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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.2 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000200006 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 124-128

Caso clínico

TALASEMIA ASOCIADA A EMBARAZO*

Drs. Gregorio Evans M., Ronald Poulsen R., Juan Carlos Canahuate, José Luis Pastor*

Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Regional de Antofagasta, Universidad de Antofagasta


*Interno de Medicina

RESUMEN

La Talasemia es un desorden congénito hemolítico causado por una deficiencia parcial o completa de la síntesis de las cadenas alfa o beta de las globinas de la hemoglobina. Se manifiesta en una amplia gama de cuadros clínicos que van desde la muerte intrauterina hasta la microcitosis asintomática sin anemia.

El depósito de hierro constituye la complicación más importante de la talasemia y su mayor preocupación en el manejo.

Existen escasos reportes de esta condición asociada a embarazo, se sabe poco acerca de su manejo y de las complicaciones que puede tener en el embarazo. Presentamos una paciente portadora de Talasemia, en la cual se manejó su embarazo en nuestro servicio.

PALABRAS CLAVES: Talasemia y embarazo

SUMMARY

Thalassemia is a hemolytic congenital disorder caused by a partial or complete of the alpha or beta chain synthesis deficiency of the globins of the hemoglobin. It is presented in an ample range of clinical pictures that go from the intrauterine death to the asymptomatic microcytosis without anemia. The iron deposit constitutes the most important complications of Thalassemia and the major problem in handling. Exists few reports of this condition in pregnancy, it is known little about its handling and of the complications that can have in the pregnancy. We presented a patient carrier of Thalassemia, with pregnancy, assisted in our department.

KEY WORDS: Thalassemia, pregnancy

INTRODUCCION

En 1925, Thomas Cooley y Pearl Lee describieron una forma de anemia severa, que ocurría en niños de origen italiano asociado a esplenomegalia y cambios característicos en los huesos (4). Debido a que esta enfermedad está ampliamente extendida por la región del mar mediterráneo fue llamada Talasemia derivada de la palabra griega para mar, "thalassa" (5), alcanzando frecuencia en algunas zonas de 3 a 10% (6).

El depósito de hierro constituye la complicación más importante de la Talasemia y su mayor preocupación en el manejo (8). En pacientes que no reciben transfusiones la absorción anormal del hierro resulta en un incremento en los depósitos de hierro de 2 a 5 g por año (9, 10).

Si el depósito de hierro progresa, la capacidad de la transferrina sérica, la principal proteína de transporte de hierro, que une y desintoxica hierro puede ser excedida y una fracción no unida puede promover a la generación de radicales libres hidróxilo, lo que causa daño (12, 13).

En ausencia de una terapia de quelación la acumulación de hierro resulta en una disfunción progresiva del corazón, hígado y glándulas endocrinas (8). La sobrevida de las pacientes con beta Talasemia está determinada por la magnitud de hierro depositado dentro del corazón (14, 15).

Con el incremento en la tasa de sobrevivencia de pacientes con Talasemia en las décadas pasadas la atención se ha centrado en la función endocrina anormal. El hierro depositado en la hipófisis anterior es la causa principal de alteraciones de la madurez sexual; reportado en un 50% de las personas afectadas con esta condición (16). La diabetes mellitus es observada en un 5% de los adultos (16), la hiperinsulinemia ocurre como consecuencia de una extracción reducida de insulina por el hígado, llevando a un estado de "cansancio" de las células beta y una reducción de las concentraciones de insulina. También existe daño del páncreas exocrino. El depósito de hierro a largo plazo produce daño en la tiroides, paratiroides y glándula adrenal (17, 18), y puede provocar hipertensión pulmonar, dilatación ventricular derecha y enfermedad pulmonar restrictiva (19, 20-22).

La eritropoyesis inefeciva severa resulta en expansión de la médula tanto como 30 veces sobre el nivel normal. Condicionan anemia tanto un aumento en el volumen plasmático como resultado del shunt a este nivel, como una progresiva esplenomegalia. La expansión en la médula también resulta en deformaciones características del esqueleto y la cara, así como de osteopenia y defectos focales en la mineralización ósea (23, 24) y puede ser agravada por un síndrome doloroso periarticular caracterizado histológicamente por microfracturas y osteomalacia (25).

Hay variantes mayores, intermedias y menores de la Talasemia, estas categorías están definidas por la severidad clínica, que se corresponde con el número de deleciones de genes que generan las anomalías. En la beta-talasemia homocigota faltan los mensajes para ambas cadenas beta, y la anemia severa y la lesión orgánica secundaria caracteriza la evolución clínica de la enfermedad: en la beta-talasemia intermedia pueden faltar ambas cadenas beta, pero el cuadro se modifica porque hay una reducción paralela de las cadenas alfa por un defecto hereditario en ese locus. Los pacientes de este grupo pueden presentar una anemia moderada, pero no necesitan transfusiones. El rasgo beta Talasémico obedece a la falta de sólo un locus de los genes de globina y determina microcitosis sin anemia importante. Su mayor significancia reside en la confusión con la anemia ferropénica y la ferroterapia inapropiada que habitualmente se indica en estos individuos.

CASO CLINICO

Caso 1: A.O.S., paciente de 32 años procedente de Calama portadora de talasemia mayor diagnosticada en el año 2000, esplenectomizada a los 5 años por anemia hemolítica, con síndrome hipercoagulabilidad asociada con antecedentes de Accidente vascular encefálico secuelado con hemiplejia facio-braquio-crural izquierda en junio de 2001. Además tiene antecedentes de trombosis venosa profunda en extremidad inferior derecha con amputación supracondilea en marzo de 2001. Requiere además amputación del antepié izquierdo por necrosis trombótica distal en abril de 2002 (Figura 1).


Figura 1.

Es evaluada por psiquiatría; quienes diagnostican Síndrome ansioso reactivo en marzo 2002 secundaria a mortinato.

Evaluada por cardiología con diagnóstico de enfermedad aórtica leve más insuficiencia mitral leve en marzo de 2002 quedando solo con control cardiológico. Dentro de los antecedentes Gíneco-obstétricos destaca: Menarquia 17 años, Ciclo menstrual irregular: duración 4 días flujo normal; FO: 02000; MAC (-); FUR: 10 mayo de 2002.

Tiene antecedentes de mortinato 25 semanas parto por cesárea sin incidentes en 1993 y mortinato de 25 semanas por parto vaginal en marzo del 2002. Durante hospitalización en agosto de 2002 para regularización de muñón óseo su pracondileo se pesquisa embarazo de 13 semanas por biometría fetal concordante con fecha de última regla indicándose traslado a alto riesgo obstétrico para manejo, es evaluada por hematología sugiriéndose mantener tratamiento con anticoagulante con heparina 5.000 UI subcutánea a permanencia más suplemento de ácido Fólico, control en Policlínico de alto riesgo obstétrico y control con hematólogo en forma ambulatoria indicándose alta y traslado a Calama.

Paciente continúa con controles con buena evolución hasta las 29 semanas de gestación cuando es hospitalizada por síndrome febril sin foco aparente. Durante su hospitalización se diagnostica infección urinaria alta quedando en tratamiento con gentamicina 160 mg/día im por 10 días sin complicaciones, además desde su ingreso se administra dexametasona 6 mg/12 h por 4 veces para inducción de madurez pulmonar. Es evaluada hasta cumplir 33 semanas hospitalizada, con control ecográfico que demuestra feto creciendo bajo percentil 10 con Doppler normal, a las 33+4 semanas se observa aumento de la resistencia en arteria umbilical que se repite en 24 horas que demuestra resistencia aumentada (IP=2 IR=0,86) y marcada vasodilatación de arteria cerebral media indicándose resolución inmediata por cesárea.

En el intraoperatorio se observa un desprendimiento de placenta normoinserta más acretismo placentario, motivo por el cual se practica histerectomía subtotal obstétrico. Del parto cesárea se da a luz recién nacido femenino 1.500 g, Apgar 8, 9. que no requiere oxígeno.

Recién nacido es dado de alta sano con 2.640 g a la edad que correspondería a 40+3 semanas.

Paciente evoluciona en buena forma indicándose traslape de heparina a anticoagulantes orales, y es dada de alta con control en hematología.

DISCUSION

Es infrecuente que la Talasemia mayor represente un problema para el obstetra, dado que la sobrecarga de hierro asociada a esta patología suele provocar falta de crecimiento puberal y retraso del desarrollo sexual. A menudo, estas pacientes son infértiles y anovulatorias, y presentan hipogonadismo hipogonadotrófico por depósito de hemosiderina en el hipotálamo y la hipófesis (26). Se han descrito alrededor de 14 embarazos en este grupo con cinco pérdidas fetales, recordemos que nuestra paciente experimentó dos embarazos previos con mortinatos como resultados. El embarazo puede precipitar una insuficiencia cardíaca.

En este estado de sobrecarga de hierro, estas pacientes requieren un monitoreo cardiovascular estricto con mantenimiento de un nivel de hemoglobina de 10 g/dl. La talasemia intermedia y la talasemia menor no constituyen impedimento para el embarazo, pero requieren suplementos adicionales de ácifo fólico (27). Sin embargo, la talasemia mayor como demuestra la evolución de nuestra paciente no sólo es peligrosa para el feto el que generalmente muere, si no también para la madre que puede resultar severamente secuelada.

La enfermedad es tratada con transfusiones. Sin embargo, esto causa una severa acumulación de hierro que resulta en una progresiva falla orgánica. Profundos cambios en la hemostasia han sido observada en pacientes con B talasemia mayor, intermedia o menor, la presencia de una incidencia mayor a la normal en pacientes con talasemia intermedia, y la existencia de anormalidades hemostáticas protrombóticas en la mayoría de los pacientes, aun en los de muy corta edad, han llevado a reconocer la existencia de un estado de hipercoagulabilidad en estas pacientes. Esta condición explicaría las trombosis de extremidades inferiores que requirieron amputaciones, y el accidente vascular encefálico que secuela a la paciente.

Un amplio rango de test de laboratorio han aportado sólida evidencia de la existencia de un estado de hipercoagubilidad crónica en la talasemia, particularmente, en pacientes esplenectomizada (nuestra paciente fue esplenectomizada a los 5 años) con talasemia intermedia que reciben transfusiones regulares. Los pacientes talasémicos tienen bajos niveles de proteína C y S; muestran una menor tasa de consumo de plaquetas, y muestran activación plaquetaria, monocitos granulocitos y activación endotelial. Existe un aumento de los niveles plasmáticos de péptidos, TAT, F1, 2, FPA y dímero D que sugiere una continua generación de trombina y una disminución en la fibrinólisis. La trombosis típicamente es un episodio complicado con una activación temporal de la hemostasia. En contraste, los marcadores de activación plaquetaria y de la coagulación están persistentemente elevados en la mayoría de los pacientes talasémicos, aun en ausencia de un evento tromboembólico (28). La presencia de un estado de hipercoagulabilidad persistente con una infrecuente ocurrencia de eventos trombóticos sugiere que este fenómeno en la talasemia es subclínico y ha sido asociado con hallazgos de autopsia de trombos en la microvasculatura pulmonar y cerebral (29, 30). Estos trombos pueden contribuir a la hipertensión pulmonar, baja capacidad pulmonar, hipoxemia, y defectos de difusión asociado a falla pulmonar derecha (31-35) y a la alta frecuencia de lesiones cerebrales isquémicas cerebrales asociadas con daño cerebral asintomático detectados en la resonancia nuclear magnética (36).

La trombosis venosa es más prevalente en la beta talasemia intermedia en pacientes que no reciben transfusiones y quienes han sido sometidas a esplenectomía. Estas pacientes son más susceptibles a tromboembolismo porque tienen un mayor número de glóbulos rojos dañados en circulación y un aumento en el recuento plaquetario. Aparentemente este sería el caso de nuestra paciente analizada.

El rol benéfico de las transfusiones sanguíneas regulares está demostrada ya que en los países menos desarrollados con recursos transfusionales limitados son más frecuentes que en los países desarrollados, esto ha demostrado tanto in vivo como in vitro que los glóbulos rojos normales pueden eliminar la agregación anormal observada en la talasemia (37).

El agregar terapia antitrombótica profiláctica ha sido sólo recientemente sugerida para pacientes de alto riesgo con beta talasemia intermedia que son expuestos a un factor de riesgo trombótico (por ejemplo cirugía, inmovilización, embarazo) (38). Los pacientes con talasemia mayor que han desarrollado un evento trombótico agudo deberán ser considerados para terapia antitrombótica prolongada (39). Como es la indicación de terapia anticoagulante a permanencia en nuestra paciente.

Concluimos por tanto que la talasemia es una complicación rara del embarazo de la forma que experimentó nuestra paciente, pero eso sí es un factor a considerar en aquellas pacientes que no responden adecuadamente a la ferroterapia indicada normalmente, ya que pueden presentar rasgos de esta enfermedad, que si bien no afectan la normal evolución del embarazo, pueden producir algunas complicaciones no menores.

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*Trabajo recibido en diciembre de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en mayo de 2003.

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