REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3): 229-234

Trabajos Originales

TABIQUE VAGINAL TRANSVERSO Y ATRESIA VAGINAL^*

Drs. Paola Bustos, Marcia Smirnow

Servicio de Obstetricia, Ginecología, Hospital Félix Bulnes Cerda, Universidad de Santiago

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RESUMEN

El tabique vaginal transverso, la atresia vaginal parcial y la atresia vaginal total, son una gama de alteraciones congénitas, en las que se ve afectada la continuidad de la vagina. En conjunto, son malformaciones poco frecuentes del aparato genital.

A continuación exponemos la experiencia de nuestro servicio respecto a esta patología, durante 13 años(1989 a 2002), presentando 4 casos clínicos y un análisis del tema basado en la literatura.

PALABRAS CLAVES: Malformaciones vaginales congénitas

SUMMARY

Transverse vaginal septum, partial vaginal atresia and complete vaginal atresia, are a group of congenital malformations, in which there is an alteration in vaginal continuity. Together they rare congenital malformations of the vagina.

We present our departament experience of this pathology during 13 yers (1989 to 2002). We report 4 cases and a review of the literature.

KEY WORDS: Transverse vaginal septum, vaginal atresia

INTRODUCCION

El tabique vaginal transverso (TVT) divide a la vagina en 2 segmentos, proximal y distal, reduce su largo funcional, y obstruye parcial o totalmente la salida del flujo menstrual.

Su descripción inicial fue hecha por Delauny en 1877, y desde entonces pocos casos han sido publicados.

Es una de las anomalías más raras del tracto reproductivo, la incidencia exacta se desconoce. Tiene una frecuencia aproximada de 1/70.000 pacientes ginecológicas (5). Brenner encontró 1 caso en 72.000 nuevas pacientes ginecológicas (2 y 5), Sueldo publicó 4 casos en 160.000 pacientes (3), Wenof publica 2 casos entre 168.000 nuevas con

sultas ginecológicas (2), sin embargo, Lodi quien se dedica a malformaciones congénitas, encuentra una frecuencia de 1/2100 pacientes (2).

Esta patología se debe a una alteración de la fusión entre los conductos de Muller y el seno urogenital, resultando en una falta de canalización de los tejidos del bulbo sinovaginal.

Su causa es desconocida. Podría involucrar una transmisión autosómica recesiva, ya que se han descrito casos familiares (1).

Los TVT pueden ser perforados o imperforados, siendo más frecuente el perforado.

Generalmente miden menos de 1 cm de grosor, los más anchos están ubicados cerca del cuello. En una de las series más grandes, la serie de Lodi, se encontró que el 46% de los tabiques se ubicó en el tercio superior, el 40% en el tercio medio y el 14% en el tercio inferior (3).

A la histología el tabique consiste en un estroma de tejido conjuntivo con fibras musculares, vasos sanguíneos, nervios, y epitelio por ambos lados, el que generalmente es de tipo estratificado escamoso, aunque también se han descrito con epitelio de transición y cuboide (5).

El TVT se presenta usualmente como una anormalidad congénita no asociada a malformación urológica, al contrario de lo que ocurre con el tabique vaginal longitudinal, aunque se han publicado pacientes con meato uretral ectópico (3). El TVT se puede asociar a otras anomalías estructurales como: coartación de la aorta, defectos del septum interauricular, malformación de la espina lumbar o ano imperforado (6).

El diagnóstico diferencial del TVT es con el himen imperforado y la agenesia vaginal.

Respecto a las formas de presentación clínica, dependerá de la edad en que se manifieste.

En neonatos, puede causar hidromucocolpos, o hidrometrocolpos por la secreción de glándulas cervicales y uterinas debido a la estimulación estrogénica materna, lo que en algunas ocasiones puede generar un efecto de masa con compresión de órganos, como uréteres, recto, vena cava, pudiendo llegar incluso al compromiso vital. Puede ser diagnosticado in útero en el tercer trimestre por una ecografía obstétrica, observándose una tumoración quística pélvica en el feto. El tratamiento durante el embarazo es la interrupción temprana de éste, cuando se comprometen órganos vitales fetales. En niños en general el septum es fino y no son necesarios procedimientos extensos, sólo la escisión por acceso perineal.

En general el tabique permanece indetectable hasta la pubertad. Su presentación varía dependiendo de si es completo o incompleto.

Si es completo se manifiesta con amenorrea primaria a la edad de la pubertad, acompañada de dolor pélvico cíclico, causado por la retención de sangre y distensión de órganos. Al examen hay una masa en la pelvis que puede ser secundaria a hematocolpos y/o hematometra o hematosalpinx, y en ocasiones puede haber signos de hemoperitoneo. Generalmente no se aprecia abultamiento en el introito, a diferencia de lo que se observa en el himen imperforado. Al tacto rectal se palpa la ubicación y el ancho del tabique y las características del tumor pélvico.

Si es incompleto, puede ser asintomático (24%), o presentarse con descarga vaginal de mal olor, dismenorrea, irregularidades menstruales, dispareunia, en algunos casos imposibilidad de mantener relaciones sexuales, distocia de tejidos blandos en el parto, o infertilidad. Al examen es más fácil ver el tabique con su perforación en el período menstrual.

La evaluación preoperatoria incluye ecografía abdominal o transrectal, o resonancia magnética nuclear (RMN) para ver la ubicación y ancho del tabique y evaluar otras anomalías asociadas.

En la revista "Human reproduction" 1999 se estudiaron 12 casos de TVT con ecografía abdominal y ecografía transrectal, comparando los resultados con los hallazgos de la cirugía, llegando a la conclusión que la ecografía transrectal se corresponde perfectamente con la situación anatómica real, dando imágenes menos precisas la ecografía abdominal e incluso la RMN (7).

En este trabajo se presentan 4 casos clínicos, 3 de ellos diagnosticados en la pubertad, con TVT completo y atresia vaginal, y un caso sorprendente de una paciente de 45 años. En la literatura encontramos un solo caso de una paciente diagnosticada a edad avanzada (49 años) (11).

CASOS CLÍNICOS

Caso N° 1: A.C.V. Ficha: 397934.

Paciente de 14 años, sin antecedentes mórbidos previos, quien consulta al servicio de urgencia pediátrica el 10/03/89 por notar un aumento de volumen abdominal, indoloro. Al examen se encuentra una tumoración en región umbilical e hipogastrio, algo móvil e indolora. El examen ginecológico bajo anestesia fue compatible con atresia vaginal, tumor abdominal y hematometra. Se completa el estudio y con esos diagnósticos se opera por el equipo de cirugía pediátrica el 27/03/89, se realiza anexectomía izquierda por hematosalpinx, y se crea una neovagina descendiendo un segmento de íleon de 30 cm, el que se aboca a cuello uterino y a periné.Evoluciona satisfactoriamente. En los controles se realizan dilataciones vaginales con Hegar. Aparecen y se mantienen menstruaciones regulares. Por presentar incontinencia de orina de esfuerzo, en 1991 se realiza una operación de Marshall Marchetti.

En 1996 inicia su vida sexual sin dificultades. En 1997 comienza su estudio por infertilidad primaria, encontrándose al examen una vagina profunda e infundibuliforme, lo que dificulta tactar y visualizar el cérvix e incluso impidió realizar la histerosalpingografía. En 1998 se realiza una laparotomía exploradora diagnóstica, liberándose adherencias anexiales derechas. Hasta el año 2001 no logra embarazo.

Figura 1.

Caso N° 2: P.C.A. Ficha:425286.

Paciente de 14 años, oriunda de Chiloé. Su cuadro se inicia en mayo de 1989 cuando presenta dolor hipogástrico con sensación de congestión pelviana, el que cede espontáneamente, por lo que no buscó atención médica. En diciembre de 1989 consulta al hospital de Chiloé, por presentar dolor pélvico intenso, diagnosticándose abdomen agudo y realizándose una laparotomía exploradora, en la que se encuentra una endometriosis abdominal generalizada, y hematocolpos, interrumpiéndose la cirugía. Se indica progesterona inyectable y se deriva a nuestro Servicio, donde se hospitaliza el 07/08/90. Al examen físico se encuentra una tumoración hipogástrica, como un embarazo de cuatro meses, dolorosa. A la inspección se observan genitales externos normales con desarrollo puberal Tanner V. Al tacto rectal se aprecia ausencia de vagina en los 5 cm distales, y hacia proximal se palpa una tumoración renitente que protruye hacia el recto, no se logra identificar cuerpo uterino ni anexos. Se programa la cirugía con los diagnósticos de agenesia vaginal parcial y probable hematocolpos y hematometra.

El 13/08/90 se realiza una canalización por vía perineal, con divulsión romocortante del tabique rectouretral en una longitud de 5 cm, llegando al hematocolpos, del que se drena aproximadamente 500 cc de sangre. Se reconstruye la vagina, abocando el extremo distal de la vagina proximal al periné, dejando un tubo de plástico por una semana, para evitar la estenosis.

Evoluciona bien, permitiendo el examen vaginal unidigital, permaneciendo con dilataciones vaginales semanales. Cursa con ITU baja por lo que es estudiada en urología, encontrándose el riñón derecho atrófico, con reflujo ureteral G 4 a derecha. El cintigrama mostró que este riñón no era funcionante, por lo que en octubre de 1990 se realiza nefrectomía derecha, cuya biopsia mostró pielonefritis crónica.

La paciente se da de alta, volviendo a la isla de Chiloé. Por información extraoficial la paciente habría tenido al menos tres embarazos.

Figura 2.

Caso N° 3: N.C.J. Ficha: 228115.

Paciente de 14 años, con antecedente de meningitis en la infancia, secuelada sordo-muda. Consulta al servicio de urgencia pediátrica el 12/11/93, con una historia de 11 meses de dolor abdominal bajo, cada vez más intenso, con múltiples consultas a servicios de urgencia, hasta que se realiza una ecografía que muestra hematocolpos, hematometra y hematosalpinx. Se hospitaliza en cirugía infantil, con el diagnóstico de himen imperforado. Se explora la zona perineal en busca de la cavidad vaginal hasta una profundidad de 2 cm sin éxito, por lo que se suspende la cirugía. Con el diagnóstico de atresia vaginal, se completa estudio preoperatorio y permanece con frenación ovárica. Se rehospitaliza para su intervención definitiva y se opera por el equipo de cirugía pediátrica el 14/01/94. Se encuentra un útero muy aumentado de tamaño, el que se punciona y vacía, no pudiendo identificarse cuello uterino ni conexión con vagina. La trompa derecha está muy dilatada y fibrosa. Por estos hallazgos se decide realizar una histerectomía con salpingectomía bilateral, con conservación de ovarios. Se completa la operación creando una neovagina con segmento de colon sigmoides por vía abdominoperineal. En el postoperatorio se efectúan dilataciones semanales hasta Hegar N° 20. La biopsia muestra una hematometra, atrofia endometrial, hematosalpinx derecho, no se reconoce cérvix ni orificio cervical. Se mantiene bien, habiendo iniciado su vida sexual sin dificultades aparentes en 1996. Se controla en el Servicio hasta 1999.

Figura 3.

Caso N° 4: B.M.S. Ficha: 205220.

Paciente de 45 años, quien consulta el 04/07/02 por presentar amenorrea de 3 meses de evolución, asociada a dolor progresivo en la pelvis baja. Como antecedentes ginecológicos, refiere su menarquia a los 15 años, con ciclos regulares, sin dismenorrea. Su vida sexual comienza a los 15 años, siempre con dispareunia. Es multípara de dos, ambos partos por cesárea, la paciente refiere que la causa fue "vagina estrecha". Luego toma anticonceptivos orales hasta hace 5 años cuando abandona las relaciones sexuales. Al ingreso presenta un abdomen doloroso en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. A la especuloscopia se observa vagina corta y una imagen no clara de cuello lateralizado a derecha. Al tacto vaginal, la vagina es corta, sin fondos de saco, se palpa un tumor central doloroso, no siendo posible identificar útero ni anexos. Al tacto rectal se constata una gran tumoración quística a nivel de vagina proximal. En la ecografía ginecológica la región hipogástrica está totalmente ocupada por una imagen quística, sin tabiques, de paredes regulares, de 110 x 90 mm, concluyéndose quiste hipogástrico gigante, observación hematocolpos. Evoluciona con dolor progresivo. Al tercer día de hospitalización se produce una genitorragia espontánea, rojo oscuro. A la especuloscopia no es posible penetrar más allá del tercio inferior de la vagina, debido a la presencia de un tabique transversal, observándose salida de gran cantidad de material hemático oscuro por zona lateral derecha del tabique. Evoluciona con genitorragia y disminución del dolor. Al tacto rectal y a las ecografías se va comprobando una disminución progresiva de la tumoración quística. Al 5° día se amplía el orificio del tabique vaginal mediante disección roma digital. Si bien se planteó la resección quirúrgica del tabique, la evolución satisfactoria de la paciente, hizo desistir de esta opción. La paciente evoluciona favorablemente. En los sucesivos exámenes ginecológicos se logra dilatar el orificio del tabique hasta 2 a 3 cm. En controles sucesivos se ha constatado permeabilidad del tabique y flujo rojo periódico.

Figura 4.	Figura 5.

Figura 6.

DISCUSION

El TVT si bien es una patología poco frecuente, requiere tenerse en mente, diagnosticarla y tratarla oportunamente para evitar complicaciones y secuelas definitivas, como serían la endometriosis, adherencias pélvicas o daño irreparable de las trompas.

Debemos sospecharlo frente a una paciente que ha alcanzado desarrollo puberal completo y que cursa con amenorrea primaria y dolor pélvico cíclico o progresivo, tal como ocurrió en los casos N° 2 y 3 presentados.

Al examen físico el encontrar un abdomen doloroso, y una tumoración pélvica y abdominal apoyarán el diagnóstico. El hallazgo de una vagina corta o inexistente, hace indispensable completar el examen con un tacto rectal. Este nos permitirá detectar la presencia de un tabique y/o de una tumoración, que puede extenderse desde la pelvis al abdomen. Completamos el estudio con exámenes imagenológicos, como la ecografía pélvica o transrectal.

La falta de abombamiento en el introito nos permite hacer el diagnóstico diferencial con un himen imperforado. Este hecho se pasó por alto en el caso de la paciente N° 3.

La presencia de dolor y de tumoración abdominopélvica, lo diferencian del síndrome de Rokitanski.
Como hemos visto, existen diferentes técnicas quirúrgicas para solucionar este patología. La elección de ella dependerá de la ubicación del tabique, de su grosor y a veces de los hallazgos intraoperatorios.
La incisión simple es útil para la descompresión inmediata en el RN.
El resultado funcional óptimo se obtiene con la escisión quirúrgica del tabique.
Si es fino puede resecarse y luego hacer anastomosis terminoterminal de los bordes de la mucosa.

Si es alto y ancho es más dificultoso, requiriéndose disección más extensa y movilización de la mucosa vaginal para permitir la anastomosis.

En casos severos con ausencia de vagina, se puede recurrir a crear una neovagina, y en relación a esto, se pueden realizar diferentes técnicas. La operación de Warton, consiste en una disección del espacio que hay entre la vejiga y el recto (guiándose con sonda vesical y tacto rectal) y en el espacio neoformado se introduce un molde vaginal. La operación de McIndoe, similar al de Warton pero agregando un injerto cutáneo en la cavidad vaginal neoformada, el que se coloca con la ayuda de un molde vaginal. Cuando el hematocolpos es alto y no es posible drenarlo por vía vaginal, puede ser necesario una laparotomía exploradora, introduciendo una guía a través del fondo uterino y del cérvix para localizar el hematocolpos, entrando a la vagina proximal. Otra técnica consiste en crear una neovagina descendiendo un segmento de intestino delgado o grueso, abocando el cabo superior al cérvix y el inferior al periné.

En los casos N° 1 y 3, se prefirió la técnica de neovagina con asa intestinal y la intervención fue realizada por el equipo de cirugía pediátrica. En el caso N° 3 al no haber posibilidad de conectar el útero con la vagina hubo que optar por hacer la histerectomía.

Es importante que mientras la paciente espera la cirugía, se pueden aliviar sus síntomas y evitar el progreso de la enfermedad, con la frenación médica de la función ovárica.
Para el manejo postoperatorio se recomienda dilataciones periódicas para evitar la estenosis vaginal.

Como complicaciones postoperatorias se pueden mencionar, estenosis de la neovagina, necrosis del injerto en la cirugía de McIndoe, prolapso de la neovagina, fístula rectovaginal, desprendimiento de la porción distal de la uretra y fístula intestinal en el sitio de la anastomosis intestinal.

Gracias a la restauración de la vagina mediante la cirugía, las pacientes 1, 2 y 3 iniciaron y mantuvieron su vida sexual en forma satisfactoria.

En la paciente 1, a pesar de lograr una vagina funcional, con flujo rojo periódico no se logró fertilidad. La paciente 2, ha tenido tres embarazos.

Hay pocos seguimientos en casos de TVT; en una serie fue exitoso el embarazo en un 47% de los casos, se cree que esta disminución de la fertilidad se debe a la presencia de endometriosis (1).

En Obstetric and Gynecology 1982, se evalúan los embarazos exitosos posteriores a la corrección quirúrgica de los TVT imperforados, con una muestra de 26 pacientes, se vio que el 47 % se embarazó, con un 50% de abortos espontáneos (8).

El caso de la paciente que presenta sintomatología importante a los 45 años, es excepcional. Pensamos que ella era portadora de un TVT perforado, que le permitió realizar una vida relativamente normal, si bien muchos de sus síntomas pueden explicarse por la presencia del tabique. La obstrucción total de él a una edad avanzada, puede haberse debido a una proceso inflamatorio. En nuestra revisión encontramos un solo caso similar publicado (11).

BIBLIOGRAFIA

1. Transverse vaginal septum. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 340-4.

2. Transverse vaginal septum. Obst Gynecol 1979; 54: 60-64.

3. Transverse vaginal septum. J Repreod Med 1995; 40: 163-6.

4. Transverse vaginal septum. Obst Gynecol 1972; 39: 193-8.

5. The transverse vaginal septum. Obst Gynec1979; 54: 178-283.

6. Surgical Management of Mullerian Duct. www.emedicine.com/med/topic3521.htm.

7. Transrectal ultrasonography in the assessment of congenital vaginal canalization defects. Human Reproduction 1999; 14(2): 359-62.

8. Pregnancy Success following surgical correction of imperforate hymen and complete transverse vaginal seeptum. Obst Gynecol 1982; 59: 448-51.

9. Role of new sono-imageng technique sonocolpography in the diagnosis and treatment of the complete transverse vaginal septum and other allied condictions. J Obstet Gynaecol Res 2002; 28(2): 80-5.

10. Mucocolpos due to complete transverse septum in middle third of vagina in a 17-year old girl. J Obstet Gynaecol Res2002; 28(2): 86-8.

11. Large colpohematometra with bilateral hematosalpinx resulting from progressive obstruction caused by incomplete vaginal seeptum. Ann Ostet Ginecol Med Perinat 1989; 110(1): 42-8.

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^*Trabajo recibido en julio de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en Agosto de 2003.