REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3): 197-206

Trabajos Originales

ISOINMUNIZACION Rh: EVALUACION DE LA UTILIDAD
DEL DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA EN LA
PREDICCION Y MANEJO DE ANEMIA FETAL^*

Drs. Jorge Figueroa P.¹, Mauro Parra C.², Mercedes Ruiz F.¹, Briceyda Contreras M.¹,
Susana Moretta M.¹, Jaime Sáez C.¹, Oscar Valderrama C.¹, Alejandra Uriz J.*

¹Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Ultrasonografía, Hospital Clínico San Borja Arriarán.
²Unidad de Medicina Fetal. Hospital J. J. Aguirre, Universidad de Chile

---

^*Interna Carrera de Obstetricia y Puericultura

RESUMEN

Se presenta la experiencia en el manejo de pacientes altamente sensibilizadas por incompatibilidad Rh, analizando la utilidad de la evaluación de la velocidad circulatoria fetal, por Doppler-color, a través de la medición de la velocidad máxima sistólica (VMS) de la arteria cerebral media (ACM). Se realizan 19 transfusiones intravasculares en 3 casos afectados por esta enfermedad. En 14 de ellas se encontró anemia fetal moderada o leve, la que fue diagnosticada correctamente en 13 oportunidades, (92,8%) por la medición anteriormente señalada. Se encuentra una adecuada correlación entre la velocidad máxima sistólica de la arteria cerebral media y el grado de anemia fetal moderada o severa, con un índice correlacional (r= (_) 0,78). Se destaca el beneficio de un método no invasivo en el manejo de la anemia fetal de causa inmunológica o asociada a otras condiciones mórbidas y se abre un campo para futuras investigaciones.

PALABRAS CLAVES: Isoinuminzación Rh; Doppler-color, arteria cerebral media

SUMMARY

We present an experience in the management of patients highly sensitized by Rh isoimmunization, analyzing the usefulness of evaluating of fetal blood velocity by Color-Doppler, through the measurment of the maximal systolic velocity (MSV) of the middle cerebral artery (MCA). In three cases presenting this illness, 19 intravascular transfusions were carried out. In 14 of these transfusions, moderate or severe anemia was found, which was correctly diagnosed by means of the measurement already pointed out. We found an adequate correlation between the middle cerebral artery maximal systolic velocity and the degree of moderate/severe fetal anemia, with a correlation index of (r= (_) 0,78). We emphasize the benefits of a non-invasive method in the management of fetal anemia caused by isoimunization or associated to other morbid conditions, and we feel that a new field is open to future research.

KEY WORDS: Rh isoimmunization; color-Doppler, middle cerebral artery

INTRODUCCION

La enfermedad hemolítica por isoinmunization Rh ha sido descrita como un modelo ideal en la medicina perinatal puesto que muestra la integración del mecanismo patológico, etiología, modificaciones fisiopatológicas, medidas de tratamiento y sobre todo acciones de prevención. El feto provoca una respuesta inmunomaterna generando anticuerpos que cruzando la placenta producen aglutinación y hemólisis de los eritrocitos fetales, proceso patológico que es factible de ser prevenido (Globulina Anti-D) o tratado en el caso que este proceso se haya desencadenado.

Se ha estimado que en el 5% de las parejas existe incompatibilidad Rh; sin embargo, la aplicación masiva de la profilaxis con inmunoglobulina anti-D ha conducido a una significativa reducción de la enfermedad. La sensibilidad anti-D (enfermedad Rh) es la causa del 80-90% de las enfermedades hemolíticas clínicas del feto y recién nacido (1).

Se ha reportado una supervivencia global de la enfermedad cercana al 90% (2). Con las transfusiones intravasculares (TIV) la sobrevida es de 85 a 98%, cuando no hay hidrops fetal, y de 70 a 85% cuando este se encuentra presente (3-8). La transfusión intraperitoneal ha reportado peores resultados con una sobrevida global de 70% y de 50% con hidrops en la mejor serie publicada (9).

El manejo convencional de las madres con sensibilización Rh, incluye la medición de aglutininas anti Rh, evaluación ultrasonográfica de signos de anemia fetal, espectrofotometría de bilirrubina en líquido amniótico, cordocentesis, transfusión intravascular (excepcionalmente transfusión intraperitoneal) e interrupción del embarazo.

La ultrasonografía ha permitido no tan sólo la exploración precisa y detallada de los fetos afectados, si no que también a través de técnicas invasivas se han podido conocer los parámetros hematológicos y ha posibilitado el tratamiento de aquellos severamente afectados.

Se ha descrito la utilidad de la medición de la velocidad de flujo en la circulación sistémica fetal, debido al estado hiperdinámico que se produce en la anemia fetal (10), mediante la aplicación del Doppler para determinar qué fetos son candidatos a la realización de tests invasivos. Se han investigado diversos vasos fetales, tales como las arterias umbilicales, aorta descendente, cerebral media y venas precordiales, cuyos resultados muestran una correlación estadísticamente significativa (11, 15).

Mari (16) en un estudio multicéntrico colaborativo describe la utilidad de la velocimetría Doppler de arteria cerebral media (ACM) en el diagnóstico de anemia fetal basado, posiblemente, en la menor viscosidad sanguínea que se produce en esta condición, lo que se ve reflejado en un aumento de la velocidad circulatoria que es relativamente fácil de obtener y reproducir a nivel de la ACM, estableciendo curvas de normalidad para diferentes edades gestacionales y correlacionándolas con el nivel de hemoglobina fetal obtenida por cordocentesis. La sensibilidad en este trabajo mediante esta metodología para predecir anemia fetal moderada y/o severa fue de 100% con una tasa de falsos positivos de 12% cuando los valores de ACM se encontraban sobre 1,5 múltiplos de la mediana para cada edad gestacional.

Presentamos la experiencia en 3 casos afectados por incompatibilidad Rh, altamente sensibilizados y en los que el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal fueron estimados por la medición de velocidad de flujo de la arteria cerebral media.

Material y Metodo

Se analizan tres casos, en dos pacientes, Rh(-) altamente sensibilizadas, fetos hidrópicos en dos de ellas y antecedentes de mortinatos secundarios a enfermedad hemolítica perinatal (EHP), que se diagnosticaron y manejaron conjuntamente entre la Unidad de Ultrasonografía y Alto Riesgo Obstétrico del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San Borja Arriarán y la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. De los casos anteriores, dos correspondieron a la misma paciente (FC), la cual se embarazó en años consecutivos.

El diagnóstico de anemia fetal se realizó por cordocentesis en dos de los casos en base a los antecedentes de muerte fetal por isoinmunización e hidrops a las 22 y 23 semanas de gestación respectivamente; en el tercer caso por los antecedentes clínicos de mortinatos y transfusión intrauterina previa se planificó la primera cordocentesis a las 20 semanas, en la cual se encontró anemia severa.

Para el estudio Doppler y ultrasonográfico de los fetos se empleó un equipo ATL, HDI 3500 con transductor convexo, multifrecuencia. Se procedió a realizar el Doppler de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media, previo al diagnóstico inicial, y antes y después de cada transfusión, según la técnica descrita por Mari y col (16). Luego de visualizar el Polígono de Willis, y tomando la muestra cerca del nacimiento de la carótida interna con un ángulo de insonación lo más cercano a cero grados, se realizó la medición del punto más alto de la curva, denominado como velocidad máxima en sístole (VMS). Los valores así obtenidos fueron interpretados según los resultados del mismo grupo de trabajo anteriormente señalado, en los que, cuando la VMS se encontraba sobre 1,5 múltiples de la medicina (MOM) la sensibilidad en la predicción de anemia moderada o severa es de 100% con 12% de falsos positivos (Tabla I). Para la evaluación del grado de anemia fetal utilizamos la propuesta por el mismo autor (Taba II): leve (Hb entre 0,84 a 0,65 MOM), moderada (Hb entre 0,65 a 0,55 MOM) y severa (Hb < 0,55 MOM).

Tabla I
VELOCIDAD MAXIMA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (VM, ACM)
EN CENTIMETROS/SEGUNDO (cm/s) Y EXPRESADA COMO MULTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM)
EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS (EG. sem)

VM ACM cm/s MoM
EG sem	1,00	1,29	1,50	1,55
18	23,2	29,9	34,8	36,0
20	25,5	32,8	38,2	39,5
22	27,9	36,0	41,9	43,3
24	30,7	39,5	46,0	47,5
26	33,6	43,3	50,4	52,1
28	36,9	47,6	55,4	57,2
30	40,5	52,2	60,7	62,8
32	44,4	57,3	66,6	68,9
34	48,7	62,9	73,1	75,6
36	53,5	69,0	80,2	82,9
38	58,7	75,7	88,0	91,0
40	64,4	83,0	96,6	99,8

Los procedimientos de transfusión intravascular (TIV) se realizaron según el protocolo estándar y los datos de hemoglobina inicial, final, donante y volumen de glóbulos rojos a infundir se calcularon según publicación de Nicolaides y col (17). Se emplearon trócares de 20 ó 22 G, según la edad gestacional. La sangre utilizada como donante fue O-IV Rh, concentrada a un hematocrito de 80%, previamente irradiada y examinada para descartar HIV, sífilis, y hepatitis A, B y C.

Tabla II
HEMOGLOBINA FETAL (Hb) EN GRAMOS/DECILITRO (g/dl) EXPRESADA EN MULTIPLES DE LA MEDICINA (MoM) EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS (EG sem)

Múltiplos de la mediana
EG (sem)	1,16	1,00	0,84	0,65	0,55
18	12,3	10,6	8,9	6,9	5,8
20	12,9	11,1	9,3	7,2	6,1
22	13,4	11,6	9,7	7,5	6,4
24	13,9	12,0	10,1	7,8	6,6
26	14,3	12,3	10,3	8,0	6,8
28	14,6	12,6	10,6	8,2	6,9
30	14,8	12,8	10,8	8,3	7,1
32	15,2	13,1	10,9	8,5	7,2
34	15,4	13,3	11,2	8,6	7,3
36	15,6	13,5	11,3	8,7	7,4
38	15,8	13,6	11,4	8,9	7,5
40	16,0	13,8	11,6	9,0	7,6

Tablas I y II tomadas de: Mari G, Deter RI, Carpenter RL et al: Non invasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. New Engl J Med 2000; 342: 9-14 (16).

La realización de las TIV, se hizo previa aseptización del abdomen, empleando técnica de "manos libres", esto es que el mismo operador con una mano ubica el sitio de punción con el transductor ecográfico y con la otra mano, más diestra, introduce la aguja bajo visión ecográfica (Figuras 1, 2, 3 y 4). Un segundo operador obtiene la muestra de sangre fetal desde la aguja de punción con una jeringa de tuberculina para obtención de grupo sanguíneo y medición del hematocrito y cálculo de la hemoglobina fetal, el que se realiza en la misma sala de examen. Se instala una llave de tres pasos en el trocar y con una jeringa de 5 ml se procede a la transfusión, la cual fue siempre monitorizada en cuanto al adecuado paso de la sangre a través de la vena umbilical y observando la frecuencia cardíaca fetal. Los niveles de hemoglobina se llevaron a valores de hemoglobina sobre el percentil 50 para la edad gestacional, con la precaución de no sobrepasar el 40% en la expansión del volumen plasmático fetal (18). Una vez completada la transfusión se procedió a tomar una muestra de sangre fetal previo lavado del trócar con 1 cc de suero fisiológico, para la medición del hematocrito y hemoglobina final.

Las siguientes transfusiones fueron planificadas de acuerdo a la curva de consumo de glóbulos rojos de cada feto (17), realizándose la mayoría de ellas cada dos a tres semanas. En todos estos casos se realizó conjuntamente una evaluación de la velocidad máxima de la arteria cerebral media para determinar su relación con el grado de anemia fetal.

Figura 1. Ubicación de sitio de inserción placentaria del cordón.	Figura 3. Entrada de aguja de punción o cavidad amniótica. Visualización ecográfica.

No utilizamos antibióticos así como tampoco premedicación con bezodiazepinas como lo publicado por otros autores. Tampoco fue necesario utilizar tocólisis en ninguno de los casos. No fue necesario hospitalización excepto para la interrupción del embarazo.

Figura 2. Sitio de inserción placentaria del cordón.	Figura 4. Aguja de punción dentro de la vena umbilical en la inserción placentaria del cordón.

RESULTADOS

Se realizaron un total de 19 transfusiones intravasculares (TIV) en tres casos, durante los años 2001 y 2002, todas ellas con resultados satisfactorios, sin embargo, en 4 de ellas no se logró obtener una muestra final de sangre por complicaciones técnicas. La primera transfusión se realizó a las 23+0, 22+3 y 20+2 semanas de gestación para el primer (RS caso 1), segundo (FC1 caso 2) y tercer caso (FC2 caso 3) respectivamente. Dos de los tres casos presentaban hidrops (ascitis y edema subcutáneo) al inicio de las transfusiones el que revirtió alrededor de las 26 semanas de gestación, en relación a la tercera TIV (Figuras 5 y 6). La hemoglobina inicial en el caso 1 y en el caso 2 fue de 2,8 y 4,0 g/dl respectivamente (ambos con hidrops al inicio) y de 4,0 en el caso 3 (sin hidrops). De las 19 transfusiones, seis fueron realizadas en el caso 1 siete en el caso 2 y seis en el caso 3 (Figura 7).

Hidrops previo a transfusiones

Hidrops previo a transfusiones
1	2

Figura 6. Feto sin hidrops en relación a la tercera TIV a las 23,5 semanas. Vista sagital (1) y transversa (2) del abdomen.

	Figura 7. Cambio en los niveles de hemoglobina con la transfusión intravascular. Valores de Hb fetal pre ( ) y post ( ) transfusional en los tres casos. Hemoglobina en gramos/decílitro (g/dl) y edad gestacional (EG).

Se observó una correlación significativa entre el MOM de la hemoglobina fetal y velocidad máxima en sístole de la ACM tanto en la evaluación realizada antes de la TIV (r= (_) 0,78; p< 0,006) como post-transfusión (r= (_) 0,54; p< 0,05) (Figuras 8 y 9). En 14 de los procedimientos, existía anemia fetal moderada y/o severa antes de iniciar la transfusión; de éstos, 13 (92,8%), fueron diagnosticados correctamente mediante el Doppler de ACM (valores mayores a 1,5 múltiplos de la mediana para cada edad gestacional). En el procedimiento restante el valor de la velocidad máxima en sístole de la ACM sugería anemia leve, sin embargo, la hemoglobina obtenida por cordocentesis estaba en rango de anemia moderada (Tabla III). El valor de la velocidad máxima en sístole de la ACM disminuyó en forma considerable inmediatamente después de cada transfusión en un promedio de 20,6 cm/s (Figuras 10 y 11). En 14 de los 19 procedimientos se obtuvieron valores finales de hemoglobina y hematocrito y en todos ellos se comprobó que se habían logrado niveles normales para cada edad gestacional, vale decir, sin anemia. En 13 de éstas 14 ocasiones (92%) el Doppler de la ACM, realizado inmediatamente después del procedimiento, se correlacionó correctamente (Tabla IV).

Figura 8. Correlación entre velocidad máxima sistólica de arteria cerebral media expresada en múltiplos de la mediana (MOM VM-ACM) y hemoglobina fetal expresada en múltiplos de la mediana (MOM Hb fetal). Valores pretransfusión. (O)= feto con hidrops. ( )= feto sin hidrops.	Figura 9. Correlación entre velocidad máxima sistólica de arteria cerebral media expresada en múltiplos de la mediana (MOM VM-ACM) y hemoglobina fetal expresada en múltiplos de la mediana (MOM Hb fetal). Valores postransfusión. (O)= feto con hidrops. ( )= feto sin hidrops.

1. Pretransfusión

2. Postransfusión

Figura 10. Doppler de ACM. Se observa descenso de la velocidad sistólica máxima inmediatamente después de la primera transfusión.

Tabla III
RELACION ENTRE VALORES DE VELOCIDAD MAXIMA EN SISTOLE DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA (VM ACM) EXPRESADO EN MULTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM) Y VALOR DE HEMOGLOBINA (Hb) FETAL MEDIDA EN GRAMOS/DECILITRO (Hb/dl) EXPRESADO
COMO GRADO DE ANEMIA (LEVE v/s MODERADA O SEVERA)

Valores pretransfusión
VM ACM (cm/seg)	MOM	Hb (g/dl)	Grado anemia
Caso 1
55,3	> 1,5	4	Moderada o severa
37,3	< 1,5	7,3	Moderada o severa
54,7	< 1,5	6,0	Moderada o severa
47,5	< 1,5	8,3	Leve
82	> 1,5	¿?
95	> 1,5	7,4	Moderada o severa
Caso 2
48,5	> 1,5	2,8	Moderada o severa
42,7	> 1,5	2,6	Moderada o severa
42,7	ž ³1,5	7,1	Moderada o severa
46,4	> 1,5	7,0	Moderada o severa
52,9	> 1,5	7,3	Moderada o severa
56,6	> 1,5	10	Leve
60	< 1,5	9,3	Leve
Caso 3
46	> 1,5	4	Moderada o severa
67,5	> 1,5	2,6	Moderada o severa
36	< 1,5	10	Leve
57	> 1,5	5	Moderada o severa
55,3	> 1,5	7,3	Moderada o severa
65,8	> 1,5	7,0	Moderada o severa

MOM: múltiplos de la mediana de ACM. Valores > a 1,5 sugiere anemia moderada o severa.

Tabla IV
RELACION ENTRE VALORES DE VELOCIDAD MAXIMA EN SISTOLE DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA (VM ACM) EXPRESADO EN MULTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM) Y VALOR DE HEMOGLOBINA (Hb) FETAL MEDIDA EN GRAMOS/DECILITRO (Hb/dl) EXPRESADO
COMO GRADO DE ANEMIA (LEVE v/s MODERADA O SEVERA)

Valores postransfusión
ACM (cm/seg)	MOM	Hb (g/dl)	Grado anemia
Caso 1
31,3	< 1,29	11	Sin anemia
22,1	< 1,29	11,3	Sin anemia
27,7	< 1,29	13	Sin anemia
25,3	< 1,29	14,1	Sin anemia
46,8	< 1,29	13,3	Sin anemia
64	1,29-1,50	12	Sin anemia
Caso 2
45,8	> 1,55	¿?
34,3	< 1,29	8,7	Sin anemia
34,3	< 1,29	¿?
27,9	< 1,29	13	Sin anemia
29	< 1,29	13,3	Sin anemia
31,4	< 1,29	14	Sin anemia
42	< 1,29	¿?
Caso 3
36	1,29-1,5	¿?
26	< 1,29	¿?
24,7	< 1,29	13	Sin anemia
31	< 1,29	11,6	Sin anemia
49	< 1,29	11,6	Sin anemia
35	< 1,29	11,3	Sin anemia

MOM: Múltiplos de la mediana de ACM. Valores menores a 1,29 no sugiere anemia; entre 1,29 y 1,5 son sugerentes de anemia leve.

Figura 11. Doppler de ACM. Descenso significativo de la velocidad sistólica máxima inmediatamente después de la segunda transfusión.

El intervalo promedio entre cada transfusión fue de 11 días con un rango entre 4 y 28. La tasa de hemólisis promedio fue de 1,3% diario mientras los fetos estuvieron hidrópicos y de 0,93% cuando salieron de esa condición. Se transfundieron en promedio 37,5 cc de sangre donante por cada transfusión con un rango de 8 a 85 cc intentando llevar el feto a rangos normales de hemoglobina para la edad gestacional correspondiente, lo que fue posible objetivar en 15 de los procedimientos, obteniéndose valores normales (sin anemia) en 14 ocasiones y en una un valor de anemia leve. En las otras 4 transfusiones no se logró obtener una muestra final desde el cordón por desplazamiento de la aguja de punción secundaria a movimientos maternos. No hubo muerte fetal ni neonatal en ninguno de los casos. Se observó en una ocasión una taquicardia transitoria que se recupera sin problemas.

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS

En este estudio hemos observado una buena correlación entre el grado de anemia fetal y la velocidad máxima en sístole de la arteria cerebral media en las evaluaciones pre y post-transfusionales en tres casos con anemia severa.

Existen estudios que han evaluado la eficacia de métodos no invasivos para la detección de anemia fetal; sin embargo, no obtuvieron una buena correlación entre hallazgos ultrasonográficos y la presencia de ella (10, 19-21). Posiblemente ésta falta de correlación fue debido al uso de parámetros que son independientes del ángulo de insonación como el índice de pulsatibilidad y el de resistencia, los que son además independientes de la velocidad de flujo.

Otros estudios en los que se midió directamente la velocidad circulatoria, tomando como muestra la VMS de ACM, sí encontraron una correlación significativa con anemia fetal (10, 13, 21,22).

El estudio de Mari y cols. (16), anteriormente señalado, tiene la fortaleza de que los datos fueron obtenidos por diferentes operadores en distintos centros (incluido Chile, en Hospital Sótero del Río y Universidad Católica) lo que indica que es un método reproducible. También permite evaluar el grado o magnitud de la anemia, separando dos grandes grupos con alta eficacia (anemia leve y anemia moderada/severa). Además, introduce una modalidad no invasiva en el manejo de los fetos afectados por incompatibilidad materno-fetal por sistema Rh, evitando de esta manera la realización de un método invasivo como la amniocéntesis que aunque sean bajas, tiene complicaciones, y en que la validación de la espectrofotometría ha sido cuestionada antes de las 27 semanas (23, 24) y en circunstancias tales como el polihidroamnios y la presencia de meconio o sangre en líquido amniótico.

Es por estas razones que el empleo del Doppler de ACM en el manejo rutinario de estas pacientes podría ser útil en evitar procedimientos invasivos innecesarios (como la amniocéntesis y/o cordocentesis) en los esquemas de pesquisa de anemia fetal moderada a severa.

Si bien es cierto que esta serie es escasa comparada con otras publicadas (7, 8, 16), nos orienta en la misma dirección que los trabajos presentado por Mari y col (16) y recientemente por Nicolaides y col. (en prensa), obteniéndose una buena correlación entre la medición de la velocidad máxima en sístole de ACM y el grado de anemia fetal (r= (_) 0,78), con una exactitud en el diagnóstico de anemia moderada/severa de 92,8% (13 de 14) y que aportaría, no sólo un importante método de diagnóstico de la anemia si no que también parece ser útil en el seguimiento, elección del momento de la próxima transfusión y evaluación de los valores de hemoglobina y hematocrito después de realizada (r= (_) 0,54).

En sólo un caso (7,1%) el Doppler de ACM no diagnosticó correctamente la severidad de la anemia (se encontraba en rangos de anemia leve) lo que podría tratarse de un verdadero falso negativo o de un error en la medición por falta de experiencia ya que se trató de una de las primeras ocasiones.

Este estudio en resumen abre un campo de futuros proyectos nacionales orientados a la pesquisa, diagnóstico y manejo, por medio de una técnica no invasiva, de la anemia fetal moderada y/o severa, tanto en patologías inmunológicas como en otras condiciones asociadas a anemia fetal, tales como infecciones (Parvovirus B19), hemorragias transplacentarias, transfusión feto-fetal, etc.)

BIBLIOGRAFIA

1. Bowman JM: Maternal blood group inmunization. In: Creasy RK, Resnik R (eds). Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 2^nd ed. Philadelphia: Saunders 1989; 613-649.

2. Harman CR: La ecografía en el manejo del embarazo con aloinmunización. En: Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R: Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 6ª ed. Marbán SL, 2002.

3. Harman CR, Browman JM, Manning FA, Menticoglou SM: Intrauterine transfusion-intraperitoneal versus intravascular approach: A Case-control comparison. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1053-9.

4. Ryan G, Morrow RJ: Fetal blood transfusion. Clin Perinatol 1994; 21(3): 573.

5. Rodeck CH, Nicolaides KH, Warsof SL, Fysh WJ, Gamsu HR, Kemp JR: The management of severe rhesus (+) isoimmunization by fetoscopic intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 769-74.

6. Poissonier MH et al: Two hundred intrauterine exchange transfusion in severe blood incompatibilities. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 709-13.

7. Insunza A, Behnke E, González F, Mena P, Valdés A, Salas C: Estudio y tratamiento por transfusión intrauterina intravascular de la enfermedad hemolítica seera por isoinmunización Rh. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60(6): 391-402.

8. Oyarzún E, Gormaz G, González P, Rioseco A, Hernández A, Poblete A, Espinoza R, Tsunekawa H, Cossio A, Navarrete C: Transfusión intravascular en el manejo de la enfermedad hemolítica perinatal. Reevaluación de nuestra experiencia Rh. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(5): 341-8.

9. Bowman JM: The management of Rh-Isoimmunization. Obstet Gynecol 1978; 52: 1-16.

10. Hecher K, Snijder R, Cambell S, Nicolaide K: Fetal venous, arterial, and intracardiac blood flows in red blood cells isoimmunization. Obstet Gynecol 1995; 85: 122-8.

11. Rigthimire DA, Nicolaides KH, Rodeck CH et al: Fetal blood velocities in Rh isoimmunization. Relationship to gestacional age and to fetal hematocrit. Obstet Gynecol 1986; 68: 233-6.

12. Steiner H, Schaeffer H, Spitzer D et al: The relationship between peak velocity in the fetal descending aorta and hematocrit in rhesus isoimmunization. Obstet Gynecol 1995; 85(5): 659-62.

13. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S: Doppler examination in the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-8.

14. Mart G, Moise KJ, Deter RL, Carpenter RJ: Flow velocity waveforms of the umbilical and cerebral arteries before and after intravascular transfusions. Obstet Gynecol 1990; 75: 584-9.

15. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ et al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-5.

16. Mari G, Deter RI, Carpenter RL et al: Non invasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9-14.

17. Nicolaides KH, Clewel WH, Rodeck CH: Measurement of human fetoplacenta blood volume in erythroblastosis fetalis. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 50.

18. Radunovic N, Lockwood CJ, Alvarez M, Plecas D, Chitkara U, Berkowitz RL: The severely anemic and hidropic isoimmune fetus: Changes in fetal hematocrit asociated with intrauterine death. Obstet Gynecol 1992; 79: 390-3.

19. Nicolaides KH, fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of ultrasonographic parameter to predict the severity of fetal anemia in rhessus izoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 920-6.

20. Copel JA, Grannum PA, Green JJ, Belanger K, Hobbins JC: Pulsed Doppler flow-velocity waveforms in the prediction of fetal hematocrit of the severely isoimmunized pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 341-4.

21. Bahado-Singh R, Oz U, Mari G, Jones D, Paidas M, Onderoglu L: Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92: 828-32.

22. Mari G, Moise KJ, Krshon B, Gounsolin W, Deter RL, Carpenter RJ: Fetal middle cerebral artery maximal systolic velocity and pulsatility index as indicators of fetal anemia. In: scientific program and abstract of 37th Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation. St Lous. March 21-24, 1990; 253.

23. Nicolaides KH, Rodeck Ch, Misbashan RS, Kemp JR: Have Liley charts outlived their usefulnes? Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 90-4.

24. Rahman F, Detti L, Ozcam T, Khan R, Manohar S, Mari G: Can a single measurement of amniotic fluid delta optical density be safely used in the clinical management of rhessus-alloinmunized pregnancies before 27 weeks gestation? Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 804-7.

DISCUSION

Dr. R. González: Felicita al autor y recalca el beneficio de aplicar una técnica no invasiva como medir la VSM de arteria cerebral media; se refiere al 100% de sensibilidad del método para pacientes con anemia severa.

Dr. Perucca: Interviene para referirse a la necesidad de centralizar el manejo de esta patología, organizando un Centro de Referencia.

Dr. Guzmán: Felicita al autor por la excelente exposición del tema.

Dr. H. Muñoz: Enfatiza lo bueno de este método no invasivo para detectar anemia fetal y se refiere a otras situaciones, como algunos casos de hidrops fetal secundarios a otra anemia.

Dra. Ruiz: Se suma a las felicitaciones y comenta lo difícil que es pensar en un solo centro y también poder armonizar políticas entre hospitales públicos y universitarios.

Dr. Figueroa: Agradece las felicitaciones y se refiere a que esta publicación es el resultado del trabajo colaborativo con el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

---

^*Trabajo de ingreso del Dr. Jorge Figueroa P., leído en la sesión del 1 de julio de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.