; 20(3): 151-8.         [ Links ]

37. Bret PM, Guibaud L, Atri M y cols: Transvaginal US-guided aspiration of ovarian cysts and solid pelvic masses. Radiology 1992; 185(2): 377-80.         [ Links ]

38. Dietrich M, Osmers RG, Grobe G y cols: Limitations of the evaluation of adnexal masses by its macroscopic aspects, cytology and biopsy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82(1): 57-62.         [ Links ]

39. Kjellgren O, Angstrom T, Bergman F y cols: Fine-needle aspiration biopsy in diagnosis, and classification of ovarian carcinoma. Cancer 1971; 28(4): 967-76.         [ Links ]

40. Maiman M, Seltzer V, Boyce J: Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be malignant. Obstet Gynecol 1991; 77(4): 563-5.         [ Links ]

41. Sainz de la Cuesta R, Goff BA, Fuller AF Jr y cols: Prognostic importance of intraoperative rupture of malingnant ovarian epithelial neoplasms. Obstet Gynecol 1994; 84(1): 1-7.         [ Links ]

42. Granberg S, Norstrom A, Wikland M: Comparison of endovaginal ultrasound and cytological evaluation of cystic ovarian tumors. J Ultrasound Med 1991; 10(1): 9-14.         [ Links ]

43. Creasman WT, Soper JT: The undiagnosed adnexal mass after the menopause. Clin Obstet Gynecol 1986; 29(2): 446-52.         [ Links ]

44. Parker RT, Piscitelli J: Gynecologic surgery in the elderly patient. Clin Obstet Gynecol 1986; 29(2): 453-61.         [ Links ]

45. Parker WH, Berek JS: Management of selected cystic adnexal masses in postmenopausal women by operative laparoscopy: a pilot study. Am J Obstet Gynecol 1990; 163(5 Pt 1): 1574-7.         [ Links ]

46. Parker WH, Levine RL, Howard FM y cols: A multicenter study of laparoscopic management of selected cystic adnexal masses in postmenpoausal women. J Am Coll Surg 1994; 179(6): 733-7.         [ Links ]

47. Shalev E, Eliyahu S, Peleg D y cols: Laparoscopic management of adnexal cystic masses in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1994; 83(4): 594-6.         [ Links ]

48. Krissi H, Dekel A, Hava IB y cols: Laparoscopic management of suspicious ovarian cysts in elderly, postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 83(1): 53-6.         [ Links ]

49. Dottino PR, Levine DA, Ripley DL y cols: Laparoscopic management of adnexal masses in premenopausal and postmenopausal women. Obstet Gynecol 1999; 93(2): 223-8.         [ Links ]

50. Parker WH: The case for laparoscopic management of the adnexal mass. Clin Obstet Gynecol 1995; 38(2): 362-9.         [ Links ]

51. Parker WH: Management of the adnexal mass in year 2000. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7(4): 453-4.         [ Links ]

52. Mettler L: The cystic adnexal mass: patient selection, surgical techniques and long-term follow-up. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13(4): 389-97.         [ Links ]

53. Mendilcioglu I, Zorlu CG, Trak B y cols: Laparoscopic management of adnexal masses. Safety and effectiveness. J Reprod Med 2002; 47(1): 36-40.         [ Links ]

54. Blanc B. D'Ercole C, Nicoloso E y cols: Laparoscopic management of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey. Part 2: Follow-up and final treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 61(2): 147-50.         [ Links ]

55. Buquet RA, Amato AR, Huang GB y cols: Is preoperative selection of patients with cystic adnexal masses essential for laparoscopic treatment? J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6(4): 477-81.         [ Links ]

56. Canis M, Botchorishvili R, Manhes H y cols: Management of adnexal masses: role and risk of laparoscopy. Semin Surg Oncol 2000; 19(1): 28-35.         [ Links ]

57. Childers JM, Nasseri A, Surwit EA: Laparoscopic management of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(6): 1451-7; discussion 1457-9.         [ Links ]

58. Sadik S, Onoglu AS, Gokdeniz R y cols: Laparoscopic management of selected adnexal masses. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6(3): 313-6.         [ Links ]

59. Yuen PM, Leung TN: Unexpected ovarian malignancy diagnosed after laparoscopic surgery. Aust NZJ Obstet Gynaecol 1996; 36(1): 98-9.         [ Links ]

60. Parker WH, Levine RL, Howard FM y cols: Management of selected adnexal masses in postmenopausal women by operative laparoscopy-A multicentered study. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1(4, Part 2): S27.         [ Links ]

61. Wenzl R, Lehner R, Husslein P y cols: Laparoscopic surgery in cases of ovarian malignancies: an Austria-wide survey. Gynecol Oncol 1996; 63(1): 57-61.         [ Links ]

62. Kindermann G, Maassen V, Kuhn W: Laparoscopic management of ovarian tumor subsequently diagnosed as malignant: A survey from 127 German departments of obstetrics and gynecology. J Pelvic Surg 1996; 2: 245-51.         [ Links ]

63. Sevelda P, Dittrich C, Salzer H: Prognostic value of the rupture of the capsule in stage I epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 35(3): 321-2.         [ Links ]

64. Sjovall K, Nilsson B, Einhorn N: Different types of rupture of the tumor capsule and the impact on survival in early ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1994; 4(5): 333-6.         [ Links ]

65. Kruitwagen RF, Swinkels BM, Keyser KG y cols: Incidence and effect on survival of abdominal wall metastases at trocar or puncture sites following laparoscopy or paracentesis in women with ovarian cancer. Gynecol Oncol 1996; 60(2): 233-7.         [ Links ]

66. Canis M, Rabischong B, Botchorishvili R y cols: Risk of spread of ovarian cancer after laparoscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13(1): 9-14.         [ Links ]

67. Darai E, Teboul J, Fauconnier A y cols: Management and outcome of borderline ovarian tumors incidentally discovered at or after laparoscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77(4): 451-7.         [ Links ]

68. Rieger N, McIntosh N: Port site metastasis from synchronous primaries of the colon and ovary following laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg Oncol 1998; 24(2): 144-5.         [ Links ]

69. Cuello M, Galleguillos G, Zarate C y cols: Frozen-section biopsy in ovarian neoplasm diagnosis: diagnostic correlation according to diameter and weight in tumors of epithelial origin. Rev Med Chil 1999; 127(10): 1199-205.         [ Links ]

70. Herrrmann UJ Jr, Locher GW, Goldhirsch A: Sonographic patterns of ovarian tumors: prediction of malignancy. Obstet Gynecol 1987; 69(5): 777-81.         [ Links ]

71. DePriest PD, Gallion HH, Pavlik EJ y cols: Transvaginal sonography as a screening method for the detection of early ovarian cancer. Gynecol Oncol 1997; 65(3): 408-14.         [ Links ]

72. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A y cols: Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991; 78(1): 70-6.         [ Links ]

73. Bell DA, Scully RE: Early de novo ovarian carcinoma. A study of fourteen cases. Cancer 1994; 73(7): 1859-64.         [ Links ]

74. Jacobs IJ, Skates SJ, MacDonald N y cols: Screening for ovarian cancer: a pilot randomized controlled trial. Lancet 1999; 353(9160): 1207-10.         [ Links ]

75. Jacobs I, Davies AP, Bridges J y cols: Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurement and ultrasonography. BMJ 1993; 306(6884): 1030-4.         [ Links ]

76. Jacobs I: Genetic, biochemical, and multimodal approaches to screening for ovarian cancer. Gynecol Oncol 1994; 55(3 Pt 2): S22-7.         [ Links ]

77. Jeyarajah AR, Ind TE, Skates S y cols: Serum CA125 elevation and risk of clinical detection of cancer in asymptomatic postmenopausal women. Cancer 1999; 85(9): 2068-72.         [ Links ]

78. Van Nagell JR Jr, DePriest PD, Puls LE y cols: Ovarian cancer screening in asymptomatic postmenopausal women by transvaginal sonography. Cancer 1991; 68(3): 458-62.         [ Links ]

79. Van Nagell JR Jr, Gallion HH, Pavlik EJ y cols: Ovarian cancer screening. Cancer 1995; 76(10 Suppl): 2086-91.         [ Links ]

80. Van Nagell JR Jr, DePriest PD, Reedy MB y cols: The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000; 77(3): 350-6.         [ Links ]

81. Menon U, Talaat A, Jeyarajah AR y cols: Ultrasound assessment of ovarian cancer risk in postmenopausal women with CA-125 elevation. Br J Cancer 1999; 80(10): 1644-7.         [ Links ]

82. Maggino T, Gadducci A, D'Addario V y cols: Prospective multicenter study on CA-125 in postmenopausal pelvic masses. Gynecol Oncol 1994; 54(2): 117-23.         [ Links ]

83. Menon U, Jacobs I: Screening for ovarian cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16(4): 469-82.         [ Links ]

84. Strigini FA, Gadducci A, Del Bravo B y cols: Differential diagnosis of adnexal masses with transvaginal sonography, color flow imaging, and serum CA125 assay in pre and postmenopausal women. Gynecol Oncol 1996; 61(1): 68-72.         [ Links ]

85. Finkler NJ, Benacerraf B, Lavin PT y cols: Comparison of serum CA125, clinical impression, and ultrasound in the preoperative evaluation of ovarian masses. Obstet Gynecol 1988; 72(4): 659-64.         [ Links ]

86. Gadducci A, Capriello P, Bartolini T y cols: The association of ultrasonography and CA-125 test in the preoperative evaluation of ovarian carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 1988; 9(5): 373-6.         [ Links ]

87. Kurjak A, Zalud I: Transvaginal colour flow imaging and ovarian cancer. BMJ 1990; 300(6720): 330.         [ Links ]

88. Kurjak A, Kupesic S: Color Doppler imaging for the detection of ovarian malignancy is reliable. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7(5): 380-3.         [ Links ]

89. Kurjak A, Jukic S, Kupesic S y cols: combined Doppler and morphopathological study of ovarian tumors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 71(2): 147-50.         [ Links ]

90. Kurjak A, Kupesic S, Anic T y cols: Three-dimensional ultrasound and power Doppler improve the diagnosis of ovarian lesions. Gynecol Oncol 2000; 76(1): 28-32.         [ Links ]

91. Kurjak A, Kupesic S, Sparac V y cols: Preoperative evaluation of pelvic tumors by Doppler and three-dimensional sonography. J Ultrasound Med 2001; 20(8): 829-40.         [ Links ]

92. Kurjak A, Kupesic S, Simunic V: Ultrasonic assessment of the peri and postmenopausal ovary. Maturitas 2002; 41(4): 245-54.         [ Links ]

93. Hata T, Hata K, Senoh D y cols: Doppler ultrasound assessment of tumor vascularity in gynecologic disorders. J Ultrasound Med 1989; 8(6): 309-14.         [ Links ]

94. Fleischer AC, Rodgers WH, Rao BK y cols: Assessment of ovarian tumor vascularity with transvaginal color Doppler sonography. J Ultrasound Med 1991; 10(10): 563-8.         [ Links ]

95. Guerriero S, Alcazar JL, Ajossa S y cols: Comparison of conventional color Doppler imaging and power Doppler imaging for the diagnosis of ovarian cancer: results of a European study. Gynecol Oncol 2001; 83(2): 299-304.         [ Links ]

96. Guerriero S, Alcazar JL, Coccia ME y cols: Complex pelvic mass as a target of evaluation of vessel distribution by color Doppler sonography for the diagnosis of adnexal malignancies: results of a multicenter European study. J Ultrasound Med 2002; 21(10): 1105-11.         [ Links ]

97. Kupesic S, Vujisic S, Kurjak A y cols: Preoperative assessment of ovarian tumors by CA-125 measurement and transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Med Croatica 2002; 56(1): 3-10.         [ Links ]

98. Alcazar JL, Errasti T, LAparte C y cols: Assessment of a new logistic model in the preoperative evaluation of adnexal masses. J Ultrasound Med 2001; 20(8): 841-8.         [ Links ]

99. Alcazar JL, Jurado M: Using a logistic model to predict malignancy of adnexal masses based on menopausal status, ultrasound morphology, and color Doppler findings. Gynecol Oncol 1998; 69(2): 146-50.         [ Links ]

100. Alcazar JL, Jurado M: Prospective evaluation of a logistic model based on sonographic morphologic and color Doppler findings developed to predict adnexal malignancy. J Ultrasound Med 1999; 18(12): 837-42.         [ Links ]

101. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J y cols: A risk of malignancy index incorporating CA-125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynecol 1990; 97(10): 922-9.         [ Links ]

102. Minaretzis D, Tsionou C, Tziortziotis D y cols: Ovarian tumors: prediction of the probability of malignancy by using patient's age and tumor morphologic features with a logistic model. Gynecol Obstet Invest 1994; 38(2): 140-4.         [ Links ]

103. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH y cols: Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using multivariate logistic regression analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10(1): 41-7.         [ Links ]

104. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH y cols: Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using an artificial neural network. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106(1): 21-30.         [ Links ]

105. Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE y cols: Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA-125, ultrasound findings and menopausal status in the preoperative diagnosis of pelvic masses. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103(8): 826-31.         [ Links ]

106. Hulka JF, Hulka CA: Preoperative sonographic evaluation and laparoscopic management of persistent adnexal masses: a 1994 review. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1(3): 197-205.         [ Links ]

107. Eriksson L, Kjellgren O, Von Scholtz R: Functional cyst or ovarian cancer: histopatological findings during one year surgery. Gynecol Obstet Invest 1985; 19: 155-9.         [ Links ]

108. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL y cols: SEER Cancer Statistics Review, 1973-1997, National Cancer Institute. NIH Pub Nº 00-2789. Bethesda, MD 2000; 368.         [ Links ]

109. Koss LG, Schreiber K, Oberlander G y cols: Screening of asymptomatic women for endometrial cancer. Obstet Gynecol 1981; 57(6): 681-91.         [ Links ]

*Trabajo recibido en abril de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en mayo de 2003.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons