SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.68 número4HISTERECTOMIA VAGINAL Y CORRECCION DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO CON TECNICA DE TVT OBTURADOR índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.4 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000400001 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(4): 277-282

Trabajos Originales

EFICACIA PROFILACTICA DE LA ASOCIACION CEFAZOLINA-TINIDAZOL
EN PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMIA VAGINAL*

Drs. Andrés Cubillos G. Carlos Bennett R., Christian Franck K., Erasmo Bravo O., Julián Prado G.,
Sra. Gladys Cordero H.

Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Carlos van Buren, Valparaíso

*Matrona

RESUMEN

Evaluar un esquema antibiótico profiláctico, eficaz y seguro que disminuya la incidencia de morbilidad infecciosa postoperatoria en histerectomía vaginal. Doscientos cincuenta pacientes son randomizadas prospectivamente en 2 grupos. Cumplen criterios 228: El grupo 1 (116) recibió Tinidazol (2 g, oral) + Miconazol-tinidazol (100-150 mg, vaginal). El grupo 2 (112) recibió placebo por vía oral y vaginal. Se usó cefazolina endovenosa preoperatoria en ambos grupos. La eficacia se midió clínicamente. Se establecen criterios de inclusión, exclusión y diagnóstico. También esquema de control, pareando distintas variables. En el grupo en estudio se observó un 2,6% de infección. Por otro lado, en el grupo 2 se obtuvo un 16,1% de infección (Odds ratio: 7,21 RR. 6,21 IC 95% Ji-cuadrado 10,83 p-value: 0,0009978). En este segundo grupo, se diagnosticaron 5 casos de absceso de cúpula y ninguno en el grupo control. Conclusiones: El uso de un imidazol asociado a cefazolina contribuye a disminuir significativamente la ocurrencia de abscesos y celulitis de cúpula vaginal.

PALABRAS CLAVES: Antibióticos profilácticos, histerectomía vaginal

SUMMARY

Prophylactic efficacy of the association of Tinidazol-Cefazoline in patients undergoing vaginal hysterectomy. Evaluation of a prophylactic antibiotic scheme, efficient and secure that can reduce postoperative infection morbidity in vaginal hysterectomy. Two thousand fifty patients are prospectively randomized in two groups; 228 patients fulfill inclusion criterioa: group 1 (116) received Tinidazol 2 g (po) and Myconazol-Tinidazol 100-150 (vaginal). Group 2 received oral and vaginal placebo.

Cefazoline (IV) was used preoperatively in both groups. The efficacy was clinically measured. Inclusion, exclusion and diagnostic criteria were established, also control scheme, matching different variables. For group 1 it was observed a 2.6% of infection. In the other hand, for group 2 there was a 16.1% of infection. (Odds ratio: 7.21 RR. 6.21 IC 95% Chi-square (10.83 p-value: 0.0009978). In this second group there were 5 cases diagnosed with vaginal cuff abscess, and none in the control group. Conclusion: The use of Imidazoles contributes to reduce the occurrence of vaginal cuff abscess and cellulitis.

KEY WORDS: Vaginal hysterectomy, antibiotic prophylaxis, tinidazol, cefazoline

INTRODUCCION

Existen tres condiciones que aseguran el buen éxito de toda cirugía. En primer lugar el buen estado de salud del paciente, en segundo lugar, el empleo de una técnica quirúrgica adecuada y meticulosa y finalmente como tercer punto, el empleo oportuno de antibióticos preoperatorio.

Con respecto al paciente son variables influyentes las siguientes: tiempo operatorio mayor de 3 horas, enfermedades metabólicas como la diabetes y la obesidad, pérdida de sangre excesiva que genere anemia, cateterismo intermitente e inmunodeficiencia de cualquier causa (1).

Es sabido que las operaciones ginecológicas provocan hipoxia tisular y colecciones de sangre y líquido, constituyéndose en excelentes medios de cultivo (2) para patógenos por lo que la técnica empleada si es adecuada influye determinantemente en un buen resultado.

Considerando los dos primeros puntos como inherente al acto quirúrgico, el empleo de profilaxis antibiótica para prevenir infecciones en cirugía ginecológica se ha convertido en una práctica habitual usándose correctamente hasta en un 82% de las veces (3). Si la infección constituye la principal morbilidad postoperatoria (4), siendo ésta el principal factor limitante (5), entonces el uso de antibióticos estaría asociado a una disminución de la inflamación e infección postquirúrgica, la morbilidad febril y sus complicaciones (6).

A pesar de que las infecciones postoperatorias son menos frecuentes en cirugía vaginal que en la abdominal no oncológica, existe un aumento significativo de celulitis pélvica al no emplear antibióticos, por lo que su uso preventivo está especialmente recomendado. Se ha demostrado hasta un 50% de reducción de morbilidad (7) con su uso apropiado, superando así largamente los beneficios por sobre los inconvenientes del uso de antibioticoterapia.

El objetivo de su empleo en cirugía vaginal, radica en prevenir la infección por flora endógena o patógena del tracto reproductor inferior femenino (8). Existe evidencia que la tasa de infección postoperatoria puede llegar hasta un 21,1%, comparada con un 9% cuando se usa antibiótico-profilaxis (9), avalando esta diferencia ampliamente su empleo.

Escoger el esquema profiláctico adecuado, resulta complejo y difícil de estandarizar. Es por esto que se aplican esquemas según la realidad hospitalaria local.

Consideramos válidas, por lo tanto, las recomendaciones del comité canadiense (CIDS) (10) para infecciones operatorias.

Este planteamiento nos llevó a diseñar un estudio prospectivo randomizado doble ciego, que pretende probar la efectividad de un esquema profiláctico, que por un lado solo usa una cefalosporina (cefazolina) y otro que combina ésta con tinidazol.

MATERIAL Y METODO

Al igual como el CDC en sus guías de profilaxis antibiótica (11), escogimos una cefalosporina. La Cefazolina tiene espectro para cocos grampositivos (a excepción de los enterococos y S. aureus), Bacilos gramnegativos aerobios como E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Shigella, Salmonella y bacilos gramnegativos anaerobios como el Fusobacterium. Por otro lado, no tiene acción importante para bacteroides fragilis y anaerobios como el Cl. difficile. La vida media de la Cefazolina es de 90-150 min (12). Este antibiótico no cubre adecuadamente la flora endógena común o la observada en la vaginosis bacteriana, por lo que ampliamos su espectro de acción con el uso de un nitroimidazol, el tinidazol. Utilizamos en donación un preparado comercial de tinidazol (tinidazol 2 g oral + Miconazol 100 mg - tinidazol 150 mg para uso vaginal). Estos fueron administrados en dosis única y en el período preoperatorio. El Tinidazol constituye una buena alternativa, ya que su vida media es de 12 horas, su fijación proteica es baja (12%), su CIM 90 es baja. A pesar de que tiene baja biodisponibilidad por vía vaginal (20%), ésta se compensaría por vía oral (13).

Los antisépticos preoperatorio utilizados son los recomendados por el comité de infección intrahospitalaria local.

Se solicitó a la paciente el consentimiento para incorporarla al estudio, informándole la naturaleza de éste.

Se definen 2 grupos. Ambos grupos son ciegos ante la paciente, también al que indica el fármaco y al grupo de investigadores. El profesional que entrega el placebo o el principio activo desconoce su composición y a qué grupo pertenece. No se analizan resultados parciales sino hasta el término del estudio. Definición de criterios de inclusión y exclusión: Se incluyen todas las histerectomías vaginales realizadas entre el 3-5-1999 y el 19-5-2000 con o sin prolapso, con sin cirugía de incontinencia urinaria de esfuerzo con o sin asistencia laparoscópica. No hubo exclusión por edad.

En el grupo en estudio las pacientes reciben cefazolina preoperatoria más tinidazol oral y miconazol-tinidazol vaginal (grupo 1), administrada precozmente. Se entiende por precoz su administración entre 12 y 2 horas antes de la cirugía. Nos referimos a administración preoperatoria la dada inmediatamente antes de la operación (2 1/2 horas). Al grupo control (grupo 2) se le administra cefazolina preoperatoria más placebo.

El placebo tiene la misma presentación que el fármaco que contiene el principio activo (elaborado por gentileza del mismo laboratorio que provee el original).

Ambos grupos son comparables en edad, antecedentes quirúrgicos, paridad, número de cesáreas previas, índice de masa corporal, diagnósticos operatorios, antecedentes mórbidos (principalmente diabetes, hipertensión y mesenquimopatías) y uso de hormonoterapia de sustitución.

Con respecto al cirujano se hace distinción si es titular, si es ginecólogo en formación o si es becado de la especialidad (1,2 y 3 respectivamente). Se registra las complicaciones operatorias, tipo de operación realizada, tiempo operatorio, peso uterino, volumen de sangrado intraoperatorio. Descenso de las cifras de hematocrito y hemoglobina postoperatoria entre otros.

Se excluyen las enfermas que no aceptan participar en el estudio. Se excluyen los casos convertidos a vía abdominal. También las paciente oncológicas. Se excluyen las alérgicas a la penicilina, cefazolina y povidona.

Todas las cirugías programadas son electivas y la herida operatoria es definida como clase II (14, 15).

La técnica quirúrgica empleada es la descrita por Bennett y Bravo (16, 17) publicada por nuestro servicio. Para su análisis el tipo de cirugía se clasifica como histerectomía vaginal sin prolapso, histerectomía vaginal con prolapso, histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica, histerectomía vaginal + cirugía de incontinencia urinaria no TVT.

Se evalúa prospectivamente días de estada postoperatoria y la ocurrencia de complicaciones. Estas son hematoma, absceso y celulitis de cúpula; fiebre postoperatoria; presencia de infección urinaria en urocultivo tomado de rutina 48 horas, después de la cirugía. También se registra las complicaciones no infecciones ocurridas. Se realiza seguimiento a las pacientes en forma ambulatoria hasta un año después del evento quirúrgico. Los controles postoperatorios son dos y se realizan a los siete y treinta días. En caso de requerir reingreso, drenaje o reintervención, se registra adecuadamente.

Definiciones:

- Infección operatoria adaptadas de Horan et al (18).

-Fiebre: Temperatura axilar > 37,5° C a contar del 2º día postoperatorio, obtenido en cualquier horario y que se mantenga al menos por 24 horas, cuyo origen no es atribuible a algún foco infeccioso.

-Granuloma de cúpula: proceso inflamatorio cúpula vaginal de aparición tardío de características asépticas.

-Hematoma de cúpula: colección de sangre en un espacio circunscrito a tejidos profundos de la cúpula vaginal, que requiere drenaje cuantificable sin que existan elementos clínicos de infección.

Análisis estadístico mediante Prueba de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS

Se protocolizan 250 pacientes en 2 grupos randomizados doble ciego.

Se excluyen de protocolo 22 pacientes (11 del grupo 1 y 10 grupo 2), 1 por cáncer, 2 alergia antibiótica, 7 por otra cirugía realizada (histerectomía abdominal salpingooforectomía, Burch), 2 por conversión abdominal, 8 por información extraviada, 1 que se retira del protocolo por error y 1 que no se opera. Totaliza un 9%.

De las pacientes incluidas en el estudio (228), 113 corresponden al grupo con antibiótico profilaxis tinidazol-miconazol (grupo 1). Ciento quince corresponden al grupo que recibe placebo (grupo 2).

Se detalla edad, paridad, cesárea previa, cirugía pelviana, IMC, estrogenoterapia, resultando ambos grupos comparables. En relación a la terapia de reemplazo hormonal existe una diferencia clara, pero que no resulta estadísticamente significativa (Tabla I).


Tabla I

COMPARACION DE DISTINTAS VARIABLES ENTRE AMBOS GRUPOS
(1 EN ESTUDIO) Y 2 (CON PLACEBO)


   
1
 
2
   

 

Promedio

DE

Rango

Promedio

DE

Rango

p-value


Edad

50,46

10,03

34-83

49,85

9,97

34-79

0,65

Paridad

3,23

3,00

0-18

3,34

3,00

0-9

0,67

Cesárea previas

0,43

-

0-4

0,60

-

0-3

0,15

Cirugía pelviana

34,00

29,30

-

32,00

29,10

-

0,97

IMC

28,40

-

-

28,77

-

-

-

Estrógeno terapia

23,00

19,80

-

12,00

10,80

-

0,06


En lo referente a las enfermedades del mesénquima, las portadoras de alguna de estas patologías que en la serie son 4, no existe relación con la ocurrencia de infección. Tampoco para diabetes. De las 9 pacientes identificadas con esta enfermedad, sólo 1 presenta infección postoperatoria (RR: 0,9764 - Fisher exact: 0,809377). Con respecto a hipertensión arterial, miomatosis uterina y adenomiosis, los dos grupos son similares.

No existe diferencia con respecto a la anemia encontrada en las pacientes que se infectaron de las que no lo hicieron (hemoglobina preoperatoria sin infección: promedio 12,58: 5 máx: 15,8 DS: 1,61; con infección: promedio 12,54: 6,3 máx: 15,3 DS: 1,83 (p-value 0,8167).

Con respecto a la categoría del cirujano y su relación con las complicaciones operatorias, y dentro de éstas, aparecen los 5 casos de abscesos de cúpula en el grupo titular (3) y en el formado por becados de la especialidad (2). Cabe señalar que otras complicaciones como colporragia, hematomas ocurren más frecuentemente en el grupo en formación.

Al relacionar la tasa de infección con el tipo de cirugía no se encuentran infecciones en los grupos de asistencia laparoscópica (2) ni asociado a cirugía de incontinencia. No hay diferencias importantes entre cirugía con o sin prolapso. Ni tampoco al ampliar la cirugía a los anexos (24/10,5%). Un 12,5% (3) se infectan (RR: 0,95 - Prueba exacta de Fisher: 0,8354).

El tiempo operatorio es similar. En el grupo sin infección el promedio es 63,28 minutos su DS: 24,79 y el valor máximo 180 minutos; en el grupo con infección el promedio es de 58,61 minutos su DS: 21,47 y su valor máximo 120 minutos.

Con respecto al peso uterino: El grupo sin infección promedió 156,82 g su DS: 136,7 su valor Máx. fue de 900 g. El grupo con infección por su lado promedió 162,71 g su DS: 99,2 y su valor Máx. fue de 375 g.

El volumen de sangrado no tiene tampoco variación estadística (p-value: 0,8167). Sin infección: promedio 145,5 ml, DS: 99,92 y volumen máximo 500 ml. Con infección: promedio 140 ml, DS: 134,27 y volumen Máx. 700 ml.

Con respecto a las complicaciones, las más frecuentes corresponden a las infecciosas con un 43,9%, le siguen las infecciones urinarias con un 24,4%, luego la retención urinaria con un 17,1% y finalmente con un 12,2% las con sangrado postoperatorio (colporragia, hemoperitoneo, hematoma de cúpula). Estas se distribuyen similarmente en ambos grupos a excepción de las complicaciones infecciosas (Tabla II).


Tabla II

COMPLICACIONES POSTOPERATORIA EN AMBOS
GRUPOS 1(EN ESTUDIO) Y 2 (CON PLACEBO)


Complicaciones

1

2

total

%


Absceso

0

5

5

12,2

Colporragia

2

0

2

4,9

Fiebre

1

2

3

7,3

Granuloma tardío

1

0

1

2,4

Hematoma cúpula

1

1

2

4,9

Hemoperitoneo

0

1

1

2,4

Celulitis cúpula

2

8

10

24,4

Infección urinaria

3

7

10

24,4

Retención urinaria

4

3

7

17,1


Total

14

27

41

100


 

34,1

65,9

   

Finalmente, al comparar la ocurrencia de infección entre los grupos con o sin placebo observamos: El grupo 1 presenta 3 casos de infección menor de un total de 116 pacientes, correspondiendo a un 2,6%. El grupo 2 presenta 18 casos de infección que incluye 5 abscesos de cúpula. Esto es un 16,1% (p-value: 0,0009978). Todos estos casos requieren drenaje quirúrgico (Tabla III).


Tabla III

TASA DE INFECCION POSTOPERATORIA EN PACIENTES HISTERECTOMIZADAS POR VIA VAGINAL CON O SIN USO ADICIONAL DE TINIDAZOL


Grupos

Sin infección

Con infección

Total

 

Número

%

Número

%

Número


En estudio (1)

113

97,42

3

2,58

116

Con placebo (2)

94

83,93

18

16,07

112


Total

207

21

228


Odds ratio: 7,21; RR: 6,21 IC: 95%. Chi cuadrado corrección Yates 10,83, p-value: 0,0009978.

En el postoperatorio mediato reingresan por causa operatoria 15 pacientes, 11 corresponden al grupo 2 (0,0003) diferencia similar a la anteriormente observada.

DISCUSION

Desde la publicación de Polk (19) en que se demostró que el uso profiláctico de cefazolina resulta beneficioso, es que se intenta mejora su eficacia profiláctica con diferentes esquemas. Para lograrlo es que se intenta ampliar la cobertura al mayor número de patógenos probables que pudieran causar infección postoperatoria. Es por esto que utilizar tinidazol permite mejorar los resultados clínicos, disminuyendo la incidencia de infección, y de reingresos por esta causa. Se plantean algunas interrogantes, como el demostrar qué vía es la óptima para la aplicación del antibiótico, si su tolerancia es adecuada y de si existe desarrollo de resistencia al fármaco. Queda por establecer también sus costos.

BIBLIOGRAFIA

1. Meltoma SS; Makinen JI, Taalikka MO, Helenius HY: Incidence, risk factors and outcome of infection in a 1-year hysterectomy cohort: a prospective follow-up study.J Hosp Infect 2000; 45(3): 211-7.         [ Links ]

2. Mishell-Stenchever: Tratamiento y asesoramiento preoperatorio. Cap 23. 3ª ed. Mosby 1999; 699-701.         [ Links ]

3. Aveny CM, Jamieson: Antimicrobial prophylaxis in obstetric and gynecological surgery. Br J Surg 1995; 82(8): 1136-7.         [ Links ]

4. Brachmann PS, Dan BB, Haley RW: Nosocomial surgical infections: incidence and cost. Surg Clin North Am 1980; 60: 15-25.         [ Links ]

5. Giuliani B, Periti E, Mecacci F: J Chemother 1999; 11(6): 577-80.         [ Links ]

6. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP: The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992; 326(5): 281-6.         [ Links ]

7. Varol N, Healey M, Tang P, Sheehan P, Maher P, Hill D: Ten-year review ofhysterectomy morbidity and mortality: can we change direction? Aust NZJ Obstet Gynaecol 2001; 41(3): 295-302.         [ Links ]

8. Vaginal antisepsis for hysterectomy: a review of the literature. Dermatology 1997; 195(Suppl 2): 53-6.         [ Links ]

9. Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams MA, Kupelnick B, Klickstein A, Herbst AL, Chalmers TC: Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(5): 1119-24.         [ Links ]

10. Can Med Assoc: Canadian Infectious disease society). Antimicrobial prophylaxis in Surgery clinical practice guidelines. Journal 1994; 151(7): 925-31.         [ Links ]

11. Mangram A, Horan T, Pearson M: Guideline for prevention of surgical site infection, CDC, 1999.         [ Links ]

12. Mensa G: Guí de terapéutica antimicrobiana. 2ª ed. Mason 1992; 24.         [ Links ]

13. Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish-Norwegian Consensus Conference. Scand J Infect Dis 1998; 30(6): 547-57.         [ Links ]

14. Garner JS: CDC guideline for prevention of surgical wound infections, 1985. Supercedes guideline for prevention of surgical wound infections published in 1982. (Originally published in 1995). Revised Infect Control 1986; 7(3): 193-200.         [ Links ]

15. Simmons BP: Guideline for prevention of surgical wound infections. Infect Control 1982; 3: 185-96.         [ Links ]

16. Bravo E, Bennett R, Franck C: Histerectomía vainal en ausencia de prolapso. Rev Chil Obstet Ginecol 1998; 63(4): 257-62.         [ Links ]

17. Bennet C, Bravo E, Franck C: Histerectomía vaginal en útero de gran tamaño y en ausencia de prolapso. Revista Chilen de Obstetricia y Ginecología 1998; 63(4): 263-7.         [ Links ]

18. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG: CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13(10): 606-8.         [ Links ]

19. Polk BF, Tager IB, Shapiro, Goren-White, Goldstein P, Shonbaum SC: Randomized clinical trial of perioperative cefazolin in preventing infection after hysterectomy. Lancet 1980; I: 437-4L.         [ Links ]

DISCUSION

Dr. Oyarzún: Felicita a la V Región por la actitud participativa y sentido de equipo demostrada al seno de la Sociedad y efectúa un reconocimiento especial para Jorge Erasmo Bravo, miembro de nuestro Directorio. Pregunta, en seguida, por la elección del esquema analizado en el estudio, a la luz de los esquemas propuestos por organismos internacionales.

Dra. Ruiz: Alaba el trabajo y lo califica de interesante.

Dr. Cubillos: Responde que si bien es cierto que el CDC tiene guías para cirugía ginecológica, en las que se incluye la vaginal este organismo sólo propone Cefazolina que tiene un espectro limitado para anaerobios y comenta que la flora de nuestras pacientes es diferente. Se refiere a la importancia de hacer un diagnóstico de vaginosis preoperatoria, siendo lo ideal un cultivo preoperatorio: se estuvo usando Metronidazol en óvulos en la preparación preoperatoria y probablemente, sólo se disminuía la carga bacteriana, de modo que se decidió agregar el uso de Tinidazol (2 g) como bactericida y terapia para vaginosis.



*Trabajo de ingreso del Dr. Andrés Cubillos G., leído en la sesión del 5 de agosto de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons