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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versão impressa ISSN 0048-766Xversão On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.2 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000200009 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 140-145

Caso clínico

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO EN EL EMBARAZO*

Drs. Cristián Pomes C.1, Nicanor Barrena M.*, Antonio Felmer A.2, César Pedreros P.3, Enrique Oyarzún E.1

1Departamento de Obstetricia y Ginecología. 2Unidad de Baromedicina, Hospital del Trabajador.
3Centro de Información Toxicológica, Pontificia Universidad Católica de Chile


*Interno de Medicina

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de embarazo con intoxicación con monóxido de carbono, sus consecuencias y tratamiento.

PALABRAS CLAVES: Intoxicación por Monóxido de Carbono y embarazo

SUMMARY

A case of acute carbon monoxido intoxication in pregnancy is presented. The consequences and treatment are analyzed.

KEY WORDS: Pregnancy intoxication by carbon monoxide

INTRODUCCION

La intoxicación por monóxido de Carbono (CO) durante el embarazo es una situación relativamente infrecuente. Sin embargo, ocasionalmente nos vemos enfrentados a casos de este tipo, como ocurrió en nuestra Maternidad hace poco tiempo. Ante esto, aparecen una serie de interrogantes, tanto en el médico como en la paciente, principalmente relacionadas con el pronóstico perinatal que implica la exposición in utero a este tóxico, y con las terapias disponibles para modificar sus efectos.

El siguiente artículo tiene como objetivo realizar, a partir de un caso clínico, una revisión acerca de este tema, con especial énfasis en la evidencia disponible sobre el uso de las diversas terapias en la embarazada, y sus resultados, en cuanto a morbimortalidad perinatal.

CASO CLINICO

Mujer de 26 años, primigesta (FUR: 03/12%01), que cursa embarazo único, fisiológico, hasta el 04/07/02 (EG: 30+2 semanas). En dicha oportunidad, consultó al Servicio de Urgencias de la Maternidad del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, por episodios sincopal al término de una ducha habitual. Aparentemente, este compromiso de consciencia fue de pocos segundos de duración, luego de lo cual se incorporó sin problemas, pero con un estado nauseoso importante, y cefalea de moderada intensidad; no sufrió traumatismo de ningún tipo. Entre los antecedentes mórbidos, sólo destacaba alergia a la penicilina.

Al momento del ingreso, la paciente se encontraba en buenas condiciones generales, consciente y hemodinámicamente estable (FC: 90x', PA: 120/82; FR: 18x'), con cefalea leve, persistente. El examen físico general y segmentario eran normales, con mucosas rosadas y bien perfundidas; cianosis (-); exámenes cardiorrespiratorio y neurológico sin alteraciones. Al examen obstétrico, destacaba dinámica uterina frecuente y regular (7 CU/10'), de moderada intensidad, con relajación adecuada entre las contracciones. No se evidenció flujo genital ni metrorragia. En cuanto a la evaluación fetal, se apreciaba un feto activo, con frecuencia cardíaca fetal (FCF) de aproximadamente 160 lpm; PBF 6/8 (por falta de movimientos respiratorios), líquido amniótico (LA) normal.

Entre las hipótesis diagnósticas iniciales, se consideró la posibilidad de una intoxicación aguda por monóxido de carbono, por lo cual se solicitó una medición de carboxihemoglobina, cuyo valor fue de 20,1% (valor normal: < 1,5% en no fumadores, y hasta 5% en fumadores). Con la confirmación del diagnóstico, se ingresó inmediatamente a la paciente, iniciando oxigenoterapia normobárica al 100%, además de monitorización fetal electrónica continua. Simultáneamente, se hizo contacto con el Centro Toxicológico de la Pontificia Universidad Católica, quienes estuvieron de acuerdo con el equipo tratante en la necesidad de oxigenoterapia hiperbárica. La FCF se mantuvo dentro de rangos normales, y la dinámica uterina fue decreciendo paulatinamente. Una vez hecho el contacto, la paciente fue trasladada a la Unidad de Baromedicina del Hospital del Trabajador, donde fue sometida a una sesión de 70 minutos en cámara hiperbárica, a 2,5 atmósferas, sin incidentes. De regreso en el Hospital de la Pontificia Universidad Católica, la paciente fue hospitalizada en la Unidad de Embarazo Patológico. Al día siguiente, se realizó una nueva carboxihemoglobina, que fue de 0,7%; evaluación fetal: RBNE®, PBF 8/8, LA normal. Durante ese día, recibió una segunda sesión de terapia hiperbárica, sin incidentes. Nuevo control de carboxihemoglobina el 06/07 (dos días postingreso) mostró valor de 0,2%; unidad fetoplacentaria (UFP) estable. De acuerdo con su buena evolución, fue dada de alta.

La paciente continuó su control prenatal en el Centro Médico San Joaquín de la Pontificia Universidad Católica, con evolución favorable, a excepción de la aparición de una diabetes gestacional, que se controló adecuadamente con dieta.

A las 39+2 semanas, ingresó a la Maternidad del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica, con los diagnósticos de rotura prematura ovular (RPO) de término y trabajo de parto inicial. Este evolucionó dentro de los tiempos habituales.

Por expulsivo detenido, se realizó fórceps, sin incidentes, obteniéndose un recién nacido masculino, de 3.170 gramos y 50 cm, Apgar 8-9.

Intoxicación por CO

Fuentes: El CO es un gas inodoro e incoloro, derivado de la combustión incompleta de hidrocarburos. Las principales fuentes de CO se dividen en dos grandes grupos:

a) Exógenas: Dentro de éstas tenemos, entre otras, las relacionadas con el ambiente laboral, el hogar (responsables de la mayoría de los episodios en embarazadas), y la contaminación ambiental. Merece mención especial:

- Tabaquismo: Importante fuente de exposición crónica a CO. El humo del cigarrillo contiene aproximadamente un 4% de este gas, y un cigarrillo fumado en 7-10 minutos libera alrededor de 40 ml de CO (1).

La carboxihemoglobina (COHb), que es la hemoglobina unida a CO, en un no fumador, es de 1-3%. Por el contrario, la carboxihemoglobina de un fumador puede alcanzar valores de incluso 10 a 15% (2).

b) Endógenas: Resulta del catabolismo de los pigmentos sanguíneos, principalmente la hemoglobina (75% de la producción).

El hombre produce normalmente 0,42 ml/h; en la mujer, en cambio, la tasa de síntesis varía, dependiendo de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentre (1). De esta forma, la producción en la fase folicular es igual a la del hombre, duplicándose durante la fase lúteo (1). Este fenómeno, se postula, se debe a la acción inductora de la progesterona sobre el sistema enzimático hepático.

Durante el embarazo, la producción aumenta sustancialmente, cayendo rápidamente en el postparto. Las razones de esta alza son múltiples, destacando el rol de la progesterona, comentado anteriormente; el aumento de la masa eritrocitaria en el embarazo (da cuenta del 30-40% del aumento); y la producción fetal, que representa un 15% del alza y un 5% de la producción materna total (1).

Fisiopatología

a) Compartimento materno: El CO ingresa al organismo principalmente por la vía inhalatoria, siendo fácilmente absorbido por los pulmones. Una vez en la sangre, sólo una pequeña fracción permanece libre en el plasma (< 1%); el resto se une a proteínas transportadoras de O2, principalmente hemoglobina. La afinidad de esta última por el CO es 200 a 250 veces mayor que por O2 (2).

La consecuencia de esta unión competitiva es un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de O2/Hb (Figura 1), con deterioro de la liberación de O2 a nivel tisular e hipoxia celular secundaria.


Figura 1.

Tanto en intoxicación aguda grave como en exposición crónica a este tóxico, se produce su unión a la mioglobina tisular y a los citocromos a3 y P450. Este evento crea un reservorio, produciendo una intoxicación persistente, aún con oxigenoterapia.

Se han sugerido otros mecanismos para la toxicidad mediada por CO. Dentro de éstos se menciona, por ejemplo, el daño por reperfusión del sistema nervioso central (SNC), que sigue a la etapa aguda; la reoxigenación tisular facilita la producción de radicales libres de O2 (2). Además, se ha visto que la exposición a CO causa peroxidación lipídica, llevando a desmielinización reversible del SNC (2). Por otra parte, en modelos animales en los que se han hecho transfusiones con sangre saturada de COHb, no se han reproducido las consecuencias clínicas esperadas, planteándose que la pequeña fracción de CO disuelta en plasma tendría un rol fisiopatológico importante (2). Por último, la perturbación de la actividad citocrómica también pudiese explicar ciertos efectos tóxicos del gas.

La eliminación también se produce a nivel pulmonar. Gran parte se elimina como gas no intercambiado; la alta concentración de O2 alveolar favorece la disociación de la COHb, permitiendo que el CO libre sea exhalado, en una tasa dependiente de las presiones parciales de ambos gases. Menos del 1% es oxidado a CO2 (2). En una intoxicación aguda breve, la vida media estimada del CO, en humanos, es de aproximadamente 4 horas con aire ambiental, 11/2 horas con O2 puro a presión atmosférica, y 20 minutos con O2 hiperbárico a 3 atmósferas (1).

b) Compartimento feto-placentario: El CO disuelto en el plasma materno atraviesa la barrera placentaria por difusión pasiva. Algunos autores, además, han propuesto la existencia de un mecanismo de difusión facilitada agregando (1).

La COHb fetal es de alrededor de un 0,7 a 2,5%, con un cuociente COHb fetal/COHb materna de 0,6-1,6 (1).

En líneas generales, la concentración de COHb materna es levemente menor a la fetal; esta diferencia es prácticamente inexistente en no fumadoras, pero alcanza importante magnitud en fumadoras.

En modelos animales, expuestos aguda y crónicamente a CO, se ha estudiado el comportamiento de la COHb en el feto y la madre (1):

- Durante una intoxicación aguda, hay un rápido aumento de la COHb materna, con una disminución posterior lenta. En el feto, la COHb se incrementa lentamente, alcanzando la concentración materna en un lapso de 1 1/2 a 2 horas; luego, ésta sigue aumentando, hasta doblar el nivel materno.

- En una intoxicación crónica, durante las primeras 2 a 3 horas, se produce un aumento rápido de la COHb materna; posteriormente, la tasa de incremento se enlentece, alcanzando un plateau en 7 a 8 horas. En tanto, la COHb fetal alcanza el nivel materno en 5-6 horas en animales, y en 14-24 horas en humanos. Se logra un estado de equilibrio en 36 a 48 horas, con una concentración de COHb fetal un 15-20% mayor que la materna.

La medición de COHb en cordón umbilical es imprecisa y peligrosa. A su vez, la COHb materna no constituye un reflejo adecuado de la COHb fetal, no permitiendo estimarla correctamente (1, 7, 12). La medición de COHb en sangre de cordón al nacer, podría ser de interés para evaluar la exposición fetal, en casos de intoxicación crónica, pero la hiperventilación materna durante el parto puede causar una caída de los niveles fetales.

Clínica y diagnóstico

a) Madre: Los síntomas de intoxicación por CO son inespecíficos, con una amplia gama de diagnósticos diferenciales, lo cual lleva a un número importante de episodios no reconocidos. Por lo tanto, el diagnóstico requiere de un alto índice de sospecha, ante lo cual se debe solicitar, inmediatamente, nivel de COHb (la oximetría de pulso no distingue entre O2 Hb y COHb). Realizado el diagnóstico, se deben practicar un examen neurológico y mental detallados.

El cuadro clínico en su etapa aguda, deriva principalmente de las consecuencias de la hipoxia celular, y los mecanismos compensatorios secundarios. Los siguientes son los hallazgos más frecuentes (2): cefalea; mareos, vértigo; debilidad; náuseas, vómitos; alteraciones de consciencia (síncope, confusión); alteraciones visuales; angina; taquicardia; taquipnea; dolor abdominal; mioclonías, calambres.

La hipoxia y vasodilatación cerebral pueden llevar a convulsiones y edema cerebral. También se pueden producir edema pulmonar agudo y arritmias, especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar subyacente (2).

El cuadro clásico de labios intensamente rojos, cianosis y hemorragias retinales es raro (2). Lesiones eritemato-bulosas sobre las prominencias óseas pueden verse, pero no son, en ningún caso, patognomónicas de intoxicación por CO (2).

Es importante recordar que los niveles de COHb no se correlacionan bien con la severidad de los síntomas, en un gran número de casos (2, 7, 12).

En un porcentaje no despreciable de pacientes (10-30%), se producen síndromes neuropsiquiátricos de inicio tardío, posteriores a la aparente recuperación del episodio agudo de intoxicación por CO (rango de 3 a 240 días postexposición) (2, 4). Estos cuadros incluyen cambios cognitivos y de personalidad, síndrome parkinsonianos, psicosis, etc. La recuperación ocurre en el 50-75% de los afectados, dentro de un año (2).

b) Feto: En intoxicaciones agudas, el compromiso fetal es proporcional al grado de afectación materna (1, 8, 9, 12) asociándose con los niveles de COHb de ésta. En general, cuando la intoxicación es leve a moderada, los resultados perinatales son buenos (9). En cambio, en la exposición crónica, independiente de la magnitud de ésta, el feto puede resultar mucho más afectado que la madre (1).

El CO en el feto produce las mismas alteraciones sobre el transporte y la entrega de O2 que en el adulto. Dos mecanismos principales son los responsables de la toxicidad del CO en el feto a saber:

- Hipoxia tisular.
- Acción directa del CO sobre las proteínas con grupo heme (ejemplo: citocromos).

También se ha visto que el CO induce mitosis en embriones de rata expuestos in utero (1).

Los efectos tóxicos del CO varían dependiendo del período gestacional en el cual ocurre la exposición:

Período embrionario: Hay evidencia suficiente para considerar al CO como un teratógeno (1, 8, 12). Hay tres áreas principales de daño:

- Sistema nervioso: Disgenesia telencefálica; alteraciones conductuales durante la infancia; reducción del volumen cerebeloso (modelos animales).
- Sistema locomotor: Agenesia de extremidades y malformaciones de manos y pies; displasia y luxación congénita de cadera; hipoplasia mandibular, con glosoptosis.
- Paladar hendido: La intoxicación con CO podría jugar un rol en paladar hendido asociado a tabaquismo.

Período fetal: Encefalopatía anóxica

La exposición a CO, también, puede llevar a restricción crecimiento intrauterino (RCIU) y restricción del crecimiento postnatal (1), así como a muerte fetal in utero (respecto a ésta, se sabe que el nivel crítico de COHb fetal es aproximadamente de 60%; clínicamente, el riesgo es altísimo cuando aparece algún grado de compromiso de conciencia materno) (1). Se ha sugerido una relación entre intoxicación por CO y síndrome de muerte súbita infantil (SMSI) (1); la asociación entre tabaquismo durante el embarazo y SMSI es conocida. Es probable que la exposición a CO durante el embarazo afecte el desarrollo de los centros encefálicos de control respiratorio, que se tornarían, posteriormente, particularmente susceptibles a algunas noxas, como hipertermia e infecciones (1). Por último, se ha visto que el parto prematuro es más frecuente en pacientes intoxicadas por CO; se ha observado en ratas una disminución de la inmunidad no específica, y el desarrollo de cardiomegalia a expensas de cavidades derechas causada por una hiperplasia miocárdica; también se han descrito efectos sobre canales de sodio de membrana, y retardo en la mielinización (1).

TRATAMIENTO

El tratamiento estándar en una intoxicación por CO implica retirar al paciente del sitio de exposición, administración de oxigenoterapia y mediadas de soporte generales.

La racionalidad del uso de la oxigenoterapia se basa, como lo revisamos anteriormente, en que acorta la vida media de eliminación del CO, lo cual llega a su máxima expresión al usar O2 al 100% a presiones mayores que la atmosférica, tratamiento conocido como Oxígeno hiperbárico (HBO). Esto ha llevado a su recomendación masiva como piedra angular en el tratamiento de esta intoxicación, particularmente aquellas graves.

Sin embargo, una revisión sistemática reciente, que comparó el uso de O2 normobárico (NBO) versus hiperbárico, en población no embarazada, en cuanto a su capacidad de prevenir las alteraciones neurológicas tempranas y tardías secundarias a la exposición, no encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambas terapias (4). Cabe destacar, sin embargo, que los trabajos son de regular calidad, y que para llegar a una conclusión adecuada, hace falta un ensayo de diseño también adecuado.

Actualmente, existen intentos por dar respuesta a esta inquietud. Weaver y cols, publicaron, a principios de octubre de este año, un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego donde, a pacientes intoxicados por CO, sintomáticos, se les asignó a recibir NBO o HBO, en un esquema de tres sesiones, dentro de las primeras 24 horas. La investigación tuvo que detenerse precozmente, por la diferencia estadísticamente significativa a favor de la terapia con HBO, en cuanto a disminuir la incidencia de secuelas neurológicas a mediano (6 semanas) y largo (12 meses) plazo (3).

En cuanto a la utilidad y seguridad del HBO durante el embarazo, la literatura disponible es escasa, y no existen estudios clínicos randomizados, controlados doble ciego que la evalúen.

Respecto de su seguridad, se han visto, en modelos animales, efectos nocivos de la hiperoxia en fetos. Sin embargo, revisiones cuidadosas de estos estudios y experiencias clínicas en humanos indican que exposiciones breves a hiperoxigenación pueden ser bien toleradas por los fetos, en cualquier período de la gestación (7, 11).

En uno de los pocos estudios prospectivos disponibles, 44 pacientes embarazadas, con intoxicación aguda por CO, se sometieron precozmente a una terapia mixta, con HBO, inicialmente, y NBO, posteriormente, independiente de la severidad del cuadro y la edad gestacional. No hubo evidencias de que el HBO tuviese efectos deletéreos sobre los fetos (10).

Respecto de la superioridad del HBO versus NBO en cuanto a prevenir las complicaciones fetales de esta intoxicación, la evidencia bibliográ

fica se restringe a reportes de casos (5, 7), la mayoría con resultados perinatales positivos. Un estudio prospectivo, multicéntrico, que reunió 36 casos de exposición aguda al tóxico, sugirió que HBO podría disminuir la incidencia de secuelas fetales (9).

La intoxicación por CO, si bien infrecuente durante el embarazo, puede tener devastadoras consecuencias para el binomio madre-hijo. Su diagnóstico precoz es fundamental, y requiere un alto índice de sospecha.

En la actualidad, no disponemos de métodos seguros y eficaces para evaluar el grado de compromiso fetal, que incluye un amplio número de alteraciones, principalmente malformaciones y lesiones hipóxico-isquémicas cerebrales. Se sabe, sin embargo, que a mayor compromiso materno, mayor es el riesgo fetal.

En cuanto al tratamiento, si bien en población no embarazada no se ha demostrado fehacientemente que la terapia hiperbárica disminuya las secuelas neurológicas a corto y largo plazo (a pesar de que hay señales de que sí podría ser efectiva), parece ser que durante el embarazo, en intoxicaciones agudas graves, ésta sí tiene un rol cardinal en reducir la incidencia de complicaciones perinatales, aunque la magnitud de esto aún no se establece. Lo anterior no parece acompañarse de una mayor morbimortalidad por el uso de O2 a altas presiones.

¿Por qué esta aparente diferencia de respuesta, entre el feto y el adulto, frente al HBO? Es una pregunta difícil de responder, pero algunas especulaciones, basadas en la fistiopatología, se podrían hacer. Como se mencionó reiteradamente en el artículo, en una intoxicación aguda grave, el CO no sólo causa hipoxia, sino que se une a otras proteínas corporales, entre ellas citocromos, vitales en múltiples procesos orgánicos. La depuración del tóxico desde estos sitios es más lenta, lo cual posibilita que actúen como reservorio, causando una intoxicación persistente, a pesar del tratamiento. Esto, junto con la perturbación de estas otras proteínas, podría ser responsable de una buena parte de las complicaciones persistentes y tardías, vistas en adultos.

El feto, en cambio, durante los primeros momentos postexposición, probablemente sea afectado principalmente por la hipoxia a la que es sometido por el deterioro del transporte y entrega de O2 a nivel placentario, y no por la directa acción del CO en su organismo (cinética de CO más lenta y prolongada que la madre). Así, el HBO, al acelerar la tasa de disociación de la COHb materna, mejora este proceso de oxigenación útero-placentaria, disminuyendo el tiempo de exposición fetal a hipoxia severa y sus consecuencias.

A la luz de la última evidencia disponible, hay razones para pensar de que ambos, madre e hijo, se beneficiarían del HBO, y que la actual y aún vigente impresión de carencia de efectos positivos estadísticamente significativos en el adulto sólo descansa en la falta de estudios adecuados.

BIBLIOGRAFIA

1. Aubard Y, Magne I: Carbon monoxide poisoning in pregnancy. BJOG 2000; 107(7): 833-8.         [ Links ]

2. Ernest A, Zibrak J: Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998; 339(22): 1603-8.         [ Links ]

3. Weaver L, Hopkins RO, Chan KJ et al: Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002; 347(14): 1057-67.         [ Links ]

4. Juurlink DN, Stanbrook MB, McGuigan MA: Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2.         [ Links ]

5. Abboud P, Mansour G, Lebrun JM, Zejli S, Lepori M, Morville P: Acute carbon monoxide poisoning during pregnancy: 2 cases with different neonatal outcome. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30(7 Pt 1): 708-11.         [ Links ]

6. Silverman R, Montano J: Hyperbaric oxygen treatment during pregnancy in acute carbon monoxide poisoning: a case report. J Reprod Med 1997; 42: 309-11.         [ Links ]

7. Gabrielli A, Layon AJ: Carbon monoxide intoxication during pregnancy: a case presentation and pathophysiologic discussion, with emphasis on molecular mechanism. J Clin Anesth 1995; 7(1): 82-7.         [ Links ]

8. Hennequin Y, Blum D, Vamos E, Steppe M, Goedseels J, Cavatorta E: In utero carbon monoxide poisoning and multiple fetal abnormalities. Lancet 1993; 341: 240.         [ Links ]

9. Koren G, Sharav T, Pastuszak A et al: A multicenter prospective study of fetal outcome following accidental poisoning in pregnancy. Reprod Toxicol 1991; 5: 397-403.         [ Links ]

10. Elkharrat D, Raphael JC, Korach JM et al: Acute carbon monoxide intoxication and hyperbaric oxygen in pregnancy. Intensive Care Med 1991; 17(5): 289-92.         [ Links ]

11. Van Hoesen KB, Camporesi EM, Moon RE, Hage ML, Piantadosi CA: Should hyperbaric oxygen be used to treat the pregnant patient for acute carbon monoxide poisoning? A case report and literature review. JAMA 1989; 261(7): 1039-43.         [ Links ]

12. Caravati EM, Adams CJ, Joyce SM, Schafer NC: Fetal toxicity associated with maternal carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1988; 17(7): 714-7.         [ Links ]

*Trabajo recibido en marzo de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en mayo de 2003.

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